Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • BPJS Kesehatan

    Uploaded by

    Fatimah Bimmo
    9 views9 pages
    permohonan surat keterangan setifikat kepesertaan

    Original Title

    BPJS KESEHATAN

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    permohonan surat keterangan setifikat kepesertaan

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    9 views9 pages

    BPJS Kesehatan

    Uploaded by

    Fatimah Bimmo
    permohonan surat keterangan setifikat kepesertaan

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 9
    8} BPJS Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor 2 712MWVi-VINIO519 ‘Surabaya, 02 Mei 2019 Lampiran —_: satu berkas Hal Surat Keterangan dan Sertifikat Kepesertaan JKN KIS Yth. Seluruh Kepala Cabang BPJS Kesehatan Kedeputian Wilayah Jawa Timur Di Tempat Meneruskan surat Deputi Direksi Bidang Periuasan Kepesertaan Nomor : 5184/VII.1/0419 Hal : Surat Keterangan dan Sertifikat Kepesertaan JKN KIS, tanggal 24 April 2019, mengacu pada Peraturan Direksi Nomor 71 Tahun 2018 tentang Pedoman Perluasan Kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional Kartu Indonesia Sehat poin 5 halaman 63 s.d 64 tentang Surat Keterangan Pendaftaran Badan Usaha dan Penerbitan Sertifikat Kepesertaan, bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut 4. Surat Keterangan Kepesertaan JKN KIS a. Syarat untuk memperoleh Surat Keterangan * Badan Usaha membuat surat permohonan dan surat pernyataan untuk penerbitan Surat Keterangan Kepesertaan JKN KIS (terlampit) * Badan Usaha sudah mendaftarkan karyawan dan anggota keluarganya menjadi peserta JKN KIS » Badan Usaha sudah melakukan pembayaran iuran dan tidak adanya tunggakan iuran Badan Usaha sudah memberikan data gaji karyawan sesuai dengan data gaji yang sebenarnya kepada BPJS Kesehatan dimana dasar pemotongan iuran sudah sesuai dengan ketentuan regulasi yang berlaku yaitu terdiri atas komponen : Gaji pokok dan tunjangan tetap + Badan Usaha tidak mempunyai tunggakan iuran atas peserta PBPU yang menjadi peserta di Badan Usaha b. Surat Pernyataan untuk penerbitan Surat Keterangan dibuat olen Badan Usaha divalidasi oleh Staf/Kabid Kantor Cabang dan disetujui oleh Kepala Cabang untuk diproses lebih lanjut. ¢. Surat Keterangan diterbitkan oleh Kantor Cabang di Kop Surat BPJS Kesehatan dan ditandatangani olen Kepala Cabang, format terlampir. d. Masa berlaku Surat Keterangan adalah 1 (satu) tahun sejak tanggal diterbitkan 2. Sertifikat Kepesertaan JKN KIS a. Syarat untuk memperoleh Sertifikat : «Badan Usaha membuat surat permohonan dan surat pernyataan untuk penerbitan Sertifikat Kepesertaan JKN KIS (terlampir) * Badan Usaha sudah mendaftarkan karyawan dan anggota keluarganya menjadi peserta JKN KIS * Badan Usaha sudah melakukan pembayaran iuran dan tidak adanya tunggakan iuran Kedeputian Wilayah Jawa Timur JJ. Raya Jemursari No. 234 Surabaya 60299 - Jawa Timur Telp. (031) 8432541 (Hunting) Fax. (031) 8515550 www. bpjs-kesehatan.go.id + Badan Usaha sudah memberikan data gaji karyawan sesuai dengan data gaji yang sebenarnya kepada BPJS Kesehatan dimana dasar pemotongan iuran sudah sesuai dengan ketentuan regulasi yang berlaku yaitu terdiri atas komponen : Gaji pokok dan tunjangan tetap + Badan Usaha tidak mempunyai tunggakan iuran atas peserta PBPU yang menjadi peserta di Badan Usaha * Badan Usaha bersedia untuk dilakukan pemeriksaan oleh Tim Pemeriksa Kepatuhan BPJS Kesehatan. b. Surat Pernyataan untuk penerbitan Sertifikat dibuat olen Badan Usaha, divalidasi oleh Staf/Kabid Kantor Cabang dan disetujui oleh Kepala Cabang untuk diproses lebih tanjut. ©. Sertifikat Kepesertaan JKN KIS ditandatangani oleh Direktur Perluasan dan Pelayanan Peserta dan diterbitkan oleh Kantor Cabang, dengan spesifikasi sebagai berikut + Kertas yang digunakan untuk mencetak sertifikat adalah kertas BW, Linen Jepang atau Concord ‘+ Penomoran sertifikat dibuat manual dengan ketentuan sebagai berikut : nomor urut_ yang diterbitkan sertifikaSER/Kode Kantor Cabang/bulan dan tahun penerbitan sertifikat Contoh : 02/SER/0901/0419 d, Masa berlaku Sertifikat adalah 2 (dua) tahun sejak diterbitkan. Surat Pernyataan dari Badan Usaha ditandatangani oleh pejabat yang berwenang minimal setingkat Manager, diatas materai dan menggunakan kartas kop surat Perusahaan Sertifikat yang diterbitkan oleh Kantor Cabang dilaporkan ke Kedeputian Wilayah Jawa ‘Timur setiap Bulan dengan format pelaporan terlampir. Biaya sertifikat Badan Usaha agar dibebankan kepada anggaran Kantor Pusat dengan nama program “Pemberian Sertifikat Badan Usaha dan Pemerintah Daerah atas Kepesertaan JKN KIS’, kode program : 201.1.004.1, nama akun “Produksi Pemasaran Sosial”, kode akun : 08.10.05.06.1 Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik, diucapkan terima kasih. bes Direksi Wilayah ‘AwraesPS 00 a. Format Pelaporan sertifikat dari Kantor Cabang ke Kedeputian Wilayah LAPORAD PENERBITN SERTFKAT No [NamaBadan Usaha] Kode BU |Womor Sertat]anggal ron eri] Jumiah Poser Pelera [Anggota Ketargal Total i z Hl a A é 2 # , Format Pelaporan sertifkat dari Kedeputian witayah ke Kantor pusat UPON PENERTANSERTRAT seoeUTAN WA. a: No Kantor Cabang] ama BadanUsiha Rode BU [Nonor Serial] anggal bse Pela 7 2 i 7 i é 7 Nomor Lamp s Perihal :Surat Permohonan Penerbitan Surat Keterangan Kepesertaan JKN KIS Yth. Kepala Kantor Cabang .. BPJS Kesehatan di Bersama ini kami mohon bantuan BPJS Kesehatan untuk dapat menerbitkan Surat Keterangan kelkutsertaan PT. menjadi peserta JKN KIS, Berikut kami lampirkan Surat Pernyataan sebagai dasar pertimbangan penerbitan Surat Keterangan Kepesertaan JKN KIS. Surat keterangan tersebut akan digunakan UNIUK. uc. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasi Pimpinan Badan Usaha PABBA nee KOP SURAT PERUSAHAAN ‘SURAT PERNYATAAN UNTUK PENERBITAN SURAT KETERANGAN KEPESERTAAN JKN KIS Yang bertandatangan di bawah ini Nama Jabatan Nama Badan Usaha :... Alamat Al No Kontak Kode Badan Usaha Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Sudah — mendaftarkan —karyawan dan anggota_—keluarga.= dari. «PT vv Menjadi peserta Program JKN KIS “dengan rincian Kepesertaan per bulan. Af BAUA rs sebagai berikut : No| Data Badan Usaha Jiwa Programm SEN Ras pada toa | 1_| Jumiah Karyawan_ Jumlah Karyawan, 2 | Jumiah Anggota Keluarga Jumiah Anggota Keluarga 3| Total Total 2, Sudah —melakukan pembayaran iuran JKN KIS sampal_—_ dengan bulan.... .-dan tidak terdapat tunggakan iuran. 3. Sudah memberixan data gai karyawan sesuai data Gali yang sebenamya kepada BPUS Kesehatan dimana dasar pemotongan iuran sudah sesuai dengan ketentuan regulasi yang berlaku yaitu terdiri atas komponen: Gaji pokok dan tunjangan tetap. 4, Tidak mempunyai tunggakan iuran atas peserta peroranganimandiri yang menjadi peserta di PT... Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya dan dapat dipertanggungjawabkan. Disetujul untuk diproses setelah diverifikasi Pimpinan Badan Usaha. Kepala Cabang BPJS Kesehatan Matera Nomor Lamp :... 7 Perihal ‘Surat Permohonan Penerbitan Sertifkat Kepesertaan JKN KIS Yth. Kepala Kantor Cabang ..... BPJS Kesehatan di Bersama ini kami mohon bantuan BPJS Kesehatan untuk dapat menerbitkan sertifkat keikutsertaan PT... menjadi peserta JKN KIS. Berikut kami lampirkan Surat Pernyataan sebagai dasar pertimbangan penerbitan Sertifikat Kepesertaan JKN KIS. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang balk kami ucapkan terima kasin. Pimpinan Badan Usaha PT. KOP SURAT PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN UNTUK PENERBITAN SERTIFIKAT KEPESERTAAN JKN KIS Yang bertandatangan di bawah i Nama Jabatan Nama Badan Usaha Alamat No Kontak: Kode Badan Usaha Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Sudah_mendaftarkan seluruh karyawan dan anggota _keluarga dari PT : menjadi peserta Program JKN Kis "dengan rincian kepasertaan per bulan: seotBAUN, sree 8@bAQa berikut No] DataBadanusaha | wa Beserta Terai pada | va 1| Jumlah Karyawan Jumlah Karyewan_ 2 | Jumlah Anggota Keluarga Jumlah Anggota Keluarga 3| Total Total 2, Sudah —melakukan pembayaraniuran JKN KIS ssampai_—_ dengan DUAN. an --mmuuan tidak terdapat tunggakan iuran 3. Sudah memberkan data gli Karyawan sesuai data ali yang sebenamya kepada BPJS Kesehatan dimana dasar pemotongan iuran sudah sesuai dengan ketentuan regulasi yang berlaku yaitu terdiri atas Komponen: Gaji pokok dan tunjangan tetap. 4. Tidak mempunyai tunggakan iuran atas peserta peroranganimandiri yang menjadi peserta di PT.. 5. Bersedia untuk dlakukan pemeriksaan oleh Tim Pemesa Kepatunan BPJS Kesehatan, Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat

    You might also like