SURAT PERNVATAAN TENTANG PPL Saya yang bertanda tangan dibowah ini Nama : ‘Alamat Telpip Jaan Dengan ini menyatakn bahwa kegitan sebagai berkut Nama/Nama Perusahaan Alamat Tempat Usaha Kee Kee. Jenis Usaha/Kegiatan Modal Usaha | Jumlsh Tenaga Kerja Pri y.Orang, Wanita: --Orang=jumiit Orang Luss tempat Usaha m Adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan,apabila dikemudian har sealapat kekeirwan ‘tau data yang tidak benar, maka saya bersedia diana secarahukum dan idek mehtotkag Piak manapun. ‘Bersama in saya lampirkan persyaratan-persyaratan sebagai berikut: 1. Foto copy KTP Penanggungjawab Kegiatan Foto copy Akte Notaris Perusahaan (bla berbadan hukum) Semifikat Tanah Surat Sewa Menyewa Tanah atau Bangunan Foto Copy Bukti Retbusi Sampah Gambar DesalvLayout Kegiatan Matera 6000 (4 bush) ‘Map (bua) Demikian Surat Permyatsan ini saya buat dengan sebenaraya, Padang. 20. Yang Menyaiakan‘SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ink Noma Terpat/Tanggal Lair Alamat Nor Jenis Usaha Nowe Dengan ini menyatakan bahwa 1, Saya bersedla membayar retribus! persampahan setiap bulannye sesuai ketetapan dari Dinas Ungkungan Hidup Kota Padang yang dipungut oleh Petugas Kolektor Retribusi persampahan DLH Kota Padang 2. Saya bersedia membuang sampah sendiri ke TPS terdekat dori tempat usaha yang kelola ar am 17.00 WB sarmpal jam 05.00 WB. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada unsur paksaan dari pihak ‘manapun, apabits dikemudian har saya tidak memenuhi atau melanggar surat pernyataan ini ‘maka zi ingkungan yang telah citetapkan akan dicabut atau dltinjau kembal, Padane, 2019PEMERINTAH KOTA PADANG DINAS LINGKUNGAN HIDUP KOTA PADANG 4 Simpang Rambutan Balal Baru Kel Ga, Sarlk Kee. Kuranj-Tep : 0781 - 496788 FORMULIR : ISIAN PENDATAAN OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI KEBERSIHAN KOTA PADANG_ [Nama Perusahaan/Instansi Alamat D Keturahan 1D Kecamatan No. Teepon 1 Koae Pe 3. Nama Pimpinan Alamat CD Kelurahan 1D Kecamatan No. Teepon 1 Kode Pos. Senis Usaha Peralatan yang di . pergunakan : 7. Ukuran/Luas Tempat /Lokas 8. Jumlah Karyawan 9. Surat tain yang dimilkt DNomor 1 Tangeai I NPWP No: 10, Ketetapan Retribusi Padang, 20 ‘ riksa Oleh ngelolaan Sampah DLHT Kota Padang Pimpinan/Pemilik PotugasPendataan formar Roni 8.55 Nip: loBosig 19630 1 90) NIP: Diketahui Oth Kabid.Pengelolaan Sampah dan Kebersihan DLH Kota Padang Jer Hae rinedy b Ses 00 9908 Wa