| Kove. F-2.01 eee Pomenean Desa/Keburahan vot Upropinstans Poussana Kecamatan ruse yang eames Renupaten xox Dosarclranan Kode wilayah CLIT TIT 1 SURAT KETERANGAN KELAHIRAN peermcee CEETEEEEEEEEETTPEEEEE Er tN | habe tempat aetan LRSMB 2 Sugesmae 3, poles 4. Rumah. Lana Jens keamin| TTempat koianian CE} mm [TTT 1 2 3 4 5. Mart can Tanggol hie 5 2, 4 Kemeard 5. Lanny 8 Jens kelabiran T Kelatron ke | 8. Penolong kelanean Dokter 2 SdervPerawat 3. Dukun 4. Lama 10, Bora: bayt coal 9 11, Parpong bay “Ken ey 1 hak + 2. Nama lenghap c “ert a H T 5. Tanggal tan) Umar a a [yom CCE 4 okrean Salome TTeragal 2. xomba 3, Sesalkeranan iabrkas B. Keesmaran Prowrs: Kewargenegeraan LW Kebangsaan a “gl Penceratan Percawenan = Tal] Jala YAR - nik [ Nama lengkap EE {engl Lah / Umar Ya [ot ae Pokerean ior I rr Or ‘3 Desa/kaurahan [erate = & Kseamatan 13. Provnst 6 Kewarganegaraan 1 wma wna 7_Kebangsaan PELAPOR UK Nara tenga Umer Jens Kearin okerjean ‘lamat| eine B._Recematan 8 Prone SARSIT 1 NK 2) Nama longkap - 5 Umur “ani 3 Pokerean 5) Ramat 3 Demikauanan B. Kecamatan ‘SAKST IT 1 NIK 2, Nama lengkap 2 Umar 4 5 Pokarjaan 3° DesiiRoUraRAR Mengetahui Popo: Kopala DesaLurah 2PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN KELAHIRAN( Kode:F-2.0 1) (a Gi Sina Reagan RAN RNS PTY aN a an A Ds RAs BT PGP] {elkten ach Ware Neu none yng prt keabun pt mil ane | ears fated eneiet can are cone [Po San anak Ces Pons i SUGRtSeamut yegtenenpun | | ¢Vembar3 untuk Desa'Kelurahan Vir anak Kean 2, Hmmair de P01 i lh plpor oa peas opus Desai an dundanpa ch Peli en Kop Dautanh 4, Poa rma Kode 2.01) mengguab aa ah denge in war am 5 CD Laan ener cap by meagan tral Preanah Peng Dau Wye At 1. Paneth De/Ketrbn, is poms Des Kehsaban tempat plananplpri klian 2 Recon, stn Keetsn yng wlpteye pe acento lynn pepe aia 5. Rabupsicvkor he na Krbuprcn as yngwinytye au Recamaa Reneaah 1 Kde Wanye ds Sonor Kode Wey Des Kcuetan : ! 2 1 Data Keloarge ‘Summa Kepala Keluarga, isi nama Kepla Keung Sesua) nama dalam Kary Keluarga orang ua bay/anak. Nomor Kars Keluarg, sii nomor KK sett yang ters dalam Kara Kelerpaoraniua bay anak Date Bayt Arak Sauna isi nama lnghepbayvanak (dak oleh ising. Jess clan, dis angha | tle lat dan angi ? untuk porompusn, Lemudian agar angka plan ys. “Tempat diahtkan, dis anpka suspen, Kemi lings aga plan you Teenpat kelairan, cist nara koa wau kabupten tempt kelahian bay Har dan fangga! Lah, is nan, tngeul, bul dan tahun hlairan Bay kul di pkul/wakts Kelis by SenisKelahitas, is angka sesua lian, kemudian lixgkar ag phan ys Ketan ke, diss ana ses! pas, kemudn ngs angka pba ys enolang kelahiren ci sags wen pan, kom ghar angka pita yb. YO. Hera: bay, tals boat bay FH Bariang bays, dts panne Day Data ib, ‘NIK, cisidtls Nomor Induk Kepeaduhan thu tatfank (16 digit mere) Nani enghap, dn litals nama lengkap ibs bat (dak bleh ding) angga Labirumr,dis'uls nya, Quan dan tahankolabian sera uma bay Pokaan, is dus dp empl jeis poker (La data able jens pens). ‘Alsat dis slams lng ius bai ermaash WT, RW , Des Kelarshan, Kecarata, Kehupaten/Kots dan Propies -Kewarganegsraa, eis argka sesua pian, Kemi ingkan angka ilinan yb. ‘Kebangsaan, cis apaila bu bay ncrhewargancparaah ang. Apia fu bay WAI, dis anda paris mendata (-). Tl Pencatatanperkawsnun, distal ang lasdun tun porkawinen 1s ba a Ayah, NIK, disitls Nomor rk Kependshan ayah bayianak (16 digit mumaric) Numa lengkap. dis tats nama ienghap aya byt (ida bole singh. Ta atten, titling. Saar dan thn klar verte wer sya yi Pokensun is ia Spt ang kode fri pekensan aya bays (shit da arta jens pkejtan) ‘Alama, is lama enphap aya buy toma RI RW Des Kelana, Keetmatan, Kabupaten Kota dan opin Kewargancpraan, di anges sons pion, keman ing ang pilin yb Kehanasun, dis apa sah bai berkeorguncparian avn, pail yah byt WNE, dita gris mend (-) Data Plapor. NIK, diiitlisNomor Ink Keperdadoken pelipor (16 eit numeri) ams lenghsp situs nama lenphep peor (isk bole singh). ‘Unt die ls nar plan Jens Kelarin dist ange sexta pithan, Xemudan ingkaiauka phan ybs Pekar, di dos wip ngs hee jon posts papa (Isha dara jis peers), ‘Asmat dis lara enphan paper, tertusus RT, RW Deva Kslrahan, Recut, KabuputenKota dun Propins Ao vee Nog mNoma we ik, iste Nomor nd Repeal 1 hh [2 ‘Nieman ctl nana enhap Sa klk singh) [> etre hema uranic’ |}, ome agp, hn tae a we -¢Fekojum 2 pt ght one peu ra ia arabe i eka, is 2g shade jis poker jaa iat Jer etepa). arti jor pera) i |S Mina dinias wnat enuap ena oman 4 ‘Nate lama engap ena tema LE aveitectetschas cows Kebapconede Poni, __ | Rian econ bapa aso Pp oo yale eames eat ® Na a Sa 8 Tater oso riovens aaratunperen bed 52 Wont Praian 1S Roose 5 aati peo 5S 7 ce eres i= fe camem cee aL ee RENEE naan 8 Begone 2 S Serine, % Serer : a Bessemer