Asuhan Keperawatan

Lampiran 4. Format Asuhan Keperawatan Dasar Profesi

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :
Oleh :
Sumber data :
Metode :

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien :…………………………………………………
2) Tempat Tgl Lahir : ………………………………………………...
3) Umur ;.................Th...............bl.............hr
4) Jenis Kelamin : ………………………………………………..
5) Agama : ………………………………………………..
6) Pendidikan : ………………………………………………..
7) Pekerjaan : ………………………………………………...
8) Suku / Bangsa : ………………………………………………..
9) Alamat : ………………………………………………...
10) Diagnosa Medis : ………………………………………………...
11) No. RM : ………………………………………………..
12) Tanggal Masuk RS : ………………………………………………..

b. Penanggung Jawab / Keluarga

1) Nama : ………………………………………………...
2) Umur : ………………………………………………...
3) Pendidikan : ………………………………………………..
4) Pekerjaan : ………………………………………………..
5) Alamat : ………………………………………………..
6) Hubungan dengan pasien : …………………………………………….

Prodi Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

Lampiran 4. Format Asuhan Keperawatan Dasar Profesi

7) Status perkawinan : ………………………………………………..

2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
....................................................................................................
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk RS :
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
b) Riwayat Kesehatan Pasien ;
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
a) Prenatal
2

Prodi Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

Lampiran 4. Format Asuhan Keperawatan Dasar Profesi

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................
b) Perinatal
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................
c) Postnatal
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................
d) Penyakit yang pernah diderita
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................

e) Riwayat Hospitalisasi
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................
f) Riwaya Injury
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................

g) Riwaya Imunisasi
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................
h) Riwayat tumbuh
kembang ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3

Prodi Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

Lampiran 4. Format Asuhan Keperawatan Dasar Profesi

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
................
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Genogram

Keterangan :
Laki-laki Tinggal serumah Pasien

Perempuan
Meninggal Pisah
2) Riwayat Kesehatan Keluarga
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………

3. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)

1) Nutrisi- metabolik
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………
….......................................................................................................

2) Eliminasi
………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...
4

Prodi Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

Lampiran 4. Format Asuhan Keperawatan Dasar Profesi

………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...……
3) Aktivitas /latihan
a) Keadaan aktivitas sehari – hari
………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
…………………………………………………………
b) Keadaan pernafasan
………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
…………………………………………………………
c) Keadaan Kardiovaskuler
………………………………………………………………......
…………………………………………………………………...
……………………………………………………………….....
…………………………………………………………………...
………………………………………………………………….
(1) Skala ketergantungan
KETERANGAN
AKTIFITAS 0 1 2 3 4
Bathing
Toileting
Eating
Moving
Ambulasi
Walking
Keterangan :
0 = Mandiri/ tidak tergantung apapun
1 = dibantu dengan alat
2 = dibantu orang lain
3 = Dibantu alat dan orang lain
4 = Tergantung total

4) Istirahat – tidur

Prodi Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

Lampiran 4. Format Asuhan Keperawatan Dasar Profesi

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………
5) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………
6) Pola Toleransi terhadap stress-koping
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
7) Pola hubungan peran
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
8) Kognitif dan persepsi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
9) Persepsi diri-Konsep diri
a) Gambaran Diri
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………
b) Harga Diri
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
c) Peran Diri

Prodi Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

Lampiran 4. Format Asuhan Keperawatan Dasar Profesi

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………...
d) Ideal Diri
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
e) Identitas Diri
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
10) Reproduksi dan kesehatan
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………

11) Keyakinan dan Nilai

…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
b. Discharge Planning/Perencanaan Pulang
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………......................................................................................................

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran :…………………………………………………………
2) Status Gizi :TB = cm
BB = Kg

(Gizi baik/Kurang/Lebih)
3) Tanda Vital : TD = mmHg Nadi = x/mnt
Suhu = °C RR = x/mnt
4) Skala Nyeri (Visual analog) – usia > 8 tahun
7

Prodi Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

Lampiran 4. Format Asuhan Keperawatan Dasar Profesi

Skala Nyeri (Baker Faces) – usia 3-8 th

Tidak sakit Sedikit Agak Mengganggu Sangat Nyeri tak

Nyeri menggangu aktivitas menggangu tertahankan

Ket : beri tanda O

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)
1) Kulit
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2) Kepala
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3) Leher
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4) Tengkuk
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………................................................................
5) Dada
a) Inspeksi

Prodi Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

Lampiran 4. Format Asuhan Keperawatan Dasar Profesi

………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..............................
b) Palpasi
………………………………………………………………………………………
……………………………………………................................................................
c) Perkusi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
d) Auskultasi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
6) Payudara
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………............................

7) Punggung
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………....
8) Abdomen
a) Inspeksi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………...............................................
b) Auskultasi
………………………………………………………………………………………
……………………………………………...............................................................
c) Perkusi
………………………………………………………………………………………
……………………………………………...............................................................
d) Palpasi
………………………………………………………………………………………
……………………………………………...............................................................
9) Anus dan Rectum

Prodi Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

Lampiran 4. Format Asuhan Keperawatan Dasar Profesi

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………........................................................................
10) Genetalia
……………………………………………………………………….
………………………………........................................................................................
.............................
11) Ekstremitas
a) Atas
………………………………………………………………………….
……………………………………………………………..
……………………………………
b) Bawah
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
………………

Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual flebitis pada luka tusukan
infus :
Tanda yang ditemukan Skor Rencana Tindakan
Tempat suntikan tampak sehat 0 Tidak ada tanda flebitis
- Observasi kanula
Salah satu dari berikut jelas: 1 Mungkin tanda dini flebitis
 Nyeri tempat suntikan - Observasi kanula
 Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas : 2 Stadium dini flebitis
 Nyeri sepanjang kanula - Ganti tempat kanula
 Eritema
 Pembengkakan
Semua dari berikut jelas : 3 Stadium moderat flebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula
 Eritema  Pikirkan terapi
 Indurasi
Semua dari berikut jelas : 4 Stadium lanjut atau awal tromboflebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula

10

Prodi Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

Lampiran 4. Format Asuhan Keperawatan Dasar Profesi

 Eritema  Pikirkan terapi

 Indurasi
 Venous cord teraba
Semua dari berikut jelas : 5 Stadium lanjut tromboflebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula
 Eritema  Lakukan terapi
 Indurasi
 Venous cord teraba
 Demam

*)Lingkari pada skor yang sesuai tanda yang muncul

Pengkajian risiko jatuh (Humpty Dumpty)

Tanggal/waktu
Parameter Kriteria Nilai
Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Usia
8-13 tahun 2
>13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis kelamin
Perempuan 1
Kelainan neurologis 4
Perubahan dalam oksigenasi 3
Diagnosis
Kelainan psikis/prilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak menyadari keterbatasan 3
dirinya
Gangguan kognitif Lupa adanya kterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri 1
sendiri
11

Prodi Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

Lampiran 4. Format Asuhan Keperawatan Dasar Profesi

Riwayat jatuh dari tempat tidur 4

Pasien gunakan alat bantu 3
Faktor lingkungan
Pasien berada ditempat tidur 2
Diluar ruang perawat 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
operasi/obat Dalam 48 jam 2
penenang/efek anestesi >48 jam 1
Bermacam- macam obat 3
digunakan: obat sedatif fenozin,
antidepresan, laksansia/ deuretika,
Penggunaan obat
narkotik.
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
Total Skor
Ket : Skror 7-11 = risiko jatuh rendah Skor >12 = risiko jatuh tinggi
Intervensi pencegahan risiko jatuh (beri tanda v) Tgl
1. Pastikan bel/phpne mudah
terjangkau atau pastikan ada
kelaurga yang menunggu
Risiko rendah (RR)
2. Roda tempat tidur pada posisi
dikunci
3. Naikan pagar pengaman tempat
tidur
4. Beri edukasi pasien
1. Lakukan semua pencegahan risiko
jatuh rendah
2. Pasang stiker penanda berwarna
kuning pada gelang identifikasi
3. Kunjungi dan monitor setiap shif
Risiko tinggi (RT) 4. Penggunaan kateter/pispot/tolet
duduk
5. Strategi mencegah jatuh dengan
penilaian jatuh yang lebih detail
6. Libatkan keluarga untuk menunggu
pasien
Nama/paraf

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Tabel 3.4 Pemeriksaan laboratorium Tn............... di Ruang ................. di Rumah
Sakit..................... Yogyakarta Tanggal...................

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Normal

Pemeriksaan

12

Prodi Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

Lampiran 4. Format Asuhan Keperawatan Dasar Profesi

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Normal

Pemeriksaan

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien )

Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Radiologi

Pasien........ di Ruang .......... Rumah Sakit................. Tanggal...

Hari/ Tanggal Jenis Pemeriksaan Kesan/Interpretasi

13

Prodi Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

Lampiran 4. Format Asuhan Keperawatan Dasar Profesi

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

6. Terapi
Tabel 3.6 Pemberian Terapi Pasien...... di Ruang ........ Rumah Sakit.............

Hari / Obat Dosis dan Rute Jam pemberian

Tanggal Satuan

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

ANALISA DATA
Tabel 3.7 Analisa Data
Pasien ...... di Ruang ...... Rumah Sakit .................... Tanggal .......

DATA PENYEBAB MASALAH

14

Prodi Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

Lampiran 4. Format Asuhan Keperawatan Dasar Profesi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS

15

Prodi Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

Lampiran 4. Format Asuhan Keperawatan Dasar Profesi

1. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………....
4. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….................................................................................

16

Prodi Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

Lampiran 4. Format Asuhan Keperawatan Dasar Profesi

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM : ………………………………../……………… Ruang: .........................................................

Hari/ Tgl/ PERENCANAAN
Jam DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN

17

Prodi Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

Lampiran 4. Format Asuhan Keperawatan Dasar Profesi

D. PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM : ………………………………../………………………………

Ruang :..................................................................
Hari/ DIAGNOSA
Tgl/ Jam KEPERAWATAN PELAKSANAAN EVALUASI

18

Prodi Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 Asuhan Keperawatan

Lampiran 4. Format Asuhan Keperawatan Dasar Profesi

E. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien/No. C.M :…………………/…..................….. Ruang : ……….

HR/
JAM
TGL/ EVALUASI
Dx.Kep (WIB) PELAKSANAAN
JAM/ (S O A P)
SHIF

19

Prodi Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta