ANNEX III / ANEXO III

SOL.LICITUD PER A LA REVISIÓ DEL GRAU DE DISCAPACITAT (RD 1971/1999)

SOLICITUD PARA LA REVISIÓN DE GRADO DE DISCAPACIDAD (RD 1971/1999)

(Abans d’omplir les dades llegiu les instruccions que figuren a l´apartat I) Persona que emplena i signatura la sol·licitud:
(Antes de cumplimentar los datos lea las instrucciones que figuran en el Persona que cumplimenta y firma la solicitud:
apartado I)
Persona sol·licitant Representant legal, tutor o guardador de fet
Expedient número / Expediente número Persona solicitante Representante legal, tutor o guardador de hecho
MOTIU DE LA REVISIÓ (ASENYALEU AMB UNA X ALLÓ QUE CALGA / MOTIVO DE LA VALORACIÓN (MARCAR CON UNA X LO QUE PROCEDA)

Revisió de grau per caducitat / Revisión de grado por caducidad Revisió per agreujament/millora / Revisión por agravamiento/mejora

A DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

PRIMER COGNOM / PRIMER APELLIDO SEGON COGNOM / SEGUNDO APELLIDO NOM / NOMBRE DNI / NIE

DATA DE NAIXEMENT / FECHA DE NACIMIENTO SEXE / SEXO NACIONALITAT / NACIONALIDAD

Home / Hombre Dona / Mujer
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚM. I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, Nº Y PUERTA) CP

PROVÍNCIA / PROVINCIA LOCALITAT / LOCALIDAD TELÈFON / TELÉFONO TELÈFON MÒBIL / TELÉFONO MÓVIL

ADREÇA ELECTRÒNICA / CORREO ELECTRÓNICO NÚM. SIP / Nº SIP

DADES DEL REPRESENTANT LEGAL (SI ÉS EL CAS)

B DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL (SI ES EL CASO)
PRIMER COGNOM / PRIMER APELLIDO SEGON COGNOM / SEGUNDO APELLIDO NOM / NOMBRE DNI/NIE

DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚM. I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, Nº Y PUERTA) CP PROVÍNCIA / PROVINCIA LOCALITAT / LOCALIDAD

TELÈFON / TELÉFONO TELÈFON MÒBIL / TELÉFONO MÓVIL ADREÇA ELECTRÒNICA / CORREO ELECTRÓNICO

RELACIÓ AMB LA PERSONA SOL·LICITANT / RELACIÓN CON LA PERSONA SOLICITANTE

Representant legal / Representante legal Guardador de fet / Guardador de hecho Tutelat per l’Administració / Tutelado por la Administración

NOTIFICACIONS (SI ÉS DIFERENT A L’APARTAT A)

C NOTIFICACIONES (SI ES DIFERENTE AL APARTADO A)
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA) CP PROVÍNCIA / PROVINCIA

LOCALITAT / LOCALIDAD ADREÇA ELECTRÒNICA / CORREO ELECTRÓNICO (*)

Indique en quina llengua desitja rebre les notificacions:

Indique en qué lengua desea recibir las notificaciones: Si el sol·licitant és persona física, accepta la notificació per mitjans electrònics: SI
Valencià Castellà Si el solicitante es persona física, acepta la notificación por medios electrónicos:
Valenciano Castellano
(*) A l'efecte de la pràctica de notificacions electròniques, l'interessat haurà de disposar de certificació electrònica en els termes previstos en la seu electrònica de la
(1/2) EXEMPLAR PER A L'ADMINISTRACIÓ / EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN

Generalitat (https://sede.gva.es). / A efectos de la práctica de notificaciones electrónicas, el interesado deberá disponer de certificación electrónica en los términos
previstos en la sede electrónica de la Generalitat (https://sede.gva.es).

DECLARACIÓ RESPONSABLE I AUTORITZACIÓ

D DECLARACIÓN RESPONSABLE Y AUTORIZACIÓN
La persona sol·licitant o el seu representant DECLARA, sota la seua responsabilitat que són certs les dades consignades en la present sol·licitud.
La persona solicitante o su representante DECLARA, bajo su responsabilidad que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud.
Així mateix, AUTORITZA l'òrgan gestor del procediment de reconeixement, declaració i qualificació del grau de discapacitat al fet que puga cedir les dades de caràcter personal (nom, cognoms, DNI/
NIE i dades relacionades amb la seua discapacitat) a altres Administracions Públiques, Entitats Locals i Universitats Públiques, mitjançant consulta o accés, deixant constància del procediment
corresponent, amb la finalitat de simplificar càrregues administratives en altres organismes en els tràmits en què el sol·licitant siga part interessada i deixant registrada la identitat de la persona
CHAP - IAC

responsable de l'entitat pública per a evacuar la consulta i el seu tractament. / Asimismo, AUTORIZA al órgano gestor del procedimiento de reconocimiento, declaración y calificación del grado de
discapacidad a que pueda ceder los datos de carácter personal (nombre, apellidos, DNI/NIE y datos relacionados con su discapacidad) a otras Administraciones Públicas, Entidades Locales y
Universidades Públicas, mediante consulta o acceso, dejando constancia del procedimiento correspondiente, con la finalidad de simplificar cargas administrativas en otros organismos en los trámites
en que el solicitante sea parte interesada y dejando registrada la identidad de la persona responsable de la entidad pública para evacuar la consulta y su tratamiento.
No autoritze l'accés i cessió de dades per a finalitats diferents al reconeixement, declaració i qualificació del grau de discapacitat.
No autorizo el acceso y cesión de datos para fines distintos al reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad.

, d de REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
La persona sol·licitant o el seu representant / La persona solicitante o su representante
DIN - A4

Firma:
Les dades de caràcter personal continguts en l'imprés seran incorporats en el fitxer “Discapacitat”, la finalitat de la qual és l'avaluació de les
IA - 22662 - 01 - E

sol·licituds i la valoració del grau de discapacitat, per al seu tractament per aquest òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l'ús
de les funcions pròpies que té atribuïdes i en àmbit de les seues competències, i podran ser cedits en els casos previstos en la llei. Així mateix se
l'informa de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que es disposa en la Llei
orgànica 3/2018, de 5 de desembre, de Protecció de Dades Personals i garantia dels drets digitals.
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso serán incorporados en el fichero “Discapacidad”, cuya finalidad es la evaluación de las DATA ENTRADA EN ÒRGAN COMPETENT
solicitudes y la valoración del grado de discapacidad, para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del fichero, en FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en ámbito de sus competencias, y podrán ser cedidos en los casos previstos en la ley.
Asimismo se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo
dispuesto en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales.
21/05/19
DIRECCIÓ TERRITORIAL D'IGUALTAT I POLÍTIQUES INCLUSIVES D'
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE IGUALDAD Y POLÍTICAS INCLUSIVAS DE
 ANNEX III / ANEXO III

SOL.LICITUD PER A LA REVISIÓ DEL GRAU DE DISCAPACITAT (RD 1971/1999)

SOLICITUD PARA LA REVISIÓN DE GRADO DE DISCAPACIDAD (RD 1971/1999)

(Abans d’omplir les dades llegiu les instruccions que figuren a l´apartat I) Persona que emplena i signatura la sol·licitud:
(Antes de cumplimentar los datos lea las instrucciones que figuran en el Persona que cumplimenta y firma la solicitud:
apartado I)
Persona sol·licitant Representant legal, tutor o guardador de fet
Expedient número / Expediente número Persona solicitante Representante legal, tutor o guardador de hecho
MOTIU DE LA REVISIÓ (ASENYALEU AMB UNA X ALLÓ QUE CALGA / MOTIVO DE LA VALORACIÓN (MARCAR CON UNA X LO QUE PROCEDA)

Revisió de grau per caducitat / Revisión de grado por caducidad Revisió per agreujament/millora / Revisión por agravamiento/mejora

A DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

PRIMER COGNOM / PRIMER APELLIDO SEGON COGNOM / SEGUNDO APELLIDO NOM / NOMBRE DNI / NIE

DATA DE NAIXEMENT / FECHA DE NACIMIENTO SEXE / SEXO NACIONALITAT / NACIONALIDAD

Home / Hombre Dona / Mujer
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚM. I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, Nº Y PUERTA) CP

PROVÍNCIA / PROVINCIA LOCALITAT / LOCALIDAD TELÈFON / TELÉFONO TELÈFON MÒBIL / TELÉFONO MÓVIL

ADREÇA ELECTRÒNICA / CORREO ELECTRÓNICO NÚM. SIP / Nº SIP

DADES DEL REPRESENTANT LEGAL (SI ÉS EL CAS)

B DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL (SI ES EL CASO)
PRIMER COGNOM / PRIMER APELLIDO SEGON COGNOM / SEGUNDO APELLIDO NOM / NOMBRE DNI/NIE

DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚM. I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, Nº Y PUERTA) CP PROVÍNCIA / PROVINCIA LOCALITAT / LOCALIDAD

TELÈFON / TELÉFONO TELÈFON MÒBIL / TELÉFONO MÓVIL ADREÇA ELECTRÒNICA / CORREO ELECTRÓNICO

RELACIÓ AMB LA PERSONA SOL·LICITANT / RELACIÓN CON LA PERSONA SOLICITANTE

Representant legal / Representante legal Guardador de fet / Guardador de hecho Tutelat per l’Administració / Tutelado por la Administración

NOTIFICACIONS (SI ÉS DIFERENT A L’APARTAT A)

C NOTIFICACIONES (SI ES DIFERENTE AL APARTADO A)
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA) CP PROVÍNCIA / PROVINCIA

LOCALITAT / LOCALIDAD ADREÇA ELECTRÒNICA / CORREO ELECTRÓNICO (*)

(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA

Indique en quina llengua desitja rebre les notificacions:

Indique en qué lengua desea recibir las notificaciones: Si el sol·licitant és persona física, accepta la notificació per mitjans electrònics: SI
Valencià Castellà Si el solicitante es persona física, acepta la notificación por medios electrónicos:
Valenciano Castellano
(*) A l'efecte de la pràctica de notificacions electròniques, l'interessat haurà de disposar de certificació electrònica en els termes previstos en la seu electrònica de la
Generalitat (https://sede.gva.es). / A efectos de la práctica de notificaciones electrónicas, el interesado deberá disponer de certificación electrónica en los términos
previstos en la sede electrónica de la Generalitat (https://sede.gva.es).

DECLARACIÓ RESPONSABLE I AUTORITZACIÓ

D DECLARACIÓN RESPONSABLE Y AUTORIZACIÓN
La persona sol·licitant o el seu representant DECLARA, sota la seua responsabilitat que són certs les dades consignades en la present sol·licitud.
La persona solicitante o su representante DECLARA, bajo su responsabilidad que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud.
Així mateix, AUTORITZA l'òrgan gestor del procediment de reconeixement, declaració i qualificació del grau de discapacitat al fet que puga cedir les dades de caràcter personal (nom, cognoms, DNI/
NIE i dades relacionades amb la seua discapacitat) a altres Administracions Públiques, Entitats Locals i Universitats Públiques, mitjançant consulta o accés, deixant constància del procediment
corresponent, amb la finalitat de simplificar càrregues administratives en altres organismes en els tràmits en què el sol·licitant siga part interessada i deixant registrada la identitat de la persona
CHAP - IAC

responsable de l'entitat pública per a evacuar la consulta i el seu tractament. / Asimismo, AUTORIZA al órgano gestor del procedimiento de reconocimiento, declaración y calificación del grado de
discapacidad a que pueda ceder los datos de carácter personal (nombre, apellidos, DNI/NIE y datos relacionados con su discapacidad) a otras Administraciones Públicas, Entidades Locales y
Universidades Públicas, mediante consulta o acceso, dejando constancia del procedimiento correspondiente, con la finalidad de simplificar cargas administrativas en otros organismos en los trámites
en que el solicitante sea parte interesada y dejando registrada la identidad de la persona responsable de la entidad pública para evacuar la consulta y su tratamiento.
No autoritze l'accés i cessió de dades per a finalitats diferents al reconeixement, declaració i qualificació del grau de discapacitat.
No autorizo el acceso y cesión de datos para fines distintos al reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad.

, d de REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
La persona sol·licitant o el seu representant / La persona solicitante o su representante
DIN - A4

Firma:
Les dades de caràcter personal continguts en l'imprés seran incorporats en el fitxer “Discapacitat”, la finalitat de la qual és l'avaluació de les
IA - 22662 - 01 - E

sol·licituds i la valoració del grau de discapacitat, per al seu tractament per aquest òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l'ús
de les funcions pròpies que té atribuïdes i en àmbit de les seues competències, i podran ser cedits en els casos previstos en la llei. Així mateix se
l'informa de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que es disposa en la Llei
orgànica 3/2018, de 5 de desembre, de Protecció de Dades Personals i garantia dels drets digitals.
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso serán incorporados en el fichero “Discapacidad”, cuya finalidad es la evaluación de las DATA ENTRADA EN ÒRGAN COMPETENT
solicitudes y la valoración del grado de discapacidad, para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del fichero, en FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en ámbito de sus competencias, y podrán ser cedidos en los casos previstos en la ley.
Asimismo se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo
dispuesto en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales.
21/05/19
DIRECCIÓ TERRITORIAL D'IGUALTAT I POLÍTIQUES INCLUSIVES D'
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE IGUALDAD Y POLÍTICAS INCLUSIVAS DE
 ANNEX III / ANEXO III

SOL.LICITUD PER A LA REVISIÓ DEL GRAU DE DISCAPACITAT (RD 1971/1999)

SOLICITUD PARA LA REVISIÓN DE GRADO DE DISCAPACIDAD (RD 1971/1999)

DADES SOBRE CONDICIÓ DE PERSONA AMB DISCAPACITAT

E DATOS SOBRE CONDICIÓN DE PERSONA CON DISCAPACIDAD
1. GRAU DE DISCAPACITAT RECONEGUT PREVIAMENT / GRADO DE DISCAPACIDAD RECONOCIDO PREVIAMENTE

Grau reconegut % Any Data caducitat Comunitat Autònoma

Grado reconocido % Año Fecha caducidad Comunidad Autónoma
Sol.licite trasllat d´expedient per canvi de residència a la Comunitat Valenciana.
Solicito traslado de expediente por cambio de residencia a la Comunitat Valenciana.
2. LA DISCAPACITAT QUE AL·LEGA ÉS / LA DISCAPACIDAD QUE ALEGA ES:

Psíquica: Intel·lectual
Física Psíquica: Mental Sensorial
Psíquica: Intelectual
3. TÉ RECONEGUDA INCAPACITAT LABORAL PERMANENT O JUBILACIÓ O RETIR PER INCAPACITAT PER Al SERVEI O INUTILITAT PER CLASSES PASSIVES?
¿TIENE RECONOCIDA INCAPACIDAD LABORAL PERMANENTE O JUBILACIÓN O RETIRO POR INCAPACIDAD PARA EL SERVICIO O INUTILIDAD POR CLASES PASIVAS?

No Sí:
Incapacitat laboral permanent TOTAL.
Incapacidad laboral permanente TOTAL.
Incapacitat laboral permanent ABSOLUTA.
Incapacidad laboral permanente ABSOLUTA.
Incapacitat laboral permanent GRAN INVALIDESA.
Incapacidad laboral permanente GRAN INVALIDEZ.
Jubilació o retir per incapacitat per al servei o inutilitat.
Jubilación o retiro por incapacidad para el servicio o inutilidad.
OBJECTE O FINALITAT DE LA SOL·LICITUD
F OBJETO O FINALIDAD DE LA SOLICITUD
El signant sol·licita el reconeixement de grau de discapacitat a l'efecte de poder sol·licitar o obtindre:
El firmante solicita el reconocimiento de grado de discapacidad a efectos de poder solicitar u obtener:
Reconeixement de mobilitat reduïda. / Reconocimiento de movilidad reducida.

Reconeixement de necessitat d'ajuda de 3a persona. / Reconocimiento de necesidad de ayuda de 3ª persona.

Beneficis Fiscals. / Beneficios Fiscales.

Ajudes i mesures d'inclusió educativa. / Ayudas y medidas de inclusión educativa.

Ajudes i mesures d'inclusió i suport laboral. / Ayudas y medidas de inclusión y apoyo laboral.

Prestació familiar per fill a càrrec. / Prestación familiar por hijo a cargo.

Prestació no contributiva. / Prestación no contributiva.

Uns altres (indicar): / Otros (indicar):

CONSULTA INTERACTIVA DE DOCUMENTACIÓ

G CONSULTA INTERACTIVA DE DOCUMENTACIÓN
D'acord amb la normativa que regula el present procediment i el que es disposa en l'article 28 de la Llei 39/2015, d'1 d'octubre, del procediment
administratiu comú de les administracions públiques, en absència d'oposició expressa per part de la persona interessada, l'òrgan gestor del
(1/2) EXEMPLAR PER A L'ADMINISTRACIÓ / EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN

procediment estarà autoritzat per a obtindre directament, mitjançant la consulta i accés, i amb l'única fi del reconeixement, declaració i qualificació del
grau de discapacitat, informació sobre els dades que consten en els fitxers de les Administracions Públiques següents:
De acuerdo con la normativa que regula el presente procedimiento y lo dispuesto en el artículo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del
procedimiento administrativo común de las administraciones públicas, en ausencia de oposición expresa por parte de la persona interesada, el
órgano gestor del procedimiento estará autorizado para obtener directamente, mediante la consulta y acceso, y con el único fin del reconocimiento,
declaración y calificación del grado de discapacidad, información sobre los datos obrantes en los ficheros de las Administraciones Públicas
siguientes:
- Dades d'identitat de la persona sol·licitant i del representant legal (NIF i NIE).
Datos de identidad de la persona solicitante y del representante legal (NIF y NIE).
CHAP - IAC

- Dades de residència de la persona sol·licitant.

Datos de residencia de la persona solicitante.
- Dades sobre discapacitat reconeguda en altres comunitats autònomes.
Datos sobre discapacidad reconocida en otras comunidades autónomas.
- Dades sanitàries: història Clínica (Servei Valencià de Salut).
Datos sanitarios: historia Clínica (Servicio Valenciano de Salud).
DIN - A4

- Dades sobre les pensions i/o prestacions socials que percep.

Datos sobre las pensiones y/o prestaciones sociales que percibe.
- Situació econòmica: declaració d'ingressos o certificat IRPF.
Situación económica: declaración de ingresos o certificado IRPF.
IA - 22662 - 02 - E

NO AUTORITZA l'accés a dades. En aquest cas, la persona interessada estarà obligada a aportar els documents en els termes exigits per les normes reguladores
del procediment.
NO AUTORIZA el acceso a datos. En este caso, la persona interesada estará obligada a aportar los documentos en los términos exigidos por las normas
reguladoras del procedimiento.

21/05/19
DIRECCIÓ TERRITORIAL D'IGUALTAT I POLÍTIQUES INCLUSIVES D'
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE IGUALDAD Y POLÍTICAS INCLUSIVAS DE
 ANNEX III / ANEXO III

SOL.LICITUD PER A LA REVISIÓ DEL GRAU DE DISCAPACITAT (RD 1971/1999)

SOLICITUD PARA LA REVISIÓN DE GRADO DE DISCAPACIDAD (RD 1971/1999)

DADES SOBRE CONDICIÓ DE PERSONA AMB DISCAPACITAT

E DATOS SOBRE CONDICIÓN DE PERSONA CON DISCAPACIDAD
1. GRAU DE DISCAPACITAT RECONEGUT PREVIAMENT / GRADO DE DISCAPACIDAD RECONOCIDO PREVIAMENTE

Grau reconegut % Any Data caducitat Comunitat Autònoma

Grado reconocido % Año Fecha caducidad Comunidad Autónoma
Sol.licite trasllat d´expedient per canvi de residència a la Comunitat Valenciana.
Solicito traslado de expediente por cambio de residencia a la Comunitat Valenciana.
2. LA DISCAPACITAT QUE AL·LEGA ÉS / LA DISCAPACIDAD QUE ALEGA ES:

Psíquica: Intel·lectual
Física Psíquica: Mental Sensorial
Psíquica: Intelectual
3. TÉ RECONEGUDA INCAPACITAT LABORAL PERMANENT O JUBILACIÓ O RETIR PER INCAPACITAT PER Al SERVEI O INUTILITAT PER CLASSES PASSIVES?
¿TIENE RECONOCIDA INCAPACIDAD LABORAL PERMANENTE O JUBILACIÓN O RETIRO POR INCAPACIDAD PARA EL SERVICIO O INUTILIDAD POR CLASES PASIVAS?

No Sí:
Incapacitat laboral permanent TOTAL.
Incapacidad laboral permanente TOTAL.
Incapacitat laboral permanent ABSOLUTA.
Incapacidad laboral permanente ABSOLUTA.
Incapacitat laboral permanent GRAN INVALIDESA.
Incapacidad laboral permanente GRAN INVALIDEZ.
Jubilació o retir per incapacitat per al servei o inutilitat.
Jubilación o retiro por incapacidad para el servicio o inutilidad.
OBJECTE O FINALITAT DE LA SOL·LICITUD
F OBJETO O FINALIDAD DE LA SOLICITUD
El signant sol·licita el reconeixement de grau de discapacitat a l'efecte de poder sol·licitar o obtindre:
El firmante solicita el reconocimiento de grado de discapacidad a efectos de poder solicitar u obtener:
Reconeixement de mobilitat reduïda. / Reconocimiento de movilidad reducida.

Reconeixement de necessitat d'ajuda de 3a persona. / Reconocimiento de necesidad de ayuda de 3ª persona.

Beneficis Fiscals. / Beneficios Fiscales.

Ajudes i mesures d'inclusió educativa. / Ayudas y medidas de inclusión educativa.

Ajudes i mesures d'inclusió i suport laboral. / Ayudas y medidas de inclusión y apoyo laboral.

Prestació familiar per fill a càrrec. / Prestación familiar por hijo a cargo.

Prestació no contributiva. / Prestación no contributiva.

(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA

Uns altres (indicar): / Otros (indicar):

CONSULTA INTERACTIVA DE DOCUMENTACIÓ

G CONSULTA INTERACTIVA DE DOCUMENTACIÓN
D'acord amb la normativa que regula el present procediment i el que es disposa en l'article 28 de la Llei 39/2015, d'1 d'octubre, del procediment
administratiu comú de les administracions públiques, en absència d'oposició expressa per part de la persona interessada, l'òrgan gestor del
procediment estarà autoritzat per a obtindre directament, mitjançant la consulta i accés, i amb l'única fi del reconeixement, declaració i qualificació del
grau de discapacitat, informació sobre els dades que consten en els fitxers de les Administracions Públiques següents:
De acuerdo con la normativa que regula el presente procedimiento y lo dispuesto en el artículo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del
procedimiento administrativo común de las administraciones públicas, en ausencia de oposición expresa por parte de la persona interesada, el
órgano gestor del procedimiento estará autorizado para obtener directamente, mediante la consulta y acceso, y con el único fin del reconocimiento,
declaración y calificación del grado de discapacidad, información sobre los datos obrantes en los ficheros de las Administraciones Públicas
siguientes:
- Dades d'identitat de la persona sol·licitant i del representant legal (NIF i NIE).
Datos de identidad de la persona solicitante y del representante legal (NIF y NIE).
CHAP - IAC

- Dades de residència de la persona sol·licitant.

Datos de residencia de la persona solicitante.
- Dades sobre discapacitat reconeguda en altres comunitats autònomes.
Datos sobre discapacidad reconocida en otras comunidades autónomas.
- Dades sanitàries: història Clínica (Servei Valencià de Salut).
Datos sanitarios: historia Clínica (Servicio Valenciano de Salud).
DIN - A4

- Dades sobre les pensions i/o prestacions socials que percep.

Datos sobre las pensiones y/o prestaciones sociales que percibe.
- Situació econòmica: declaració d'ingressos o certificat IRPF.
Situación económica: declaración de ingresos o certificado IRPF.
IA - 22662 - 02 - E

NO AUTORITZA l'accés a dades. En aquest cas, la persona interessada estarà obligada a aportar els documents en els termes exigits per les normes reguladores
del procediment.
NO AUTORIZA el acceso a datos. En este caso, la persona interesada estará obligada a aportar los documentos en los términos exigidos por las normas
reguladoras del procedimiento.

21/05/19
DIRECCIÓ TERRITORIAL D'IGUALTAT I POLÍTIQUES INCLUSIVES D'
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE IGUALDAD Y POLÍTICAS INCLUSIVAS DE
 ANNEX III / ANEXO III

SOL.LICITUD PER A LA REVISIÓ DEL GRAU DE DISCAPACITAT (RD 1971/1999)

SOLICITUD PARA LA REVISIÓN DE GRADO DE DISCAPACIDAD (RD 1971/1999)

DOCUMENTACIÓ QUE S’HA D’APORTAR JUNTAMENT AMB ESTA SOL·LICITUD

H DOCUMENTACIÓN A APORTAR JUNTO A ESTA SOLICITUD
Serà necessari aportar original i fotocòpia o còpia compulsada dels documents aportats, si és el cas, següents:
Será necesario aportar original y fotocopia o copia compulsada de los documentos aportados, en su caso, siguientes:
Document identificatiu de l'interessat i, si escau, també el del representant legal o guardador de fet: DNI, NIE, passaport (si no autoritza la seua consulta).
Documento identificativo del interesado y, en su caso, también el del representante legal o guardador de hecho: DNI, NIE, pasaporte (si no autoriza su consulta).

Certificat o volant d'empadronament de la persona interessada (si no autoritza la seua consulta).

Certificado o volante de empadronamiento de la persona interesada (si no autoriza su consulta).
INFORMES DIRECTAMENT RELACIONATS AMB LA VALORACIÓ
INFORMES DIRECTAMENTE RELACIONADOS CON LA VALORACIÓN
Informes clínics actualizats que justifiquen la revisió del seu grau de discapacitat i que reflectisquen su situació clínica actual
Informes clínicos actualizados que justifiquen la revisión de su grado de discapacidad y que reflejen su situación clínica actual
Informe mèdic / Informe médico

Informe psicològic / Informe psicológico

Informe psiquiàtric / Informe psiquiátrico

Informe d'audiometrista / Informe de audiometrista

Informe oftalmológic / Informe oftalmológico

Informe psicopedagògic oficial, en el cas de xiquets / Informe psicopedagógico oficial, en el caso de niños

Altres informes de salut / Otros informes de salud:

Informe social emés per treballador social municipal, de centre sanitari o sociosanitari, …, o, si escau, ANNEX I: declaració responsable de
factors socials complementaris. / Informe social emitido por trabajador social municipal, de centro sanitario o sociosanitario, …, o, en su caso,
ANEXO I: declaración responsable de factores sociales complementarios.
ALTRES DOCUMENTS / OTROS DOCUMENTOS
Targeta de demandant d'ocupació, en cas de tractar-se de persones en situació de desocupació.
Tarjeta de demandante de empleo, en caso de tratarse de personas en situación de desempleo.
Resolució d'Incapacitat laboral permanent emés per l'INSS.
Resolución de Incapacidad laboral permanente emitido por el INSS.
Resolució de jubilació o retir per incapacitat per al servei o inutilitat, emesa pel Ministeri d'Hisenda o de Defensa.
Resolución de jubilación o retiro por incapacidad para el servicio o inutilidad, emitida por el Ministerio de Hacienda o de Defensa.
Resolució de reconeixement de grau de discapacitat emés per una altra comunitat autònoma.
Resolución de reconocimiento de grado de discapacidad emitido por otra comunidad autónoma.
Uns altres:
Otros:
(1/2) EXEMPLAR PER A L'ADMINISTRACIÓ / EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN

CHAP - IAC
DIN - A4
IA - 22662 - 03 - E

21/05/19
DIRECCIÓ TERRITORIAL D'IGUALTAT I POLÍTIQUES INCLUSIVES D'
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE IGUALDAD Y POLÍTICAS INCLUSIVAS DE
 ANNEX III / ANEXO III

SOL.LICITUD PER A LA REVISIÓ DEL GRAU DE DISCAPACITAT (RD 1971/1999)

SOLICITUD PARA LA REVISIÓN DE GRADO DE DISCAPACIDAD (RD 1971/1999)

DOCUMENTACIÓ QUE S’HA D’APORTAR JUNTAMENT AMB ESTA SOL·LICITUD

H DOCUMENTACIÓN A APORTAR JUNTO A ESTA SOLICITUD
Serà necessari aportar original i fotocòpia o còpia compulsada dels documents aportats, si és el cas, següents:
Será necesario aportar original y fotocopia o copia compulsada de los documentos aportados, en su caso, siguientes:
Document identificatiu de l'interessat i, si escau, també el del representant legal o guardador de fet: DNI, NIE, passaport (si no autoritza la seua consulta).
Documento identificativo del interesado y, en su caso, también el del representante legal o guardador de hecho: DNI, NIE, pasaporte (si no autoriza su consulta).

Certificat o volant d'empadronament de la persona interessada (si no autoritza la seua consulta).

Certificado o volante de empadronamiento de la persona interesada (si no autoriza su consulta).
INFORMES DIRECTAMENT RELACIONATS AMB LA VALORACIÓ
INFORMES DIRECTAMENTE RELACIONADOS CON LA VALORACIÓN
Informes clínics actualizats que justifiquen la revisió del seu grau de discapacitat i que reflectisquen su situació clínica actual
Informes clínicos actualizados que justifiquen la revisión de su grado de discapacidad y que reflejen su situación clínica actual
Informe mèdic / Informe médico

Informe psicològic / Informe psicológico

Informe psiquiàtric / Informe psiquiátrico

Informe d'audiometrista / Informe de audiometrista

Informe oftalmológic / Informe oftalmológico

Informe psicopedagògic oficial, en el cas de xiquets / Informe psicopedagógico oficial, en el caso de niños

Altres informes de salut / Otros informes de salud:

Informe social emés per treballador social municipal, de centre sanitari o sociosanitari, …, o, si escau, ANNEX I: declaració responsable de
factors socials complementaris. / Informe social emitido por trabajador social municipal, de centro sanitario o sociosanitario, …, o, en su caso,
ANEXO I: declaración responsable de factores sociales complementarios.
ALTRES DOCUMENTS / OTROS DOCUMENTOS
Targeta de demandant d'ocupació, en cas de tractar-se de persones en situació de desocupació.
Tarjeta de demandante de empleo, en caso de tratarse de personas en situación de desempleo.
Resolució d'Incapacitat laboral permanent emés per l'INSS.
Resolución de Incapacidad laboral permanente emitido por el INSS.
Resolució de jubilació o retir per incapacitat per al servei o inutilitat, emesa pel Ministeri d'Hisenda o de Defensa.
Resolución de jubilación o retiro por incapacidad para el servicio o inutilidad, emitida por el Ministerio de Hacienda o de Defensa.
Resolució de reconeixement de grau de discapacitat emés per una altra comunitat autònoma.
Resolución de reconocimiento de grado de discapacidad emitido por otra comunidad autónoma.
(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA

Uns altres:
Otros:

CHAP - IAC
DIN - A4
IA - 22662 - 03 - E

21/05/19
DIRECCIÓ TERRITORIAL D'IGUALTAT I POLÍTIQUES INCLUSIVES D'
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE IGUALDAD Y POLÍTICAS INCLUSIVAS DE
 ANNEX III / ANEXO III

SOL.LICITUD PER A LA REVISIÓ DEL GRAU DE DISCAPACITAT (RD 1971/1999)

SOLICITUD PARA LA REVISIÓN DE GRADO DE DISCAPACIDAD (RD 1971/1999)

I INSTRUCCIONS D'EMPLENAMENT / INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIÓN

- Abans d'escriure, llija detingudament els apartats de la sol·licitud.
Antes de escribir, lea detenidamente los apartados de la solicitud.
- Escriga amb claredat i amb lletres majúscules.
Escriba con claridad y con letras mayúsculas.
- Si la tramitació és telemàtica, ha d'indicar qui és la persona signant de la sol·licitud, el propi interessat o el seu representant legal.
Si la tramitación es telemática, debe indicar quién es la persona firmante de la solicitud, el propio interesado o su representante legal.
- Present juntament amb la sol.licitud tots els documents indicats.
Presente junto con la solicitud todos los documentos indicados.
Amb això evitarà retards innecessaris.
Con ello evitará retrasos innecesarios.
A) DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

- En cas de persones estrangeres, en l'apartat DNI/NIE es consignarà el número de resident o de passaport.

En caso de personas extranjeras, en el apartado DNI/NIE se consignará el número de residente o de pasaporte.
- Todas las personas que soliciten el reconocimiento de grado de discapacidad, deberán disponer de documento identificativo propio (DNI/NIE),
incluidas las personas menores de edad.
Todas las personas que soliciten el reconocimiento de grado de discapacidad, deberán disponer de documento identificativo propio (DNI/NIE),
incluidas las personas menores de edad.
- Pose especial cura a facilitar la seua adreça i telèfon correctes. Si canviara de domicili o de telèfon durant la tramitació de la seua sol·licitud,
comunique-ho a l'òrgan gestor.
Ponga especial cuidado en facilitar su dirección y teléfono correctos. Si cambiase de domicilio o de teléfono durante la tramitación de su solicitud,
comuníquelo al órgano gestor.
B) DADES DEL REPRESENTANT LEGAL (SI ÉS EL CAS) / DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL (SI ES EL CASO)

- Aquest apartat només s'emplenarà quan la sol·licitud vaja signada per una persona diferent de la interessada. I, en aquest cas, deurà obstentar
la figura de representant legal o guardador de fet.
Este apartado sólo se cumplimentará cuando la solicitud vaya firmada por una persona distinta de la interesada. Y, en este caso, deberá
obstentar la figura de representante legal o guardador de hecho.
C) NOTIFICACIONS (SI ÉS DIFERENT A l'APARTAT A) / NOTIFICACIONES (SI ES DIFERENTE AL APARTADO A)

- Si canviara alguna dada de notificació durant la tramitació de la seua sol·licitud, comunique'l a l'òrgan gestor.
Si cambiase algún dato de notificación durante la tramitación de su solicitud, comuníquelo al órgano gestor.
E) DADES SOBRE CONDICIÓ DE PERSONA AMB DISCAPACITAT / DATOS SOBRE CONDICIÓN DE PERSONA CON DISCAPACIDAD

1. Indique el grau de discapacitat reconegut previament.

Indique el grado de discapacidad reconocido previamente.
Indique també en quina Comunitat Autònoma té reconegut el grau de discapacitat i assenyale si escau, si sol.licita trasllat d´expedient.
Indique en qué Comunidad Autónoma tiene reconocido el grado de discapacidad y señale en su caso, si solicita traslado de expediente.
2. Marque la discapacitat o discapacitats al.legades, es poden marcar diverses opcions.
Marque la discapacidad o discapacidades alegadas, se pueden marcar varias opciones.
(1/2) EXEMPLAR PER A L'ADMINISTRACIÓ / EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN

3. Marque només si es troba en alguna d´aqueixes situacions.

Marque solo si se encuentra en alguna de esas situaciones
F) OBJECTE O FINALITAT DE LA SOL·LICITUD / OBJETO O FINALIDAD DE LA SOLICITUD

- Es poden marcar diverses opcions.

Se pueden marcar varias opciones.
- La mobilitat reduïda es valorarà a partir dels 3 anys d'edat.
La movilidad reducida se valorará a partir de los 3 años de edad
CHAP - IAC

- La necessitat d'ajuda de 3a persona es valora, si escau, a les persones que tenen una edat compresa entre els 18 i els 64 anys, tots dos inclosos
i que tinguen un grau de discapacitat igual o superior al 75%.
La necesidad de ayuda de 3ª persona se valora, en su caso, a las personas que tienen una edad comprendida entre los 18 y los 64 años, ambos
incluidos y que tengan un grado de discapacidad igual o superior al 75%.
H) DOCUMENTACIÓ QUE S’HA D’APORTAR JUNTAMENT AMB ESTA SOL·LICITUD / DOCUMENTACIÓN A APORTAR JUNTO A ESTA SOLICITUD

Els informes clínics són preceptius per a poder valorar la seua situació, per la qual cosa pot aportar quanta documentació considere important,
DIN - A4

estiga inclosa o no en el Sistema Valencià de Salut.

Los informes clínicos son preceptivos para poder valorar su situación, por lo que puede aportar cuanta documentación considere importante, esté
incluida o no en el Sistema Valenciano de Salud.
L'informe psicopedagògic oficial és l'emés per l'especialista en orientació educativa del servei psicopedagògic escolar o el gabinet psicopedagògic
municipal.
El informe psicopedagógico oficial es el emitido por el especialista en orientación educativa del servicio psicopedagógico escolar o el gabinete
psicopedagógico municipal.
IA - 22662 - 04 - E

Per a la valoració de factors socials ha de presentar l'Annex I emplenat o un informe social.

Para la valoración de factores sociales debe presentar el Anexo I cumplimentado o un informe social.

21/05/19
DIRECCIÓ TERRITORIAL D'IGUALTAT I POLÍTIQUES INCLUSIVES D'
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE IGUALDAD Y POLÍTICAS INCLUSIVAS DE
 ANNEX III / ANEXO III

SOL.LICITUD PER A LA REVISIÓ DEL GRAU DE DISCAPACITAT (RD 1971/1999)

SOLICITUD PARA LA REVISIÓN DE GRADO DE DISCAPACIDAD (RD 1971/1999)

I INSTRUCCIONS D'EMPLENAMENT / INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIÓN

- Abans d'escriure, llija detingudament els apartats de la sol·licitud.
Antes de escribir, lea detenidamente los apartados de la solicitud.
- Escriga amb claredat i amb lletres majúscules.
Escriba con claridad y con letras mayúsculas.
- Si la tramitació és telemàtica, ha d'indicar qui és la persona signant de la sol·licitud, el propi interessat o el seu representant legal.
Si la tramitación es telemática, debe indicar quién es la persona firmante de la solicitud, el propio interesado o su representante legal.
- Present juntament amb la sol.licitud tots els documents indicats.
Presente junto con la solicitud todos los documentos indicados.
Amb això evitarà retards innecessaris.
Con ello evitará retrasos innecesarios.
A) DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

- En cas de persones estrangeres, en l'apartat DNI/NIE es consignarà el número de resident o de passaport.

En caso de personas extranjeras, en el apartado DNI/NIE se consignará el número de residente o de pasaporte.
- Todas las personas que soliciten el reconocimiento de grado de discapacidad, deberán disponer de documento identificativo propio (DNI/NIE),
incluidas las personas menores de edad.
Todas las personas que soliciten el reconocimiento de grado de discapacidad, deberán disponer de documento identificativo propio (DNI/NIE),
incluidas las personas menores de edad.
- Pose especial cura a facilitar la seua adreça i telèfon correctes. Si canviara de domicili o de telèfon durant la tramitació de la seua sol·licitud,
comunique-ho a l'òrgan gestor.
Ponga especial cuidado en facilitar su dirección y teléfono correctos. Si cambiase de domicilio o de teléfono durante la tramitación de su solicitud,
comuníquelo al órgano gestor.
B) DADES DEL REPRESENTANT LEGAL (SI ÉS EL CAS) / DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL (SI ES EL CASO)

- Aquest apartat només s'emplenarà quan la sol·licitud vaja signada per una persona diferent de la interessada. I, en aquest cas, deurà obstentar
la figura de representant legal o guardador de fet.
Este apartado sólo se cumplimentará cuando la solicitud vaya firmada por una persona distinta de la interesada. Y, en este caso, deberá
obstentar la figura de representante legal o guardador de hecho.
C) NOTIFICACIONS (SI ÉS DIFERENT A l'APARTAT A) / NOTIFICACIONES (SI ES DIFERENTE AL APARTADO A)

- Si canviara alguna dada de notificació durant la tramitació de la seua sol·licitud, comunique'l a l'òrgan gestor.
Si cambiase algún dato de notificación durante la tramitación de su solicitud, comuníquelo al órgano gestor.
E) DADES SOBRE CONDICIÓ DE PERSONA AMB DISCAPACITAT / DATOS SOBRE CONDICIÓN DE PERSONA CON DISCAPACIDAD

1. Indique el grau de discapacitat reconegut previament.

Indique el grado de discapacidad reconocido previamente.
(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA

Indique també en quina Comunitat Autònoma té reconegut el grau de discapacitat i assenyale si escau, si sol.licita trasllat d´expedient.
Indique en qué Comunidad Autónoma tiene reconocido el grado de discapacidad y señale en su caso, si solicita traslado de expediente.
2. Marque la discapacitat o discapacitats al.legades, es poden marcar diverses opcions.
Marque la discapacidad o discapacidades alegadas, se pueden marcar varias opciones.
3. Marque només si es troba en alguna d´aqueixes situacions.
Marque solo si se encuentra en alguna de esas situaciones
F) OBJECTE O FINALITAT DE LA SOL·LICITUD / OBJETO O FINALIDAD DE LA SOLICITUD

- Es poden marcar diverses opcions.

Se pueden marcar varias opciones.
- La mobilitat reduïda es valorarà a partir dels 3 anys d'edat.
La movilidad reducida se valorará a partir de los 3 años de edad
CHAP - IAC

- La necessitat d'ajuda de 3a persona es valora, si escau, a les persones que tenen una edat compresa entre els 18 i els 64 anys, tots dos inclosos
i que tinguen un grau de discapacitat igual o superior al 75%.
La necesidad de ayuda de 3ª persona se valora, en su caso, a las personas que tienen una edad comprendida entre los 18 y los 64 años, ambos
incluidos y que tengan un grado de discapacidad igual o superior al 75%.
H) DOCUMENTACIÓ QUE S’HA D’APORTAR JUNTAMENT AMB ESTA SOL·LICITUD / DOCUMENTACIÓN A APORTAR JUNTO A ESTA SOLICITUD

Els informes clínics són preceptius per a poder valorar la seua situació, per la qual cosa pot aportar quanta documentació considere important,
DIN - A4

estiga inclosa o no en el Sistema Valencià de Salut.

Los informes clínicos son preceptivos para poder valorar su situación, por lo que puede aportar cuanta documentación considere importante, esté
incluida o no en el Sistema Valenciano de Salud.
L'informe psicopedagògic oficial és l'emés per l'especialista en orientació educativa del servei psicopedagògic escolar o el gabinet psicopedagògic
municipal.
El informe psicopedagógico oficial es el emitido por el especialista en orientación educativa del servicio psicopedagógico escolar o el gabinete
psicopedagógico municipal.
IA - 22662 - 04 - E

Per a la valoració de factors socials ha de presentar l'Annex I emplenat o un informe social.

Para la valoración de factores sociales debe presentar el Anexo I cumplimentado o un informe social.

21/05/19
DIRECCIÓ TERRITORIAL D'IGUALTAT I POLÍTIQUES INCLUSIVES D'
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE IGUALDAD Y POLÍTICAS INCLUSIVAS DE