KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN REMBANG PENGUMUMAN NOMOR: 01/PP.04.2-Pu/3317/KPU-Kab/I/2020 TENTANG SELEKSI CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN UNTUK PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI REMBANG TAHUN 2020 Dalam rangka seleksi Calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan, untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Rembang Tahun 2020, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Rembang mengundang Warga Negara Indonesia yang memenuhi kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi anggota Panitia Pemilihan Kecamatan untuk Pemilihan Tahun 2020 dengan ketentuan sebagai berikut: Persyaratan sebagai anggota PPK: a. b. ch Warga Negara Indonesia; berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun; setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; berdomisili dalam wilayah kerja PPK yang dibuktikan dengan fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik; mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika; berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Atas atau sederajat;tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (ima) tahun atau lebih; tidak pernah = dijatuhi_ sanksi_~—_ pemberhentian_tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; k, belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota PPK; Penghitungan jabatan Anggota PPK dalam jabatan yang sama yaitu telah menjabat 2 (dua) kali periode berturut-turut sebagai anggota PPK dalam pelaksanaan Pemilihan Umum DPR, DPD dan DPRD, Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden, Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota dengan periodisasi sebagai berikut: a. Periode pertama dimulai pada tahun 2004 hingga tahun 2008; b. Periode kedua dimulai pada tahun 2009 hingga tahun 2013; dan c. Periode ketiga dimulai pada tahun 2014 hingga tahun 2018. d. Periode keempat dimulai pada tahun 2019. 1. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; m, tidak menjadi tim kampanye peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi tim kampanye Peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah. Pendaftar menyerahkan kelengkapan dokumen berupa: a, fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik. b. foto ukuran 3 x 4 cm berwarna sebanyak 3 (tiga) lembar. ¢. surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang- Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945. d. surat pernyataan mempunyai integritas pribadi yang kuat, jujur dan adil. e. surat pernyataan tidak menjadi anggota Partai Politik paling singkat 5 (lima) tahun atau surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi yang pernah menjadi anggota Partai Politik.f. Surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah. g. surat pernyataan bebas dari penyalahgunaan narkotika. h. fotokopi ijazah Sekolah Menengah Atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan Sekolah Menengah Atas/sederajat. surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. surat pernyataan tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu apabila pernah menjadi anggota PPK pada Pemilu atau Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan /atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota. k. surat pernyataan belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota PPK. 1. surat pernyataan tidak berada dalam ikatan perkawinan m. surat pernyataan tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota dan Wakil Wali Kota dan Pemilihan Umum Dokumen syarat pendaftaran dibuat 2 (dua) rangkap 1 (satu) asli dan 1 (satu) fotokopi. Kelengkapan dokumen diantar langsung ke Kantor KPU Kabupaten Rembang Jalan Pemuda KM 2 Rembang mulai tanggal 18 Januari 2020 sampai dengan tanggal 24 Januari 2020 Pukul 08.00 - 16.00 WIB. Formulir pendaftaran dapat diambil di KPU Kabupaten Rembang atau dapat diunduh di website KPU Kabupaten Rembang dengan alamat : www.kpud-rembangkab.go.id Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui. 5 Januari 2020 Pemilihan UmumSURAT PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI REMBANG ‘TAHUN 2020 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jenis Kelamin ‘Tempat Tgl. Lahir/ Usia Pendidikan Terakhir Pekerjaan/Jabatan Alamat feces tahun Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan Untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Rembang Tahun 2020 Nomor : tanggal ......... Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Rembang Nomor 05/PP.04.2-Kpt/3317/KPU-Kab/1/2020 Tentang Pedoman Teknis Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Rembang Serta Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Rembang Tahun 2020. 2020 Pendaftar, Materai Rp 6.000,-10. iL. PAS DAFTAR RIWAYAT HIDUP PHOTO CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN 3x4 PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI REMBANG Nama Jenis kelamin ‘Tempat Tanggal Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat Status Perkawinan Pekerjaan Riwayat Pendidikan Pengalaman Pekerjaan a, Khusus Kepemiluan b. Non Kepemiluan Karya Tulis/Publikasi a. Khusus Kepemiluan/ Demokrasi b. Non Kepemiluan ‘TAHUN 2020 Laki-laki/ Perempuan*) a. Menikah/Belum/Pernah *) . nama istri/ suami c. jumlah anak orang | Ge ctececenies penn12, Akun Media Sosial (Facebook, Twitter, Instagram) 13, Lain-lain Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan. Yang Membuat Pernyataan Keterangan *) coret yang tidak diperlukanPekerjaan £ eenneijeuansmnnisicoueh Alamat sete a SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI REMBANG ‘TAHUN 2020 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama as Jenis Kelamin : ‘Tempat/Tanggal —Lahir/ : Usia Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1 o Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur, dan adil; Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau sekurang-kurangnya dalam waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; ‘Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; Bebas dari penyalahgunaan narkotika; ‘Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi Anggota PPK/PPS/KPPS*) pada Pemilu atau Pemilihan; Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK/PPS/KPPS*) dalam jabatan yang sama secara berturut-turut; ‘Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu; ‘Tidak pernah menjadi Tim Kampanye salah satu Pasangan Calon dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Walikota dan Wakil Walikota dan Pemilinan Umum paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota PPK. 2020 Yang membuat pernyataan, Meterai_ | Rp. 6000Catatan : *) coret yang tidak diperlukan 2020 Kepada Yth : Nomor Lampiran - Perihal : Permohonan izin untuk menjadi Anggota PPK Pilbup Rembang 2020 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama cae NIP Pangkat/Golongan Jabatan Unit Kerja geene dengan ini mengajukan permohonan jjin untuk menjadi Anggota PPK di Kecamatan Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya. Hormat sayaSURAT IJIN Nomor Menunjuk Surat Keputusan Penetapan ...... Kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1, Nama NIP 3. Pangkat/Golongan 4. Jabatan Memberikan jin kepada Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Jenis Kelamin 10. Pekerjaan 11. Alamat Tempat Tinggal eexnaa Untuk menjadi Anggota PPK dalam Pilbup Rembang 2020, dengan ketentuan wajib menjaga netralitas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat dan tidak memihak kepada salah satu Pasangan Calon pada Pilbup Rembang 2020. tans fhesree 2020. ‘Keterangan * Coret yang tidak diperlukan‘TIME LINE PEMBENTUKAN PPK PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI REMBANG TAHUN 2020 a TANGGAL NO KEGIATAN DURASI Tanpa Dengan Pepanjangan § Perpanjangan Pendaftaran | Pendaftaran 1. | Pengumuman Shari 15 — 17 Januari 2020 : 2. |Penerimaan 7 Hari 18 - 24 Januari Pendaftaran Di KPU 2020 - Kabupaten Rembang 3. | Perpanjangan 3 Hari ane 25 - 27 Januari Pendaftaran 2020 4, | Penelitian - 3 Hari 25 - 27 Januari | 28 - 30 Januari Administrasi 2020 2020 5. |Pengumuman Hasil 2 Hari 28 — 29 Januari | 31 Januari - 1 Penelitian 2020 Februari 2020 Aduinistrasi 6. | Seleksi Tertulis T Hari 30 ‘Januari | 2 Februari 2020 2020 7. |Pemeriksaan Hasil 3 Hari 31 — 2 Februari |3 — 5 Februari Seleksi Tertulis 2020 2020 8. |Pengumuman Hasil| 3 Hari 3 = 5 Februri|6 - 8 Februari Seleksi Tertulis 2020 2020 9. | Tanggapan — (9 hari, yaitu dari | 28 Januari - 5/31 Januari - 8 masyarakat TahapI | pengumuman | Februari 2020 _| Februari 2020 hasil seleksi administrasi sampai pengumuman seleksi tertulis) 10. | Wawancara 3 Hari 8 — 10 Februari [9 -11 Februari 2020 2020 11. | Pengumuman Hasil 7 hari 15-21 Februari 2020 — Seleksi Wawancara (10 Besar) 12. | Tanggapan 7 Hari 15-21 Februari 2020 Masyarakat I 13. | Kiarifikast 4 Hari 22 — 25 Februari 2020 ‘Tanggapan Masyarakat Tahap II 14. |Pengumuman Pasca 3 Hari 26 — 28 Februari 2020 | Hasil —_‘Klarifikasi ‘Tanggapan Masyarakat Tahap IL /15. | Pelantikan PPK > ~ [29 Februari 2020 16. |Masa Kerja I Maret 2020 — 30 Noember 2020 Pemilihan 2020