GUIAS DE PRACTICA CLINICA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA R.D -N"119-D.6-HOMADOMANI-S8/2012 1. G.P.C DE DESHIDRATACION R.D -N°156-D.G-HOMADOMANI-S8/2012 1. G.P.CDE ASMA, G.P.C DE PARALISIS FACIAL PERIGERICA G.P.C DE MENINGOENCEFALITIS AGUDA BACTERIANA EN NIRIOS G.P.C DE PARALISIS BRAQUIAL OBSTETRICA NEONATAL G.P.C DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA G.P.C DE INFECCION DEL TRACTO URINARIO. G.P.C DE GLOMERUNEFRITIS POST-ESTREPTOCOCICA 8. GP.CDE SIFILIS CONGENITA R.D N°188-D.G-HOMADOMANI-SB/2013 1. G.P.C DE ATELECTASIA (COLAPSO PULMONAR) 2. G.PC. DE ENFERMEDADES POR REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE) 3. G.P.C DE MALFORMACION CONGENITA DEL SISTEMA NERVIOSO. R.D N'223-D.G-HOMADOMANI-$8/2013 G.P.C DE REHABILITACION DEL TRANSTORNO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR G.P.C DE REHABILITACION DE PATOLOGIAS DE PIE G.P.C DE REHABILITACION DE PATOLOGIAS TORSIONALES G.P.C DE REHABILITACION DE ESCOLIOSIS. G.P.C DE REHABILITACION DE HIPERCIFOSIS. G.P.C DE REHABILITACION DE HIPERMOVILIDAD O HIPERLAXITUD LIGAMENTARIA G.P.C DE REHABILITACION DE ESPECIFICO DE TRANSTORNO DEL APRENDISAJE ESCOLAR '332-D,G-HOMADOMANI-SB/2013 G.P.C DE CONSTIPACION G.P.C DE FALLO DE MEDRO G.P.C DE HIPOTIROIDISMO CONGENITO G.P.C DE PUBERTAD PRECOZ G.P.C DE HEPATITIS VIRAL G.P.C DE T.B.C PULMONAR R.D N'521-0.6-HOMADOMANI: $8 /2013 1. G.P.C DEL NINO CON DIAGNOSTICO DE URTICARIA Y ANGIOEDEMA & SURE NE EN onsen EeVisto, el Expediente N° 06833-12 ZB $5-22°255S CONSIDERANDO: Fees crculo VI del Titulo Preiminar de la Ley N* 26849 ~ Ley General de Salui 1d, establece que restae oe ae estado promover las condiciones que garanticen una adecueat cobertura pumiangjenes_de Salud a la poblacin, en términos soclalmente acsnianres a? seguridad, roar eeycalee: Fazén por le cual, es prescupacion constante cel aercte de Salud areata Calidad asistencia, esi como ia implementacion de la mejor Practica clinica en las estaciones asistenciales que se brinde ala poblacién usuaria en los Establecinionte ie Salud BVoue, mediante Resolucion Ministerial N° 422-2005/MINSA, de fecha 01 de Junio de! 2008, se Fprcbe la Norma Técnica N° 027-MINSADGSP-V.01: ‘Norma Tecnice para la Elaboracién de 0110-DG-HONADOMANI-SB/2009 de ‘as de! Departamento de Pediatria del plat Fiebre, hipertermia, sudoracién, quemaduras, calor radiante, fototerapia ~_Pulmones: Taquipnea, traqueotomia + [racto Gastrointestinal: diarea, vémitos, drenaje por sonda naso géstrica, ~ Renal: poliuria (cetoacidosis diabética) Faactnslocacion de fuides: ascts,efusiones o aumento de permeabildad caplar (quemados 0 sepsis)' (2) 4: Otros: drenajes quirirgicos En esta guia nos dedicaremos exclusivamente a las pérdidas ocasionadas por diarrea de 4 2i29ia infecciosa, por su importancia en la morb-mortaidad en la poblacion pediatica |. Fisiopatologia: Pérdidas de agua y de sodio producidas por diarreas, afectan el volumen corporal 4 tal, en el espacio extracelular (plasmético e intersticial) posteriormente en al racelular y también en la osmolaridad plasmidtica. El organismo tiene mecanismos _/Para mantener la homeostasis del agua, que se enumeran en esta tabla, Mecanismo. Funcion Sed - Conservar agua endégena a partir de agua exégena Hormona antidurética | Reabsorber agua en el tubulo colector a través de les acuaporinas Ele renina-angiotensina- | Preservar homeostasis crculatoria Wants a las perdidas de aldosterona agua y sal asi como equilibrar funcién miocéirdiea con funcién renal [Rifion Resorcién de! ultrafiltrado plasmatico Receptores perféricos | Responder frente a cambios de volumien, presion y6slado | Acido base para mantener equilibrio hidrico. | Péptido natriurético Potente vasodilatador, natriurético y diurético responsable auricular de colaborar en el control de la presion arterial y de la [expansién de volumen. TELABORADO POR, REVIGADO POR VIGENCA ] [oT eeRWODDE WRGE —] —pevoe pega] ABR zora-wanzo zore ‘SERVICIODE NINOS | OPTODE PEDIATRIA a 1= HOSPITAL NACIONAL DOCENTE MAORE NINOS "SAN BARTOLOME | 1 GUIA DE PRACTICA CLINICA OE DESHORATACION Departamento: Pedatia ‘CODIGO Cle 10: Desh Moderada E86 x — =a | $OdIGO CIE 1 Desh, a Versen: i 2012 Service: Nit | Regulacién de la osmolaridad plasmatica: controlada por el balance de agua Cuando hay deplecién de volumen, hay aumento de la osmolaridad, detectada Por osmoreceptores del hipatalamo, lleva a secrecién de HAD’ (hormona ~SERVICIOBE NOS DPTO DE PEDIATRIA | ca 7 ayPra HOSPITAL NACIONAL DOCENTE MADRE NINOS “SAN BARTOLOME” | 1. GUIA DE PRACTICA CLINICA DE DESHIORATACION | Departament: Pedsiia | | ‘Ademas tienen inmadurez renal, y la imposi lidad de satisfacer sus propias necesidades de forma independiente. Los niifos mayores muestran signoe de deshidratacion antes que los lactantes debido a los niveles mas bajos de liquido extracelular (ECF)(2) 2 ettilos de vida’ y medio ambiente: Fundamentaimente las condiciones Socioeconémicas, fa mainutrcion, el hacinamiento, a falta de higiene , el desconocinicnts de las normas sanitarias ( agua segura y manejo de excretas ), y algunas conducies Propias de nuestra cultura, favorecen el desarrollo de cuadros dé diarreas infecclosee repeticién y con ello aumenta la probabilidad de deshidratacion 3. Factores hereditarios (consejo genético). No hay relacion IV. CUADRO CLINICO La evaluacién clinica del estado de hidratacién debe de ser lo mas correcta posible, pues, el sobredi i @ examenes y tratamientos Los signos clinicos de deshicratacién son notados al perder 5% del peso. Sil proceso continia progresa ala insuficiencia ciculatoria, presentando iritabilidad é Prolonas,£e°8s ojos hundidos , lagrimas disminuidas, fontanela deprimida, lenado capilar Grolengado . patrén respiratorio anormal, y disminucién de la turgencia de la piel (sighe, de pliegue positivo)(8) En, deshidratacion grave, hay compromiso sistémico multiorganico habré somnolencia, EnuPor © coma e incapacidad para beber liquidos, frialdad distal, pulsos débiles, oliguria En pacientes pedidtricos a hipotensién no es un pardmetro de shock, es una expresion tardla de la hipovolemia, debido a mecanismos de compensacién hemodingmica ‘Nifios (peso >10 kg) 3% 0 30 mL/kg 3a 60300 60mLKg 52 9% 0 60-90 mL kg fio con diarrea aguda acuosa [Deshidrataciin Severa P54 10% 030.al0omUkg Pia 15% 0 100-150 mee ‘Tabla. Evaluacién del estado de hidratacién del : Segin OMS (OBSERVE Cc —] [Condicién [Bien alerta | +tatranquilo, irritable “Letiirgico 0 inconsciente; | aaa | Ojos Normal = Hundidos Muy hundidos, secos | Ligrimas _| Presentes Ausentes Ausentes | [Boca y lengua | Himedas Secas Muy secas { sin sed évidamente* tomar* ELABORADO FOR, REVISADO POR: ViGENCIA “ABRIL 20124 « PTO DE PEDIATR asta tnanied 201 ‘SERVICIODE NINOSHOSPITAL NACIONAL DOCENTE ® MADRE NINOS “SAN BARTOLOME™ | | GUIADE PRACTICA CLINICA DE DESHIORATACION Departamento Pesiaria CODIGO CIE 10: Desh Maderade ESS | | Bene E18 mest Versién: 2012 Servicio: Nios | ca EXPLORE | | [Signo det [Desaparece || *Desaparece ~ |/*Desaparece muy lentamente* | Pliegue __| répido Ientamente* | DECIDA —[Notiene _|/Si presenta das. o més Si presenta dos 6 més signos, | deshidratacién | signos, incluyendo por lo | incluyendo por lo menos un | |jmenos un *signo*: | *signo*: Tiene deshidratacién | |[Tiene deshidratacion | severa | [TRATE UsePlan A [Use Plan B Use Plan C urgentemente | ‘Los signos mareados con * * son los criterios mayores, los mas especificos y sensibles para diagnosticar deshidrataciéa, V. DIAGNOSTICO 1. Criterios de diagnéstico a- La deshidratacién debe considerarse en todo caso que consulta por mal aporte de liquidos y/o aumento de pérdidas (incluido insensibles, gastrointestinales y renales) b. Evaluacién de los signos clinicos de deshidratacién, por la inspeccién y la exploracién, que permitan evaluar la severidad del cuadro, 2, Diagnéstico diferencial: En todo paciente deshidratado se debe considerar las, patologias que se mencionan: Acidosis Metabélica, Alcalosis Metabélica Insuficiencia Adrenal, Hiperplasia Adrenal congénita: RN olactante Sodio bajo ,Potasio alto, hipoglicemia Diabetes Ins{pida, da poluria; orina diluida Cetoacidosis Diabética, glucosa elevada y glucosuria . Bicarbonato: bajo Hipoglicemia: pobre ingesta Quemaduras, Calor excesivo. Diarrea, Infecciones virales entéricas, Gastroenteritis Desordenes alimentarios: Anorexia Hipercalemia, Hipernatremia, Alcalosis Hipocloremica, Hipocalemia , Hiponatremia Obstruccién intestinal, Malrotacion Intestinal, Véivulo, Intususcepcién: asociado a vomitos y dolor abdominal ‘Sepsis acidosis por mayor produccién de dcido lactico, flebre, Bicarbonato: bajo. Xl. EXAMENES AUXILIARES 1, Patologia Clinica: Los estudios de laboratorio son de utlidad limitada en los casos de deshidratacién leve y moderada, Sin embargo, deben ser considerados bajo ciertas condiciones. * Considere Hemogiucotest si se sospecha hiper o hipoglucemia, + Electrolitos séricos en nifios moderadamente deshidratados si la historia o examen fisico es incompatible con diarrea infecciosa + Electrolitos séricos en deshidratados graves y en aquellos que reciben liquidos EV. + Realizar otras pruebas apropiadas si el diagnéstico no es diarrea infecciosa En caso de shock hipovolémico, se recomienda solicitar lo siguiente ELABORADO POR: REVISADO POR: VIGENGIA ‘ABRIL 2012-MARZO 2014 |g orropereoaTan || HOSPITAL NacionaL Docente | ® MADRE NIfiOS "SAN BARTOLOME” | | SEI H (GUIA DE PRACTICA CLINICA DE DESHIDRATACION Departamento: Pedra | CODIGO CIE 10. Desh. Moderada E86 x T =| | S2RIo9 GEE 10: Den, Mo | Yesenin aor Sonic: itor | ; Electoltos séricos: determinar ia concentracion de sodio, que puede guiar la terapia de Teposicin. Niveles de bicerbonato y potasio evalian el grado de acidosis metaboine yla Coeaistencia de hipopotasemia, Nitrégeno ureico en sangre y la creatinina miden la even renal y los niveles de volumen intravascular. Glicemia puede revelar la hiperglucemia o hipoglucemia Gases en sangre venosa: PH sérico proporciona una media mas directa de la acidosis ue el nivel de bicarbonate calculado, sracide lactco: nivel de lactato sérico es un indicador de la perfusintisulary la oxigenacién. Puede ser util en casos de deshidratacisn grave o sepsis, [Hemograma completo itil en casos en deshidratacién se debe a la sepsis 0 hemorragia. oinalisis de orn: la gravedad especifica de la orina indica el grado de deplecion oe, volumen y puede revelar una etiologia infec: capammagenes: En cuadros de diarrea y vomitos, es frecuente que pueda coexistr eo Fi Por hipokalemia, requiere radiografia de abdomen de cubito y de ple, sie 3 -De exémenes especializados complomentarios: No siempre son neseseniog Me aMANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Medidas general Bi se trala de diarrea (Cl) los principios fundementales para el tratamiento son las Manele uadas Por OMS. Si se tata de otras etiologias, considerar el manejo espectica Manejo especifico de deshidratacién por diarreas(10) 1. Pacient jianos ci ldratacién (deshidratacisn lev don ser manejados ambulatoriamente (PI Explique las tres reglas para tretar diarrea en el hogar . Dar mas liquidos de lo usual para prevenir la deshidratacién: Sar liquidos caseros (agua, jugos naturales, sopas, agua de cereal etc) y lactancia “s_ Matera, y/o suero oral después de cada evacuacién \Pebe evitarse las bebidas azucaradas, que puede causar diarrea osmética e hipernatremia afemblos « bebidas gaseosas comerciales, - jugos de frutas comerciales, 16 enduinens /, Jhlquidos con efectos estimulantes, diureticos o Purgantes, café, tés o infusiones itiedicinales - 4 vémitos por hora o no mejora, considerar falla de plan B iniciar EV. ¢- Después de cuatro horas, reevaluar al paciente para seleccionar tratamiento ~ Si contintia con deshidratacién, repita Plan B por 2 horas 7,5 hay fella del plan 8, por vomitos intensos (> 4 por Hora), gasto fecal alto (>15 a 20 {mlkg /hr) , 0 ingesta insuficiente por fatiga 0 somnolencia colocar via EV , con Solucion Polielectrolitica (SPE), pero sin bolo, a 25cc/kg / hr por 4 horas. Reevaluar continuamente ~ Sien cualquier momento presenta deshidratacién con shock, cambie a Plan C - Sino hay signos de deshidratacion, realizar Plan A. &. Si el paciente va a recibir suero oral en el hogar, indicar a la familia como administrario después de cada evacuacién (10 mUkg) o de acuerdo a la edad: <2afos — 50— 100ml 2-10afios — 100-200m! > 10afos —_todolo que desee (referencia: OPS (10) Use SRO-OR como primera opcién terapéutica en deshidratacion leve a Moderada (12) Sin embargo, la TRO es inapropiada o inefectiva en las siguientes situaciones: ~ Como tratamiento inicial en los casos de deshidratacion severa (en peligro de Muerte), debido a que los liquidos deben ser repuestos répidamente, generalmente EV > En pacientes con tleo paralitico o distensién abdominal marcada; = Pacientes con imposibilidad para beber (puede administrarse por gastrociisis); \\, 7 Pacientes con diarrea de alta tasa (215 ml/kg de peso corporal/hora); estos °Pacientes pueden no poder beber a la velocidad necesaria: "y Pacientes con vomito severo y repetido (inusual); mas de 4 por hora } Pacientes con malabsorcion de la glucosa (inusual); en estos casos el SRO aumenta el volumen de las deposiciones y la deshidratacion 3.Racientes deshidratados con shock : Plan C (terapia endovenosa répida) (10) a, Fase |. Reposicion del deficit Esta fase se realiza en cualquier nivel de atencién de pacientes Pesar al paciente, si su condicién lo permite Buscar acceso endovenoso rapido, sino se consigue en 3 a 5 minutos, colocar via intraésea e indicar bolo 20 mlkg de CINa 0.9 % entre 5 y 15 minutos, se puede repetir hasta completar 60mUkg. Nunca se debe pasar bolo de Solucién Polielectrolitica, A\ salir del shock , continuar con Solucién polielectroltica ‘50 mi/kg en la primera hora , con evaluacién permanente 25mlikg en la segunda hora 25mil/kg en la tercera hora. Reiniciar via oral precozmente (SRO) si el paciente sale del shock (recupera sensorio) Evaluacién constante, balance hidrico y monitorizacién continua del paciente (utilizer la hoja de monitoreo de shock ), para detectar complicaciones y reajustar las infusiones o retirar endovenoso de acuerdo a evolucién b. Fase Il. Mantenimiento: Cuando el paciente esté hidratado, aproximadamente a las 3.0 4 hrs de iniciada la rehidrataciOn. Se indica volumen de agua que incluya ___ELASORADO POR | REVISABO POR, ween J] voruzoraanzoz | g SERVIGIODE NIROS DPTO DEPEDIATRIAHOSPITAL NACIONAL DOCENTE e MADRE NINOS “SAN BARTOLOME | | | GUIA DE PRACTICA CLINICA DE BESHIDRATAGION Departamento: Pasiatria CODIGO CE 10: Desh. Moseraca E86.x acliee nao ] Desh.con Snook RST Servicio: Ninos ~ Requerimiento: utilizar el método de Holliday Segar (ver Anexo) y ~_,Reposicion de las pérdidas por diarrea volumen a volumen o de de acuerdo a la edad Efectos adversos o colaterales del tratamiento y su manejo a. Sobrehidratacién b. _ Trastornos electroliticos Considerar criterios de alta: cuando el paciente esté hidratado, su aceptacién oral sea mayor que las pérdidas por heces, la diuresis sea adecuada. Algunos consideran el aumento de peso. Signos de alarma a ser tomados en cuenta: sino hay respuesta durante la primera hora, a esar de los bolos, considerar otras causas de shock que no sean por hipovolemia (Sepsis etc.), sino tiene adecuada diuresis, descartar falla renal Pronéstico: Es bueno si el paciente es tratado oportuna y efectivamente , de lo contrario , la deshidratacion severa y el shock hipovolémico ocasionan mayor mortalidad y morbilidad Establecer acciones a tomar con las complicaciones mas importantes o més frecuentes Vill. COMPLICACIONES Incluyen shock irreversible, trombosis del seno venoso, convulsiones intratables, ¢ insuficiencia renal IX.CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA 1.- Referencia: Si el paciente con deshidratacién con shock, no responde a las. medidas iniciales y requiere de manejo por complicaciones propias de la deshidratacién o que amerite tratamiento intensivo por su etiologia, considerar la necesidad de referirio, YJ) /) 2. Contrareferencia, Si el paciente recibe Plan B © ©, y culmina su tratamiento Ze establlizado, serd contrarreferido a su Centro de Salud para seguimiento ABRIL 2012MARZO 2014. | ELABORADO POR, REVISADO POR: VIGENCIA SERVICIO DE WIROS (PTO DE PEDIATRIAHOSPITAL NACIONAL DOCENTE ® | MADRE NiRiOS “SAN BARTOLOME® | L (UIA DE PRACTICA CLINICA DE DESHIORATACION Departamento: Pesiatia CODIGO CIE 10 Desh Moderada Eas. x SONIC IE 10 Denn, Versisn th 2012 Servis Nios | 1 | IX. FLUXOGRAMA / ALGORITMO Perdidas anormales : diarrea, y vomitos (puede haber fiebre y falta de @porte) No signos de Signos de Deshidratacién deshiratacién eshiratacion can shock Plan A Plan B Manejo espectico Mane especiico el cuadro de fondo del easdro de fondo x taco st Crterioe de NO ote Planc = Hospitalizaciin eos [xo] st_] | Terapia EV rapide ie Con Examen Av = Fracaso Shock a de plan T Cee a NO i fin 17 | Reposicién EV st delet sin bolos Hospitalizacion Considerar shock de i ora etologia (dentro dela Thora) Alb Reevaluacion ‘Continuar iva Cumplecon — #—| Plane I fancjo titeros de alta UTP Secitie Manejo de cuadro de fondo Referencia [= “usonaboroR REVEADO POR Visenene ] ‘SERVICIO DE NINOS PTO OE PEDIATRIA Js ‘ABRIL 2012.MARZO 2014HOSPITAL NACIONAL DOCENTE ® | _ MADRE Wis "SAN BARTOLOME" GUIA DE PRACTICA CLINICA DE DESHIDRATACION Depertamento: Pests ir 20120 GE 10: Oh, Novwrada Eee pay Version: 2012 Servicio: Nitos X. INDICADORES DE EVALUACION Namero y Porcentaje de mécicos asistentes que usan la gula para el manejo de la deshidratacién por diarrea. -Portentaje te miéicos que miansjan adiecuadartiente a deshiaritadion, a i oe pour aie ‘fon -complicaciones “por el manejo inadectiado de ta “hie y ieccsargase de parla fueron: manejados m fla guia para el Research Institute, : (40) *Tratamiento de ta dlarroa: Manual einen oe ‘Organizacién Pec tcone dela sae agen Dc: OPS © 8 “ABRIL 2012-MARZO 2014Pree | Sree HOSPITAL NACIONAL DOCENTE Oy i MADRE NINOS "SAN BARTOLOME* | 1 ‘GUIA DE PRACTICA CLINICA DE DESHIORATACION Depanamente:Peaaria | | S001G0 CIE 10: Desh, Moserasa E05 x | | Bene rear an | verin:n: 2 Servicio: Nifos 1 Xil, ANEXO [ABLA Suasro A: Composicion de la solucion de SRO de osmolaridad reducla expresada en peso y concentracién molar SRO ds cemolandad reducica oramoviiro _| SRO de osmolardad reducica | mmaliine ‘Cloruro sectico [ae Sodio 75. ‘Siueosa anhicra 135 Gioruro 5 Gorwr potasco 18 ‘Glucosa anhiara 75 Citrate wisadice eiratads 29 Potasio 20 Citrate 10 Osmolarided total 245, ——_— 29 Rede may wl dts ORS) frlan =A np fom WNO- UNICEF Hse Nor ving pn jay pied hy UNICEF ant Yor 1 deja dei 0! HMOFCT CATA y TABLA N°2 Composisién de Solucion poll elecromtica contiene por cada 100ml. ‘SOmmol de odie ‘20mmol de potasio J ‘8Ommol de cloro ‘3Ommol de lactado 11 1mmol de gluco: Osmolandad total, 331 mOsmoll ‘tp: www minsa gob pe! poraliblioweca2iblio“pimP LMiproductos/40759,htm TABLA N°3 REQUERIMIENTOS HIDRICOS FORMULA DE HOLLIDAY-SEGAR: Condiciones normales, P eso (kg) [Volumen de agua por dla Volumen de agua /kg/hora _) <10 TOOmIKg 4 milkgihr 1000 + 50 mI por Kg encima de 10 | 2 mikgihr | >20 1800 + 20 mi porkg encima de 20 | 4 mikarhr L. hitp:/Jurgenciaspediatria hospitaicruces. com/docigenerales/proto/Cap7 pdf ELABORADOPOR REVISADO POR: ViGENCA ] ; [SERVICIO DE Wo DFTO DE PEDATRIA se een |