Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja

A vállízület elülső instabilitásának fizioterápiás kezelése

Készítette: Az Ápolási Szakmai Kollégium és

a Magyar Gyógytornászok Társasága

I. Alapvető megfontolások

1. A protokoll alkalmazási / érvényességi területe

Mozgásszervi betegségekkel, azok rehabilitációjával foglalkozók

2. A protokoll bevezetésének alapfeltétele

• A betegség fizioterápiájának egységes szemlélete a gyógytornász-fizioterapeuta
számára, szakmai kompetencia szerint végzett gyógyító megelőző ellátás.
• Személyi feltételek:
o Főiskolai oklevéllel / diplomával rendelkező gyógytornász, (külföldön szerzett
diploma esetén magyarországi akreditáció szükséges).
• Tárgyi feltételek:
o Szükséges: A fizioterápiához nélkülözhetetlen berendezések és eszközök
(kezelőhelyiség, kezelőágy, labda, gimnasztikai labda, rugalmas ellenállások,
tükör)
o Ajánlott: Vállmozgató (CPM), Függesztőrács vagy Terapi-Master, tornaterem,
balneoterápiás lehetőségek, subaqualis tér, többfunkciós elektroterápiás készülék.

3. Definíció
• Az instabilitás a hyperlaxitás, a subluxatio és a luxatio traumás vagy atraumás eredetű
megjelenésű formáit jelenti.

II. Diagnózis

1. Anamnézis
Fizioterápiás anamnézis:
• Kórlap tanulmányozása
• Tájékozódás a beteg általános állapota felől
• Panaszok
o Fájdalom (helye, jellege, erőssége – VAS),
o mozgáskorlátozottság és funkcionális teljesítmény

2. Fizikális vizsgálatok
Fizikális állapot felmérése:
Általános állapot meghatározása
• Inspectio
o felsővégtag helyzete
o duzzanat
o izomatrophia
o deformáltság
o funkcionális korlátozottság

1
• Palpatio
o bőr hőmérséklete
o oedema
o szöveti feszülés, műtéti heg
o izomtónus

Mozgásállapot felmérése:
• Aktív mozgásvizsgálat
o ROM
o Izomerő (0-5)
• Passzív mozgásvizsgálat
o ROM

3. Diagnosztikai vizsgálatok
Szakdolgozók által végezhető diagnosztikai vizsgálatok
• Konzervatív kezelésnél szükség szerint elvégezzük a stabilitási vizsgálatokat: félelmi
teszt, anterior asztalfiók teszt, apprehension teszt, glenohumeralis translatio vizsgálata,
halott kar vagy dead arm syndroma
• Funkcionális korlátozottság vizsgálata: önellátási képesség
• Lehetőség szerint kitöltjük a Rowe score – t, mely a funkcióra, a mozgásra és a stabilitásra
kérdez rá.

4. Diagnosztikai algoritmusok
Funkcionális diagnózis: A vizsgálatok során tapasztalt
• Mozgáskorlátozottság, funkciózavar
• Izomatrófia
• Fájdalom, nyomásérzékenység
• Speciális tesztek pozitivitása

5. Ellátás tervezése
Gyógytorna - fizioterápia kezelési terve
• A sérülések jelentős részét konzervatívan kezeljük, melynek lényege a viszonylag rövid
ideig tartó rögzítés után elkezdett funkcionális utókezelés. Szakszerű repositio után a
végtagot időseknél 1 hétig, fiataloknál 3 hétig Gilchrist kötésben rögzítik, a labro-
ligamentaris komplex gyógyulásáig. A fizioterápia célja az izomkontroll kialakítása, a
humerusfej dinamikusan stabilizálása érdekében.
• Eredménytelen konzervatív kezelés, valamint recidív vállficamnál a műtéti ellátás válik
szükségessé. Műtéti megoldásként leggyakrabban a Bankart műtétet végzik, melynek
lényege a levált labro-ligamentaris komplex reinsertioja a vápa ventralis pereméhez.
• A postoperatív fizioterápiát védelmi fázisokra osztjuk, a kezelés célja a statikus
stabilizáló rendszer védelme mellett a dinamikus stabilizátorok funkciójának és erejének
a visszaállítása.
• A maximális védelmi fázis, a szövetek, helyreállított inak védelme 3 hétig tart.
• A mérsékelt védelmi fázisban már fokozatosan erősödő izomtevékenység végeztethető,
ez a 3. – 6. hétig tart. Ezen időszakban az abductio 60 fokig, a kirotatio 30 fokig
megengedett.
• A minimális védelmi fázis a szövetek gyógyulása után következik be,
o A 6. héttől 3 hónapig próbáljuk elérni a teljes mozgástartományt, izomerősítést
végzünk és kialakítjuk a helyes izomkontrollt.

2
 o 3 hónapos kortól teljes izomterhelés engedélyezhető. Megkezdjük a mozgások
automatizálását, a sportaktivitás visszanevelését.
o A professzionális sporttevékenység 6 hónap után kezdhető meg.

III. Kezelés

1. Szakdolgozói tevékenységek
Fizioterápiás műtéti előkészítés, utókezelés

Konzervatív kezelésnél repositio után a kar nyugalomba helyezése életkortól függően

1 – 3 hétig. Ezen időszak alatt a kar forgatásának elkerülésével lehetőség nyílik a leszakadt
labroligamentaris komplex helyére gyógyulásának.
• a szabadon lévő izületek mozgatását - a kéz, csukló, ujjak minden irányú mozgatását,
keringés- és tartásjavítást végeztetünk.
• PNF indirekt technikák izom aktivitás irradiáció útján
• a koordináció befolyásolása
• a rögzítés eltávolítása után kezdődik az aktív funkcionális utókezelés a fázisok szerint,
az engedélyezett mozgások betartásával végeztetjük a váll körüli izmok erősítését és az
izomkontroll kialakítását.
• Pihentetésül, a diszkomfort érzés kiküszöbölésére használható a kartartó heveder.
• A rögzítés eltávolítása után elevatio és abductio gyakoroltatása a fokozatosság elve
szerint (rövid teherkarral, tehermentesített helyzetben).
• Kirotatio, horizontalis abductio és extensio 3 hétig tilos!
• 3 hét után a kirotatio elkezdése.
• 6 hét után a zárt kinetikus láncú gyakorlatok, izomerősítés kezdődhet majd koordinációs
gyakorlatok, ritmikus stabilizáló, propriocepciós tréning (PNF)

Műtéti kezelésnél
• Maximális védelmi fázisban
o Postoperatív 1 – 3 napban operált kar pozicionálása, mellkasi fizioterápia,
fájdalomcsillapítás, keringésjavítás, rotátorköpenyen kívüli izomzat isometriás
gyakorlatai, ép végtag gyakorlatai, tartásjavítás, musculus trapezius lazítása,
propriocepció befolyásolása. Lehetőség szerint vállmozgató gép használata.
o 3. naptól önasszisztált, vezetett aktív technikák, ingagyakorlatok, Poelchen féle
„ringatgyakorlat”, kötélhúzó gyakorlatok, izületi mozgások visszaszerzése,
scapulát stabilizáló izmok erősítése, az épen maradt longitudinalisan és
transverzalisan futó izmok erősítése a dinamikus stabilitás megteremtéséhez,
szükség szerinti izomingerlés az alsó végtagok és a törzs dinamikus stabilizáló
képességének helyreállítása a proximalis stabilitás megteremtéséhez. Vállmozgató
gép további használata a mozgásterjedelem fokozatos, tolerálható emelésével.

2. Fizikai aktivitás
Gyógytorna - fizioterápia:
• Fokozatosság elve szerint
• Általános fizikai erőnlét fejlesztése
• Napi önálló feladatok

3. Betegoktatás

3
Betegtájékoztatás és oktatás szakdolgozói kompetencia szerint:
• Konzervatív terápiánál a beteget tájékoztatjuk a visszatérő instabilitás lehetőségéről.
Óvatos és nem hirtelen mozdulatokra kérjük a beteget.
• Műtét után a labro-ligamentaris komplex gyógyulásáig óvatosságra, a tiltott mozgások
elkerülésére intjük a beteget. Tájékoztatjuk a beteget a műtét várható eredményeiről, a
műtét utáni időszak fizioterápiás programjáról, a várható reális célokról.

IV. Rehabilitáció

1. Rehabilitáció
Korai rehabilitációs terv
• A gyógytorna program felépítése, a védelmi fázisok időrendi megtervezése, a
gyakorlatok és feladatok egymásra építésének meghatározása.

Gyógytorna - fizioterápia
• Mérsékelt védelmi fázisban (3-6 hét) funkcionális kezelés
o Rotatios gyakorlatok elkezdése, aktív mozgások felé haladás, eszközhasználattal
kiegészítve a mozgástartomány növelése
o A felső végtag nyílt kinetikus láncú gyakorlatai, az automatizmus kialakítása
egyensúlyozással, ill. alsó végtagi gyakorlatokkal kombinált feladatokkal.
o A rotátorköpeny izmainak és a váll vállöv körüli izmok erősítése, szükség szerinti
izomingerlés
o Parakoordináció leépítése.
• Minimális védelmi fázisban (6. héttől 3. hónap)
o A teljes aktív mozgástartomány gyakoroltatása, rotátorköpeny izomzatának
erősítése gumiszalaggal és kézi súllyal.
o Zárt kinetikus láncú gyakorlatok a végtag tengelyirányú, fokozódó terhelése, co-
contractio létrehozásával stabilizáció kialakítása. Propriocepcios tréning, a
megbomlott propriocepcios kontroll helyreállítása.
o Helyes szinergizmus kialakítása, izomerő egyensúly biztosítása a mozgáspálya
minden pontján, megteremtve a dinamikus stabilitást. (Thera band szalaggal) Ezen
belül balance tréning, mely segít trenírozni a proprioceptív rendszert a statikus
aktivitások alatt. Gyakorlatok végzéséhez aero-step javasolt. Kiegészítő technikák
alkalmazása, önnyújtás megtanítása. Végtag automatizmus, koordináció, hirtelen
irányváltoztatás visszanevelése. Sporttevékenység készségének helyreállítása,
training
Ergoterápia

V. Gondozás

1. Rendszeres ellenőrzés és szükséges korrekciók elvégzése

A vállfunkciójának javulásának időszakos ellenőrzése

2. Megelőzés
Gyógytorna - fizioterápia
Baleseti prevenció gyakorlata. Megfelelő izomkontroll kialakítása.

3. Lehetséges szövődmények

4
Gyógytorna - fizioterápiai kezelési terv:
• Hőemelkedés
• Nagy fájdalom
• Vállízületi mozgásbeszűkülés
• Kontraktúra
• Izomatrophia
• Reluxatio

4. Szövődmények kezelése
Gyógytorna - fizioterápia
• Nyugalomba helyezés
• Fájdalomcsillapítás
• Mozgásterjedelem növelése
• Kontraktúra oldása
• Izomerősítés
• Orvosi kontroll

5. Betegoktatás
Betegtájékoztatás és oktatás szakdolgozói kompetencia szerint:
• A minimális védelmi fázis, a gyógyulás után felhívjuk a figyelmet a lehetőség szerinti
karhasználatra a mindennapi életben.

6. Kezelés várható időtartama/prognózis

Gyógytorna, fizioterápiás terv/cél várható időtartama
• 3 – 6 hónap

7. Otthoni szakápolás
Gyógytorna - fizioterápia
• A védelmi fázis szerinti fizioterápia alkalmazása
• Az automatizmus kialakítása
• A teljes önellátás és karhasználat elérése.

Szakdolgozói kompetencia szerinti egészségnevelés és egészségfejlesztés:

• Felvilágosítás a szövődmények elkerülésének szükségszerűségére, a sérülések
lehetséges elkerülésére.

8. Az ellátás/ápolás megfelelőségének indikátorai

Szakmai munka eredményességének mutatói:
• Válltesztek alkalmazása, eredmények összehasonlítása
• Funkcionális végeredmény monitorozása

VI. Irodalomjegyzék

1. Bálványossy,P.: A vállízület lágyrészsérüléseinek felismerése és kezelése. Kandidátusi

értekezés. Budapest. 1989.
2. Bálványossy,P.: A vállízület arthrographiás vizsgálata. Magyar Traumatológia 31. 197-
202. 1988.
3. Bálványossy,P.: A vállizületi instabilitás. Mozgásterápia. 1, 3-5. 2000.

5
4. Bálványossy,P., Tittmann,A., Ziegler,L.: A vállizületi instabilitás sebészi kezelése.
Magyar Traumatológia Ortopédia és Helyreállító Sebészet. 46, Suppl. 52. 2003.
5. Hovelius,L., Sandström,B., Sundgren,K., Saebő,M.: One Hundred Eighteen Bristow-
Latarjet Repairs for Recurrent Anterior Dislocation of the Shoulder Prospectively
Followed for Fifteen Years: Study I-Clinical Results. J. Shoulder Elbow Surg. 13, 509-
516. 2004.
6. Kapandji,I.A.: The physology of the joints. Churchill Livingstone, 1982.
7. Kisnes,C., Colby,L.A.: Therapeutic exercise foundations and techniques. Phyladelphia.
1996.
8. Lévainé Petrity,B., Csűrös,É.: A koordinált mozgásdinamikai lánc jelentősége a
vállsérültek rehabilitációjában. Mozgásterápia. 2000. 1.
9. List,M.: Kranken Gimnastische Behandlungen In der Traumatologie. Springer-Verlag.
1986.
10. Meehan,R.E., Petersen,S.A.: Results and Factors Affecting Outcome of Revision
Surgery for Shoulder Instability. J Shoulder Elbow Surg. 14, 31-37. 2005.
11. Morris,A.D., Kemp,G.J., Frostick,S.P.: Shoulder Electromyography in
Multidirectional Instability. 13, 24-29. 2004.
12. Pouliart,N., Gagey,O.J.: The Arthroscopic View of the Glenohumeral Ligaments
Compared with Anatomy: Fold or Fact? J. Shoulder Elbow Surg. 14, 324-328. 2005.
13. Rahme,H., Wikblad,L., Nowak,J., Larsson,S.: Long-term Clinical and Radiologic
Results after Eden-Hybinette Operation for Anterior Instability of the Shoulder. J.
Shoulder Elbow Surg. 12, 15-19. 2003.
14. Sperling,J.W., Duncan,S.F.M., Torchia,M.E., O’Driscoll,S.W., Cofield,R.H.:
Bankart Repair in Patients Aged Fifty Years or Greater: Results of Arthroscopic and
Open Repairs. J. Shoulder Elbow Surg. 14, 111-113. 2005.
15. Sperling,J.W., Pring,M., Antuna,S.A., Cofield,R.H.: Shoulder Arthroplasty for
Locked Posterior Dislocation of the Shoulder. J. Shoulder Elbow Surg. 13, 522-527.
2004.
16. Tauber,M., Resch,H., Forstner,R., Raffl,M., Schauer,J.: Reasons for Failure after
Surgical Repair of Anterior Shoulder Instability. J. Shoulder Elbow Surg. 13, 279-285.
2004.
17. Wirth,M.A., Blatter,G., Rockwood,Jr.,Ch.A.: The Capsular Imbrication Procedure
for Recurrent Anterior Instability of the Shoulder. J. Bone Jt. Surg. 78-A, 246-259.
(1996).
18. Wolf,B.R., Strickland,S., Williams,R.J., Allen,A.A., Altchek,D.W., Warren,R.F.:
Open Posterior Stabilization for Recurrent Posterior Glenohumeral Instability. J.
Shoulder Elbow Surg. 14, 157-163. 2005.
19. Wülker,N., Sperveslage,C., Brewe,F.: Passive Stabilisatoren des
Glenohumeralgelenks.Unfallchirurg. 96, 129-133. (1993).
20. Zuckerman,J.D., Gallagher,M.A., Cuomo,F., Rokito,A.: The Effect of Instability
and Subsequent Anterior Shoulder Repair on Proprioceptive Ability. J. Shoulder Elbow
Surg. 12, 105-109. 2003.

A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.