Anatomia da Laringe e Fisiologia da Producdo Vocal Mara Behlau, Renata Azevedo & Glaucya Madazio OBJETIVOS dor ndo existe enquanto unidade anatémica, mas deve se comportar . 0 foco do texto em questdo é a anatomia macroscépica da niseca ¢ intrinseca; os aspectos neurolégicos; drenagens iringea; e as bases da respiragdo para a produgao sdo também apresentadas. 0 conhecimento vocal e a descrig&o de seus componentes celu- das implicacdes da arquitetura histoldgica na clinica iologia laringeas permite compreender o processo da fona- reconhecer 0 impacto de lesdes especificas na produgdo vocal, avaliacao do paciente, definir o planejamento terapéutico e reconhe- da atuasto fonoaucioldgica.DESENVOLVIMENTO EMBRIONARIO DA. LARINGE Alaringe situa-se no pescogo, sendo conectada inferior- mente 3 traquéia e superiormente abre-se na faringe. A. estrutura da laringe é extremamente complexa, 0 que é espelhado em seu desenvolvimento embriondrio, Existem varias teorias sobre o desenvolvimento da laringe humana e a literatura disponivel é geralmente complexa e controversa. O sistema de classificagao de Carnegie divide o desen- volvimento embrionario em 23 estgios. O desenvolvimen- 10 principal da laringe concentra-se entre 0 9° e o 23° est gio, no periodo entre 20 ¢ 51 dias de gestacdo (Henick & Sa- taloff, 197) (Fig. 1-1). O primérdio das vies aéreas infetiores aparece no em- briao de 20 dias, no 9° estigio, sob a forma de evaginacao mediana da parede ventral do intestino anterior. Num em- brigo de quatro semanas pode-se observar, pela primeira vez, um orifico laringeo primitivo, entre 0 IV eo Vi arco branquial. Na quinta e sexta semanas continua o crescimen- toda laringe, observando-se rudimentos das cartilagens a ‘tendideas e da epiglote, com uma configuracao laringea em forma de “1”; entre a 7"e a 10%, a estrutura tubular é fecha- da, mas na 10' semana ocorre a recanalizacéo dos tecidos, abrindo-se novamente o adito & laringe, com o desenvoli- mento de dois recessos laterais, os ventriculos da laringe, {que serao delimitados por pregas que se constituirao nas pregas vocais e vestibulares (Aronson, 1990). Ao redor da 1" e 11? semanas de vida embrionaria, a configuracao to- posrifica principal da laringe esté formada, e as cartilagens, em fase de endurecimento. Assim, a laringe forma-se entre a4” ea 10" semana do de- senvolvimento, € € nesse periodo que podem ocorrer malfor- mages nesta estrutura, As estruturas da laringe sio derivadas do I, Il, VV e VI arcos branquiais (Tucker, 1993: Henick & Sataloff, 1997). Cada arco branquial é composto pelos trés folhetos embrio- nérios: endoderma, mesoderma e ectoderma, 0 epitélio da laringe, traquéia, bronquios e pulmdes & de origem endodérmica, Entretanto os elementos esqueléti- cos da cabeca e do pescoco, incluindo as cartilagens e os misculos, os sistemas vascular e linético e, ainda, os nervos laringeos, derivam do mesoderma. O osso hidide deriva em parte do Il arco branquial, conhecido como arco hidideo, ¢ que origina a parte superior do corpo do osso e seus cornos ‘menores; jd o Ill arco branquial da origem a parte inferior do corpo do osso hidide e a porgdo posterior da lingua (Zem- Tim, 2000). 0 IV dé origem a cartilagem tiredidea; 0 IV e V arcos branquiais dio origem as cartilagens cricéidea e arite- néideas, além dos anéis traqueais. As dilatagdes ariten deas diferenciam-se nas cartlagens aritendideas e cornicu- Jadas, e as pregas que as unem a epiglote passam a ser as pregas ariepigidticas. As cartilagens cuneiformes desenvol- vem-se como derivados da epiglote, A musculatura intrinse- ca da laringe e a musculatura faringea derivam do IV e VI arcos branquiais; 0 nervo laringeo superior ver do IV arco e VOZ: O LIVRO DO FSPECIALISTA © nervo laringeo inferior desenvolve-se a partir do VI arco (Aronson, 1990). ‘A musculatura da laringe deriva do mesoderma do IV e VI arcos branquiais. Ao redor do 23* estagio de desenvolvimen- 10 (51 dias) a maior parte dos miisculos da laringe é identifi vel, o palato duro esté se formando, o véu palatino esté a da aberto e o vestibulo laringeo conecta-se coma infraglote, quando se desenvolve entao o ventriculo da laringe. As principais caracteristicas anatomicas da laringe es tao desenvolvidas ao redor do terceiro més de vida embrio- néria, entretanto esse desenvolvimento continua mesmo apés 0 nascimento, ‘Ao nascimento, a laringe apresenta uma posigio elevada no pescoco, ao redor da terceira e quarta vértebras cervicais (C3 e C4), com a cartilagem tiredidea encaixada no oss0 higi- de. As estruturas do esqueleto laringeo comecam, entio, ase separar, o que ocorre paralelamente a ossificacao das cartila- _gens, que sao do tipo hialino, ocorrendo um processo poste- rior de endurecimento total ao redor dos 65 anos, a excecio das cartilagens comiculadas e cuneiformes. O hidide comega a ser ossificado aos dois anos de idade, as cartilagens tiredi- dea e cricéidea sao ossificadas no inicio da terceira década de vida (ao redor de 23 a 25 anos), enquanto que as aritendideas io ossificadas no final da quarta década (ao redor dos 38 anos de idacle). A epigiote, em forma de Omega, apresenta a configuracao dita infantil, com suas metades aproximadas & quase fechadas, até a puberdade, quando a laringe desce ¢ atinge o nivel da sexta e sétima vértebras cervicais (C6 e C7), continuando esse descenso gradual e lento por toda a vida. A cartilagem epiglote, as cartilagens cuneiformes ¢ os apices das cartilagens aritendideas sao fibrocartlagens amareladas, ‘com pequena tendéncia & ossificacao. As cartilagens comic ladas sao fibrocartilagens brancas que se ossificam ao redor dos 70 anos de idade. ANATOMIA MACROSCOPICA — OS COMPONENTES DA LARINGE 0 esqueleto da laringe é formado por cartilagens, miis- culos, membranas e mucosa (Fig. 1-2). A laringe como um todo divide-se em trés espacos: supraglote, glote e infraglo- te. A cavidade supraglética é formada pelas estruturas que esto acima da glote, incluindo o ventriculo laringeo (c ddades pares localizadas lateralmente e logo acima das pre- ‘gas vocais), e tendo como limite superior o dito laringeo. A cavidade infraglotica inicia-se logo abaixo da glote, tendo, ‘como limite inferior 0 primeiro anel traqueal. Arima glética, ou simplesmente glote, & 0 espaco entre as pregas vocais, com altura de cerca de 1 cm no adulto. O som da voz é pro- duzido na glote, sendo imediatamente acrescido de resso- nancia na propria supraglote. Cartilagens Laringeas {As cartilagens laringeas so em ntimero de nove, sendo trés impares, uma par principal e duas outras pares, consi deradas acess6rias. As cartilagens impares sao a tiredidea, aPraga ‘ecofagotiaquoal Divortculo respiratrio Cartlagem alee ‘til laringeo Enumecimenta semanas clas arteries 3 (Gam) 8 somanas (orm) CCarilagom (2mm) erigiote Carsagem ssigote Tsomanes 10 somaras (16mm (Gon) Fig 1-1. Estdgios embriologicos do desenvolvimento da laringe.Memerana ttreo-igides Carttagem Fig. 1-2. Desenho esquematico da laringee da traqueia nopescoco, cticdidea e a epiglote;a cartilagem par principal 6 ariten« dea: e as duas cartilagens acessérias, também pares, s30 as comniculadas e as cuneiformes (Fig. 1-3). Ha ainda outras duas cartilagens pares, de menor importancia, nem sempre presentes e também consideradas acessérias, chamadas de triticeas e sesaméides. De todas as cartilagens laringeas, as mais importantes sio a tiredidea, a cricéidea e as aritendideas. Tais cartila- gens so constitufdas principalmente por fibras hialinas,, mas também ha a patticipacao de fibras coligenas e elist- cas. Todas as cartilagens possuem tanto fibras colégenas quanto elisticas distribudas 2o longo das estruturas, ha- vendo predominio de fibras eldsticas em regiao de grande mobilidade laringea em suas diferentes fungoes, com predo- minio de fibras colagenas na regiao de maior sustentacdo da cartilagem (Hirano, 1996). 0 esqueleto cartilagineo laringeo é sustentado principal- mente pelo osso hidide, que também serve de apoio para os imiisculos da lingua. Esse oss0, 0 tinico do corpo humano que no se articula a nenhum outro, tem forma de uma ferradura deitada, situado superiormente na laringe, com as hastes vol- tadas para o plano posterior, ou seja, a abertura da ferradura tem diregio posterior; sua incluso no esqueleto anatdmico da laringe é bastante polémica (Fig. 1-2). 0 osso hidide apre- Nero laringeo recorrenta Fig. 1-21. Desenho esquemstico do caminho do nervo vago e suas ramificagdes na inervacio laringea.24 © ramo interno do nervo laringeo superior (NLS) desce e penetra na laringe através de uma abertura na membrana tireo-hididea; consiste em fibras sensoriais e secretomoto- ras, suprindo a mucosa da epiglote, as pregas ariepigl6ticas e toda a cavidade da latinge até as pregas vocais. O ramo ex- temo do nervo laringeo superior, exclusivamente motor, desce ao longo da laringe, paralelamente a sua regio exter- na, apoiado no miisculo constritor inferior, terminando no, mitisculo cricotiredideo (CT), ao qual prove inervacao moto- ra por seu ramo interno. ‘Onervo laringeo inferior (Fig. 1-21) uma outra ramifi- cagao no nivel do ganglio nodoso do vago (ganglio inferior), abaixo do forame jugular. Os nervos laringeos inferiores descem paralelamente a laringe, entrando no térax e retor- nando em direcao a laringe, quando entao se inserem nos mniisculos pela regiao posterior desta. O trecho terminal ascendente dos nervos laringeos inferiores denomina-se re- corrente. Os nervos recorrentes direito e esquerdo ascen- dem a laringe entre a traquéia e 0 es6fago e suiptem os mts- culos intrinsecos da laringe, com excecao do CT, inervado pelo ramo externo do nervo laringeo superior. Todos os miisculos da laringe sao inervados pelo nervo recorrente ipsilateral, com excesao do misculo aritendideo que recebe inervacao bilateral. Os nervos recorrentes direito esquer- do apresentam origem, extensio e trajetos diferentes. O nervo laringeo recorrente direito € mais curto que 0 esquerdo, iniciando-se apés a passagem do nervo laringeo inferior pela artéria subclavia, logo abaixo da clavicula. O nervo recorrente esquerdo é mais longo e inicia seu trajeto aps 0 nervo laringeo inferior passar pelo arco da aorta, no t6rax, subindo entao ao lado da traquéia, até atingir a larin- ge. Aentrada de ambos os recorrentes na laringe faz-se pela regio mais posterior da membrana cricotiredidea, proximo a junta cricotiredidea, Pelo seu maior percurso, 0 nervo laringeo recorrente esquerda & mais vulnerdvel a lesdes, particularmente devido & pressdo de aneurismas da aorta ou tumores do mediastino. VOZ: 0 LIVRO DO ESPECIALISTA Nervo laringoo superior amo interno. do nero larngeo ‘superior Ramo exerno. do nero laringeo ‘superior Musculo ‘constitor interior da fringe Alga cervical Nerve laringeo recorrents Fig. 1-22. Desenho esquematico do can superior, ramos interno e externo. 10 do nerve laringeo Apés a entrada pela membrana cricotiredidea, ambos os nervos laringeos recorrentes dividem-se em dois ramos: anterior e posterior. O ramo anterior supre o miisculo crico aritendideo lateral e 0 tireoaritensideo, enquanto que o ra mo posterior supre 0 cricoaritensideo posterior e o arite- ideo. A mucosa da subglote recebe inervacao sensorial e secretoria dos nervos laringeos recorrentes. Existe ainda, em alguns individuos, uma comunicagao neural entre 0 Funcao Principal nero sensorial da laringe Fibras Sensoriais @ Sectetomotoras; supie 2rmucosa da epiglote, das pregas arfepigliticas e da cavidade de laringe até as pregas vocals, Exclusivamente motor ¢ inerva 0 mésculo Nero Trajeto Laringeo superior _Ramificag30 do ganglio nodoso do vago, abaixo do forame jugular Ramo interno Peneira na faringe saves de uma aberiita ha vienBrana tireo-hisidea Ramoexterno —__Desce paralelamente & regiao externa da laringe, apoiado no scul constritor inferior, terminando no mesculo CT Lavingeo inferior Outta samilicagao do ganglio nodose db Vago! desee paralelo 2 Nenvo esquerdo Jaringe, entra no tozax e reto:na a leringe por sua resiao posterior “Mais curto que 0 esquerdo; inicia apés a passagem pela artéria subclavia, logo abaixo da clavicula ‘Mais fongo initia apds passer palo aco daaorta, a0 Gia, subindo a9 laco da taqutia, até cling a laringe ct (ARAL Tatrnsetos Ga lainge) menosa GE: inervagao sensorial ¢ secretoria da Ramo anterior: CAL @ TA, Ramo pasterior: CAPeA, Ramo anterior: CAL @ 7A. Ramo posterior: Cred1_V_ANATOMIA DA LARINGE E FISIOLOGIA DA PRODUGAO VOCAL 25 ramo externo do nervo laringeo superior e 0 nervo recor- rente, chamada de anastomose de Galeno. Pela diferenca de comprimento entre os dois nervos re- correntes, tem sido sugerido que o recorrente esquerdo apresenta fibras de miclina de maior diimetro que o direito, ‘o que Ihe confere maior velocidade de conducaio para que 0 estimulo nervoso chegue ao mesmo tempo em ambas as pregas vocais. ‘Um resumo didatico dos nervos laringeos, seus ramos e suas funcdes € apresentado no Quadro 1-5. ‘Algm das inervagdes motora e sensorial descritas, exis- te um sistema de reflexos laringeos altamente complexo, ‘com a finalidade de preservar a coluna aérea. A laringe pos- ‘sui receptores sensoriais ao toque, vibracao, diferencas de pressdo ¢ estimulos por iquidos, o que possibilita um fecha- mento esfincteriano poderoso para isolar a traquéia e os pulmdes da possibilidade de entrada de algum elemento es- tranho. Quando o estimulo atinge niveis elevados, pode-se desencadear um reflexo ainda mais forte, chamado laringo- espasmo. Ha também um reflexo laringeo respiratorio, que abre as pregas vocais de modo ritmico e em contragio coor denada com o diafragma. A laringe apresenta ainda uma grande variedade de re- ceptores sensoriais capazes de detectar mudancas na muco- sa, nos movimentos das articulagdes e nos tamanhos dos miisculos. Tais receptores sao utilizados em diversos refle- 0s, como protecao das vias aéreas inferiores e no controle da fonacdo. Nao se conhece precisamente como ocorte a conexdo desses receptores com 0 SNC, embora saibamos que sua origem situa-se nas fibras do neurénio motor (Gar- rett & Larson, 1991) DRENAGEM ARTERIAL, VENOSA E LINFATICA Alaringe situa-se entre duas artérias carétidas comuns, mas esses vasos nao enviam ramos ao pescoco. Por essa razio, a laringe depende do que ela pode receber superior mente da artéria carotida externa e inferiormente da artéria subclavia, As artérias da laringe sao as tiredideas superiores @ inferiores e seus ramos laringeos, também superiores e inferiores. As artérias laringeas superiores e as artérias cricotiredi- deas sao ramos das artérias tiredideas superiores. A artéi laringea superior penetra na membrana tireo-hididea, acom- panhada pelo ramo interno do nervo laringeo superior. As, artérias cricotiredideas formam uma arcada diante da larin- ge, proximo da borda superior da glandula tiredidea; origi- nam-se dos vasos tiredideos superiores sob os miisculos esternotiredideos e arquelam-se transversalmente diante do ligamento cricotiredideo, emitindo anastomoses miiltiplas para os triangulos cricotiredideos e um vaso mindisculo cons- tante de linha mediana que perfura 0 proprio ligamento. ‘As artérias laringeas inferiores originam-se das artérias tiredideas inferiores, advindas do tronco tireocervical.A arté- ria laringea inferior penetra na laringe posteriormente, pela Jjunta cricotiredidea, ao lado do nervo laringeo recorrente, ra- mificando-se sobre o CAP e 0 CAL, formando ainda anasto- moses com as conexdes arteriais entre a artéria laringea su- perior € os vasos cricotiredideos no espaco paraglético, ‘As veias que acompanham o suprimento arterial for- ‘mam tributérias que drenam o sangue de volta para as veias, tiredideas superior e média e finalmente para o sistema ju- gular interno. As artérias e veias entram e saem da laringe, superior & inferiormente, através das mesmas vias que 05 nervos larin- .geos. Entretanto elas também enviam ramos e recebem tri- butérias anteriormente através de uma drea desprovida de nervos, 0 triangulo cricotiredideo. Este triéngulo localiza-se lateral ao ligamento cricotiredideo, inferior a cartilagem ti- redidea e medial ao miisculo cricotiredideo. Alaringe é muito rica quanto a drenagem linfética, ex: cecao da borda livre das pregas vocais. A drenagem linfética 6 realizada ao longo dos vasos sangilineos, tanto na parte superior como na inferior da laringe, em diregao aos nédu- los cervicais. FUNCOES DA LARINGE A laringe possui uma série extensa de fungdes, das quais as mais importantes sao a funcao respiratoria, a de- glutitéria e a fonatéria, Fungao Respiratéria Alaringe apresenta uma fantéstica evolugio filogenét ca, de modo que a fungao mais antiga, a respiragao, a que requer menos energia € a que ocupa a maior parte do tempo desse drgio. A abertura da laringe garante a entrada e a sai- da livre do ar, sendo garantida pela agao potente do CAP. Durante a inspiracdo a laringe é tracionada ligeiramen- te para baixo, passando a ser tracionada ligeiramente para ‘cima durante a expiragio; a dimensio desse deslocamento é proporcional 3 intensidade da respiracao. A traquéia eo dia- fragma participa da descida da laringe, contribuindo, jun- tamente com 0 miisculo cricoaritendideo posterior, para afastamento das aritenides e das pregas vocais. Alm dis- s0, 0$ miisculos infra-hiGideos e estemotiredideos cont buem para a descida da cartilagem tiredidea , consegiien- temente, para a abertura da laringe, Fungao Deglutitéria O fechamento maximo da laringe ocorre durante a fase faringea da deglutigao. O selamento conseguido ¢ essencial para que nao ocorra a entrada de alimentos na drvore respi- ratdria. A seqiiéncia de eventos ocorre da seguinte maneir: a laringe é elevada, anteriorizada e fechada, de baixo para cima, pela aproximacio tanto das estruturas gloticas como das supragléticas, envolvendo uma contragao mediana f me das pregas vocais e pregas vestibulares. 0 esfincter ve- lo-faringeo também se fecha nesse momento. A base da lin- gua é entdo empurrada posteriormente. A cartilagem epi- slote ¢ fletida sobre o édito laringeo, & medida que alaringe se eleva, pela acao das pregas ariepigléticas. Quando a epi- glote esta completamente abaixada, ocorrem contracdes sucessivas dos miisculos constritores inferiores da faringe.26 A cartilagem cricéidea afasta-se da coluna cervical e 0 miis- culo cricofaringeo relaxa-se. O bolo alimentar passa para a regio superior do esbfa- {g0, com retorno da base da lingua a posicao inicial. epiglo- te retorna a sua posicao normal ¢ a laringe descende ¢ rea- bre. A respiragao é automaticamente interrompida durante a degluticao, sendo toda esta seqliéncia dependente da esti- mulagio neural aferente, realizada através dos nervos glos- sofaringeos e nervos laringeos inferiores. Desta forma, durante a degluti¢do a luz laringea vai se fechando de baixo para cima, O mtisculo tireoepiglético protege a mucosa supraglética sensivel no adito da laringe, de modo que cla nao é estimulada. As pregas vocais pare- ‘cem funcionar como uma valvula obturadora, de modo mais eficiente do que um esfincter circular simples faria.A epiglo- te € um acréscimo adicional, porém nao € essencial para 0 fechamento da laringe, como se vé nos pacientes que foram submetidos & sua ablacio. A fungao de degluticao consome muita energia durante curto espaco de tempo. Entre as funcdes da laringe, a de degluticao & a que ocupa o menor tempo (Lopes & Campos, 19934) Funcao Fonatoria ‘A fonagao & uma funcao neurofisiolégica inata, mas a vor vai se formando ao longo da vida, de acordo com as caracteristicas anatomofuncionais do individuo e os aspec- tos emocionais de sua histéria pessoal. ‘A laringe produz.a fonacao, enquanto que o trato vocal produz a voz. Voz é fonacao acrescida de ressonancia. Assim sendo, do ponto de vista fsico, a voz ¢ 0 som produzido pela vvibragao das pregas vocais, modificado pelas cavidades situa- das abaixo e acima dela, ditas cavidades de ressonancia. Estas modificagdes podem ocorrer de diversas formas e em associa- (62s, tais como reforco ou abafamento dos harmonicos, além de acréscimos de ruidos gerados em pontos de estreitamento 0 longo do trato vocal, ou ainda interrupcao momentinea do fluxo de ar, formando alguns dos sons consonantais. Para a producio da vor ha a necessidade da interacao de 6rgaos de diferentes sistemas do corpo humano, Este con- Junto anatémico tem recebido inadequadamente o nome de aparelho fonador, uma expressio consagrada e de uso cor- rente, aparelho este que nao existe enquanto unidade fisica, mas que deve funcionar de modo harménico. Para a compreensio detalhada da fisiologia envolvida 1a produ da vo7, ¢ importante que alguns dos principais conceitos envolvidos nese proceso sejam_discutidos: mecanismo de vibracao gl6tica, controle de freqiiéncia, con- trole de intensidade e controle de qualidade vocal A) Mecanismo de vibracao glética ‘A compreensio do mecanismo vibratério envolvido na proclucao do som envolve o conhecimento anatémico € 0 uso de alta tecnologia. A mucosa da prega vocal vibra em uma velocidade muito acelerada que impede a observacio dos ciclos gloticos individuais a olho nu. A freqiiéncia da vibracao dda mucosa ocorre em cerca de 100 Hz (ciclos por segundo} no OZ: © LIVRO DO ESPECIALISTA, homem, enquanto que na mulher esta freqiiéncia é, em mé dia, o dobro, ao redor de 200 Hz (ciclos por segundo}, Cada ciclo glético é formado por quatro ctapas: fase aberta, fase de fechamento, fase fechada e fase de abertura (Fig. 1-23).0 ciclo glotico inicia-se quando a cesso vibratério. os aan Seen | Cece | ete, BW Fase ' fechada i Fase de hh abertura Fase aberta 4d Fase de fechamento ye h AR Fig. 1-23. Representacio esquemitica das quatro fases do ciclo glo- rico e da expansio da abertura (cle tras para frente & de baixo pare cima} e do fechamento glético (de frente para trés © de baixo para imal, evidenciando a diferenca vertical de fase.1_W_ANATOMIA DA LARINGE E FISIOLOGIA DA PRODUCAO VOCAL 27 Os ciclos gléticos sucessivos nao sao exatamente iguais, podendo ser observadas perturbagdes minimas tanto no periodo como na amplitude desses ciclos, 0 que é conhe- ido, respectivamente, por jitter e shimmer. Além dessas perturbagoes nos ciclos gléticos sucessivos, podem exis- tir diferencas na duragao de cada fase da ciclo, sendo que em casos de fase fechada curta observam-se fadiga vocal ¢ disfonia, ¢ em casos de fase fechada mais longa, verifi- case um padrao fonatério mais saudavel, com melhor absorcao do impacto gerado durante a fonacao. O movimento ondulatério da prega vocal é um mecanis- ‘mo vibratério complexo, como explicado por similaridade na figura elaborada por Perkins (Fig. 1-24). 0 movimento ondulatério envolve tanto as caracteristicas da mucosa das pregas vocais como o aspecto muscular, podendo apresen- tar variagbes individuais (Perkins & Kent, 1986). Bolas se ace Sos de Borracha Ponto oe Impacto Fase Fechada Asoo olmpacto Fase Fechada ‘Absorgao de Impacto Fig. 1-24, Representaco esquematica do movimento complexo das pregas vocais através dla comparacao com 0s efeitos da com- pliancia no encontro de duas bolas de borracha (baseado em Per- kins & Kent, 1987). Acamada superficial da lamina prépria (CSLP) ondula de forma bastante exuberante, de trés modos combinados: horizontalmente, longitudinalmente e verticalmente, O mo- vimento no plano horizontal indica o deslocamento da mu- cosa por movimentos mediais elaterais; 0 movimento longi- tudinal ¢ 0 deslocamento da mucosa por movimentos ante- tiotes ¢ posteriores, sendo que as pregas vocais abrem-se de tras para frente e fecham-se de frente para tras, Final ‘mente, o movimento vertical da mucosa ocorre por diferen- ga vertical de fase (Fig. 1-23), em movimentos de baixo para cima, sendo que as pregas vocais abrem-se e fecham-se nes- te mesmo sentido, ou seja, de baixo para cima. Clinicamen- te obsetvamos apenas os movimentos horizontals e os lon- agitudinais da mucosa, porém, com a introducao recente da videoquimografia, essa to importante anélise vertical da onda da mucosa passa a ser possivel. As forcas vibratérias envolvidas no processo fonatério determinam no ciclo glotico a sua velocidade, a ocorrén« ddas fases de abertuta e fechamento, além de definir quando © como cada uma destas etapas ocorre, A teoria mioelésti- ca-aerodinamica da fonagao auxilia na compreensio deste proceso, A esséncia desta teoria & que a vibragao glitica é o resultado da interacio e do equilibrio entre as forcas aero- dinamicas — basicamente advindas do efeito Bernoulli, e forcas mioelisticas — principalmente da resistencia glética, ou seja, da resisténcia dos miisculos da leringe & passagem do fluxo de ar. Pata compreender as forgas aerodinamicas, toma-se prescindivel lembrarmos do efeito Bernoulli. Este principio, ‘firma que & medida que ocorre um aumento da velocidade de um gas ou de um liquido passado pelas paredes de um tu- bo flexivel, ocorre uma redugaio da pressao ao longo das pare- des desse tubo, 0 que aproxima essas paredes entre si. Alguns exemplos no dia-a-dia podem ser lembrados para a melhor compreensao desse fendmeno, Por exemplo, 20 to- marmos banho em bax com cortina plastica, 20 ligarmos rapi- damente 0 chuveito, observa-se 0 movimento imediato da cortina em direcao a0 nosso corpo, a medida que a gua pas- sa, ou seja, a presso negativa criada pela passagem do liqui- do em alta velocidade aproximou a parede flexivel, no caso a cortina, da parede do fundo do box. Ao tomarmos rapidamen- te um liquido com canudinho plastico, podemos também observar 6 colabamento de suas paredes durante a succao, também em fungao da pressio negativa criada. Um carro parado pode ser facilmente puxado em direcgo a um cami- nhao passando em alta velocidade, principalmente se estiver- ‘mos dentro de um tiinel. Papéis podem voar por uma janela aberta, em um carro em alta velocidade. Finalmente, temos 0 processo de decolagem dos avides, quando a agao das turbi- nas cria uma diferenca de pressao entre a parte superior & inferior das asas, faciltando a decolagem da aeronave. © mesmo principio aplica-e na laringe. Imaginemos que © aparelho fonador é um tubo no qual ha passagem de ar em alta velocidade, criandlo uma pressao negativa em suas pare~ des, pressdo esta que aproxima estruturas flexiveis entre si. Na laringe, a estrutura mais flexivel & a mucosa das pregas vocais, sugadas pela passagem do ar expiratdrio, o que ocor- re assim que as pregas vocais sao aproximadas pela acio da ‘musculatura adutora, Dessa forma, a pressao negativa gerada nas paredes da laringe suga a mucosa e faz com que elas se toquiem algumas vezes, antes mesmo das pregas vocais en- costarem-se pela acdo da musculatura adutora, B) Controle de freqiiéncia Existe uma variagio muito grande na freqiiéncia funda- ‘mental das vozes entre individuos de diferentes idades e sexos, muitas vezes superiores a trés oitavas. Quanto menor ‘© tamanho da prega vocal, mais aguda serd a freqiiéncia fun-28 damental do individuo. Assim sendo, a proporgao que o comprimento natural das pregas vocais aumenta, 0 som fica mais grave. Desta forma, nos bebés recém-nascidos a fre- iiéncia fundamental é bastante aguda, ao redor de 400 Hz; em mulheres adultas a freqiiéncia média situa-se ao redor de 200 Hz; e em homens adultos, cerca de 100 Hz. Quanto ao controle de freqtiéncia da voz — producao de um som mais agudo ott mais grave — podemos utilizar uma série de recursos. A principal estratégia envolvida na producao de um som mais agudo é alongar as pregas vocais, mas também podemos fazer as pregas vocais vibrarem mais rapidamente, reduzir a massa colocada em vibracao ou ele- var a tensao do sistema; na verdade, usamos todos esses fatores de forma interdependente, mas aparentemente a massa colocada em vibragao por unidade de comprimento parece set 0 fator preponderante. ©) Controle de intensidade A vatiacio de intensidade que o ser humano pode pro- duzit é também muito ampla, podendo chegar a sons de 140 dBNA, nas vozes treinacas de grande 6pera. A intensidade de um som produzido pelas pregas vocais depende diretamente da resisténcia que a glote oferece & passagem do ar; em outras palavras, uma glote eficiente gera lum aumento da pressao subglotica, responsdvel pela variacao da intensidade. Para que haja aumento da pressao subglética, sera importante uma boa coaptagao glética no ajuste pré fonat6rio. Coaptagao glotica deficiente produz vozes fracas e coin variagao limitada da extensao dinamica. Em um exemplo, ‘posto, podemos pensar na emissio em forte intensidade,, como 0 grito, que exige um padrao eficiente de coaptacao glética. Fatores como velocidade da emissio do ar e quanti dade de ar emitido também interferem na intensidade a ser ‘emitida, e so diretamente relacionados a pressao subgl6ti ‘a, ou seja, quanto maior for a pressao subglética, maior se- ro a velocidade e a quantidade do ar emitido. Em um exem- plo prético, podemos perceber essas variagdes na emissa0 do ‘som “p", colocando as mos sobre a boca e variando a inten- sidade da emissao (Perkins &, Kent 1986). Portanto também utilizamos mecanismos diversos nia variagio da intensidade, sendo o principal o aumento da pressao de ar subglstica, controlando sua saida por um mai or fechamento glitico. D) Controle de qualidade vocal Enuanto os mecanismos anteriores sio envolvidos diretamente na producdo da fonacdo, as variacdes na quali- dade vocal dizem respeito 8 producgo da voz como um todo. Quando produzimos uma voz mais rouca, mais clara, mais nasal, mais enérgica ou mais melosa, modificamos to- do 0 trato vocal, e nao somente o mecanismo de produgao, fonat6ria em nivel laringeo, ou seja, na producao das dife- rentes qualidades vocais envolvemos aspectos ressonantais, modificando a curva espectral do som. Por exemplo, em uma voz rouca ocorre ruido entre os harmdnicos e em subs- tituigao a esses; ja em uma voz soprosa ocorre uma acentua- VOZ: 0 LIVRO DO ESPECIALISTA da queda espectral, ou seja, a série de harménicos é peque- na e com acentuada queda de amplitude. BASES RESPIRATORIAS DA VOZ ‘A fungio priméria da respiragao é efetuar trocas gaso- sas entre o meio ambiente e o organismo, ou seja, oferecer oxigénio ao organismo ¢ eliminar didxido de carbono. Além desta funcao vital, o sistema respiratétio fornece fluxo pressdo de ar necessérios paraa producdo da voz e da fala. De acordo com Palmer (1984), a respiracdo envolve trés aspectos, a saber: a ventilagao, que compreende a entrada do ar atmosférico para dentro dos pulmdes; a respiracaio ex- tera, ou seja, a troca de gases entre as paredes dos pul- mdes eo sangue; e a respiracao interna, a troca de gases en- tre o sangue e as células do organismo. O sistema respiratério funciona como uma bomba, pro- duzindo fluxo e pressao de ar para excitar o mecanismo vi bratdrio das pregas vocais. Sem ar nao hd som laringeo. Tal fato pode ser facilmente verificado se a boca e as narinas forem simultaneamente ocluidas, enquanto se procura so- norizar em nivel glotico. Por vezes percebe-se um som mui- to fraco, apenas nas primeiras fragdes de segundo, quando hé um minimo fluxo aéreo transglético: a partir desse mo- mento, nao se é mais capaz de excitar o mecanismo vibraté- rio glético. Trato Respiratério 0 trato respiratério comeca nas narinas e vai até os al- véolos pulmonares. 0 espaco entre o nariz.e os bronquios constitui-se em um espaco respiratério morto, no sentido ‘em que a troca gasosa somente ocorre nos capilares sangiif- neos dos alvéolos pulmonares. O nariz influi significativamente no volume e na qui dade da corrente respiratéria. A mucosa nasal 6 timid e ci ‘ada, o que permite a captura de resfduos eo transporte do ar paraa faringe. Quando a inspiracio ¢ feita via nasal, oar é Purificado, aquecido e umedecido pela mucosa nasal, prin- cipalmente apds a passagem, em alta velocidade, pelos cor- netos nasais. Quando ocorre a penetracao de corpos estrar nnhos nas narinas, ocorre uma parada respiratria reflexa, seguida de espirro, caracterizando a fungao nasal protetora. A maior parte do trato respiratorio é formada pelo sis- tema pulmonar, que engloba a traqueia, os bronquios ¢ as estruturas dos pulmées. 0 sistema pulmonar & revestido por uma caixa muscular e dssea, também denominada caixa toracica, intimamente associada ao abdome. Os tecidos de conexdo do trato respiratorio englobam principalmente os ossos e estruturas cartilaginosas do trax, que 0 protegem internamente e favorecem as transformagdes necessétias para a respiragio. Embora os chamados tecidos de conexao da caixa tordcica os ossos da prépria caixa tenham impor- tancia primaria no tipo e qualidade da respiracao realizada,, 0 considerados 6rgios respiratorios somente as estrutu- ras que recebem diretamente o ar respirado, ou seja: a cavi- dade nasal, a faringe, a laringe, a traquéia, os brénquios e os pulmoes.1_V_ANATOMIA DA LARINGE E FISIOLOGIA DA PRODUCAO VOCAL 29 0 trato respiratério ¢ extenso e varidvel intra e intersu jeitos. O ar & puxado através das narinas, ou pela boca, chegando a faringe, laringe e traquéia. A traquéia se divide ‘em dois bronquios e estes em bronquiolos, que penetram, nos pulmoes. A traquéia é um tubo retilineo composta por anéis cart. laginosos e porgées musculomembranaceas, situado abaixo, quios, direito e esquerdo, na altura da 5° vértebra toracica. Do 16? a0 20° anel traqueal, a traquéia apresenta anéis incompletos de cartilagem hialina, que se diferem em largu- ra e espessura. A regiao dorsal dos anéis traqueais, musculo- membrandcea, é contigua a parede do es6fago. Os brénquios dividem-se em bronquiolos, cada bronquio serve um lobo pulmonar. Os bronquiolos subdividem-se em alvéolos pulmonares, que apresentam relagao intima com as, paredes dos capilares sangitineos, local onde ocorrem as tro- cas gasosas. Os pulmées sao altamente elisticos, formados por uma base, um dpice e duas superficies. A base é larga e concava para acomodar o diafragma. O dpice € pequeno e com proje- fo arredondada e pode alcancar as proximidades da clavi cula. As superficies pulmonares sao chamadas de costais e ‘mediastinais. A superficie costal é convexa e geralmente de- ‘monstra a posicdo das costelas flutuantes. A superficie me- diastinal é céncava e irregular, proxima ao coracao e cobre a maior parte da traquéia e dos bronquios, provavelmente acomodando o pericirdio, 0 pulmao direito possui trés lobos e, 0 esquerdo, dois. A diferenca do niimero de lobos & devida a localizaczo do coracdo e das outras estruturas do mediastino. A pleura & ‘uma membrana aquosa que envolve os pulmées e lobos pul- monares. Tecidos de Conexao do Aparelho Respiratéri Os tecitos de conexao do aparelho respirat6rio sao for- mados principalmente por estruturas dsseas, a saber: as vér- ‘ebras, a clavicula, as costelas, o asso estemo, a escépula, lg de cartilagens que também servem de suporte para 0 sistema respiratorio. As principais estruturas da caixa tordci- 2 esto esquematizadas na Fig. 1-25, onde também esta indicada a movimentacao vertical e transversal da caixa. A coluna vertebral & uma estrutura dssea flexivel com- posta por um grupo de vértebras. As sete primeiras vérte- bras sio denominadas vértebras cervicais, sendo que a pri- meira vértebra cervical (C1) recebe o nome de atlas e supor- 12 0 cranio, e a segunda vértebra cervical (C2) é chamada de axis. Além das vértebras cervicais, existem 12 vértebras ‘torcicas, que tomam parte integrante do sistema respiraté- rio, 5 vértebras lombares, 5 vértebras sacrais e 4 ou 5 vérte- bras coccigeas. A clavicula localiza-se acima da primeira costela e arti- ccala-se ventralmente com 0 mantibrio do esterno. Partindo deste ponto, estende-se lateralmente e alcanga a escépula. Varios masculos que tém sta origem ou insergao no osso da y Ou ony o85uasu Wwo’tiG amasr (F861 TLUTeg ap opeidepe) ovseaidsos op STeUTLUOpe FOTN Z-1 expend) “Teurwopge 0 souew je10y19d © ‘sorew ye1outed 0 Yequto| opeipenb o ‘osiaasuen 03198103 0 “oulajeasa 0 2085 oesenidsau eu sazeq|xne sopes9pisuoD s0{n> “smut so “opeuo!se 3 sojnosHu ap O1AWINU 1OUaLI No ZoreWL lun “ealssed no eane stews efas sanb ‘opSexdsas ap odn ap a epuewiap ep opapuadap ‘opeuorsuout 10} pf auL0jU0-) sle3s02493U! Soatau Sojad SopeAlaut Ops sIe}soD9yut sojnosnut $0 soqury “eo!2e103 exIeD ep oquawexiege ojad sfeapsuodsa1 ovs siod ‘oeSeuidxa ep sojnosnuu soperapisuoa gs a ‘senbyiqo seigy weruasaide wigquie sowaqut steiso3 1aquy somos sO “oesendsur eu sejaisoo se opuersf> ‘ord -enrdsa1 e exed saquerioduit sopesapisuod ogg “enbyjqo 083 Sup to enno & euIN opuIUN ‘sejays09 sep O8UO] oF aTUaLUIE pyiadns as-iemis souuayxa steysoozaqut sojnosnut §Q [eo|a9 OMA Op oUties “o>rtg1j oxIaU oj3d oper ~s9ut 9 ewSeyeIp Q “seournd sop onuap exed se op epenuia wS1oy anb “2919 ovssaud ap eSuepnur ewn ey “03st WO ‘seuowsnd oppor sod opiypusaid ora a anb ‘sagund so 2 Bw3e1jeIp 0 anua open 9 jeuayod oSedso wn “xe191 op [roma ogsuawip e eitauune a sejaison se ea3jo sazejnosnuu Seiqy sep Jovajur wasuo @ opiaap ‘as-eoynias ewRexjeIp © “ogSenuoo ens aquemp ‘oeSerdsu! ey “ouoge eAnty>-ep “yen ap troZewit ewin gp anb o ‘saquund sop saseq seu so]n> -s}piwias slop wewioy ewi3exseIp Op saopud1 sO ‘osnodas ww “P>}>pI01 EXIeD ep JOLafUL epiog e WHOD 2s-opuEI2DU09 “sagt Ind so 9 0852103 0 ureyodns anb ‘sreuao soopuar siop 10d opewioy 9 ewiSeyerp O ezy]ea1 onpiasputo anb eugyestdsor PepIpunjoud ap [oat o eurutiar—ap oRSe ens 3 “oBSendsat ep ojnosqu ayuewoduy stew a so1eW 0 9 ewSeyeIp O “ZL oupend) ou omsa sieuwopge sougreatdsaa sojnosnur sassep win Eped ap oBSeriout a ovde “og510sut wa8ti0 e oauenb sopep siediouud so ‘osioastien, eunwopge 0 2 ousaiuy onbyjq0 0 ‘oussax onbygo o ‘yew “opqe o101 0 oes sieurutopqe Souoyesrdsas sojnasnw SO) SE Dep seigy sejaisoa se easy $2 Zap sejaB0D Pindes3 — sousu jesoHeg 9. zap srewo> Lie sep seqis sepasoo se wAagy Se 059! }N31N0/) ‘ui sorew yesoyog seq.u0yoay men euleyeap sPunuopape soyssnus uote eao, sequin} ALPEN — OPAAz Ler E eUMdW FeO EP JO}IOW EpOg eigauN ees) ———_opespenty Lez) 98 Zapseiason sp 2pIQEN OsODOKd 0 ——_—OsronstEaL yewso>in °N sypiso> se owydoq opSeunu} 9 f}s0> woBygNe') oweso 0550 OP BUI a9E4 o2pei0, os) Be ro ep segs Supis09 se Px 9 vaajy __SefaKOD ep souadns Dey © E>) op epeaarrevoD ouspesy tue ww oxSeucho aso 29809 sousoqu reson N feu sejasoo se awa eped ap PUIB.UoI—L! 990) epeD 9p euIoWUEoIadns abe] ——_sleso ten wet e809 Pjakio5 soa) FREON Obed ey sejison Se eal] epEDeplOvaXe-ondps.aye) ep apiolimno-ormj 9904 _sfeysonsbh ye>puos opsuoup J01eueai09 oxpuoy 0 autsdop Joquio) eqauiya seja809 eg ($2'¢) _‘Sej1s09 se erapa‘opsesidsar 2349 !9PIOIK oss02044 ‘xe, (0510915 OMS) ‘ep ojmosru ediout semua sogpual, ‘op eta eaupiayunauty r ‘onan ony opsiasuy webu, Fa Tou op opedepe pensar tp SOOT SOT DEDA ST OER _ VISTIVID3dSI OG ONATO:ZOA . of1_¥_ANATOMIA DA LARINGE E FISIOLOGIA DA PRODUGAO VOCAL 31 Para controlar as atividades voluntatias ¢ involuntarias da respiragao sao necessérias fibras nervosas de natureza sensitiva e motora. Fisiologia Respiratéria Muitas mudancas ocorrem na anatomia ¢ fisiologia res- piratoria desde a infaincia até a idade adulta. A capacidade vital, ou seja, o volume de ar inspiraco apés expiracao maxi- ‘ma, aumenta ¢ alcanga seu pico por volta dos 20 anos de dade e volta a decrescer com a diminuigdo da movimenta- ‘ao diafragmatica, em idades mais avangadas. Ha um au- mento do volume residual, considerado o volume de ar res- tante apds expiragdo maxima, 0 que significa que uma ‘menor quantidade de ar é necessdria para a troca gasosa (Perkins & Kent, 1986) Uma outra mudanga significativa ocorre no ntimero de respiragdes por minuto. Enquanto um neonate respira 30 ‘90 vezes pot minuto, um padrao de 10 a 22 respiracdes por inuto é estabelecido no final da infancia, inicio da adoles- céncia. A freqiiéncia respiratoria é determinada pela capaci- dade pulmonar e pela eficiéncia das trocas respiratorias. hnregularidades do padrao respiratério so muito comuns em criangas, Tal fato deve ser levado em consideragao quan- do da avaliacao de criancas disfnicas, do momento em que as irregularidades respiratorias observadas geralmente nao caracterizam a alteragao vocal, mas, sim, fazem parte do processo de desenvolvimento respiratério. A iiltima mudanca fisiolégica observada com o desen- volvimento ontogenético corresponde ao aumento do ta- manho das estruturas respiratrias, incluindo a laringe e a traquéia, além dos pulmoes. 0 térax pode ser expandido em trés dimensbes: verti cal, transversal e antero-posteriormente. 0 ciclo respiratério apresenta duas fases, separadas entre si por um pequeno intervalo: a inspiracao € a expira- ‘gio. Na respiragao em repouso, o tempo da fase inspiratoria 6, em média, ts vezes maior que a fase expiratéria (Behlau & Pontes, 1995). A respiragdo para a fala € muito diferente da respiracao vital ou silente. Durante a respiracao silente, a utilizagao de uma peque- na quantidade de volume de ar permite que se estabeleca ‘um equilibrio entre a tendéncia do trax expandir e dos pul- mes de colabar. Na inspiracdo, a musculatura ativa expan- de o torax diminuindo a pressao interna e 0 ar entra nos pul- oes; a inspiracao silente reflete o volume de ar que pode ser inalado com a contragao do diafragma e dos intercostais externos. 0 relaxamento dos miisculos inspiratérios e a for- «aelistica de recuo da caixa tordcica diminuem 0 volume de ar dos pulm@es, aumentando a pressao aérea e forcando 0 ar para sait. Portanto a expiracao silente & um processo pase sivo, resultante da forca eldstica dos pulmdes e do abdome. Neste caso, a duracao da inspiracao e da expiracao silente nao & muito diferente, jé que a inspiracao ocupa 40% do c- clo e a expiracao, 60%. O volume de ar movimentado € cha- mado volume tidal. Quando a quantidade de energia requer maior quanti- dade de ar, ha um recrutamento de suporte muscular, tanto para a inspiracdo quanto para a expiragao. A inspiracao for- sada é acompanhada dos misculos acessérios da inspit a0, além do diaftagma e intercostais externos. Na expira- ‘0 forcada, os miisculos expiratsrios participam ativamen- te, suportando a movimentacao passiva do processo expira- t6rio e aumentando a pressao aérea. Evidentemente, quan- to mais profundamente a pessoa inspira, maior sera o recru- tamento de miisculos acessérios. Em casos de inspiracéo forcada extrema, como no grito, acionase inclusive o ester- nocleidomastéideo, misculo extrinseco da laringe que atua como acessério da respiracao. Observa-se que alguns paci- entes disfénicos mantém sempre a caixa tordcica elevada, com contragao forcada do estemocleidomastéideo, 0 que produz um alargamento do pescoso. Quando 0 objetivo da respiracao é a fala, & necessario que se forme pressao aétea capaz de fazer vibrar a mucosa das pregas vocais, ou que se expulse uma quantidade de ar suficiente para a producao, por exemplo, de uma consoante plosiva. A pressao de ar necesséria para a fala pode ser alcangada de duas maneitas:a primeira, quando se estabele- ce um ajuste entre a forca expirat6ria e a aco propulsora; € a segunda, através do ajuste da resisténcia aérea. A pressio resultante que se inicia na traquéia, abaixo das pregas vo- cais, 6 usualmente chamada de pressio subglética. A varia- Go na resisténcia aérea da forca expiratéria determina a pressao subglética. A fala ocorre durante a expiracao pro- Tongada, que se deve ao relaxamento controlado dos miis- culos inspiratdrios, os quais reprimem a acao elstica, prin- cipal responsével pelo retorno dos pulm@es e caixa tordcica a posicao de repouso, o que € chamado pressio de relaxa- mento ou de retorno. Segundo Aronson (1990), utilizamos pare a fala cerca de 20% do volume total dos pulmdes, o que corresponde de 1,2a 1.5 litro de ar; ja respiracaio vital utili- za apenas de 10a 15% desse volume, ou seja, meio litro de ar. Outro aspecto importante apontado pelo autor & a dife- renga na velocidade respiratéria nas duas situacbes referi- das. Na respiragao vital realizamos de 16 a 18 ciclos por ‘minuto, com duragao média de 2 a 3 segundos por ciclo. Ja na fala a velocidade respiratéria & enormemente reduzida, podendo-se chegar a uma média de oito ciclos por minuto, com uma expiracdo que se estende por até 40 segundos. A proporcio entre a duracdo das fases inspiratdria e expiraté- tia € de aproximadamente um na respiracao silente, en ‘quanto na fala essa proporcao chega a um décimo, o que in- ica que a inspiracao passa a ocupar apenas 10's da duraga0, total do ciclo respiratério, Desta forma, a fala requer maior quantidade de ar, menor velocidade respiratoria e uma fase expiratdria alongada, De forma bastante simplificada, a inspiracao & a fase eminentemente ativa do ciclo respiratorio, Nesse processo, 0 diaftagma, que tem sua posicao natural em cipula, retifi- case. Concomitantemente, com auxilio da acao dos mtiscu- los intercostais internos, procede um aumento do volume da caixa toracica. Toda essa fase € regulada de forma reflexa32 do centro pneumotaxico bulbar, porém uma série de inter- feréncias podem ocorrer na inspira¢ao, como as provocadas elas emogdes. Jé a expiracdo € um processo passivo, resul tante do relaxamento do diafragma e da elasticidade das paredes musculares da caixa tordcica, 0 que provoca a expulsdo do ar armazenado. Durante a fonagao ha também a solicitacao da contracdo dos miisculos intercostais exter- nos e de toda drvore traqueobrénquica, Para uma fonacio normal, é essencial que as forcas aerodinamicas estejam equilibradas com as forcas mioelas- ticas da latinge, de modo que o resultado nao seja uma fona- ‘edo demasiadamente soprosa ou excessivamente tensa. Para a producio de voz e fala normais & essencial a coor denacio da respiragii. Aspectos como momento de recarga, € quantidade de ar, profundidade da inspiracao e controle da expiracao devem ser considerados. O controle do timing respiratorio € bisico. Enquanto a respiracao silenciosa é automaticamente controlada pelos centros respiratorios do tronco cerebral, durante a fala esse controle passa a ocorrer ‘em nivel superior, cortical, dominado pelo planejamento da ‘emisso (Smith & Deny, 1990). 0 planejamento respiratdrio de uma emissao envolve consideragdes sobre o tipo de enunciado, sua estrutura sin- tatica, a qualidade vocal utilizada, a intensidade e a proje- ao requeridas. Em geral, a respiracdo para a fala € programada de tal forma que iniciamos a maioria de nossas emisses com 40a 60% de nossa capacidade vital e terminamos nossas emis- ses entre 50 a 30% da capacidade vital (Hixon, Goldman & Mead, 1973). Dentro desta faixa, o volume pulmonar varia de acordo com uma série de fatores, tais como: a idade do sujeito (Hoit & Hixon, 1987}, sua conformacao fisica (Hoit & Hixon, 1986), a posicéo do corpo (Hoit, 1995), fatores meci- niicos (Hixon, Goldmand & Mead, 1973), a intensidade da fala, sendo que uma emissao forte é precedida por um nivel de volume pulmonar mais elevado (Winkworth, Davis, Elis & Adams, 1994) ¢ o estado de humor (Winkworth, Davis, Adams & Ellis, 1995), Além disso, a respiragao para a fala também envolve maiores volumes da caixa toracica e meno- res volumes abdominais, ao contrério do que acontece no relaxemento (Hixon, Goldman & Mead, 1973; Hoit & Hixon, 1987; Russell & Stathopoulos, 1988; Mitchell, Hoit & Wat- son, 1996). Apesar de se reconhecer que o tipo de enunciado tem uma grande influéncia sobre a inspiragao que o precede, ‘com maiores volumes sendo utilizados em maiores intensi- dades e para enunciados mais longos (Winkworth, Davis, Ellis & Adams, 1994), estudos recentes demonstram que hii também outras influéncias, como a dos mecanismos utiliza- dos pelo individuo na tespiracao silenciosa (Deny, 2000). A postura corporal define grande parte do comporta- mento respiratorio; se 0 corpo encontra-se em desequili- brio em relagdo a gravidade, as relagies mecdnicas e as for- ‘cas eldsticas inerentes ao sistema respiratério estarao cor seqiientemente alteradas. Nas situagoes de gravidade préxi- ‘ma aero, como no espaco sideral, a postura corporal passa VOZ: 0 LIVRO DO ESPECIALISTA a ser praticamente itrelevante para a respiracao, Também nos bebés a influéncia da postura corporal € bastante limita- da, neste caso devido & pequena massa abdominal (Hoit, 1995). Criangas e adultos apresentam diferentes comporta- mentos respiratérios durante a producao de fala, principal- mente devido a aspectos maturacionais, apesar das similati dades encontradas quando se considera apenas 0 nivel con- fortdvel de emissao, Russel & Stathopoulos (1988) conside- am que fatores neuroldgicos e mecanicos sao determinan- tes no padrao de respiragao para a fala encontrado em crian- as. Os dados de pesquisa apontam que as criancas produ- zem um maior ntimero de inspiragdes por minuto e um menor niimero de silabas por segundo de emissao; nas cri- ancas, 0 volume pulmonar utilizado para a fala esta situado ‘em niveis mais baixos da capacidade vital nos adultos; em alta intensidade, 08 adultos utilizam uma maior porcenta- gem de sua capacidade vital que as criangas; 0s adultos tam- bém utilizam ar da capacidade funcional residual nas emis- sbes fortes, o que nao € observado nas criangas; na tarefa dle leftura em voz alta, as criancas usam maior porcentagem de sua capacidade vital quando 0 texto é carregado de conso- antes plosivas, influéncia que nao é observada na idade adulta. Tais fatores sugerem que a respiracéo na crianga € influenciada primariamente por questdes articulatérias, enguanto que no adulto & a demanda de intensidade que controla a respiracio, As autoras concluiram que eriancas apresentam uma unidade tordcico-pulmonar mais compli- ante, com maior uso do mecanismo laringeo para controlar 0 fluxo e a pressdo de ar, e com reflexos respiratérios mais, ativos, associados a miisculos respiratérios mais fracos que 08 adultos. Alteragiies respiratérias sao sinal e sintoma direto de alteracdes vocais neuroldgicas, sendo um importante com- Ponente nas disartrias. Nas desordens psicogénicas também sto freqlientes as queixas respiratérias, contudo, neste caso 0 sintoma tipico é de que “o ar nao chega ao fundo dos pul mbes”, como se algo estivesse bloqueando, no peito, a sua passagem. TEORIAS DA PRODUCAO DA VOZ. A evolugao e o desenvolvimento do conceito da produ sao da voz passaram por quatro principais fases culturais, de acordo com Von Leden (1997). Na primeira, denominada mistica, 0$ homens procuravam explicar os fendmenos naturais através da magia, da religiao ou pela acao do sobre- natural. Na segunda fase, denominada metafisica, o conhe- ‘imento existente era baseado na observacio, embora fosse Puramente especulativo, Ji na terceira fase, denominada tradicional, toda informagio era bascada em tradigao ou revelacao, nas grandes autoridades politicas e religiosas da €poca. A ultima fase, denominada realist, iniciou-se com 0 Renascimento, quando a medicina passou a ser considerada uma ciéncia, sendo esperado que os médicos fossem habili- dosos tanto em arte quanto em ciéncia.1_V_ANATOMIA DA LARINGE E FISIOLOGIA DA PRODUCAO VOCAL 33 Algumas informacoes do texto de Von Leden (1997) sao particularmente interessantes. £, desta forma, transcritas aqui. Hip6crates (460-377 a.C) citava o volume e a forca do ar como fundamentais na produgio da voz na laringe; foi ele quem percebeu que consoantes e vogais eram formadas de ‘modo diverso. Por sua vez, Aristételes (384-322 a.C.) compa- rou a laringe a uma flauta e a traquéia a0 corpo de um instru- ‘mento. No século Il, Galeno, um grego nascido em Pergamon, formado em filosofiae ciéncias naturais, serviu ao imperador romano Marco Aurélio e demonstrou interesse especial pela laringe, descrevendo as principais cartilagens e muisculos, ad- quirindo conhecimento pratico a partir do atendimento aos sladiadores feridos. Galeno escreveu mais de 300 livros e foi considerado um intelectual da época. Dentre 0s médicos éra- bes, 0 autor cita Avicenna, 0 persa, (980-1087), como 0 mais famoso deste periodo, tendo escrito mais de 100 livros, inclu- indo uma descrigao da anatomia e fisiologia da laringe, além de um capitulo sobre a produclo da vor e seus distirbios. Durante o Renascimento, um dos maiores estudiosos de ana- tomia, Leonardo Da Vinci (1452-1519), contribuiu com impor- tantes informagoes sobre a anatomofisiologia e a patologia da ‘vox humana. A contribuigdo de Da Vinci foi visionéria em mui- tas éreas do conhecimento humano, além de ter realizado diversos experimentos, como o de apertar os pulmdes de um, ¢ganso e observar que se produziam sons de tons variados. Fal lopio (1523-1563) foi considerado um dos principais anato- mistas de sua época, responsdvel por ter cunhado o termo cri: céide para identificer a segunda maior cartilagem laringea. Morgagni (1682-1771), professor de anatomia em Padova, for- neceu valiosas contribuigdes, tais como a descticao das fibras obliquas do tireoaritendideo, as cartilagens cuneiformes, as giandulas da epiglote, os ligamentos faringo-epigloticos, os ventriculos, as pregas vestibulares, entre outros. Bem mais recentemente, no século XVIll, Ferrein (1741) conclu que no interior da laringe existiam formacdes compariveis is cordas do violino, denominando-as de cordas vocais, que vibravam sob @ agGo da corrente de ar pulmonar, podendo-se produzi sons mais graves ou mais agudos, No século XIX, Liskovius (1814) demonstrou que o movimento vibratério da prega vocal era realizado principalmente no eixo horizontal. Em seguida, Miller (1837) concluiu que a supraglote modificava o som produzido pelas pregas vocais, percebendo ainda que se a tenso das pregas fosse mantida enquanto se aumentasse a pressao do fluxo subglotico, haveria um aumento na freqiién- cia resultante. Miller definiu, a partir destes dacos, 2 chamada Teoria Mioeldstica da fonacao, em 1839, por vezes attibuida a Edwald (1898), como afirma Le Huche & Allali (1993). Em 1863, Helmholtz explicou que a fonacio setia 0 produto da pressdo do ar que passa pela glote. Dois anos mais tarde, em 1865, Garcia observou, através de um espelho, stias préprias cordas vocais, pela primeira vez, em a¢Go. Apresentaremos, a seguir, tm breve relato das mais divul- sgadas teorias de producao da voz, resumidas no Quadro | A discussao basica na época era sobre o que vibrava: as pregas vocais ou o ar na laringe. Com o passar das décadas, varias teorias foram sendo formuladas, complementadas ou refutadas, procurando-se explicar a producao da voz dentro de uma visio cientifica, Na realidade ainda nao temos ne- inhuma que dé conta das diferentes possibilidades de produ- Glo vocal. Embora a maior parte dos textos clinicos na dea de voz exponha a oposicdo entre as teorias mioelasti caaerodinamica e neurocrondxica, hd uma série de contri- buigdes outras que nos fazem refletir sobre os mecanismos envolvidos na producao da voz humana, desde a histérica teoria da corda vibrante até a recente proposta de aplicacao da teoria do caos a laringe. Quadro 1-8. Principals teovias da produgao vocal, com seu conceit cent “Teoria da Corda Vibrante Cords musculares vibram pela passegem da corrente de ar “Teoria da Pathers 7 araue escapa no afastamento teipordiia das pregas vocais produz 0 som Fee Mee cee ‘A tensto dos tecidos pradiz 0s ciclos vibrates epetidos “Teoria Newoctonasica a Teoria Aerodinamica 8s rpulsos nervosos vibram as prewas vocais na mesma freqtiéncta do som © processo aerocinamico prodtz 0 som laringco “ieoria Mioelésica-aerodinimicn —))Aelasticidade dos misculos a presto do ar produzemosom “Teoria impulsional "olia Mocorondulatoria Teoria Neuroscilatria ria Oscloimpedancional ou Teoria incia Negativa do Caos aetna, Teor A laringe & um sistema cactico, na A oxcilagao relaxada das pregas vocals produz 0 som mucosa define a vibragai _A vor € um fenomeno dito da atvidadeasincrOnica FIRS vocal bs preaas vocals eee eee34. Teoria da Corda Vibrante De modo simplista, essa teoria explicava que a corrente de ar, ao passar entre as pregas vocais, provocaria sua vibra- «0 e a producao do som. As pregas vocais seriam denomi- nadas cordas ou corddes, sendo consideradas fibras de miis- culo, com capacidade de vibracio em partes ou como um todo, A teoria preconizava que a vibracao total da prega vocal produziria a freqiiéncia fundamental, enquanto que sua vibracio por partes produziria os harmonicos. Os estu- dos anatomicos refutaram totalmente essa teoria. Teoria da Palheta Nesta teoria a laringe era comparada a um instrumento 4e palheta, com as pregas vocais aproximando-se tempora- riamente e separando-se a seguir, deixando 0 ar escapar em lufadas, que produziriam 0 som. A freqiiéncia do som dependeria do tamanho, forma, rigidez, abertura da glote e ‘também da forca do ar expirado, Embora muitas das rela- Ges apresentadas por essa teoria sejam verdadeiras, 0 con- ceito de palhetas que se aproximam e separam é inadequa- do, jé que a aproximacao das pregas vocais mantém-se por toda a emissao, variando-se a vibracio da cobertura, Teoria Mioelastica A teoria mioetéstica descreveu a vibracio das pregas vocais como um proceso passivo, que dependia basica- mente da relacdo entre a pressao subglética ¢ a tensao das pregas vocais, sendo que a reducao da pressio e as modi cages na tensio produziriam os ciclos vibratérios repeti- dos. Desta forma, a freqiiéncia dos pulsos de ar determina- riaa freqiiéncta do som emitido. Apesar desta teoria ter tido seus fundamentos apresentados no século XIX, vérias modi ficagoes foram inseridas ao longo do tempo, e alguns dos conceitos envolvidos perduram até nossos dias. Uma critica essa teoria € que o processa de producao vocal nao é pas- sivo ¢ estanque, como o preconizado. Além disso, por este modelo nao se consegue explicar a variacdo de intensidade independente de uma variacao de freqiiéncia. Apesar desses aspectos, a teoria mioeldstica nunca foi refutada totalmen- te, embora seja vista como insuficiente, Teoria Neurocronaxica A teoria neuroctonaxica foi descrita por Raoul Husson, que questionou radicalmente a visdo tradicional da produ. io da vor, a partir de varios estudos na década de 50. HUSSON (1962) apresentot a laringe como um sistema de ativacao periddica, provocando reacbes cientificas interna- cionais ¢ uma enorme quantidade de pesquisas, principal- mente de grupos opositores, ocasionando grande avanco no conhecimento sobre as caracteristicas de vibracdo das, pregas vocais. Segundo 0 autor, a fonacdo seria um fenémeno neuro- muscular ativo, e os movimentos periddicos das pregas vocais originados por estimulos do nervo laringeo na mesma fre- iiéncia do som emitido, controlados por um centro cerebral VOZ: 0 LIVRO DO ESPECIALISTA ‘que regularia a velocidade de vibracao de cada uma das pre- £88 vocais, ciclo a ciclo, Desta forma, os impulsos elétricos, provocariam contracdes de mesma freqigncia nas pregas Yocais, que se abririam rapidamente deixando passer o ar; portanto a freqiiéncia produzida seria correspondente a fre- gligncia das aberturas gloticas, determinadas pelos impulsos do nero recorrente. De acordo com essa teoria, nao haveria influéncia importante da pressdo subglética, e nem do fluxo aéreo, Essa teoria apresenta dificuldades para explicar a pro- ducao de sons mais agudos, ja que o regime de vibracdo des- fo permitiria que se produzisse um som de no maximo 500 Hz, O autor desenvolve, entao, o conceito de regime de vibra- cao monofisico para as freqiléncias graves, e bifisico, trifisico ‘ou até mesmo tetrafisico, para freqliéncias de até 2.000 Hz, sugetindo que as fbras do nervo laringeo atuariam em dife- rentes grupos na producao desses sons. ‘As principais criticas & teoria neurocronaxica dizem res- peito exatamente a0 fato de que, se a vibracao da prege ‘vocal fosse numericamente correspondente ao impulso neu- ral, o sistema entraria em tetania. Além disso, a teoria neuro- cronéxica nao consegue explicar a aprendizagem da voz eso- | fgica, ja que neste caso os nervos laringeos nao poderiam mais conduzir os impulsos neurocronaxicos; nao consegue explicar a produgao vocal nas paralisias uni e bilaterais; ¢ tainbém nao da conta do fato de podermos produzir som em uma laringe de cadaver, ou mesmo totalmente excisada, ape-_ has pela passagem de uma corrente aérea. A neurocronaxia foi, entéo, absolutamente refutada, embora se reconhega que 0 autor tena trazido a nogio de controle neural para a producao da voz, Se essa teoria fosse verdadeira, a maior parte das disfonias seria de natureza neurologica, tendo-se ‘que rejeitar a participacao da mucosa na producao das dife- rentes qualidades vocais. Ademais, a reabilitacao vocal seria haseada no controle mental Teoria Aerodinamica De acordo com esta teoria, a vibracao das pregas vocais seria produzida por um processo aerodinamico, resultante da pressdo do ar expirado. A funcao dos miisculos laringeos seria apenas secundaria, promovendo os ajustes necessé- rios para manter as pregas vocais em posi¢ao, com determi- nada tensio e configuragao, Essa teoria nao reconhece @ funcdo muscular nem a importancia da mucosa, nao expli- cando as variacdes conjugadas e independentes de freqiién- ciae intensidade. Se considerarmos essa teoria, a maior par- te das disfonias ocorreria por problemas respiratérios e 2 reabilitagdo vocal deveria focalizar 0 controle do processo aerodinamico, Teoria Mioelastica-Aerodinamica ‘Van Den Berg (1954) estabeleceu uma teoria conjunta tmioelistica-aerodinamica que parecia solucionar a proble- matica da modulagao vocal pelo controle neural do estira- ‘mento, espessura ¢ rigidez das pregas vocais, associando esses fatores & energia cinética fornecida pelo fluxo aéreo2 a a e a - jo 1. ¥_ANATOMIA DA LARINGE E FISIOLOGIA DA PRODUCAO VOCAL 35 subglotico. Essa teoria combina a interrelacao de forgas de duas naturezas: a da elasticidade dos masculos laringeos € as forcas fisicas aerodinamicas da respiracao. A desctigao original sofreu algumas modificacdes e complementagoes posteriores, como 0 fato de que a produgao de freqiiéncias, graves agudas € realizada pela contracio dos muisculos, tensores, enquanto a intensidade é produzida pela contra- ‘go dos muisculos acutores, concomitantes as variagdes do fluxo aéreo. Desta forma, a teoria mioetstica-aerodinémi desvincula a freqiiéncia da intensidade, conseguindo lidar adequadamente com esses dois paramettos. A compreen- so desta teoria esta intimamente relacionada a descrigio do efeito de Bernoulli, cuja aplicacao a laringe refere-se a0 fato de que o aumento da velocidade das particulas de ar, quando passam pela laringe, reduz a pressio entre as pre- gas vocais, desencadeando esse efeito de succdo, que apro- xima as pregas vocais entre si, seguidas por um retrocesso lastico, que promove nova aducao glotica e 0 recomeco de um novo ciclo vibratério. Essa teoria, bastante divulgada e apresentada até hoje, nao da conta, porém, da diversidade das producdes vocais humanas, particularmente das emis- 3605 disfonicas e aperiddicas. Teoria Impulsional Comut & Lafon (1960) desenvolveram a teoria impulsio- nal, na quel as pregas vocais nao estao em vibracéo, mas, sim, em oscilacao relaxada.Os autores explicam a fonacao por trés elementos: forga do fechamento glotico, pressio subglética e oscilagdo relaxada, pelo efeito Bernoulli A laringe produziria impulsos ritmicos, sem que fossem necessérios impulsos motores recorrenciais, como era advogado na teoria neuro- crondxica. Embora interessante, 0 conceito de oscilacao rela- xada é muito limitado e insuficiente em face dos mecanismos conhecicios de controle neurol6gico. Teoria Muco-Ondulatéria Perelld (1962) apresentou sua teoria muco-ondulatéria, reforcando a importancia da mucosa que reveste as pregas vocais no processo de vibracdo. Esta teoria representa, na verdade, praticamente uma complementacio da teoria mio- eléstica-aerodinamica, anteriormente proposta, acrescen- tando-se a importancia do movimento muco-ondulatério da mucosa, O autor baseia sta teoria em observacbes cit cas das diferentes qualidades vocais em relagao as caracte- risticas da mucosa das pregas vocais, utilizando a estrobos- copia e cinematografia ultra-répida. Analisa a vibracao da mucosa no edema, nas latingites, na sindrome pré-mens- tual e nas alteracoes climaticas que ocasionam secura de ‘mucosa, entre outras situagées, fazendo uma ponte clinico cientifica e criticando a teoria neurocronéxica por nao con- siderar a importancia da mucosa. De acordo com a teoria muco-ondulatéria, a intensidade do som emitido depende de um maior ou menor grat de aducao glética; ja a freqiién- cia vocal 6 dependente da contracao dos mtisculos cricoti- redideo e tireoaritendideo, os quais modificam a forma e 0 voluume das pregas vocals. Por ser considerada uma comple- mentacao da mioeléstica-acrodinamica, esta teoria € muito aceita ¢ empregada na descrigao da produgao vocal basica: contudo essa proposta se mostra insuficiente para explica: as variagbes vocais sibitas e imprevisiveis, assim como 2s emissGes extremamente desviadas. Teoria Neuroscilatéria A teoria neuroscilatoria foi descrita por Silvestre & Mac Leod (1968), que afirmaram ser a vibracao das pregas vocais um fenémeno direto da atividade do miisculo vocal. Para os autores, a movimentagio dos mtisculos das pregas vocais seria assincrdnica e 0 impulso nervoso propiciaria intimeras contracbes das pregas vocais. As criticas feitas so seme Ihantes as da teoria neurocronsxica, embora os autores te- inham conseguido avancos no que diz respeito a quantidade de energia necesséria para produzir a voz, esta teoria nao consegue aprofundar a analogia utilizada pelos autores en- tre o misculo vocal e a vibracao das asas dos insetos. Teoria Osciloimpedancional ou Teoria da Resistencia Negativa Descrita por Conrad (1980) e também por Dejonekere (1987), consiste em uma teoria moderna alternativa a teoria mioeldstica-aerodinamica, na tentativa de explicar a movi- ‘mentagdo das pregas vocais. Essa teoria considera a laringe lum oscilador complexo, com mailtiplos componentes, com amortizacao reduzida de forma muito lenta, 0 fluxo de ar passa em alta velocidade pela laringe, até que alcanca uma pressdio negativa, o que propicia que o sistema entre em vi- bragdo. Essa teotia consegue explicar as vibracbes da larin- ge na presenca de lesdes de massa, através da formacao de subosciladores assimétricos e sobrepostos; todavia nao con- segue descrever adequadamente os diferentes tipos de vozes e as producdes aperiddicas. Teoria do Caos E pouco conhecida em nossa area, porém muito utiliza- dda em outros fendmenos, como os meteorol6gicos. A cardi ‘ologia tem empregado suas bases no estudo das artitmias, assim como a neurologia na andlise dos eletroencefalogra- mas. A anélise da produgao vocal sob 0 conhecimento da teoria do caos oferece um paradigma totalmente diverso na andlise da funcao fonatér Titze, Baken & Herzel (1993) defendem a teoria do caos nna producio da voz, acreditando que a laringe, particular- mente as pregas vocais e 0 fluxo aéreo transglético, repre- sentariam um sistema adequado a andlise com base nessa teoria, Um sistema, para ser considerado caético, deve apresentar as seguintes propriedades: ser um sistema 1ao-linear; deterministico; imprevisivel; com baixa dimensi- onalidade, ou seja, apresentar poucas varidveis: sendo alta- mente sensivel aos fatores de controle, o que significa que ‘uma minima alteragao em suas condicdes pode provocar enormes mudancas conseqiienciais. A teoria do cans offere- cetia um instrumento necessario para descrever 2 mai36 variadas produgdes vocais, de uma emissao quase periddica a total aperiodicidade vocal, o que incluiria bifurcacdes, am- plitudes irregulares e formas de onda instéveis. Evidéncias do caos na laringe, além das situagdes extremas, como na disfonia espasmédica, podem ser observadas auditivamen- te quando um individuo perde 0 controle vocal momenta- neo da voz, pela presenca de um simples muco nas pregas vocais, ou ainda através da andlise de espectrogramas, onde as caracteristicas de uma dindmica nao-linear podem ser facilmente identificadas. Os autores acreditam que as cau- sas mais provaveis da itregularidade na vibracao das pregas vocais seriam a oscilagao na contracdo muscular da laringe e do sistema respiratério, a turbuléncia no fluxo do ar trans- sglotico, as assimetrias nas propriedades mecanicas ¢ geo- métricas das pregas Vocais, a nao-linearidade nas proprieda- des dos tecidos da laringe e a movimentacio do muco sobre ‘@ mucosa das pregas vocais. Os autores afirmaram que as, propriedades mecainicas das pregas vocais e do fluxo aéreo translaringeo poderiam produzir sons oscilantes de alta VOZ: 0 LIVRO DO ESPECIALIST dimensao de caos. A proposta recente dessa teoria ain nao permitiu que estudos suficientes fossem desenvolvid para se verificar a real possibilidade de sua aplicacao. Cada vez mais sio descritos fatores extremamente co! plexos da mecanica laringea, que devem ser testados a | de uma nova teoria, Na verdade, o fato de se considerar laringe um sistema de baixa dimensionalidade talvez s uma visao muito simplificada da producao vocal; além dis outros aspectos como a falta de identificagao das na linearidades relevantes e as dificuldades de unificacao ent a anilise e a sintese vocais ainda esto em aberto. Desta forma, embora os avancos no conhecimento laringe tenham sido absolutamente surpreendentes, 1: existe ainda hoje uma teoria abrangente que contemple, variedade da produco vocal humana normal e alterad: embora certas circunstancias privilegiem um determina: conceito, como as vozes das lesdes de massa da teor muco-ondulatéria e as vozes das distonias laringeas da t ria do caos._ANATOMIA DA LARINGE € FISIOLOGIA DA PRODUCAO VOCAL 10. m1. 2, A zona da membrana basal, recentemente descrita, SINTESE . As vias aéreas inferiores surgem no embrido ao redor de quatro semanas eas principais caracteristicas larin- .geas estao formadas no terceiro més de vida intra-uterina. . As principais cartilagens da laringe sio a tiredidea, a cricbidea e as aritendideas. | A musculatura intrinseca da laringe atua diretamente na fonagio, sendo formada por grupos musculares ‘com origem e insercao na prdpria linge, composta principalmente pelos misculos TA, CAP, CAL, Ae a musculatura extrinseca da laringe possui insergao fora desta e interfere de modo indireto na fonacdo. As membranas e ligamentos que conectam as cartilagens larfngeas permitem que elas se movam e realizem ajustes refinados. . A prega vocal & composta por cinco camadas que apresentam propriedades mecanicas diferentes entre si, promovendo a possibilidade de uma expresséo vocal muito rica, uma zona de transi¢do entre o epitélio e a camada superficial da lamina propria, composta basicamente de proteins, com funcio de preservar a aderéncia da cobertura da prega vocal durante os movimentos exuberantes da fonacio. . A teoria de vibracao corpo-cobertura bascia-se na nocao de um corpo estavel (miisculo vocal), sobre o qual a mucosa desliza durante o movimento ondulatério. ‘Os dois principais nervos tesponsaveis pela inervacao da laringe s40 ramos do nervo vago (X par craniano) ‘o nervo laringeo superior é um nervo misto, sensério e motor, que se divide em dois ramos —o ramo inter- no do nervo laringeo superior oferece ~ sensibilidade a laringe, enquanto que 0 ramo externo do laringeo superior inerya o miisculo cricotiredideo —ja 0 nervo laringeo recorrente (por¢ao terminal do laringeo infe- ior) é um nervo exclusivamente motor, com trajeto distinto entre os lados direito e esquerdo do corpo; ‘esses nervos oferecem suprimento nervoso a todos os miisculos da laringe, com excegio do CT. . As principais funcoes da laringe sao trés: respiracao, degluticao e fonaco; 0 efeito Bernoulli é um dos prin- entre si e produzindo o som cipais responséveis pela fungao fonatoria, stigando a mucosa das pregas voc: laringeo basco. Afregiiéncia de uma emissao depence do comprimento da prega vocal, de sua tensio e da massa colocada em vibraglo; a intensidade depende principalmente da resisténcia glotica; finalmente, a qualidade vocal depende das modificagées realizadas em todo o trato vocal. ) ‘Arespiragao para a produgdo vocal & adaptada a partir da respiracao vital, sendo ativa na inspiracao e pa va'na expiracao; 0 nuimero de muisculos envolvidos nesse processo depende da demanda da tarefa fonats- [Existem varias teorias para explicara producao da voz, sendo a teoria miveléstica-aerodindmica a mais aceita ‘mundialmente; contudo, recentemente, a descricao da laringe como um sistema caético, regido pela teoria lo caos, parece oferecer explicacdes bastante interessantes e adequadas sobre as producoes vocais alteradas e aperiédicas, normais ou disfonicas.DE BOCA EM BOCA ANATOMIA DA LARINGE => seis cartilagens mais 0 osso hidide Osso Hidide = Localizagao: 3° vértebra cervical = Corpo. = Cornos maiores e menores. = Insergoes; muisculos constritores + infra-hidideos; ligamentos estilo-hidideo. Cartilagens ~ fmpares:tiresidea, cricéidea epiglote. ~— Pares: aritendideas, corniculadas e cuneiformes. Articulacées, Membranas e Ligamentos da Laringe = Articulecio cricotiredidea: sinovial ~ Articulacao cticoaritendidea: sinovial. — Membrana tireo-hididea: origina-se da borda superior «a cartilagem tiredidea, passa por baixo do osso hidide € insere-se na face superior do mesmo. Medialmente, cesta membrana € espessa e pode ser identificada como ligamento tireo-hidideo mediano ¢ lateral. A cartila- gem trticea, uma pequena cartilagem, é eventualmen- te observada na membrana tireo-hididea, — Membrana cricovocal ou cone eldstico = > origina-se da face intema da criedidea, passando medialmente ¢ superiormente, inserindo-se no ligamenta vocal > proceso vocal das aritendideas e face interna da tiredidea ‘ormente origina-se da prega ariepiglotica nas comiculadas; inferiormente une-se ao ligamento vestibular e se estende ao redor do ventriculo a parte superior das pregas vocais. ‘Cavidades e Membrana Mucosa ~ Vestibulo => da epiglote a margem inferior da prega vestibular. = Glote => espaco entre as pregas vocais. 1 TUGKERH Gross and microscopic anatomy of the lary n: BENNINGER MS, JACOBSON Bt JOHNSON AF (eds.). Vocal arts medicine. New York: Thieme, 1994. ~ Subglote=> da borda livre da prega vocal para baixo. ~ Seio piriforme => recesso bilateral profundo; feché do anteriormente ¢ aberto posteriormente; supe ie interna da porgao superior da cartilagem tire: dea e superficie lateral das pregas ariepigl6ticas. ~ A presenga de membranas, ligamentos ¢ esquele cartilagineo da laringe auxilia na formagao de esp: gos € compartimentos variados. Espacos laringeo: pré-epighitico, paraglético e subglético Musculatura A) Extrinseca ~ misculos estriados: ~ Musculos infra-hidideos ~ abaixadores da laringe omo-hidideo, esternotiredideo, tireo-hidideo, ester: no-hidideo. = Misculos suprahidideos — elevadores da larin, génio-hioideo, milohdideo, estilofaringeo, tireo-hi deo, digéstrico e estilo-hidideo. 8B) Incrinseca: = Miisculo cricoaritensideo posterio antagonista. ~ Miisculo cricoaritendideo lateral abdutor adutor. — Miisculos aritendideos: feixe transverso => adut feixe obliquo => acao também esfincreriana, ~ Misculo tireoaritendideo => adutor + tensor. ~ Miisculo cricotiredideo => tensor. = Misculo ariepigl6tico => esfincter. ~ Maisculo tireoepigistico => esfincter. Inrigagao Arterial ~ Suprimento arterial da laringe => ramos das artéri tiredideas superior e inferior. Drenagem Venosa — Veias laringeas superiores e inferiores => seguem percurso das artérias: => veia jugular; => veia cava superior,|1_W_ANATOMIA DA LARINGE E FISIOLOGIA DA PRODUCAO VOCAL 3 Drenagem Linfética — Laringe tem grande quantidade de vasos linfaticos, com excegio das pregas Vocais — Supraglética: cruza de um lado para o outro livre- mente — Infraglotica: nao cruza e é independente. Inervagao — Nervo laringeo superior (ramos interno e externo) => sensitivo e motor, — Nervo laringeo recorrente (ramos anterior e poste- rior) => ramo do nervo vago. HIRANO M. Laryngeal hystopathology. In: COLTON R, CASPER J. Understanding voice problems. A physiological perspective for the diagnosis and treatment. 2 "4 Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. Histologicamente, a laringe é constituida de cartilagem, miisculo e membrana mucosa, Cartilagens = Quatro principais: cricéidea, tiredidea, aritendidea e epigiote, = Duas acessérias: comiculada e cuneiforme. ~ Cartilagem: hialina (fibras colégenas) e eléstica (fibres eldsticas). ~ Células => condrécitos + substancia intracelular, Misculos = Cinco principais: cricotiredideo, tireoaritendideo, cricoaritendideo lateral, aritendideo, cricoariten6i- deo posterior, titeoepighético e ariepiglético, Mucosa — E constituida, em geral, de quatro camadas: epitélio, lmina prépria, lamina muscular, tela submucosa. A mucosa laringea nao apresenta a lamina muscular. A mina propria e a tela submucosa ndo podem ser di- ferenciadas. 1. Epitélio + lamina propria: o epitélio € ciliado, pseudo-es- tratificado, com excegdo das pregas vocais; a estrutura histolégica da mucosa varia entre as estruturas da larin- Be. 2, Membrana basal: entre o epitélio e a camada superficial Composta de proteinas, susceptivel a lesdes que podem comprometer a ligagdo entre o epitélio e a membrana basal, causando nédulos e outras patologias. 3. Fibronectina: proteina presente na cicattizacao de le- ses encontrada na membrana basal. Epiglote — Epitélio ciliado pseudo-estratificado. ~ Fibras elisticas. Prega Vestibular ~ Epitélio cliado pseudo-estratificado. = Muitas glandulas. Parede Posterior da Glote ~ Epitélio citiado pseudo-estratificado. ~ Tecido frouxo e fino na superficie. — Tecido denso e grosso, com glindulas nas camadas mnais profundas. Subglote ~ Epitélio ciliado pseudo-estratificado. — Lamina prépria € frouxa e com glandulas. PREGA VOCAL NO ADULTO ~ Vibrador com varias camades. — Composta por mucosa e miisculo. — Mucosa: epitélio e lamina prépria (LP). — Lamina propria: camada superficial (CS): conhecida como espaco de Reinke, soltaee flexivel, grande vibra- ‘do durante a fonagao: se tensa, pode provocar gran- des desvios vocais, ~ Ligamento vocal: camada intermediria (Cl) + camada profunda (CP); Cl: constituida principalmente de fibras eldsticas; CP: constituida principalmente de fibras coligenas. ~ Adefinicao entre a CS e a Cl é clara; entre a Clea CP nao é nitida. ~ Amargem entre CP e misculo nao é nitida. = Do ponto de vista mecanico, podemos ter a seguinte dlassificacao: * cobertura: epitélio + camada superficial: ‘+ corpo: musculo. — Vasos sangitineos: vém das regides anterior e poste- rior das pregas vocais e correm paralelamente a bor- da livre das pregas vocais, muito pequenos e poucos entram na mucosa propriamente dita, — Glandulas: nao ha glandulas que oferegam resisténcia para a vibracao. VARIACAO DA ESTRUTURA AO LONGO DA. PREGA VOCAL, DE ACORDO COM A IDADE Observagao das seguintes estruturas: tendao da comis- sura anterior, macula flava anterior e posterior, epitélio, ca- madas superficial intermediaria e profunda, misculo vocal.44 Recém-Nascidos Pélipo de Prega Vocal — Diferem muito do adulto. — Desenvolvem-se na borda livre da prega vocal. — Epitélio na prega vocal é escamoso = adulto. — Podem ser avermelhados ou esbranquicados. ~ Lamina prépria € espessa em relagao ao comprimen- ~ Pequenos ou grandes, to, uniforme, solta e flexivel ~ Sésseis ou pediculados. = Desenvolvimento da prega vocal = Uni ou bilaterais, em geral assimétricos. '* 14 anos: ligamento vocal imaturo, nao ha dife- ~ Histopatologicamente: sangramento, degeneré renciago entre fibras eldsticas e colagenas; hialina, trombose, proliferacao de colageno. * 6 a 12 anos: ligamento vocal mais espesso, com — Coaptagao glética incompleta. maior diferenciacio das camadas; Ederra'de Reinke * apés os 15 anos: diferenciacao nitida; término a0 fe final da adolescéncia. ~ Varios termos: degenetacao polipside, cordite poidal crénica, hipertrofia edematosa crdniica. Modificagées com a Idade — Histopatologicamente: edema na camada superfi — Em geral ¢ bilateral. — Assimétrico. = Aumento de massa — Existem muitas diferencas individuais, ~ Observamos algumas tendéncias, como: «© epitélio: pouca modificacio; © camada superficial: edematosa e mais espessa, di-__ Cisto Epidermdide minui a densidade das células; ~ Localiza-se basicamente na camada superficial camada profunda: modificaco maior em homens = Pode ter abertura para a glote. que mulheres, fibras colégenas mais grossas; — Pode estar inserido no ligamento vocal. © miisculo: atrofia muscular, — Contém material caseoso e parece um “balao ch de fluido.” HISTOPATOLOGIA DAS LESOES BENIGNAS ~ Uni ou bilateral. DA MUCOSA — Vibracio assimétrica. — Coaptacio glotica incompleta. Hiperplasia e Displasia Epitelial — Aumento de massa e tensao. ~ 0 termo hiperplasia epitelial = espessamento do Granuloma Nao-Especifico epitélio. : i ee Sy ~ Trés tipos: por intubacao, de contato e por refi = Quando a hiperplasia ¢ associada a lesdes atipicas,é gastresofigico. chamada de displasia. 5 ~ Uni ou bilateral ~ As displasias podem ser: leucoplasias, hiperquerato- eS incoatradina pracesso vocal na parede liter se, paquidermia e acantose. glote posterior. ~ Carcinoma pode se desenvolver a partir dessas le- — Histologicamente: proliferacao de capilares, fib sbes. blastos, colégeno, leucécitos. ~ Originam-se do epitélio para @ camada superficial da ~ Coapta¢ao gltica incompleta. lamina propria. — Nunca invadem o ligamento vocal, a nao ser quando Stulco Vocal rmalignas. ~ Reentrancia ao longo da borda livre da porcao m: — Podem ser uni ou bilaterais. branosa da prega vocal. ~ Em geral so assimétricas e comprometem a coapta- ~ Ha abaulamento da prega vocal. ‘ao das pregas vocais. ~ Uni ou bilateral, maioria é bilateral ~ Podem interferir na vibracdo da prega vocal oposta. = Levemente simétrico. ~ Coaptacao glética incompleta. Nédulos de Pregas Vocais — Histologicamente: localiza-se na camada superti da lamina propria, epitélio espessado, fibras cola nas aumentadas, diminuigao de capilares. ~ Diminuigao de massa e aumento da tensio. ~ Desenvolvem-se na borda livre das pregas vocais. ~ Esbranquigados e bilaterais. = Localizam-se na camada superficial. ~ Constituem-se de tecido edematoso ¢ fibras colége- _ Cicatriz de Prega Vocal nas. — Pode ocorrer em qualquer local da prega vocal = Podem ser simétricos. — Resultado de trauma, cirurgia, queimadura ou i — Coaptacao glética incompleta. macai — Aumento de massa e tensio, — Constituida por fibras colégenas densas.|1_W_ANATOMIA DA LARINGE E FISIOLOGIA DA PRODUCAO VOCAL 45 HISTOPATOLOGIA DE LESOES NEOPLASICAS Carcinoma ~ Maior parte é de carcinoma escamoso; origina-se do epitélio e invade estruturas mais profundas (lamina propria e miisculo). — Unilateral, pode se estender contralateralmente. — Aumento de massa e tensao. — Compromete a vibracao contralateral Papiloma ~ Origina-se no epitélio e pode invadir a lamina prépria € 0 misculo, = Uni ou bilateral. — Em geral assimétrico. — Coaptacao glética incompleta. = Aumento de massa e tensa: Histologicamente: proliferacio de célula epitelial neo- plasica em forma de papiloma. HISTOPATOLOGIA DE LESOES. NEUROMUSCULARES, Paralisia de Prega Vocal — Amais freqiiente lesdo neural. — Si0 de tras tipos, do ponto de vista neuropatolégico: ‘© neuropraxia: a condugao dos impulsos nervosos & ‘temporariamente bloqueada; nao hé atrofia mus- cular. Ex: aplicagdo de anestésico; # axonimesis: seccao dos axdnios dos neur6nios; causa dlenervacao; + neuromesis: seccao de toda a fibra nervosa; causa denervacao muscular, — Nas axonimeses € neuromesis, quando 0 misculo nao € reinervado, ocorre atrofia muscular, — Em casos de paralisia associada & atrofia muscular hi diminuigdo de massa e tensao. COLTON R. Physiology of phonation. In: BENNINGER MS, JACOBSON BH, JOHNSON AF (eds.). Vocal arts medicine. New York: Thieme, 1994. ~ Grande interesse em voz nos tiltimos 20 anos. — Muitos congressos => expansio de pesqi — Cobranca de cantores e professores de canto. ~ Desenvolvimento significativo no conhecimento so- bre voz, ~ Discussao sobre alguns conceitos acerca do funciona- ‘mento bésico da fonacao: conceitos basicos, controle de freqtiéncia e mecanismos fisioldgicos para contro- le de intensidade e qualidade vocal. INICIO DO SOM GLOTICO 1. Modelo corpo-cobertura e sua implicacao na fonacao: — Pregas vocais apresentam estrutura multilaming corpo (musculo) e cobertura (mucosa). — Mucosa: epitélio e lamina prépria: camada superfi al, camada intermediaria e camada profunda. — Modelo corpo-cobertura => ajuda na compreensao da fisiologia normal e da fisiopatologia. — Exemplo de diferencas entre freqiiéncia: falsete ver- sus modal. © freqiiéncias mais baixas: cobertura solta e mais independente do corpo; © freqiiéncias mais altas: cobertura menos solta, mo- vimento corpo-cobertura, vibragao mais simples com menos harmanicos. 2. Bfeito Bernoulli = Ajuste pré-fonatério vocais. — Cria resisténcia a saida do fluxo aéreo. = Tenso de pregas vocais também ajuda a criar resis- téncia do fluxo aéreo. => A freqiiéncia é determinada pela massa ¢ tensao das pregas vocais. > aproximacao das pregas = Daniel Bernoulli — nascido em 1783, era matematico. A formula por ele criada explica como a energia de um fluido se distribui durante a passagem em um condu- tor. Esta formula serve para compreender como as PREGAS VOCAIS iniciam e mantém sua oscilagao. Se hha aumento da velocidade, hi aumento da energia

You might also like

• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  From Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (5814)
• The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  

  From Everand

  The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  Brené Brown

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1092)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  From Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (845)
• • Magazines
  • Podcasts
  • Sheet music
• Principles: Life and Work

  

  From Everand

  Principles: Life and Work

  Ray Dalio

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (609)
• The Glass Castle: A Memoir

  

  From Everand

  The Glass Castle: A Memoir

  Jeannette Walls

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1717)
• Grit: The Power of Passion and Perseverance

  

  From Everand

  Grit: The Power of Passion and Perseverance

  Angela Duckworth

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (590)
• Sing, Unburied, Sing: A Novel

  

  From Everand

  Sing, Unburied, Sing: A Novel

  Jesmyn Ward

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1104)
• Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  

  From Everand

  Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  Margot Lee Shetterly

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (897)
• Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  

  From Everand

  Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  Phil Knight

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (540)
• The Perks of Being a Wallflower

  

  From Everand

  The Perks of Being a Wallflower

  Stephen Chbosky

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2104)
• The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  

  From Everand

  The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  Ben Horowitz

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (348)
• Bad Feminist: Essays

  

  From Everand

  Bad Feminist: Essays

  Roxane Gay

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1018)
• Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  

  From Everand

  Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  Ashlee Vance

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (474)
• Her Body and Other Parties: Stories

  

  From Everand

  Her Body and Other Parties: Stories

  Carmen Maria Machado

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (822)
• The Outsider: A Novel

  

  From Everand

  The Outsider: A Novel

  Stephen King

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1866)
• The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  

  From Everand

  The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  Siddhartha Mukherjee

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (271)
• The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  

  From Everand

  The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  Viet Thanh Nguyen

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (122)
• Angela's Ashes: A Memoir

  

  From Everand

  Angela's Ashes: A Memoir

  Frank McCourt

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (441)
• Brooklyn: A Novel

  

  From Everand

  Brooklyn: A Novel

  Colm Tóibín

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (1947)
• The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  

  From Everand

  The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  Meik Wiking

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (401)
• A Man Called Ove: A Novel

  

  From Everand

  A Man Called Ove: A Novel

  Fredrik Backman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (4770)
• The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  

  From Everand

  The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  Thomas L. Friedman

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2259)
• Steve Jobs

  

  From Everand

  Steve Jobs

  Walter Isaacson

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (808)
• The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  

  From Everand

  The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  Sarah M. Broom

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (98)
• Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  

  From Everand

  Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  Gilbert King

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (266)
• The Art of Racing in the Rain: A Novel

  

  From Everand

  The Art of Racing in the Rain: A Novel

  Garth Stein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (4203)
• A Tree Grows in Brooklyn

  

  From Everand

  A Tree Grows in Brooklyn

  Betty Smith

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1929)
• A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  

  From Everand

  A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  Dave Eggers

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (231)
• Yes Please

  

  From Everand

  Yes Please

  Amy Poehler

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1898)
• Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  

  From Everand

  Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  Doris Kearns Goodwin

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (234)
• The Woman in Cabin 10

  

  From Everand

  The Woman in Cabin 10

  Ruth Ware

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2522)
• Fear: Trump in the White House

  

  From Everand

  Fear: Trump in the White House

  Bob Woodward

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (738)
• Wolf Hall: A Novel

  

  From Everand

  Wolf Hall: A Novel

  Hilary Mantel

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (3811)
• John Adams

  

  From Everand

  John Adams

  David McCullough

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2409)
• On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  

  From Everand

  On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  Naomi Klein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (74)
• The Light Between Oceans: A Novel

  

  From Everand

  The Light Between Oceans: A Novel

  M.L. Stedman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (789)
• Manhattan Beach: A Novel

  

  From Everand

  Manhattan Beach: A Novel

  Jennifer Egan

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (792)
• The Constant Gardener: A Novel

  

  From Everand

  The Constant Gardener: A Novel

  John le Carré

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (104)
• The Unwinding: An Inner History of the New America

  

  From Everand

  The Unwinding: An Inner History of the New America

  George Packer

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (45)
• Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  

  From Everand

  Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  Jay Sekulow

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (137)
• Little Women

  

  From Everand

  Little Women

  Louisa May Alcott

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (104)
• Cirurgia Ortognática

  

  Document5 pages

  Cirurgia Ortognática

  Natalia Alustau

  No ratings yet
• Estudo Dirigido de Anatomia Aplicada A Fonoaudiologia

  

  Document12 pages

  Estudo Dirigido de Anatomia Aplicada A Fonoaudiologia

  Natalia Alustau

  No ratings yet
• Estudo Dirigido de Anatomia Aplicada A Fonoaudiologia

  

  Document12 pages

  Estudo Dirigido de Anatomia Aplicada A Fonoaudiologia

  Natalia Alustau

  No ratings yet
• Sistema Vestibular

  

  Document10 pages

  Sistema Vestibular

  Natalia Alustau

  No ratings yet