SST URS) VER INAS OCNSS
Nomor
SURAT PERNYATAAN
GRATIFIKAS!
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap DADAN SETIAWAN
NIK : 3206241007790000
Jabatan : Pramu Kebersihan
Unit Kerja : SDN Pengasinan VI
PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS PENDIDIKAN
SDN PENGASINAN VI
Ji. Anyelir Timur IV Pengasinan Rawalumbu Bekasi
Menyatakan bahwa pada periode : 01 Januari s.d 30 Juni 2019, saya:
: 800 / 421 -ITKO
Tanggal : 30 Juni 2019
Tidak | Menerima Gratifikasi Menerima
Menerima dan Telah Melaporkan namun belum
V | Gratifikasi = | ke UPGKPK | + | metaporkan ke
| UPG/KPK
Rincian penerimaan yang belum dilaporkan ke UPG/KPK
(hanya diisi apabila ada penerimaan namun belum melaporkan ke UPG/KPK)
No] Jenis | Bentuk Waktu | Perkiraan | Nama& ] Hubungan Alasan | Ket
| Pemberian | Pemberian | Pemberian | _ Nilai Alamat_ | dengan | Pemberian
_ Pemberian | Pemberi | Pemberi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Demikian Surat Pernyataan yang ke 1 *) ini saya buat dengan sebenar-benarnya,
apabila dikemudian hari ada penerimaan gratifikasi yang sengaja tidak saya laporkan
atau dilaporkan tidak benar maka saya bersedia mempertanggungjawabkan secara
hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
) diisi dengan jumlah surat pernyataan yang sudah dibuat.
Kota Bekasi, 30 Juni 2019
Yang membuat Pernyataan
ot
(DADAN SETIAWAN)
JI. Jend. A. Yani Kota Bekasi No. 1 17144, Prov