DAFTAR RIWAYAT HIDUP

( SE. KA. BAKN NO. 01/SE/1979 )

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap

2. NIP

3. Identitas lain

4. Pangkat dan golongan ruang

5. Tanggal lahir / Umur

6. Tempat lahir

. !enis kelamin Pria / "anita #

$. %gama

&. 'eper(a)aan terhadap Tuhan *+,

1-. tatus perkainan 0elum kain / 'ain / !anda / uda #

 a.
 a. !alan

. 'elurahan / esa

 %lamat
11. (. 'e(amatan
umah

d. 'aupaten / 'otamad)a

e. Propinsi

 a.
 a. Tinggi  (m 

. 0erat  kg 

(. amut

'eterangan
12. d. 0entuk muka
0adan

e. "arna kulit

. 7i
7iri8(iri khas

g. 7a(at tuuh

13. 'e
'egemaran  9o) 
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

TT0 / N%+%
T%N% ',P%L%
N%+% LULU / ,':L%9 /
N:. TIN;'%T !UU%N T,+P%T
P,NII'%N
I!%<%9 I,'TU /
T%9UN P:+:T:

1 2 3 4 5 6 

1. 

2. LTP

3. LT%

4. %kademi

 a. Tingkat I

 . Tingkat II

 (. Tingkat III

 d.

5. Perguruan Tinggi

 a. Tingkat I

 . Tingkat II

 (. Tingkat III

 d. Tingkat I=

 e. Tingkat =

 . ar>ana

 g. okter 

6. Pas(a ar>ana

. oktor  

2. 'ursus / Latihan di dalam dan di luar negeri

I!%<%9 /
L%+%N*%  T;L. / T%N% LU8
N%+% 'UU / 0LN. / T9N. / LU / U%T
N:. T,+P%T ',T,%N;%N
L%TI9%N
T;L. / 0LN. / T9N.  ',T,%N;8
 %N T%9UN

1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. ia)at kepangkatan golongan ruang pengga>ian

;:L. 0,L%'U P,%TU8

U%T ',PUTU%N
U%N; T,9ITUN; ;%!I %N *%N;
N:. P%N;'%T
P,N;;%!I8 +UL%I P:':' I!%I'%N
 %N P,!%0%T N:+: T%N;;%L
T;L. %%

1 2 3 4 5 6  $ &

2. Pengalaman !aatan / Peker>aan

;:L.
+UL%I U%T ',PUTU%N
P,N;%L%+%N U%N; ;%!I
N:. %N
0,',!% P,N;;%!I8 P:':'
%+P%I P,!%0%T N:+: T%N;;%L
 %N

1 2 3 4 5 6  $
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

N%+% 0INT%N; / %T*% L,N7%N% T%9UN N%+% N,;%% / INT%NI

N:.
P,N;9%;%%N P,:L,9%N *%N; +,+0,I

1 2 3 4

V. PENGALAMAN

1. 'un>ungan ke luar negeri

N:. N,;%% TU!U%N 'UN!UN;%N L%+%N*% *%N; +,+0I%*%I

1 2 3 4 5

2. imposium / eminar / Panitia

0UL%N / T%9UN INT%NTI

',UU'%N / P,N*,L,N;;%%8
N:. N%+% P,N*,L,N;8 T,+P%T
P,%N%N
 %N ;%%

1 2 3 4 5 6
VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / uami #

T%N;;%L T%N;;%L ',T,%N;8

N:. N%+% T,+P%T L%9I P,',!%%N
 %N
L%9I +,NI'%9

1 2 3 4 5 6 

2. %nak

T,+P%T T%N;;%L ',T,%N;8

N:. N%+% !,NI ',L%+IN P,',!%%N
 %N
L%9I L%9I

1 2 3 4 5 6 

3. 0apak dan Iu 'andung

T%N;;%L L%9I /
N:. N%+% P,',!%%N ',T,%N;%N
U+U

1 2 3 4 5

4. 0apak dan Iu +ertua

T%N;;%L L%9I /
N:. N%+% P,',!%%N ',T,%N;%N
U+U

1 2 3 4 5
5. audara 'andung

!,NI T%N;;%L
N:. N%+% P,',!%%N ',T,%N;%N
',L%+IN L%9I / U+U

1 2 3 4 5 6

6. audara 'andung Istri / uami #

!,NI T%N;;%L
N:. N%+% P,',!%%N ',T,%N;%N
',L%+IN L%9I / U+U

1 2 3 4 5 6
VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. emasa mengikuti pendidikan pada LT% ke aah

',UU'%N %I N%+%

N:. N%+% :;%NI%I %L%+ T%9UN / T,+P%T PI+PIN%N
:;%NI%I T%9UN :;%NI%I

1 2 3 4 5 6

2. emasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

',UU'%N %I N%+%

N:. N%+% :;%NI%I %L%+ T%9UN / T,+P%T PI+PIN%N
:;%NI%I T%9UN :;%NI%I

1 2 3 4 5 6

3. esudah selesai pendidikan dan atau selama men>adi pegaai

',UU'%N %I N%+%

N:. N%+% :;%NI%I %L%+ T%9UN / T,+P%T PI+PIN%N
:;%NI%I T%9UN :;%NI%I

1 2 3 4 5 6

4. 'eanggotaan dalam P%P:L / ;:L'%

',UU'%N %I N%+%

N:. N%+% :;%NI%I %L%+ T%9UN / T,+P%T PI+PIN%N
P%P:L / ;:L'% T%9UN P%P:L / ;:L'%

1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN

U%T ',PUTU%N
N:. N%+% ',T,%N;%N
P,!%0%T N:+: T%N;;%L

1 2 3 4 5

  ',T,%N;%N TI%' T,8

1.
 LI0%T ; 3-  / P'I

 ',T,%N;%N 0,',L%'U8
2.
 %N 0%I'

',T,%N;%N 0,0%%N
3.
 ,9%T

4. ',T,%N;%N L%IN *%N; I%N;;%P P,LU

emikian datar ria)at hidup ini sa)a uat dengan sesungguhn)a dan apaila dikemudian hari terdapat keterangan
)ang tidak enar sa)a ersedia dituntut dimuka pengadilan serta menerima segala tindakan )ang diamil
Pemerintah.

???????@ ??????????????

*ang memuat

  ??????????????????........ 

*) Coret yang tidak perlu.

P!"#$%#& '
1. 9arus ditulis dengan tangan sendiri@ dengan
huru (etak@ dan dengan tinta hitam.
2. !ika ada )ang salah harus di(oret@ )ang di(oret
terseut harus tera(a@ kemudian )ang enar 
dituliskan di atas atau di aahn)a dan dipara.