Nomor : ……………………… tanggal, bulan, tahun

Lampiran : ………………………
Hal : ………………………

Yth. ………………………
……………………………

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

Nama Jabatan,

Ttd.
Tembusan: Nama Pejabat dan Gelar
NIK.
 MEMO
Yth. :
Dari :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

tanggal, bulan, tahun

Nama Jabatan,

Ttd.
Tembusan: Nama Pejabat dan Gelar
NIK.
Nomor : ……………………… tanggal, bulan, tahun
Lampiran : ………………………
Hal : ………………………

Yth. ………………………
……………………………

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

Nama Jabatan,

Ttd.
Tembusan: Nama Pejabat dan Gelar
NIK.
 SURAT PENGANTAR
Nomor : ………………………

Yth. ………………………
……………………………

No. Isi Barang Jumlah Keterangan

tanggal, bulan, tahun

Nama Jabatan,

Ttd.
Tembusan: Nama Pejabat dan Gelar
NIK.
 SURAT EDARAN
Nomor : ………………………
Lampiran : ………………………
Hal : ………………………

Yth. ………………………
……………………………

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

tanggal, bulan, tahun

Nama Jabatan,

Ttd.
Tembusan: Nama Pejabat dan Gelar
NIK.
Nomor : ……………………… tanggal, bulan, tahun
Lampiran : ………………………
Hal : ………………………

Yth. ………………………
……………………………

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
hari : ………………………………………………………………
tanggal : ………………………………………………………………
waktu : ………………………………………………………………
tempat : ………………………………………………………………
acara : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

Nama Jabatan,

Ttd.
Tembusan: Nama Pejabat dan Gelar
NIK.
 SURAT TUGAS
Nomor : ………………………

Ketua STMIK AMIKOM Purwokerto menugaskan kepada:

Nama :
NIK :
Jabatan :
Unit Kerja :

Untuk…………………………………………………tanggal…………………………………
di………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Setelah selesai melaksanakan tugas, harap Saudara menyampaikan laporan secara tertulis.

tanggal, bulan, tahun

Nama Jabatan,

Ttd.
Tembusan: Nama Pejabat dan Gelar
NIK.
 SURAT TUGAS
Nomor : ………………………

Ketua STMIK AMIKOM Purwokerto menugaskan kepada:

No. Nama NIK Jabatan dan Unit Kerja

Untuk…………………………………………………tanggal…………………………………
di………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Setelah selesai melaksanakan tugas, harap Saudara menyampaikan laporan secara tertulis.

tanggal, bulan, tahun

Nama Jabatan,

Ttd.
Tembusan: Nama Pejabat dan Gelar
NIK.
 SURAT KUASA
Nomor : ………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………

dengan ini memberi kuasa kepada

Nama : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………

untuk……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…..……………………

tanggal, bulan, tahun

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Tanda tangan di atas Tanda tangan di atas

materai materai

Nama Penerima Kuasa Nama Pemberi Kuasa

NIK. NIK.
 PENGUMUMAN
Nomor : ………………………

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

tanggal, bulan, tahun

Nama Jabatan,

Ttd.
Nama Pejabat dan Gelar
NIK.
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : ………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
Alamat : …………………………………………

………………………………………………………………………………………………….
…………..………………………………………………………………………………………
………..……………………
………………………………………………………………………………………………….
…………..………………………………………………………………………………………
………..……………………
………………………………………………………………………………………………….
…………..………………………………………………………………………………………
………..……………………

tanggal, bulan, tahun

Nama Jabatan,

Ttd.
Nama Pejabat dan Gelar
NIK.
 SURAT KETERANGAN
Nomor : ………………………

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

tanggal, bulan, tahun

Nama Jabatan,

Ttd.
Nama Pejabat dan Gelar
NIK.
 KEPUTUSAN
KETUA STMIK AMIKOM PURWOKERTO
Nomor : ………………………

Tentang :
………………………………………………………………………

KETUA STMIK AMIKOM PURWOKERTO

Menimbang : a. bahwa ……………………………………………………
b. bahwa ……………………………………………………
c. bahwa ……………………………………………………

Menimbang : 1. Undang-Undang ……………………………………………………

2. Peraturan Pemerintah………………………………………………
3. Keputusan Presiden…………………………………………………
4. Keputusan Menteri…………………………………………………

Memperhatikan : 1. Hasil rapat koordinasi….……………………………………………

2. Usulan tim perumus…….……………………………………………
3. Arahan Ketua Yayasan………………………………………………

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Pertama : ...……………………………………………………………………
Kedua : ………………………………………………………………………
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan bahwa
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal : tanggal, bulan, tahun
Ketua,

Ttd.
Nama Pejabat dan Gelar
NIK.
 SURAT PERJANJIAN
ANTARA
...............................................................
DENGAN
STMIK AMIKOM PURWOKERTO
Nomor : ............................................ (pihak I)
Nomor : ............................................ (pihak II)

Pada hari ini .................... tanggal .................... bulan .................. tahun ............. bertempat di
....................... kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. .............................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ............................... selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

2. .............................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ............................... selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
Kedua belah pihak....................................................................................................................
Pasal 1
Tujuan...........................................................................................................................................
Pasal 2
Ruang Lingkup.............................................................................................................................
Pasal 3
Pelaksanaan..................................................................................................................................
Pasal 4
Pembiayaan..................................................................................................................................
Pasal 5
Jangka waktu................................................................................................................................
Pasal 6
Penutup.........................................................................................................................................
Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Tanda tangan di atas Tanda tangan di atas

materai materai

Nama Jabatan Nama Jabatan

 BERITA ACARA
SERAH TERIMA

Pada hari ini .................... tanggal .................... bulan .................. tahun ............. bertempat di
STMIK AMIKOM Purwokerto dilaksanakan serah terima jabatan .................... STMIK
AMIKOM Purwokerto antara:
1. Nama :................................
NIK :................................
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama :................................
NIK :................................
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Untuk segera mengakhiri tugas dan tanggung jawab PIHAK PERTAMA dan memulai tugas
dan tanggung jawab PIHAK KEDUA, berdasarkan Keputusan Ketua STMIK AMIKOM
Purwokerto Nomor ................................. dengan dihadiri para saksi, PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA melaksanakan serah terima jabatan:
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan segala tugas dan tanggung jawabnya sebagai ...............
kepada PIHAK KEDUA dan segala sesuatu yang terkait pada jabatan terebut.
2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan tugas dan tanggung jawabnya sebagai ...............
dari PIHAK PERTAMA dan segala sesuatu yang terkait pada jabatan terebut.
3. Segala hal yang belum diselesaikan pada kesempatan serah terima jabatan ini akan segera
diselesaikan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, dalam waktu secepatnya.
4. Serah terima jabatan ini disaksikan oleh:
a. Nama .......................... NIK.............................
b. Nama .......................... NIK.............................

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tanda tangan Tanda tangan

Nama Jabatan Nama Jabatan

Saksi-saksi

1. 2.

Nama Jabatan Nama Jabatan