ee 2 ee PEMERINTAH KOTA BEKASI DINAS PENDIDIKAN SDN PENGASINAN VI Jl. Anyelir Timur IV Pengasinan Rawalumbu Bekasi SURAT PERNYATAAN GRATIFIKASI Yang bertandatangan di bawah ini Nama Lengkap : MIRA YULIARTI, S.Pd NIK : 3216026407930004 Jabatan : Guru Unit Kerja : SDN Pengasinan VI Menyatakan bahwa pada periode : 01 Januari s.d 30 Juni 2019, saya: Tidak Menerima Gratifikasi Menerima Menerima dan Telah Melaporkan namun belum V | Gratifikasi = | ke UPG KPK = | melaporkan ke l UPG/KPK Rincian penerimaan yang belum dilaporkan ke UPG/KPK (hanya diisi apabila ada penerimaan namun belum melaporkan ke UPG/KPK) [Noy — Jenis Bentuk Waktu | Perkiraan | Nama& | Hubungan ‘Alasan_ | Ket | | Pemberian | Pemberian | Pemberian Nilai Alamat dengan | Pemberian Pemberian | Pemberi_| Pemberi 7 2 3 4 5 6 | 7 5 9 Demikian Surat Pemyataan yang ke 1 *) ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari ada penerimaan gratifikasi yang sengaja tidak saya laporkan atau dilaporkan tidak benar maka saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang bertaku. ») diisi dengan jumiah surat pernyataan yang sudah dibuat. Kota Bekasi, 30 Juni 2019 Yang membukt Pernyataan ™ (MIRA JARTI, S.Pd) Il Jend. A. Yani Kota Bekasi No. 1 17144, ProvinsiJawa Barat Telp. (021) 8896 1767 Fax, 8895 9980 E-mail infor@bekasikota go id website www bekasikota.go.id