FORMAT SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertandatangan di bawa ini: Nama Dewi Argreent Tempat, Tanggal Lahir : Balikpapan, (2. tea NomorKTP/identitas : 640195820804000 Pendidkan :Bidang studi Kesehatan Masyarakat Universitas Mulawarman Jabatan yang dilamar * Pengawas Farmasi dan Makanan Pertama Unit Kerja Penempatan Zona BB/BPOM Pontianak, Palangkaraye, Barjanmasin, Samarinca Jenis Kelamin Wanita’ Agama = Islam Aamat JL, Sidomulyo RT 01 No 21, Kelurahan Margomulyo, Kecamatan Balikpapan Barat, Kota Balkpapan, Provinsi Kalimantan Timur ‘Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya: 4. Tidak pernah dipidara dengan pidana penjara berdasarken putusan pengadiian yang telah mempunyal Kekuatan nukum yang tetap Karena melakukan tindak picana dengan pidana penjra 2 (dua) tahun atau ietin. Tidak permah diberhentikan dengan hormat tidak alas pormintaan sendici atau tidak dengan hormat sebagai ASN, anggote TNI / POLRI, Pegewai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pogawai swasta 3, Tidak berkeduclukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipll alau Pegawal Negeri Sipll, prajurt NI, anggota Pott, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah, Tidak menjacl anggota etau pengurus partal politk atau teribat poitk prektis. Memitik: kualikasi pendidikan sesuai dengen persyaratan jabatan ‘Sehet jesmant dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar. Tidak memilki ketergantungan tethadap narkoka dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masin berlaku wali dilengkap! setelah peserta dinyatakan |ulus pada pengumuman kelulusan akhit) Bersedia citempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik indonesia. Bersedia mengabdi pada Badan POM dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun ‘sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS, 10. Apabita saya tetap mengajukan gindah dalam jangka waklu sebagsimana tercantum pada angka 9, maka saya menyatakan mengundurkan din sebagel PNS Badan POM dan tidak dapat dianakat Kembali sebagai CPNS/PNS di Kementerian/Lembaga lainnya. Mowe Domikian surat pemyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan penitia untuk membatalkan keikutsertaan/Kelulusan saya pada seleksi CPNS Badan Pengawas Obal dan Makanan Tehun Anggaran 2016 Balikpapan,9 Oktober 2018.