‘SOLICITUD DE CREDITO ESTAGION DE SERVICIO, —<— TESORERIA snspledecuesta,|"CODIGO:_|VIGENTE DESDE:] VERSION: | PAGINA F-TE-05 10872016 03 2de2 DDECLARACION DE ORIGEN DE FONDOS V AUTORIZACION PARA CONSULTA EN CENTRALES DE RIESGO brando en nombre propio de manera voluntary dando certeza de tedo lo aqui consignado es cierto, realizo la siguiente declaracién de fuente de fonds con el propésito de que se pueda dar cumplmiento a Jo sefaiado al respecto contenido en lo previsto en la Circuar 028 de 2008 ‘expedida por la Superiniendencia Financera de Colombia, concordante con el Estado Orgénica del Sstema Financiero, Ley 190 de 1995 (Eslatuto Antcorrupcion) y demas normas legsles ‘oncordantes para el manejo de! Trensporte 2} Los recursos que poseo provianen de las siguientes fuentes (etal ‘ocupacin, ofc, actvides ° negocio). i a mi ») Tanto mi actvided, profesién u oficio es lca y la eerz0 dentro del marco legal y los recursos que ‘poseo no pro-vienen de actividades ilictas contemoladas en el Cédigo Penal Colembigno ©) La informacién que he suministrado en la soliciud y en este documenta es veraz y verificable y ‘me obligo 8 actuelzaria anvaimente 4} De manera irevocable autorzo a TRANSPORTES PIEDECUESTA S.A.. solcita, consulter, rocesar, suministar, reportar o divulgar a cualquier enidad validamente autorizada para manejar 9 aomnstrar bases de datos, includas en les entidades gubemamentaies, la informacion contends en este formulario, come ©) Los recurses que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinaran la financaciin del terronsmo, grupos terrorstes 0 actividades terrorstas. lavado de actvos, narcotrafico y actividades conexss f) Autorzo de manera permanente @ irrevocable a TRANSPORTES PIEDECUESTAS.A. o a quien represents sus derechos para que con fines estadisticas. ce control, supervision y de infornacion comersil 8 otras entidades, procese, reparte, conserve, consult, suminstre 9 actualice cualquier ‘nformacion de caréctar financiera, comercal, eredtico y personal desde el momento de is solitude credito, alas centrales de informacion o bases Ge datos debidarnente constiuidas que testime conveniente, en los términas y durante el tiempo que les sistemas de bases de datos, las normas yas autoriades lo eetablezcan La consecvencis de esta autorzacién serd la incusién en las mencionadas bases de datos y por tanto las entidades del sector financier, transporte 0 de cualquier otf sector afiladas a dchas cenirales conoceran mi comportameento presente y pasado relacionando con mis oblgaciones financieras, comerciales, credicias y personales o cualquier otto dato persona o econémico que ‘estime pertinente ‘COMO CONSTANCIA DE HABER LEIDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO Y ESTARE DISPUESTO A LA VERIFICACION DEL MISMO. ECLARO QUE LA INFORMACION QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS FIRMA NOMBRE: ‘CEDULA: Huolla Dactilar‘SOLICITUD DE CREDITO ESTACION DE SERVICIO TESORERIA CODIGO:__[VIGENTE DESDE] VERSION: | PAGINA’ F-TE-05 1/08/2016 03 3de2 ———_DocuNENTACION ReQUERDA EE] CERTIFICADO EXISTENCIAV REPRESENTACION LEGAL [NO- FOTOCOPIADEL RUT FOTOCOPIADE A CEOULA [REPRESENTANTE LEGAL ESTADOS FINANCIEROS ¥ NOTAS ACLARATORIAS ULTINO EXTRACTOS DE LOS ULTIMOS 3 MESES {CTE 0 ANORROS DECLARACIONDE RENTA ULTIMOE 3 ANOS ERTIFICACION WGRESOS (= sorocomi TaRsETA be enopiroAD VEREUIES FACTO PARA SER USADO POR TRAN, ASA, Valor Cupo Aprons: Forma do ago: ‘omentar ‘aprobaae porSOLICITUD DE CREDITO ESTACION DE SERVICIO ee TESORERIA| enspiedecuestas|CODIGO: _[VIGENTE DESDE:| VERSION: | PAGINA: F-TE-05 o7voaza16 a 1402 ean | mows [eommnioe | [aman | [uonmee] — [eooeroaa] —] Valera Sotetar: 5 [DATOS DEL SOUCITANTE NOMBRE O RAZON SOCIAL: PETROCASINOS S.A (NiTo CEDULA: AO0T19647-1 DIRECCION RESIDENCIA: KM VIA IRN w48-80 CORREO HAECTRONICO, pxcasnos Ope ons om TPO DE FACTURACION X [PERSONA NATURAL PERSONA URDICA [ATIVIDAD ECONOMIA rst de Servi de Almentaci6n, Ace Accra Ament REGIMEN COMUN REGIMEN SiMPUFCADO IE Aa erp GRAN CONTRIBUYENTE "AUTO RETENEDOR nT0S REPRESENT LEGAL NOMARE COMPLETO HECTOR AUGUSTO BARERA GATAVTO ceoua —_[ais007 Ewan [pron@parontnercon omeccow fuogie odoninelntahinan? | TEFONO fa? 7B02 {QUDAD—__ucromanes cewian f02000453 OnTOs0H COBEUDOR owe A [ceous DIRECCION DE 7 mall rsioencia, THeFONO cauaR eERENCAS COMO TARECETIASAS [era 17 N58 60 Bodega & Va Palenque TELEFONO 97°01 77 Ext 7100 ia REFERENCIAS BANCARIAS eNTIOAD ava CONTACTO. ‘IRECCION fall 36 We 802 Pao? TeLEFONO [6855018 [[OFCINA cura Sore Empresarial Bcarananga ‘cuenta frrsnos29 [nro oe cuenta froros ‘DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLEDEL PAGO CARGO Ewa TELEFONO err INFORMACION FINANCIERA CON CORTE A: Ingresos mensuaes | eGResosmensuntes | activosTorates | PASIVOSTOTALES 3458 510878 3.220 669.987 30004719, 38.25 733.012REGISTRO UNCODE CUENTES —_ ‘COMERCIAL nspiedecuesta oDIaS. VISTEN DESDE. VERSO, RGR Ss Fens Soa o TET Jecmoucercamenro: [= |» | me Fy ces dene tena ea Ee PETROCASINOS SA DOCUMENT DE SENTEICACION [rer race aE nic.| 000119647-1 [pace [Rn Via ron — SST EEE Sana a Feros Brae = "i Seed oes [ores ooeeracarae aS ee 20 89878 1 rin. —[pciesipeberas Teco [Esnson Psa ator ce twos (€] a0 8987816 INomare: Hécor Augusto Barer Cara [ec 1362400 de cara