फैंक रोगो

फैंक का नाभ ..............................…………

प्रिानमॊत्री मद्र
ु ा योजना के मऱए ऋण आवेदन फॉमि
(जाॉच सूची के अनुसाय दस्तावेजों के साथ प्रस्तुत ककमा जाए)
क. कामाारम उऩमोग हे तु :

उद्मभ का नाभ आवेदन क्रभ सॊख्मा शाखा का नाभ श्रेणी

शशशु/ककशोय/तरुण

ख. व्मवसाम सॊफॊधी जानकायी :

उद्यम का नाम

गठन √ एकऱ स्वाममत्व भागीदारी प्रा. मऱ. मऱममटे ड कॊपनी अन्य कोई (ननर्दि ष्ट करें )

वर्िमान व्यवसाय
पर्ा राज्य पपन कोड
व्यवसाय पररसर √ ककराए का स्वयॊ का
टे ऱीफोन नॊ. मोबाइऱ नॊ. 91
ई-मेऱ:
व्यवसाय पवद्यमान
कायिकऱाप प्रस्र्ापवर्
प्रारॊ भ करने की नर्थि (र्दन / महीना / वषि)
क्या इकाई पॊजीकृर् है √ हाॉ नहीॊ
यर्द पॊजीकृर् है (कृपया उल्ऱेख करें : पॊजीकरण नॊ.
और वह अथिननयम जजसके अॊर्गिर् पॊजीकृर् है )
पॊजीकृर् कायािऱय का पर्ा

सोशर श्रेणी √ एससी एसटी ओबीसी अल्पसॊख्यक समुदाय

यर्द अल्पसॊख्य
√ बौद्ध मुजस्ऱम ईसाई मसख जैन पारसी
समुदाय है

ग. भाशरक / बागीदायों / ननदे शकों की ऩष्ृ ठबूशभ :

क्रम नाम जन्म मऱॊग आवासीय पर्ा और शैऺणणक योग्यर्ा कायिकऱाप सॊचामऱर्
सॊख्या नर्थि साि में मोबाइऱ नॊबर करने का अनुभव
(वषों में)
1.
2.

क्रम पहचान पहचान पर्ा प्रमाण पर्ा प्रमाण पैन काडि/डीआईएऩ बैंक के पदाथिकाररयों/ननदे शक
सॊख्या प्रमाण प्रमाण सॊख्या नॊबर के साि सॊबॊि यर्द कोई हो
सॊख्या
1.
2.
घ. सहमोगी पभों के नाभ औय सहमोगी पभों के व्मवसाम की प्रकृनत :

सहयोगी फमों सहयोगी फमों वर्िमान बैंक जजसके सहयोगी फमि के सहयोगी फमि में मामऱक/भागीदार/
के नाम का पर्ा साि बैंककॊ ग व्यवहार व्यवसाय की ननदे शक या मसफि ननवेशक के रूप
ककया जा रहा हो प्रकृनर् में र्हर् की सीमा

ङ. ववद्मभान फैंककॊ ग / ऋण सुववधाएॊ : (रुऩए भें )

सुपविाओॊ का प्रकार वर्िमान बैंक जजसके प्राप्र् की र्दनाॊक ---------- प्रस्र्ुर् की आजस्र् वगीकरण की
साि बैंककॊ ग व्यवहार गई ऋण को बकाया रामश गई प्रनर्भूनर् जस्िनर्
ककया जा रहा हो सीमा
बचर् खार्ा ऱागू नहीॊ ऱागू नहीॊ
चाऱू खार्ा ऱागू नहीॊ ऱागू नहीॊ
कैश क्रेडडट
सावथि ऋण
साख-पत्र/बैंक गारॊ टी
यर्द इसी बैंक के साि बैंककॊ ग व्यवहार ककया जा रहा हो, र्ो यहाॉ ग्राहक आईडी
प्रस्र्ुर् की जाए :
यह प्रमाणणर् ककया जार्ा है कक हमारी इकाई ने पवगर् में अन्य ककसी बैंक/पवत्र्ीय सॊस्िा से अन्य कोई ऋण प्राप्र्
नहीॊ ककया है और मैं/हम उपयुक्
ि र् स्र्ॊभ क्रॊ. ङ में उजल्ऱणखर् को छोड़कर अन्य ककसी बैंक/पवत्र्ीय सॊस्िा का ऋणी नहीॊ
हूॉ/के ऋणी नहीॊ हैं।

च. प्रस्ताववत ऋण सवु वधाएॊ : (रुऩए भें )

सपु विाओॊ का प्रकार रामश ऋण सपु विा प्राप्र् करने प्रस्र्र्

ु की गई प्रािममक प्रनर्भनू र् का ब्योरा
का उद्देश्य (अनम
ु ाननर् मल्
ू य/रामश का उल्ऱेख ककया जाए)
कैश क्रेडडट
सावथि ऋण
साख-पत्र/बैंक गारॊ टी
योग

छ. कामाशीर ऩूॊजी के भाभरे भें : आवेदन की गई कैश क्रेडडट ऋण सीभा का आधाय : (रुऩए भें)

वास्र्पवक पवक्रय
पव
ू ािनम
ु ाननर्
रामश
पवव- पवव- पवक्रय महीनों में स्टाक का दे नदार ऱेनदार प्रवर्िकों का ऋण-सीमाएॊ
रामश वककिंग चक्र मूल्य अॊशदान

ज. सावधध ऋण आवश्मकता के भाभरे भें , भशीन/उऩकयण का ब्मोया ननम्नानस

ु ाय प्रस्तत
ु ककमा जाए :
मशीन/उपकरण का प्राप्र् करने आपूनर्िकर्ाि मशीन की कुऱ प्रवर्िकों द्वारा ककया आवश्यक ऋण रामश
प्रकार का उद्देश्य का नाम ऱागर् जा रहा अॊशदान (रु.) (रु.)

Total

अनरु ोि की गई अथिस्िगन अवथि के साि अदायगी अवथि

झ. वऩछरा ननष्ऩादन / बावी अनुभान : (रुऩए भें)

पवगर् ननष्पादन / भावी अनुमान (कायिशीऱ पूॊजी ऋण सुपविाओॊ के मऱए पपछऱे दो वषों का वास्र्पवक, चाऱू वषि का
अनुमाननर् और अगऱे वषि का पूवािनुमाननर् ननष्पादन प्रस्र्ुर् ककया जाए। र्िापप, सावथि ऋण सुपविाओॊ के मऱए ऋण
की अदायगी के प्रस्र्ापवर् वषि र्क का पूवािनुमान प्रस्र्ुर् ककया जाए)
पपछऱा वषि-II पपछऱा वषि-I वर्िमान वषि अगऱा वषि (पव
ू ािनम
ु ाननर्)
(वास्र्पवक) (वास्र्पवक) (अनुमाननर्)
ननवऱ पवक्रय
ननवऱ ऱाभ
पूॊजी (कॊपननयों के
मामऱे में ननवऱ
मामऱयर्)

ञ. साॊववधधक दे मताओॊ से सॊफॊधधत स्स्थनत :

क्या अनुपाऱन ककया र्टप्पणणयाॊ

गया है (प्रस्र्ुर् की गई सॊबॊथिर् दे यर्ा
साॊपवथिक दे यर्ाएॊ (चयन करें -हाॉ/नहीॊ) के सॊबॊि में अन्य ब्योरा)
यर्द ऱागू नहीॊ हो, र्ो
‘ऱागू नहीॊ’ मऱखें
1.शॉप्स एण्ड इस्टे जब्ऱस्में ट अथिननयम के अॊर्गिर् पॊजीकरण
2.एमएसएमई के अॊर्गिर् पॊजीकरण (अन्ननर्म/अॊनर्म)
3. ड्रग ऱाइसेंस
4. नवीनर्म पवक्रय कर पववरणी दायर की गई है
5. नवीनर्म आय कर पववरणी दायर की गई है

6. अन्य कोई साॊपवथिक दे यर्ाएॊ जो बकाया हो

ट. घोषणा :
मैं/हम एर्दद्वारा प्रमाणणर् करर्ा हूॉ/करर्े हैं कक मेरे/हमारे द्वारा प्रस्र्ुर् की गई सूचना सत्य, सही एवॊ पूणि है । मैंने/हमने
आवेदन फॉमि में यिा उजल्ऱणखर् को छोड़कर अन्य कोई ऋण व्यवस्िाएॊ प्राप्र् नहीॊ की है । मेरे/हमारे ऊपर कोई अनर्दे य/
साॊपवथिक दे य रामश बकाया नहीॊ है । मेरे/हमारे आवेदन के सॊबॊि में बैंक द्वारा माॊगी जाने वाऱी अन्य सभी सच
ू नाएॊ मैं/हम
प्रस्र्र्
ु करूॊगा/करें गे। आपके द्वारा आवश्यक समझे जाने पर आप इस सच
ू ना का अन्य ककसी एजेंसी के साि आदान-
प्रदान कर सकर्े हैं। आप, आपका प्रनर्ननथि या भारर्ीय ररज़वि बैंक या मुद्रा मऱ. या आपके द्वारा यिा प्राथिकृर् अन्य
कोई एजेंसी ऊपर र्दए गए हमारे फैक्टरी/व्यवसाय पररसरों में मेरी/हमारी आजस्र्यों, खार्ा-बर्हयों, आर्द का ककसी भी
समय ननरीऺण/सत्यापन कर सकर्ी है । बैंक की दे य रामश की वसूऱी करने हे र्ु आप उथचर् सुरऺा उपाय/कारि वाई कर
सकर्े हैं।

पोटो के शरए स्थान पोटो के शरए स्थान पोटो के शरए स्थान

(भाशरक/बागीदाय/ननदे शक के हस्ताऺय स्जनके पोटो ऊऩय रगाए गए हैं)

र्दनाॊक :___________________
स्िान :___________________

जाॊच सच
ू ी : (मह जाॊच सूची केवर साॊकेनतक है औय अॊनतभ नहीॊ है तथा ववशबन्न स्थानों ऩय स्थानीम आवश्मकताओॊ के
आधाय ऩय इस सूची भें आवश्मकता अनुसाय नई अऩेऺाओॊ को शाशभर ककमा जा सकता है )

1) पहचान प्रमाण – मर्दार्ा पहचान पत्र/ड्राइपवॊग ऱाइसेंस/पैन काडि/आिार काडि/पासपोटि की स्व-प्रमाणणर् प्रनर्।
2) ननवास प्रमाण - नवीनर्म टे ऱीफोन बबऱ, इऱेजक्िक बबऱ, सॊपजत्र् कर रसीद (2 महीने से अथिक पुरानी नहीॊ),
मामऱक/भागीदारों/ननदे शकों के मर्दार्ा पहचान पत्र, आिार काडि और पासपोटि ।
3) एससी/एसटी/ओबीसी/अल्पसॊख्यक समुदाय से सॊबॊथिर् प्रमाण।
4) व्यवसाय उद्यम की पहचान/के पर्े का प्रमाण – व्यवसाय इकाई के स्वाममत्व, पहचान और पर्े के सॊबॊि में
सॊबॊथिर् ऱाइसेंस/पॊजीकरण प्रमाणपत्रों/अन्य दस्र्ावेजों की प्रनर्याॊ।
5) आवेदक अन्य ककसी बैंक/पवत्र्ीय सॊस्िा का चूककर्ाि नहीॊ होना चार्हए।
6) पवद्यमान बैंक, यर्द कोई हो, र्ो उससे खार्े का पववरण (पपछऱे छह माह के मऱए)।
7) इकाई के पपछऱे दो वषों से सॊबॊथिर् र्ऱ
ु न-पत्र और साि में आय कर/पवक्रय कर पववरणणयाॊ आर्द (रु. 2 ऱाख
और उससे अथिक के ऋण वाऱे सभी मामऱों में ऱाग)ू ।
8) कायिशीऱ पूॊजी ऋण-सीमाओॊ के मामऱे में एक वषि के मऱए और सावथि ऋण के मामऱे में ऋण की अवथि के
मऱए पूवािनुमाननर् र्ुऱन-पत्र (रु. 2 ऱाख और उससे अथिक के ऋण वाऱे सभी मामऱों में ऱागू) ।
9) आवेदन प्रस्र्ुर् करने की नर्थि र्क चाऱू पवत्र् वषि के दौरान हामसऱ की गई पवक्रय रामश।
10) पररयोजना ररपोटि (प्रस्र्ापवर् पररयोजना के मऱए) जजसमें टे जक्नकऱ और आथििक व्यवहायिर्ा का ब्योरा शाममऱ
ककया जाए।
11) कॊपनी के अॊर्ननियम और बर्हननियम/भागीदारों का भागीदारी पवऱेख आर्द।
12) अन्य पऺ की गारॊ टी के अभाव में , ननदे शकों और भागीदारों सर्हर् ऋणी से आजस्र् एवॊ दे यर्ा पववरण प्राप्र्
ककया जा सकर्ा है जजससे उसकी ननवऱ-मामऱयर् जस्िनर् का पर्ा ऱग सके।
13) मामऱक/भागीदारों/ननदे शकों के फोटो (दो प्रनर्याॊ)।

प्रधानभॊत्री भद्र
ु ा मोजना के अॊतगात ऋण आवेदन के शरए ऩावती ऩची
कामाारम प्रनत :

आवेदन (प्रणाऱी द्वारा/मैनुअऱी आवेदन की नर्थि

र्ैयार ककया गया) नॊबर
आवेदक(कों) का/के नाम आवेदन की गई ऋण रामश

आवेदक(कों) का/के हस्र्ाऺर शाखा पदाथिकारी के हस्र्ाऺर

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प्रधानभॊत्री भद्र
ु ा मोजना के अॊतगात ऋण आवेदन के शरए ऩावती ऩची
आवेदक प्रनत :

आवेदन (प्रणाऱी द्वारा/मैनुअऱी आवेदन की नर्थि

र्ैयार ककया गया) नॊबर
आवेदक(कों) का/के नाम आवेदन की गई ऋण रामश

आवेदक(कों) का/के हस्र्ाऺर शाखा पदाथिकारी के हस्र्ाऺर