Lampiran Surat Nomor /INSP-BTMIXIN2019 LAMPIRAN 1 FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARAPENJELASAN PENGISIAN FORMULIR Data Pribadi diisi sesuai dengan kondisi sebenamya HARTA KEKAYAAN I1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) ‘Adalah harta berupa tanah dan bangunan yang didukung dengan bukti kepemilikan. Nilai harta tidak bergerak ditetapkan berdasarkan NJOP. 12. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) ‘Adalah harta selain tanah dan bangunan seperti kendaraan bermotor, perabotan rumah tangga, perhiasan, ll, dengan nilai berupa harga perolehan atau harga taksiran. 13, SURAT BERHARGA ‘Adalah harta berupa surat berharga seperti saham, reksadana, dsb yang dinilai berdasarkan harga 1.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Dinilai sesuai dengan nilai yang tertera 18. PIUTANG (BARANG, UANG) ‘Adalah barang atau uang yang akan diterima dimasa yang akan datang berdasarkan kesepakatan. 16. HUTANG ‘Adalah barang atau uang yang harus dibayar dimasa yang akan datang berdasarkan kesepakatan. PENGHASILAN II.1, PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) ‘Adalah penghasilan yang diperoleh dari gaji dan tunjangan. 112. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) ‘Adalah penghasilan lain yang diperoleh dari jabatan seperti Honor Narasumber, Honor KegiataniTim, 13. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) ‘Adalah penghasilan lain yang berasal dari kegiatan di luar jabatan seperti pendapatan dari sewa 1.4, PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA ‘Adalah penghasilan yang berasal dari pihak lain seperti, warisan, pemberian, dsb 11.5, PENGELUARAN (PER TAHUN) 11.4.1, PENGELUARAN RUTIN Diisi dengan perkiraan pengeluaran rumah tanga dan rutin lainnya seperti biaya listrik, air, transportasi, dan biaya hidup lainnya, 114.2. PENGELUARAN LAINNYA. Diisi dengan perkiraan pengeluaran selain pengeluaran rutin seperti, rekreasi, asuransi, biaya pengobatan, dsb.INSTANSI PEMERINTAH untuk pimpinan PEMERINTAH KOTA BATAM. SIFAT RAHASIA JLIR LAPORAN HARTA KEI IPIL NEC TAHUN 20.. DATA PRIBADI 1. Nama longkap la. Nomor KTP I. Jenis Ketamin ls, Tempav/Tgl Lahir Is. Agama js. Status Perkawinen i. NIP - te - ls. Pangkat Mula tanggat lo. Jabatan Muli tanggal 10. Unit Kerja ~ 11: Alamat + Kantor = Rumah - { 12. No. Telepon tL |. HARTA KEKAYAAN HARTA TIOAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Re. - 12, HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Re. : 13, SURAT BERHARGA Re, - 4. ANG TUNAL, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA, Rp. : U6. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 5 ‘SUB TOTAL HARTA Rp. 2 HUTANG. 0 Rp. - ‘TOTALHARTAKEKAYAAN Rp. : I. PENGHASILAN 114. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 12, PENGHASILAN DARI PROFESI/ KEAHLIAN (PER TAHUN) Ro. : 1a, PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Re. c PENGHASILAN DARI HIBAHILAINNYA Rp. TOTAL PENGHASILAN, Rp. : (arcs243) PENGELUARAN (PER TAHUN) INA. PENGELUARAN RUTIN o Rp. 1152. PENGELUARAN LAINNYA, oO Rp. - ~ TOTAL PENGELUARAN(5) Rp. : PENGHASILAN BERSIH| 9-6) PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan asl Kekayaan Aparatur Sill Negara (LHKASN) inidiouat dengan data yang sebenar-benarnya den dalam keadaan sadar. Batam, yang melaporkan NPHyAWnr Juss jp yesu weyers ~>| avr urs ip yesu ueyyens ~>| urs ip wes uexyeus —>| (ekuuye7 wisom ‘scr0W epodag ‘gow ‘neT ledey ‘exepp Jemesod) IseHodsueN YeIY "+71 dIvuZOUSE VLUVH 71 Hvar (NVNNONVS NVG HYNVA) ivuzOuaE HVOLL VLEWH “1 NVVAVHEY VLUVH ‘1urs jp yesuy ueyyeys ~> Hvar ‘ONVLNId “St HYP us 1p wesuy uexuens ~>| urs 1p yesur uexyeys ~>| us ip yesuy ueyyeys ~>| Hvar (eAuuje7 ye10610g epuog muy uep 1u9g Bueseg-BuEseg “ey 3 “eNIN weBOT) eAuUTE) yesoBi0g ee EzUrs |p yesuy veyens ~>| VANNIV] VHVSN [VG NVTISVHONAd ‘e'll (urs p wesw ueyyens ~>| AYvwine “hn NVTISVHONAd ‘IL HWIWAr {urs ip yesur ueyyens ~>| ONVINH “91us ip yes ueyyeys ~>| DIVNY VL¥O avr urs ip yesuy uexyeys ~>| b ‘VANNIVT/ HYGIH RIV NVUSVHONAd “Fl HyAnrSURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama 0 No KTP 0 Tempat/Tanggal Lahir : 0 Pangkat/Jabatan Alamat 0 NPWP 0 Menyatakan bahwa 1 Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benamya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara , dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi 3 Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun 20, Yang Menyatakan Materai Rp. 6.000 NIP.Lampiran Surat Nomor: — /INSP-BTM/XIV/2019 LAMPIRAN 2 FORMAT DAFTAR REKAPITULAS! PELAKSANAAN LHKASN. [NAMA OPD] TAHUN 2019 NAMA OPD JUMLAH PEGAWAI (ASN) WAJIB LHKASN SUDAH MELAPOR BELUM MANUAL | SIHARKA LAPOR FORMAT DAFTAR PEGAWAI ATAS PENYAMPAIAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA [NAMA OPD] TAHUN 2019 No. NAMA PEGAWAI NIP UNIT KERJA STATUS LAPOR (SUDAH/BELUM)