© T. Berry Brazelton Bertrand G. Cramer LA RELACION MAS TEMPRANA Padres, bebés y el drama del apego inicial SARA MALIN A 1 a. PAiDOS Barcelona-Buenos Aires-México28, SARAH: “MALINA” Sarah, hija de la sefiora L., una madre de origen hispénico, fue Nevada a nuestra clinica de orientacién infantil por su pediatra. Era una nifia sosegada, de aspecto més bien inmaduro para sus siete me- ses, que durante la consulta permanecié sentada en el suelo, con cier- ‘ta inestabilidad, frente a su madre. Jugé de forma monétona con dos Juguetes que se le dieron. Sacudié uno de ellos interminablemente, ie lo Hevé a la boca, pero sin verdadero interés. Cuando se le cay, tomé el otro y repitié su apético procedimiento de sacudirlo y Tevérselo a la boce, como si estuviera tan sélo matando el tiempo, a la espera de que sucediera otra cosa. Demostré un interés m{nimo en estos juguetes. En ningiin momento los exploré, ni miré a su al- rededor para ver si la estébamos observando. Pareefa estar en un mundo propio, sin interés nj entusiasmo. Hacia la mitad de nuestra entrevista, la madre se puso a lorar. Como si hubiera esperado esto y estuviera totalmente “sintonizada” con la madre, Sarah se volvié de inmediato para mirarla, con una verdadera preocupacién pintada en el rostro. De hecho fue la prime ra manifestacién de un cambio en su expresién. Al volverse, pordi6 ¢l equilibrio en su posicién de sentada y se cay6. Tras una breve de- ‘mora, la madre se incorporé para sostenerla. Sarah vocalizé anima. damente y miré a la madre. Durante un segundo, ambas se comu: nicaron. Luego, Sarah desvié la vista; la madre volvié a hundirse fa- tigosamente en su silla y a hablar conmigo. Sarah retomé su léngui. da actividad de sacudir los juguetes a su alcance. Una sola vez traté de apartar Ia atenci6n de ia madre de mf, pero se dio por vencida fécilmenta. Volvié con indiferencia a su monétono juego, como si es- tuviera acostumbrada a esta falta de comunicacién. En el trabajo con nifios pequefios, a menudo nos en- contramos con madres que exhiben diversos grados de 309depresién: desde la angustia posparto hasta depresio- nes reales y prolongadas. Si bien los casos graves —como la psicosis puerperal— son muy poco comunes, muchas mujeres en edad de tener hijos sufren un pri- mer episodio de crisis psiquidtrica durante el primer mes posterior al nacimiento de un hijo (Paffenbarger, 1982). Mientras que en el caso de un bebé prematuro las di- ficultades para lograr el vinculo y la reciprocidad se de- ben principalmente a los problemas del bebé, en el caso de la depresién niaterna la causa primordial de una re- lacin conflictiva viene dada por el retraimiento y la in- hibicién de la madre. Como hemos sefialado, sin embar- go, en totlos los casos intervienen ambas partes. La sefora L. habfa estado muy deprimida desde el nacimiento de Ia hija. Le apenaba haber tenido una nifia: “No quiero que se vuel vva triste como yo". Sarah rara vez miraba a su madre. A menudo Je volvia la espalda. Cuando le pedi a 1a madre que sostuviera a su hija frente a frente, siguieron sin mirarse una a'la otra. Le nifia con- tinué jugando con un juguete. Muy contrastante era la reaccién de Sarah ante su hermanito de cinco afios, que la acompafs en su siguiente visita. En cuanto el chi- co la lamaba, Sarah se animaba, sonrefa y demostraba entusiasmo. Lo mismo hacfa conmigo. Era como si se “reservara” para los inter~ locutores més gratificantes. La madre dijo que esta diferencia en cuanto al modo de responder era habitual en Sarah, la que “preferia” ‘al padre y a los dos hermanos varones ‘Observé que la madre tenfa una manera muy peculiar de comu- nicarse con Sarah; se sentaba en el suelo a cierta distancia de la nina, ara ver la tocaba, y le hablaba en vor baja y susurrante. Cuando Ie pregunté por qué le hablaba asf, me explieé que si lo hacia con vor fuerte, asustaria a Sarah. ‘Cuando trataba de Tamar a Sarah —y Ia nifa no le rospon- afa—, la madre hacfa dos cosas: primero, la Ilamaba “Malina” (de Smale”, en espafol), y luego le hacfa “adiés” con la mano. De esta forma, le transmitfa dos cosas a Sarah: “Eres mala cuando no me tomas en cuenta” y “Nos vamos a separar cuando no me prestes aten: ign”. Llamaba Ja atencién Io sensible que era esta madre cualquier 310paffa que no la abandonara. De un modo muy conmovedor, expresé su congoja al ver que Sarah se hacfa independiente: “Querria que siguiera estando en mi vientre”. Explicé entonees que cada vez que Sarah le volvia la espalda o no le respondfa, ella se sentia realmen- te abandonada. Por eso la llamaba “Malina” y le hacia “adiés” con In mano. Prosiguié diciendo: “Cada vez que amo a alguien, me deja”. (Dos semanas més tarde, me informé que estaba nuevamente em: barazada, lo que dejé en claro que deseaba volver a tener la expe- riencia de un bebé como parte de ella misma, Una vez més, esas reacciones son tipicas en ciertas personas depresivas; no pueden percibir los intentos de aproximacién de que son destinatarias y sélo registran lo que puede interpretarse como signos de rechazo. ‘Tres mucho didlogo, me enteré de que la sefiora L. habfa sido una inije “en reemplazo”, nacida un afio después de que un hermano suyo de nueve eftos muriera en un accidente de coche. Durante toda su nitez, habia visto a su padre deprimido por la muerte del herma- no y Se hebfe sentido impotente en sus intentos de consolarlo. Se ‘comperzhe desfavorablemente con el hermano y se sentfa crecien- temente rechazada, al “saber” que su padre preferia, para siempre, sl hermano fallecido. Ahora, la sefiora L. se ve atrapada en una si- ‘tmzcién similar con Sarah; “sabe” que Sarah no la ama y que nece- sariamente prefiere a los hombres (al padre, a los hermanos y has- ta a mf, tal como su padre preferfa a su hermano. Este es el aspecto central de la falla de contingencia entre la madre y Sarah; s6lo cuando lo evaluamos y lo vinculamos con lo que ocurria en sus interacciones se hizo posible el tratamiento. La propia Sarah se convirtié en una poderosa sliada para el tr ‘tamiento. Pese a que la madre se apartaba de ella cuando Sarah ju- gabe sole, la nif insistfa en tratar de captar otra vez su atencién. Cuando pudimos mostrarle los persistentes intentos de Sarah de aproximarse a ella, la madre comenzé a percibir su vinculo. Esto, a su ver, estimulé la reprimida capacidad de vinculo de la madre. ‘Nuestra tarea consistié en permitir que se desarrollara ese sistema de refuerzo. Le hicimos notar a la madre los intentos que hacia la 312nif de aproximarse a ella y al mismo tiempo la ayudamos a dis tinguir los fantasmas de su pasado de la relacién presente. ‘Gradualmente, fuimos testigos de un cambio en la interacci6n; cuanto més percibfe 1a madre los intentos de Sarah de captar su ‘atencién, més eonfiada se sentfa en cuanto a que Sarah la queria. Luego presenciamos una creciente reciprocidad entre ambas. A los poces meses, la madre ya no pensaba que Sarah preferia a los hom: bres; dejé de Tlamarla “Malina” al convencerse de que la nifia esta- ba apegada a ella. Se requirieron dos afios de terapia y medicacién, con todo, para que esta madre realmente superara su depresién. Nuestro objetivo, mientras tanto, fue asegurar que no se cortara la relacién entre ma dre e hija. DEPRESION MATERNA E INTERVENCION TEMPRANA En la tercera parte, definimos la contingencia como un patrén de respuestas apropiadas a las sefiales, ne- cesidades y comunicaciones emocionales de un com- paftero. La contingencia es una expresin de accesibi- liad; revela empatia y una capacidad para ser afecta- do por el estado interior del compafiero. Esto implica lo que Robert Emde ha llamado accesibilidad emocional y Jo que Daniel Stern denomin6 armonizacién. El pedia- tra, 0 la enfermera que atiende pacientes pedidtricos, advertirén sobre todo las maneras en que el hecho de que el bebé presente enfermedades o anormalidades congénitas, o rasgos temperamentales anémalos, inter- fiere con las respuestas contingentes. Los psiquiatras infantiles y los asistentes sociales que trabajan en clini- cas de orientacién estarén més atentos al modo como los problemas de los padres, como los de ambivalencia, ansiedad, falta de identificacién con los roles paternos y aflicciones no resueltas, pueden producir fallos de con- tingencia. Entre los diversos problemas presentes en el hijo 0 en la madre que pueden interferir en la contingencia, 313la depresién materna es uno de los mds frecuentes y gra- ves. El caso de Sarah ilustra muchos episodios de con- ducta no contingente, es decir, conducta dirigida al com- pafero pero de ningin modo adecuada a las sefiales o mensajes concomitantes del compafero. Por ejemplo, la sefiora L. susurraba, como habléndose a si misma, sen- tada a cierta distancia de Sarah e impermeable a los intentos de la nifia de llegar a ella Las manifestaciones de falta de contingencia o anti- contingencia se pueden describir de acuerdo con la fre- cuencia, y de acuerdo con las actividades en las que se producen (la alimentacién, las miradas, el acercamien- to fisico, ete.) y también segiin cul de los compafieros del dio es responsable de la mayor parte de ellas. Existen ahora pruebas experimentales de que los fa- llos de contingencia debidas incluso a formas menores de depresién o conducta depresiva pueden afectar a los nifios pequefios. La més conocida de estas pruebas ex- perimentales surge del “experimento con rostro inex- presivo” descrito en la tercera parte. Edward Tronick, que ha trabajado extensamente con esta situacién de “rostro inexpresivo”, opina que la sensacién de impoten- cia de los bebés —cuando tratan en vano de hacer par- ticipar a la madre— es el factor que mas contribuye a lo que, a su vez, se puede describir como una forma de depresin que se desarrolla en esos bebés (Tronick y otros, 1978). La falta de respuesta a sus intentos de vol- ver a establecer contacto es el factor crucial en la reac- cién del bebé a este experimento y, sin duda, en la for- ma de reaccionar de un bebé frente a una madre depri- mida. Se ha probado que incluso estas rupturas breves —experimentalmente inducidas— de la contingencia provocan cambios que persisten mAs allé del experimen- to (Tronick y otros, 1984). Si esas rupturas menores —de tiempo limitado— en la contingencia pueden tener efectos claros y relativa- 314mente duraderos en los bebés, no debe sorprendernos comprobar que la depresién materna tiene efectos més complejos y prolongados, incluso en los primeros meses de vida del nifio. James Robertson informa del caso de un bebé de dos meses cuya madre se deprimié al ente- rarse de que el marido tal vez tuviera céncer. La madre se retrajo, no respondfa a las sonrisas y vo- calizaciones de su bebé y apenas le hablaba. Tras una semana, se observ6 un marcado retroceso en el desarro- lo del nifio, habiendo decrecido su actividad corporal y siendo dificil suscitarle sonrisas. Aunque el diagnésti- co de céncer fue descartado a los pocos dias, el bebé con- tinué mostrdndose aptico y respondiendo poco, y este retroceso en su desarrollo se mantuvo en evidencia du- rante varios meses.“E] nifio siguié siendo pasivo y poco exigente, y a los doce meses su desarrollo todavia tenfa un retraso de dos meses (Robertson, 1965). Oiros trabajos realizados retinen las ventajas de los métodos clinicos y de investigacién, a la vez. Tiffany Field traté de verificar si es posible identificar el afec- to depresivo en los bebés y si éste puede vincularse a la interaccién con una madre deprimida (Field, 1985). Los resultados que obtuvo muestran que los bebés de tres a cuatro meses, en interaccién con madres que su- fren una depresién posparto, exhibfan una cantidad sig- nificativamente menor de expresiones y vocalizaciones positivas en comparacién con otros bebés cuyas madres no estaban deprimidas. En conjunto, la investigacién so- bre los efectos de la depresin maternal en la primera infancia indica que el bebé de corta edad percibe has- ta deficiencias muy pequefias de contingencia en la con- ducta de la madre. Cuando estas deficiencias se corri- gen répidamente, el bebé puede aprender a sobrellevar- las, Si persisten, sus efectos sobre el bebé pueden ser muy duraderos. Esto tiende a ocurrir cuando las con- ductas de la madre son lo bastante frecuentes y cuan- 315do las violaciones de la expectativa afectan todos los as- pectos de la relacién madre-hijo. Las respuestas nega- tivas, hostiles o de rechazo tienden a crear un modelo de aprendizaje negativo que conduce al retraimiento 0 la depresi6n en el bebé. Por tiltimo, la incapacidad del nifio de producir una respuesta contingente en la ma- dre puede contribuir a que 61 mismo desarrolle una “de- presién”. Los bebés que reciben escasa confirmacién refuerzo de su propia conducta tenderén a replegarse en sf mismos, a retraerse, en un esfuerzo por conser- var sus limitadas energias. Cuando la madre sufre una depresién manifiesta y grave, con inhibicién emocional y retraimiento, se agu- dizan las deficiencias en la accesibilidad emocional, la no contingencid a los requerimientos del bebé y la fal- ta de estimulacién. En los casos de depresién grave de los progenitores, los hijos parecen desarrollar una alta incidencia de problemas psiquidtricos, en especial de la forma depresiva. La primera infancia y la adolescen- cia parecen ser las etapas en las que los hijos son par- ticularmente vulnerables a la depresién de los padres (Beardslee y otros, 1983). 316