Santri

Format Pendataan Santri Diniyah Takmiliyah - Tahun Pelajaran 2017/2018

Informasi Pribadi S
NSDT NIS Nasional NIK /
NIS Lokal Nama Lengkap Santri
(NISN) No. Passport

311235160114 510335160183190055 0065436636 3516084510060003 ALIFAH WIRDA KHUSNIAH

311235160114 510335160183190119 0066298558 3516026209060003 ALIN NATUL RAMADANI
311235160114 510335160183190101 0079499012 3516096203070001 ANANDITA EKA PRATIWI
311235160114 510335160183190344 0063598754 3516184603060001 AZKIA FADHILATUL FASYA AL HAKIM
311235160114 510335160183190200 0073952983 3515115504070003 CHOIRUM MAHMUDAH
311235160114 510335160183190030 0083332156 3516124705080003 DHIYAA KHALILA AKMALIA FIRAAS WARDANA
311235160114 510335160183190212 0069498848 3510174703000001 FAADIYAH ZHAFARINA ALAMSYAH
311235160114 510335160183190173 0063768191 3515012004060001 FAJAR ARDIANSAH
311235160114 510335160183190194 0062786849 3516106010060003 IKHTIARA AULIA RAMADHANI
311235160114 510335160183190063 0061176153 3515164610060001 INTAN RAHMADINA HUSNAL YAQIN
311235160114 510335160183190128 0065626051 3515116706060002 JHIDA ULUL AZMI
311235160114 510335160183190214 0067856971 3515106004060002 KHOIROTUN NADHIROH
311235160114 510335160183190363 0066725720 3515112007060005 LINGGA RAZAK KURNIAWAN
311235160114 510335160183190017 0068534364 3516060711060001 M. HANIF FAREL HISBULLOH
311235160114 510335160183190062 0071974602 3515026304070002 METHA CALISTA RIZKY PUTRI
311235160114 510335160183190202 0072134963 3525066905070001 MEYLANAZWA RAYSA BAHARI
311235160114 510335160183190229 0065848132 3515081409060005 MOCH. NAFIS AL DAFI
311235160114 510335160183190183 0067915585 3515080306060002 MOCH. ZANDI PRAYUGI
311235160114 510335160183190279 0061894716 3515101405060002 MOCHAMMAD IQBAL DIMAS ARYANTO
311235160114 510335160183190117 0064214388 3515091312060001 MOH. ILHAM NASRULLOH
311235160114 510335160183190104 0061818044 3516062909060003 MOHAMMAD NOVAL HIDAYATULLOH
311235160114 510335160183190283 3516102602070004 MUHAMMAD DAFFA KAMALUDDIN
311235160114 510335160183190248 3516051505070003 MUHAMMAD DHANI PRISANTO
311235160114 510335160183190088 0075630502 3515101109070001 MUHAMMAD HABIBI ASY-SYAKHIR
311235160114 510335160183190358 3576220902070002 MUHAMMAD HADRIAN RABBANI
311235160114 510335160183190079 0063458342 3515162307060004 MUHAMMAD ILHAM ABDURROSYID
311235160114 510335160183190325 0063767729 3515172711060004 MUHAMMAD NAUFAL FARUDIANSYAH
311235160114 510335160183190050 0061633418 3516040509060001 MUHAMMAD NURUL FAHMI
311235160114 510335160183190106 0071683612 3515022505070006 MUHAMMAD REYFALD PUTRA FEBRIAN PRATA
311235160114 510335160183190367 0069787901 3514126009060002 NADIRA KINANTI SEPTININGTIYAS
311235160114 510335160183190305 0078103472 3515047003070002 NAFISHA ADZ DZIKRO
311235160114 510335160183190145 3518125201070001 NAJWA NAJA SAMUDRA SHANTY ERVILIA
311235160114 510335160183190299 0072026788 3516185805070002 OLYVIA MAIA TAKUL HUDA
311235160114 510335160183190040 0077146511 3516056307070005 RAISSALEENA PUTRI SUPRAYOGI
311235160114 510335160183190282 0077074563 3515115007070002 REVALINA BELVA CAHYANI
311235160114 510335160183190076 0072970374 3507146502070001 SAHAR SYAFIRA
311235160114 510335160183190262 0065630230 3514110101061551 SHOFFA JAMILATUR RAHMA
311235160114 510335160183190276 0066877593 3515117006060002 SITI FADHILATUL MUNAWWAROH
311235160114 510335160183190198 0077852776 3516186504070001 SYAFA AMELIA AZAHRAH
311235160114 510335160183190206 0069485853 3515136808060004 SYEILLA NUR AULIA

Page 1
 Santri

Informasi Pribadi Santri

Tanggal Lahir Jenis Kewarga-
Tempat Lahir Agama No. Telepon No. HP Tuna Rungu
Tgl Bln Thn Kelamin negaraan

Mojokerto 05 10 2006 P 1 1 085336520474 0

Sidoarjo 22 9 2006 P 1 1 085730508277 0
Sidoarjo 12 3 2007 P 1 1 0895602076557 0
Mojokerto 06 3 2006 P 1 1 085843960788 0
Sidoarjo 15 4 2007 P 1 1 081331109187 0
Mojokerto 07 5 2008 P 1 1 08123578267 0
Mojokerto 07 9 2006 P 1 1 081230273505 0
Sidoarjo 20 4 2006 L 1 1 082228315127 0
Mojokerto 20 10 2006 P 1 1 085708068456 0
Sidoarjo 06 10 2006 P 1 1 085230370238 0
Sidoarjo 27 6 2006 P 1 1 085755672657 0
Sidoarjo 20 4 2006 P 1 1 085755862325 0
Blora 20 7 2006 L 1 1 081273078526 0
Mojokerto 07 11 2006 L 1 1 081291440502 0
Sidoarjo 23 4 2007 P 1 1 08814304801 0
Gresik 29 5 2007 P 1 1 082331436901 0
Mojokerto 14 9 2006 L 1 1 081231317404 0
Sidoarjo 03 6 2006 L 1 1 081803164885 0
Sidoarjo 14 2 2006 L 1 1 081334243186 0
Sidoarjo 13 12 2006 L 1 1 089699714162 0
Mojokerto 29 8 2006 L 1 1 081359849837 0
Mojokerto 26 2 2007 L 1 1 085791265273 0
Mojokerto 15 5 2007 L 1 1 0823313321552 0
Sidoarjo 11 9 2007 L 1 1 085104443311 0
Surabaya 09 2 2007 L 1 1 082232324771 0
Sidoarjo 23 7 2006 L 1 1 081231419417 0
Surabaya 27 11 2006 L 1 1 085648673540 0
Mojokerto 05 9 2006 L 1 1 082245591550 0
Malang 25 5 2007 L 1 1 083847714556 0
Malang 20 9 2006 P 1 1 081556560849 0
Sidoarjo 30 3 2007 P 1 1 085604599508 0
Nganjuk 12 1 2007 P 1 1 085257409253 0
Mojokerto 18 5 2007 P 1 1 085815536445 0
Mojokerto 23 7 2007 P 1 1 082139385731 0
Sidoarjo 10 7 2007 P 1 1 081235234397 0
Malang 25 2 2007 P 1 1 081334927820 0
Pasuruan 21 12 2006 P 1 1 082336500125 0
Lumajang 30 6 2006 P 1 1 085604544219 0
Mojokerto 25 4 2007 P 1 1 085604038947 0
Surabaya 28 8 2006 P 1 1 081235063556 0

Page 2
 Santri

Informasi Kategori Kebutuhan Khusus Santri Data Registrasi Santri

Tuna Lamban Gangguan Bakat Tanggal Masuk Diniyah

Tuna Netra Tuna Daksa Tuna Laras Sulit Belajar
Grahita Belajar Komunikasi Luar Biasa Tgl Bln Thn
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
0 0 0 0 0 0 0 0 22 6

Page 3
 Santri

egistrasi Santri Data Aktifitas Belajar Santri (Jika Masih Pelajar/Mahasiswa) Data Pekerjaan Santri (Jika Sudah Bekerja) Data Pendidikan Form

Status Jenis Jenjang Tingkat/ Jenis Jenis

Penghasilan per Bulan
Santri Pendidikan Pendidikan Kelas Pekerjaan Pendidikan

1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7
1 2 3 7

Page 4
 Santri

Data Pendidikan Formal Terakhir Yang Diselesaikan Informasi Alamat Tempat Tinggal/Domisili Sa

Jenjang Tahun Status Jenis Tempat Alamat Santri

Pendidikan Lulus Ijazah Tinggal

2 6 Mojorejo
2 6 Tanggungan Barat
2 6 Jl. KH. Ach Dahlan
2 6 Ketanen
2 6 Kasak
2 6 Sidodadi
2 6 Perum Canggu Permai 3A/II
2 6 Sebani
2 6 Jumput
2 6 Lajuk
2 6 Terik
2 6 Cangkring
2 6 Kavling Madubronto V/13
2 6 Adisono
2 6 Wonosari
2 6 Sembung
2 6 Sumput
2 6 Luwung
2 6 Juwet Utara
2 6 Kepodang
2 6 Mojorejo
2 6 Dateng
2 6 Ngoro
2 6 Plaosan
2 6 Wisma Menanggal 02/04
2 6 Tebel Timur
2 6 Jl. Abd Rachman-18
2 6 Kedungudi
2 6 Wonokerto Barat
2 6 Putat
2 6 Pandokan
2 6 Turi
2 6 Kuripan
2 6 Bangsri
2 6 Wadang
2 6 Jl Sidomakmur
2 6 Jl Urip Sumoharjo
2 6 Bakalan
2 6 Mejero
2 6 Kramatjegu

Page 5
 Santri

empat Tinggal/Domisili Santri Data Kartu Keluarga (KK)

Nama Kepala Keluarga

Kecamatan Kab./Kota Provinsi Nomor Kartu Keluarga (KK) dalam KK

Pungging Mojokerto Jawa Timur 3516062103060001 Fatoni

Prambon Sidoarjo Jawa Timur 3515022601092069 Atim Mulyono
Tulangan Sidoarjo Jawa Timur 3515092312090003 muh Suharjo
Gondang Mojokerto Jawa Timur 3516022205120004 Luqman Hakim
Krian Sidoarjo Jawa Timur 3515112601095035 Ainul Aziz (ALM)
Trowulan Mojokerto Jawa Timur 3516122007060004 Ludi Wishnu Wardana
Jetis Mojokerto Jawa Timur Miftahul Fendy Alamsyah
Tarik Sidoarjo Jawa Timur 3515012601091464 Suwardi
Bangsal Mojokerto Jawa Timur 3516100707170003 Moh. Widianto
Porong Sidoarjo Jawa Timur 3515041512150003 Nurul Yakin
Krian Sidoarjo Jawa Timur 3515112601093016 Saidin
Prambon Sidoarjo Jawa Timur 3515020601120001 Asmadi
Krian Sidoarjo Jawa Timur 3515110709110002 Zully Kurniawan
Pungging Mojokerto Jawa Timur 3516061906070014 Moh. Hasanudin
Tarik Sidoarjo Jawa Timur 3515010706160007 Agus Susanto
Wringinanom Gresik Jawa Timur 3525061411180003 Siful Bahri
Sidoarjo Sidoarjo Jawa Timur 3515083001093560 Moch Tafakur Upandang
Sidoarjo Sidoarjo Jawa Timur 3515083001093325 Moch. Andik Supriyanto
Tulangan Sidoarjo Jawa Timur 3515091401190014 Muliyanto
Tulangan Sidoarjo Jawa Timur 3515092501098636 Nur Hadi
Pungging Mojokerto Jawa Timur 3516060301030520 Sunoto
Bangsal Mojokerto Jawa Timur 35160101101030956 Samsul Huda
Ngoro Mojokerto Jawa Timur 3516051704070004 Priyo Santoso
Wonoayu Sidoarjo Jawa Timur 3515102601095290 Indung Hery K.
Gayungan Surabaya Jawa Timur 3578220101086989 Djoko Sukiatno Haritomo
Gedangan Sidoarjo Jawa Timur 3515161012100011 Zainal Abidin
Sedati Sidoarjo Jawa Timur 3515172701090883 Hadi Fahamsyah
Trawas Mojokerto Jawa Timur 3516040212020313 M. Usman Malik
Prambon Sidoarjo Jawa Timur 3515022103130001 Anang Yulianto
Gempol Pasuruan Jawa Timur 35141201010620629 Khusaeri
Porong Sidoarjo Jawa Timur 3515042601095204 Khoirul Anam
Sukomoro Nganjuk Jawa Timur 3518123112100040 Margono
Mojoanyar Mojokerto Jawa Timur 3516180303060013 Suwandi
Ngoro Mojokerto Jawa Timur 3516050510050001 Puguh Suprayogi
Krian Sidoarjo Jawa Timur 3515111112090002 Soeyantoro
Bululawang Malang Jawa Timur 3507140201080006 Ovan Effendi
Pandaan Pasuruan Jawa Timur 3514110101061551 Triadji
Krian Sidoarjo Jawa Timur 3515112701095265 Supali
Mojoanyar Mojokerto Jawa Timur 3516182603040012 Mohammad Ichsan
Taman Sidoarjo Jawa Timur 3515131907100003 Yanuri

Page 6
 Santri

arga (KK) Prestasi Tertinggi Yang Pernah Diraih Santri

Status Kepala Keluarga Nomor KKS/KPS Nomor Kartu PKH Bidang Peringkat Tahun Meraih
Tingkat Prestasi
dalam KK Prestasi Yang Diraih Prestasi

Page 7
 Santri

Ayah Kandung I
Nama Lengkap Status Hidup NIK/Nomor KTP Pendidikan Pekerjaan Nama Lengkap
Fatoni 1 3516062406780004 1 06 Siti Lilis Aisa
Atim Mulyono 1 3516021703700001 1 06 Sutarmi
muh Suharjo 1 3515092506010004 1 06 Nurul Atfa
Luqman Hakim 1 3516180204760005 6 05 Umi Atiroh
Ainul Aziz 2 3515112707670003 1 06 Lilik Nur Hayati
Ludi Wishnu Wardana 1 3516122509760002 9 05 Hanna Andyani
Miftahul Fendy Alamsyah 1 3516171202800002 7 07 Kuswinarti
Suwardi 1 3515011012660003 2 06 Ernawati
Moh. Widianto 1 3516143010810003 2 06 Siti Parkiyah
Nurul Yakin 1 3515160808740008 2 04 Indah Sri Wahyuni
Saidin 1 3515112504640004 1 06 Siti Romlah
Asmadi 1 3515100112550002 1 06 Suliyati
Zully Kurniawan 1 3515113006730003 6 06 Umi Yeni
Moh. Hasanudin 1 3516060707780002 1 06 Elok Farida
Agus Susanto 1 3515021706760002 2 06 Sri Wahyuni
Siful Bahri 1 3525062009800001 2 06 Reni Dwi Susanti
Moch Tafakur Upandang 1 3515081405790003 2 06 Suntama
Moch. Andik Supriyanto 1 3515082504820004 6 06 Titik Isbandiyah
Muliyanto 1 3515090905770004 1 16
Nur Hadi 1 3515090407680004 1 06 Umi Maskhuriyah
Sunoto 1 3516061208660006 1 13 Siti Alfiyah
Samsul Huda 1 3516102606770001 1 07 Anis Masruah
Priyo Santoso 1 3516051406770003 2 06 Idhah Wati
Indung Hery K. 1 3515101906750002 2 06 Ilmiyah
Djoko Sukiatno Haritomo 1 3578221912690001 6 06 Titin Andriyani
Zainal Abidin 1 3515163007770004 6 06 Nur Azizah
Hadi Fahamsyah 1 3515172011760002 2 06 Dwi Ida Sulistyowati
M. Usman Malik 1 3516042510730001 1 13 Lukiati
Anang Yulianto 1 3507242107840001 2 06 Vivin Febriarti
Khusaeri 1 3514122608780003 1 07 Iin Syafiuna
Khoirul Anam 1 3515040604810004 1 06 Khoirun Nisa'
Margono 1 3518122211800003 2 04 Sulastri
Suwandi 1 3516180909770002 2 06 Siti Widiyati
Puguh Suprayogi 1 3516052609890001 2 06 Hetty Kuslinawati
Soeyantoro 1 3515111108650004 2 06 Siti Munawaroh
Ovan Effendi 1 3507142901010001 2 07 Indarwati
Triadji 1 3514110411670002 6 07 Latifah
Supali 1 3515111510760006 1 06 Siti Khotimah
Mohammad Ichsan 1 3516181208730001 2 06 Rifatus Sa'diyah
Yanuri 1 3515130808820011 2 06 Siti Nur Qhoiriyah

Page 8
 Santri

Identitas Orangtua/Wali Santri

Ibu Kandung Wali Santri (Jika Yang Bertanggungjawab dalam Pendidikan Santri Bukan Ora
Status Hidup NIK/Nomor KTP Pendidikan Pekerjaan Nama Lengkap Hubungan NIK/Nomor KTP
1 3516065107840001 2 06
1 3516026709770001 1 01
1 3515096505860008 2 01
1 3516025011830002 2 07
1 3515114406730003 1 01
1 3516126908760002 8 03
1 3516175103810001 7 03
1 3515014205760002 1 01
1 3516104104820001 2 07
1 3515155704810003 2 01
1 3515114911630003 1 01
1 3515106406700001 2 01
1 3515117005770003 6 06
1 3516087008830003 1 01
1 3515024311810004 2 01
1 3525065903850002 6 06
1 3515085207760011 2 06
1 3515085908810005 6 06
1
1 3515096305800004 1 01
1 3516066011760001 1 06
1 3516106101780002 1 01
1 3516055303860001 2 01
1 3515104210770002 1 01
1
1 3515026004800002 2 06
1 3515174605830002 2 06
1 3516046707780001 1 13
1 3515026202830001 3 06
1 3514124712780003 2 06
1 3515046504810004 1 01
1 3518124901810002 1 01
1 3516185602730003 2 06
1 3516056612780001 2 01
1 3515114912720004 2 06
1 3507140202800003 2 12
1 3514114107680002 6 07
1 3515114703780004 1 06
1 3516196103810002 2 01
1 3515134907840002 2 06

Page 9
 Santri

a Yang Bertanggungjawab dalam Pendidikan Santri Bukan Orangtua Kandung) Rata-Rata Penghasilan
Pendidikan Pekerjaan Orangtua/Wali per Bulan

4 |
3 |
3 |
3 |
3 |
6 |
5 |
3 |
3 |
5 |
3 |
3 |
5 |
3 |
5 |
5 |
5 |
6 |
4 |
4 |
3 |
3 |
5 |
3 |
3 |
3 |
6 |
4 |
5 |
5 |
4 |
3 |
4 |
6 |
3 |
4 |
4 |
5 |
5 |
3 |

Page 10