SST URS) VER INAS OCNSS Nomor SURAT PERNYATAAN GRATIFIKAS! Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Lengkap DADAN SETIAWAN NIK : 3206241007790000 Jabatan : Pramu Kebersihan Unit Kerja : SDN Pengasinan VI PEMERINTAH KOTA BEKASI DINAS PENDIDIKAN SDN PENGASINAN VI Ji. Anyelir Timur IV Pengasinan Rawalumbu Bekasi Menyatakan bahwa pada periode : 01 Januari s.d 30 Juni 2019, saya: : 800 / 421 -ITKO Tanggal : 30 Juni 2019 Tidak | Menerima Gratifikasi Menerima Menerima dan Telah Melaporkan namun belum V | Gratifikasi = | ke UPGKPK | + | metaporkan ke | UPG/KPK Rincian penerimaan yang belum dilaporkan ke UPG/KPK (hanya diisi apabila ada penerimaan namun belum melaporkan ke UPG/KPK) No] Jenis | Bentuk Waktu | Perkiraan | Nama& ] Hubungan Alasan | Ket | Pemberian | Pemberian | Pemberian | _ Nilai Alamat_ | dengan | Pemberian _ Pemberian | Pemberi | Pemberi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Demikian Surat Pernyataan yang ke 1 *) ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari ada penerimaan gratifikasi yang sengaja tidak saya laporkan atau dilaporkan tidak benar maka saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ) diisi dengan jumlah surat pernyataan yang sudah dibuat. Kota Bekasi, 30 Juni 2019 Yang membuat Pernyataan ot (DADAN SETIAWAN) JI. Jend. A. Yani Kota Bekasi No. 1 17144, Prov