= APENDISITIS AKUT: BAGAIMANA SEHARUSNYA DOKTER UMUM DAN PERAWAT DAPAT MENGENALI TANDA DAN GEJALA LEBIH DI PENYAKIT INI? ACUTE APPENDICITIS: (HOW SHOULD BE THE GENERAL PRACTITIONERS AND NURSES CAN DETECT EARLIER SIGN AND SYMP- TOMS OF THIS DISEASE?) Machamad Aleq Sander Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang J], Bendungan Sutami 188 A Malan e-mail: aleqsander@yahoo. ABSTRAK Apendisitis akut adalah salah satu kasus sgawatdaruratan di bidang abdomen dengan keluhan ama nyeri perut Kanan bawah yang menetap dam semakin bertambah nyeri, Keluban awl penyakit hhanupir nsenyerupai keluhan gastritis yaitu nyeri di ul hati yang kemudian berpindah dan menetap di perut kanan bawah. Diagnosis ditegakkan dengan mengenal tanda dan gejala penyakit ini sejak dini untuk menghindari perburukan dari apendisitis akut menja apendisitis perforasi yang menimbuilkan peritonitis. Metode penghitungan skor dengan melihat tanda dam a berdasarkan A/varaefo seore sangat membantu para dokter umum dan perawat yang bertugas dibaris terdepan dari pelayanan kesehatat masyaraket urntuke menegakkan diagnosis apendisitis akut dan sezera melakukan rujukan ke rumah sokit yang terdapat spesialis bedah untuk dilakukan pengangkatan apendils, Penatalaksanaan apendisitis akut sampai sekarang adalah berupa cippendectomy yang, dapat Gilakukan dengan teknik minimal evasive yaitu Japaroskopi ataupun bedah terbuka. Kata kunei: apendisitis akut 65145 ABSTRACT Acuie appendicitis is one of the abstominal emer- gency with chief complain is pain at right lower quadrant and become worse. Early symptom acute appendicitis abmost the same with gas that complain of pain at the epigastric region and then shift aril remain to she right lower qaractrane Diagnosis of acute appendicitis can made by knowing of early on sign and sympiom to prevent worsening of acute appendicitis, # called perfo- rated appendicitis thet can caused peritonitis. The meshods of scoring of sign amd symptom according to Alvarado score can kelp the generat practitioners and nurses (0 make diagnosis of acute appendicitis and they can referred to the general surgeon ia the hospital immediately, Th Ireaiment of acute appendicitis is appendectomy that can undergo by taparascopic ar open sur- gery. Keywords: acute appendicitis LATAR BELAKANG Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada apendiks vermiformis, dan merupakan penyebab ab-ere VOLUME 2, NOMOR |, JANUARI 2011 domen akut yang paling sering, Apendiks disobut juga umbai cacing, Istilah uses bunte yang selama ini dikenal dan digunakan di masyarakat kurung tepat, arena yang merupakan usus buntu sebenaraya adalah sekum, Sampai saat ini belum diketalui secara pasti apa fungsi apendiks sebenarnya, Namun demikian, organ ini sering sekali menimbulkan masalah Kesehatan, apendisitis dapat mengenai semua unui, bok laki-taki maupun perempuan, naman Tebih sering menyerang laki-laki berusia 10-30 tahun (Sabiston, 2001; Saybel, 2003), Prevalensi apendisitis akut di Rumah Sakit Hasta Brata tingkat IV Kota Batu sebanyak 73,8% pasien, Apendiks merupakan organ yang. berbentuk tabung panjang dan sempit, Panjangnya kira-kira 10 ‘em (kisaran 3-18 em) dan berpangkal ai sekur, Apencliks menghasilkan letidir 1-2 ml pet hari. Lendit itu seeara normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya dialiskan ke sekum, Adanya hambatan dalam pengaliran tersebut, tampaknya_merupakan salah satu penyebab timbulnya apendisitis. Jaringan limfoid yang yang mula-mula tampak pada usia 2 mminggu akan meningkat jumlahnya secara bertahop hhingga mencapai puncaknya amtara usia 12-20 tahun (200 buah) dimana kejacian apendisitis juga mnengalann puncaknya pada kisaran usia ini, Setelah usia 30 tahun jaringan fimfoid akan berkurang hingya setengahnya dan akan terus berkurang_ hingga menghilang setelah usia di atas 60 tahun, Apendiks juga mensekresi imunoglobulin (Ig A) yang diproduksi oleh GALT (ue assosiated fimphoiel tissues), yang sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi (bemeran dalam sistem: imun). Namun demikian adanya pengangkatan terhadap apendiks tidak mempengarubi sistem imun tubub, Ini dikarenakan jumilah jaringan limfe yang terdapat pada apendiks kecil sekali bila dibandingkan dengan yang ada pada saluran cera lain (Soybel, 2003; Debas, 2004). Apendisitis umurinys terjadi karena infeksi bakter Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetusnya, Di antaranya adalah obstruksi yang terjadi pada lumen apendiks. Obstruksi ini biasanya disebabkan karena adanya timbunan tinja yang keras (fekalit, hipesplasia jaringan linfoid, tumor apendiks, striktur, benda asing dalam tubuh, dan caeing askaris dapat pula ‘babkan 1 ibutan, Namur, i antara penyebab obstruksi lumen yang telah disebutkan di atas, fekalit dan hiperplasin jaringan Jimfoid merupakan penyebab obstruksi yang paling sering lerjadi. Penystiab lain yang diduga menimbulkan apendisitis adalah ulserasi mukasa apendiks ole parasit E. histolytica (Sabiston, 2001; Soyhel, 200: Debas, 2004), Penelitian epidemiologi menunjukkan ISSN: 2086-3071 peranan kebiasaan mengkonsumsi makanan rendah serat dan pengaruh kenstipast terhadap timbulaya penyakit apendisitis, Tinja yang keras dapat menyebabkan terjadinya konstipasi. Kemudian konstipasi akan snenyebabkan meningkatnya tekanan intrasekal yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbulian kuman flora kolon biesa, Semua ini akan mempermudah timbulnya apendisitis (Saybel, 2003), Patologi apendisitis berawal di jaringan mukosa dan kemudian menyebar ke seluruh lapisan dinding apendiks. Jatingan mukosa pada apendiks menghasilkan mukus (lendir) setiap harinya, Terjadinya obstrksi menyebabkan pengaliran mukus dari lumen apendiks ke sekum menjadi terhamtvat. Makin Lama mukus makin bertambah tanyak dan kemudian terbentuklah bendungan mukus di dalam lumen Namun, Karena keterbatasan elastisitas dinding apendiks, sehingga hal tersebut menyebabkan lerjadinya peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkal tersebut akan menyebabkan terhambatny mfe, schinggn mengakibatkan timbulnya edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi rmukosa, Pada saat inilal terjaeli apenclsitis akut Fok) yang ditandai oleh nysri di dserah epigasteium di Sekitar untbilikus. Jika sekresi muhus terus berlanjut, tekanan intralumien akan tenis meningkat Hal ini akan menyebabkan terjadinya obstruksi aliran limfatik vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding apendiks, Peradangan yang timbul pun semakin aneluas dan mengenai_ peritoneum setempal, sehingga menimbulkan nyeri di daerah perut kanan bawah. Keadsan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut, Bila kemudian aliran arteri tergangau, maka akan terjadi infark dinding apendiks yang disusul dengan terjadinya gangren, Keadaan int discbut dengan apendisitis gangerenosa, Jika dinding apendiks yang telah mengalamé gangeren ini pecsh, itu berarti apendisitis berava dalam keadaan perfor (Sabiston, 2001; Seybel, 2003; Debas, 2004), Sebenamya buh juga melokukan usaha pertahanan untuk membatasi proses peradangan ini. Caranya adalah dengan menutup apendiks dengan omentum jan usus halus, schingga terbentuk massa petiapendikuler yang secara salah dikenal dengan istilah infilirat apendiks. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Namun, jika tidak terbentuk abs apendisitis akan sembuh dan massa periapendikuler akan menjadi tenang dan selanjutnya akan mengurai diri secara lambat (Sabiston, 2001; Soybel, 2003), Pada anak-anak, dengan amentum yang lebih pendek, apendiks yang lebih panjang, dan dinding apendiks yang: lebil: tipis, serta daya tahan tubuh yang rast,Apendisitis Akut: Bagsimana Seharusnya Dokter Umum Dan Perawat kutang, memudahkan terjadinya perforasi, Sedangkan pada orang tua, perforasi rmudal terjadi Karena addanya ‘gangguan pembuluh damh (Sabiston, 2001). Apendiks ‘yang pemsh meradang tidak akan sembuh dengan sempuma, telapi akan membentuk jaringan parut Jaringan ini menyebubkan terjadinya perlengketan dengan jaringan sekitamya, Perlengketan tersebut dapat kembali menimbulksin keluban pada penat kana bawah. Pada suatu saat organ ini dapat mengalarni peradangan kembali dan dinyatakan mengalami eksaserbasi (Soybel, 2003) STUDI KASUS. ‘Scorang laki-laki usia 28 tahun dikonsulkan oleh seorang dokter umum di Kota Batu ke spesialis bedah dengan diagnosis kerja nyeri perut kanan. bawah yang menetap, Penderita sudah dirawat selama, 4 hari RS Hasta Brata tingkat IV Kota Batu dengan diagnosis awal infeksi saluran kemih (ISK) dan penderita telah mendapatkan terapi amtibiotika. dan analgetika selama 4 hari. Hasil pemeriksaan laboratorium awal didapatkan peningkatan leukosit sebesnr 12.800/mm3 dan pada pemeriksann urine didapatkan leukosit (+), sedangkan hasil laboratorium: lainaya dalam batas aormal. Sampai hari kelima penderita masih mengeluhkan nyeri di perut kanan bawahnya, sehingga dokter umum tersebut berinisiatif melakukan pemeriksann ultrasonografi (USG) ci erut Kanan bawah pasien, Dari hasil pemeriksaan tersebut didapatkan adanya bayangan tubular buntu dengan koleksi cairan di sekitarnya yang lebih mengarah ‘kepada suatu apendisitis. METODE Selelah mendapatkan hasil yang berbeda dengan diagnosis awal, dokter wmum tersebut_langsung melakukan konsultasi ke spesialis hedah, sehingwa baru hari kelima setelal pasien dirawat dengan digs infeksi saluran keneing (ISK), pasien tersebut dirawat let spesialis bedahy- dan diputuskan untuk dilakukan operasi appendectomy setelah melakukan Pyformed? canseit kepad Keluaraa penderita, Operasi dilakukan dengan insisi grief sepanjang 3 cm dan dari hasil temuan operasi didapatkan Iokasi apendiks rettosekal, panjang 10 em, diameter + 1 om, hiperemis, dan edematous dengan perlengketan omentum di atasnya da terbentuk jaringan fibrotik di sekitar apendiks yang Iengket ke retroperitoneal dengan cukup kuat sehingen ‘ah untuk dibebaskan, Setelah omentum dibebask a secart tumpul, dicoba untuk membebaskan apendiks dari jaringan sehitas, narmun susah sehali dan berisike perdarahan bubkan perforasi Jatrogenic karena di pethatasan antara 1/3 proksimal dan 1/3 tengah apendiks sudah berwarna merah gclap yang kemungkinan telah terjadi iskemia di dacrah tersebut atau dikenal dengan istilak impending perforation. ‘Akhimya diputuskan untuk memperlebar insisi griet iron sepanjang 2 cm sehingga total panjang insist ‘adalah 7 em, Setelah itu dilakukan retrograde ap- pencectomy yaitu melakukan pembebasan di daerah pangkal apendiks lalu di ligasi dan potong pangkalnys, setelab itu dilakukan pembebasan apenciks mula da pangkal sampai distal apendiks dengan melakukan ligasi secara bertahap pada mesoappendix untuk mengurangi ristko perdarahan pada arteri apendilslaris ‘yang merupakan cabang dari arteri ileosckal. Setelah itu lopangan operasi dicuci dengan cairan sodium Klorida 0,9% sampai bersih dan kemudian dinding abdomen dijahit lapis demi lapis dan op HASIL DAN PEMBAHASAN Hasil Untuk menegakkan diagnosis apendisitis aku seperti juga dengan penyakit-penyakit lainnya tentunya didahului dengan anamnesis yang lengkap, diikuti dengan pemerikssan fisik secara teliti, dan baru diperkuat dengan pemeriksaan penunjang, Pada anamnesis peri dicari gejale nyeri abdomen yang mula-mula di daerals umbilikus atau di bawah epigastrium yang kemudian berpindah dan menetap di kanian bawah, adanya anoreksia dan vomitus, atau peningkatan sulu yang ringan, Pada penderita tersebut di atas setetah dilakukan anamnesis ulang oleh spesialis bedah ternyate didapathan nyeri divulu hati #1 hari sebelum dirawat di Rumah Sakit Hasta Brata tingkat 1V Kota Batu. Penderita datang berobat ke Klinik dokter umum di Kota Pujon dan diberi obat untuk sakit lambung (maag) karena dugaan sementara adalah gastritis. Narmun keesokan harinya penderita datang lagi ke Klinik dokter unum karena keluhan nyeri berpindah ke perut Kanan bawah, schingga diputus! dirawat di rumah sakit dengan diagns safuran kencing (ISK) bagian kanan Pembahas Dari cerita di ais sebetulnya ada kata kunei yang penting bagi dokter umum yaitu adanya ligart sign, di mana didapatkan nyeri yang berpindah dariHEE vovume 2, Nomor 1, sanuarr 2011 ISSN: 2086-3071 Gambar 1. Peme in USG apendiks, A. Tampak ganbaran tubular buntu (panal putin), B. Koleksi cainan li sekitar apendiks (panah puutih) Gamibar 2. Apendiks sotelah dilakukan appendecioa ‘qmnah patihy dan tampaksjaringan fibrotik yang tebal hanapir di seluruh panjang apendiks (panah ‘iter. Gambar 3. Apendiks setela dibuka lumennya. Tampak kumpulan nanah stam pus (panah putily di lumen apendiks dengan swama sebagian mukosa tanpak Kehitaman (panah hitam),Apendisitis Akut: Bagaimana Scharusnya Dokter Umum Dan Perawat Pie | Tabel |. Afvarado score, Skor untuk mempermudah diagnosis apendisitis akut secara klinis dan labaratoris: Laboratorium Skor Gijala Ran alee er 1 Tanda Laboratorium ais : ties Skor Total er GaAe ¢ 10 Kewerangan: Skor It: tidak dipertimbangkan mengalami apendisitis akut Skor $4: dipertimbangkan kemungkinan diagnosis apendisitis akut tetapi tidak memerlukan tindakan operasi segera atau dinilai ulang, ‘Skor 7-8: dipertimbangkan kemungkinan mengalan ‘Skor 9-10: harpir detinitif mengalarai apendisiti tuli hati ke perut kanan bewah dan menetap di sama. Hal ini disebabkan adanya peralihan dari nyeri ceral ke nyeri somatik akibat peradangan paca peri- toneum yang membungkus apendiks. Nyeri visceral diakibatkan oleh wal! sirerching: appendix karena akunulasi gas oleh takteri dalam apendiks dan sekeresi smukus ok | goblet di mukosa apenciks, Gejat awal apendisitis akut adalah nyeri bukan panas badan berheda dengan #ypnes abcominalis K yang didahului dengan demam terlebih nyeri, mual, dan muntah, Dari hasil anammesis singkat tersebut sebenarnya sudah patue diduga oleh dokter umurn bahwea penderita tersebut mengatami apendisitis ak Pemeriksaan fisik paca penderita appendisitis dimulai dengan pemeriksann tanda-tanda vital dan status generalis, termasuk dari ekspresi_ umum penderita, misalny posist tidue pendetita yang lebih nienyukei berbaring dalam posisi (erlentan: dengan paha kanan difleksikan, setiap wn akan menambah rasa nyeri pergera Pomeritsaan dilanjutkan dengan pemeriksaan status lokalls yang terditi dari inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi, Pada inspeksi umumnya abdomen dalam keadaan normal untuk suata apendi lisitis akut. akut dan dibutubkan tindakan bedah. tanpa kommplikasi, Palpasi abdomen untuk menentukan adanya nyeri tckan, nyeri lepas, Rowsing's sign, defance muskuiar, psoas sign, din obturator si atau adanya massa. Perkusi abdomen biasa ditersukan perkwsi timpanitik yang norsal pada suatu apenuisitis akut tanpa komplikasi, Pada pemeriksaan fisik penderita ini hari kelittt setelah dirawat, didapat semua penteriksaan perasat untuk diagnosis apendisits akut dinyatakan positif oleh spesialis bedah. Pada pemeriksaan penunjang awal yang dilakukan oleli dokter mum ditemukan adanya Iekositosis dan leukasit urin (+). Leukosit yang ditemukan di pemeriksaan urin tidak serta merta dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis ISK Karena hatu ditunjang oleh hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik Pada apendisitis akut dimana letak apendiks adalaly retrosckal (di belakang sekum) dan menempel di retroperitoneal dapat menyebabkan descending tv fection ke saluran keneing karena lokasinya berdekatan dengan ureter ataupun kandung kemih sehingga berm jeukosituria dan biasanya ringan saja (hanya positif satu atau dua), Namur apabila leukesituria ditemukan dala juumlah ekstrim ak terhitung) maka menandakan bahwa penyakit primernya ada di traktus urinarius. Hal ini ju= VOLUME 2, NOMOR I, JANUARI 2011 dibuktikan dari temuan intranperatif bakwwa lokasi apendiks memang retrosekal dan menempel culup crat di dinding peritoneum bagian belakang abdomen. Sebetulnya dokter umum bisa melakukan perasat Psoas sign untuk mendeteksi kemungkinan apendiks letak retrosekal yaitu dengon mem/leksikan sendi Panggul lalu melakukan gerakan ekstensi sendi panggul dinana apabila penderita mengeluh nyeri di perul Kanan bawahiya maka Pyoas sig dinyatakan positif. Hal ini discbabkan adanya regangin otot psoas mayor yang langsung berbatasan dengan peri- toneum yang mengalami persclangan akibat apenclsitis akut Pemeriksaan Us menjadi sangat popular baru bam ini, nanwun pemeriksaan int bukanah penentu akhir diagnosis apendisitis akut, karena sifatnya yang operator dependen (hasil pemeriksaan tergantung ketelitian dan pengalaman raciolognya). Pemeriksaan USG akan bermanfaat apebila penderita adalah wanita Uniuk menyingkiskan kemungkinan adalah kelainan di organ genitalia interna seperti tuboovarial abses kanan, kista ovariurn terpeluntir, kehamilan ektwpik terzanggu, dan Iainstain Strategi terbaik dalam mengobservasi pasien adalah 6 jam atau lebih karena pada waktu ini penderita apendisitis akut merasakan nyeri dan tanda~ tanda inflamasinya makin jelas. Untuk lebih memutlahkan diagnosis apendisitis akut ada beberapa scoring system yong dlipergunakan, salah satunya adalah ddvarada scare (Malik, 2008) pada tabel 1 Berdasarkan Afvarada score di atas para dokter unum dan perawat yang berada di ujung depan dari pelayanan Kesehatan masyarakat dapat mengenali tanda dan gejala dini dari apendisitis akut dengan mudah dan hanya membutuhkan pemeriksaan laboratarium sederhana saja, sehingga dapat mengurangi risiko marbiditas dan mortalitas yang, ngwi akibat keterlambatan diagnosis dan penanganan Pasicn apendisitis akul. Petly diketahui bahwa apendisitis akut apabila dibiarkan tanpa operasi bisa berkembang menjadi peritonitis fokal bahkan wmum Karena mengalami perforasiakibat timbul gangren pada apendiiks dan hal ini berisiko timbal sepsis yang menganeam nyawa. Pasien yang demikian akan lebih penanganannya a di samping masalah bedalan yang makin suit dan susah pasti akan timbul perlengketan di antara usus dan omentum akibat terbentuknya fibrin-fibrin ataw adesi dalam agai eradasi juga stidah ada gangguan metabolik: pada pasien terebut akibat sepsis yang ditimbulkan sehingga akan. meningkatkan biaya perawatan dan Metperpanjang masa rawat di rumah sakit serta meningkatkan morbidlitss akibat sayatan laparoto ISSN: 2086-3071 yang panjang. Hal ini terbukti pada pasien tersebut di atas bahwa epencliks sudah sangat lengket ke jaringan sekitarnya dengan bentukan fibrin-fibrin yang tebal dan ditemukannya iopending perforasion di dekat pangkal spendiks. Pasien ini termasuk masih beruntung belum mengalami perforasi apendiks yang betakibat peritonitis yang membutubkan tindskan laparotomi segera, KESIMPULAN DAN SARAN jari_-kasus di atas adalah: 1) apendisitis akut adalah salah satu kegawat-daruratan abdomen yang membutubkan tindakan operasi segeca; 2) diagnosis apendisitis akut peru ditegakkan dengan mengenali tanda dan gejala dini penyabit tersebut: 3) untuk mempermudah diagnosis bagi para dokter mum dan perawat di daerah dapat digunakan Alvarado score, dimana apabila pasien memiliki skor 910 maka sudah pasti uni apendisitis akut dan memerlukan tindakan pembedaban 5 4) penatalaksanaan spenslisitis akut adalah operasi yang dinamakan appendectomy baik dengan Iaparoskopt ataupun bedalt terbuka dengan insisi gridfinon/rocky davis Saran yang dapat diberikan yaitu: 1) untuk menegakkan diagnosis apendisitis akut sejak dini heitdaknya para dokter untum dan perawat di daerah menggunakan Afvarado score; 2) apabila pasien memiliki Alvarado score I-10 maka segera rujuklah pasien tersebut ke rumah sakit yang memiliki spesialis bedah) Sabiston, D.C, 2001, Appendix, Textbook of Surgery ‘6th ed. Philedelphia: WB, Saunders, Soybel, D.1, 2003, Appendix. Essential Practice of Surgery, Basic Science and Clinical Evidence, USA: Springer. Debas, H.T, 2004, Appendix, Gastrointest ISA; Springer Malik, W, 2008, Continuing Diagnostic Challence of Acute Appendicitis: Evaluation Through Maaified Alvarado Score. Australian and New Zealand J Surg. 68(7):504.05. 1 Sur-