KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN REMBANG
PENGUMUMAN
NOMOR: 01/PP.04.2-Pu/3317/KPU-Kab/I/2020
TENTANG
SELEKSI CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
UNTUK PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI REMBANG
TAHUN 2020
Dalam rangka seleksi Calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan,
untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Rembang Tahun 2020,
Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Rembang mengundang Warga
Negara Indonesia yang memenuhi kualifikasi untuk mendaftarkan diri
menjadi anggota Panitia Pemilihan Kecamatan untuk Pemilihan
Tahun 2020 dengan ketentuan sebagai berikut:
Persyaratan sebagai anggota PPK:
a.
b.
ch
Warga Negara Indonesia;
berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan
Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan
surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun
tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan
surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
berdomisili dalam wilayah kerja PPK yang dibuktikan dengan
fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik;
mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan
narkotika;
berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Atas atau
sederajat;tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5
(ima) tahun atau lebih;
tidak pernah = dijatuhi_ sanksi_~—_ pemberhentian_tetap oleh
KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara
Pemilu;
k, belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama
sebagai anggota PPK;
Penghitungan jabatan Anggota PPK dalam jabatan yang sama yaitu telah
menjabat 2 (dua) kali periode berturut-turut sebagai anggota PPK dalam
pelaksanaan Pemilihan Umum DPR, DPD dan DPRD, Pemilihan Umum
Presiden dan Wakil Presiden, Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota
dengan periodisasi sebagai berikut:
a. Periode pertama dimulai pada tahun 2004 hingga tahun 2008;
b. Periode kedua dimulai pada tahun 2009 hingga tahun 2013; dan
c. Periode ketiga dimulai pada tahun 2014 hingga tahun 2018.
d. Periode keempat dimulai pada tahun 2019.
1. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama
penyelenggara Pemilu;
m, tidak menjadi tim kampanye peserta Pemilu dan/atau Pemilihan
yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling
singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi tim kampanye Peserta
Pemilu dan/atau Pemilihan yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah.
Pendaftar menyerahkan kelengkapan dokumen berupa:
a, fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik.
b. foto ukuran 3 x 4 cm berwarna sebanyak 3 (tiga) lembar.
¢. surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara,
Undang- Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan
cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
d. surat pernyataan mempunyai integritas pribadi yang kuat, jujur
dan adil.
e. surat pernyataan tidak menjadi anggota Partai Politik paling
singkat 5 (lima) tahun atau surat keterangan dari partai politik
yang bersangkutan bagi yang pernah menjadi anggota Partai
Politik.f. Surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit
pemerintah.
g. surat pernyataan bebas dari penyalahgunaan narkotika.
h. fotokopi ijazah Sekolah Menengah Atas/sederajat atau ijazah
terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau surat
keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan
bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan Sekolah
Menengah Atas/sederajat.
surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
surat pernyataan tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian
tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan
Penyelenggara Pemilu apabila pernah menjadi anggota PPK pada
Pemilu atau Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati
dan Wakil Bupati, dan /atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota.
k. surat pernyataan belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam
jabatan yang sama sebagai anggota PPK.
1. surat pernyataan tidak berada dalam ikatan perkawinan
m. surat pernyataan tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu
pasangan calon dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota dan Wakil Wali Kota dan
Pemilihan Umum
Dokumen syarat pendaftaran dibuat 2 (dua) rangkap 1 (satu) asli dan 1 (satu)
fotokopi. Kelengkapan dokumen diantar langsung ke Kantor KPU
Kabupaten Rembang Jalan Pemuda KM 2 Rembang mulai tanggal
18 Januari 2020 sampai dengan tanggal 24 Januari 2020 Pukul
08.00 - 16.00 WIB. Formulir pendaftaran dapat diambil di KPU
Kabupaten Rembang atau dapat diunduh di website KPU Kabupaten
Rembang dengan alamat : www.kpud-rembangkab.go.id
Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.
5 Januari 2020
Pemilihan UmumSURAT PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI REMBANG
‘TAHUN 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jenis Kelamin
‘Tempat Tgl. Lahir/ Usia
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan/Jabatan
Alamat feces
tahun
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan
Untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Rembang Tahun 2020 Nomor :
tanggal .........
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Rembang
Nomor 05/PP.04.2-Kpt/3317/KPU-Kab/1/2020 Tentang Pedoman Teknis Tata Kerja
Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Rembang Serta Pembentukan dan Tata Kerja
Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati
Rembang Tahun 2020.
2020
Pendaftar,
Materai
Rp 6.000,-10.
iL.
PAS
DAFTAR RIWAYAT HIDUP PHOTO
CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN 3x4
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI REMBANG
Nama
Jenis kelamin
‘Tempat Tanggal
Lahir/Usia
Pekerjaan/Jabatan
Alamat
Status Perkawinan
Pekerjaan
Riwayat Pendidikan
Pengalaman Pekerjaan
a, Khusus Kepemiluan
b. Non Kepemiluan
Karya Tulis/Publikasi
a. Khusus Kepemiluan/
Demokrasi
b. Non Kepemiluan
‘TAHUN 2020
Laki-laki/ Perempuan*)
a. Menikah/Belum/Pernah *)
. nama istri/ suami
c. jumlah anak
orang |
Ge ctececenies penn12, Akun Media Sosial
(Facebook, Twitter,
Instagram)
13, Lain-lain
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat Calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan.
Yang Membuat Pernyataan
Keterangan
*) coret yang tidak diperlukanPekerjaan £ eenneijeuansmnnisicoueh
Alamat sete a
SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI REMBANG
‘TAHUN 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama as
Jenis Kelamin :
‘Tempat/Tanggal —Lahir/ :
Usia
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1
o
Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur, dan adil;
Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau sekurang-kurangnya dalam waktu 5 (lima) tahun
tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat
keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
‘Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
‘Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP)
apabila pernah menjadi Anggota PPK/PPS/KPPS*) pada Pemilu atau
Pemilihan;
Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK/PPS/KPPS*) dalam
jabatan yang sama secara berturut-turut;
‘Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu;
‘Tidak pernah menjadi Tim Kampanye salah satu Pasangan Calon dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan
Walikota dan Wakil Walikota dan Pemilinan Umum paling singkat 5 (lima)
tahun atau lebih.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota PPK.
2020
Yang membuat pernyataan,
Meterai_ |
Rp. 6000Catatan :
*) coret yang tidak diperlukan
2020
Kepada Yth :
Nomor
Lampiran -
Perihal : Permohonan izin untuk
menjadi Anggota PPK
Pilbup Rembang 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama cae
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
Unit Kerja
geene
dengan ini mengajukan permohonan jjin untuk menjadi Anggota PPK di
Kecamatan
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya.
Hormat sayaSURAT IJIN
Nomor
Menunjuk Surat Keputusan Penetapan ......
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1, Nama
NIP
3. Pangkat/Golongan
4. Jabatan
Memberikan jin kepada
Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
Jenis Kelamin
10. Pekerjaan
11. Alamat Tempat Tinggal
eexnaa
Untuk menjadi Anggota PPK dalam Pilbup Rembang 2020, dengan ketentuan wajib
menjaga netralitas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat dan tidak
memihak kepada salah satu Pasangan Calon pada Pilbup Rembang 2020.
tans fhesree 2020.
‘Keterangan
* Coret yang tidak diperlukan‘TIME LINE PEMBENTUKAN PPK
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI REMBANG
TAHUN 2020
a TANGGAL
NO KEGIATAN DURASI Tanpa Dengan
Pepanjangan § Perpanjangan
Pendaftaran | Pendaftaran
1. | Pengumuman Shari 15 — 17 Januari
2020 :
2. |Penerimaan 7 Hari 18 - 24 Januari
Pendaftaran Di KPU 2020 -
Kabupaten Rembang
3. | Perpanjangan 3 Hari ane 25 - 27 Januari
Pendaftaran 2020
4, | Penelitian - 3 Hari 25 - 27 Januari | 28 - 30 Januari
Administrasi 2020 2020
5. |Pengumuman Hasil 2 Hari 28 — 29 Januari | 31 Januari - 1
Penelitian 2020 Februari 2020
Aduinistrasi
6. | Seleksi Tertulis T Hari 30 ‘Januari | 2 Februari 2020
2020
7. |Pemeriksaan Hasil 3 Hari 31 — 2 Februari |3 — 5 Februari
Seleksi Tertulis 2020 2020
8. |Pengumuman Hasil| 3 Hari 3 = 5 Februri|6 - 8 Februari
Seleksi Tertulis 2020 2020
9. | Tanggapan — (9 hari, yaitu dari | 28 Januari - 5/31 Januari - 8
masyarakat TahapI | pengumuman | Februari 2020 _| Februari 2020
hasil seleksi
administrasi
sampai
pengumuman
seleksi tertulis)
10. | Wawancara 3 Hari 8 — 10 Februari [9 -11 Februari
2020 2020
11. | Pengumuman Hasil 7 hari 15-21 Februari 2020 —
Seleksi Wawancara
(10 Besar)
12. | Tanggapan 7 Hari 15-21 Februari 2020
Masyarakat I
13. | Kiarifikast 4 Hari 22 — 25 Februari 2020
‘Tanggapan
Masyarakat Tahap II
14. |Pengumuman Pasca 3 Hari 26 — 28 Februari 2020
| Hasil —_‘Klarifikasi
‘Tanggapan
Masyarakat Tahap IL
/15. | Pelantikan PPK > ~ [29 Februari 2020
16. |Masa Kerja I Maret 2020 — 30 Noember 2020
Pemilihan 2020