Berkala Imu Kedokteran Jil. XIX, No. 1, Mar 1987 Efektivitas Fototerapi Kontinu dan Intermiten Terhadap Penurunan Kadar Bilirubin Total dan Bebas pada Bayi Prematur) Oleh: Ida Bagus Mahardha, Achmad Surjono dan Asparin Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada/Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito, Yogyakarta PPA LALLA LIAL APIO ABSTRACT Ida Bagus Mahardha, Achmad Surjono and Asparin — Efficacy of continuous and intermittent pho- totherapry tn diminution of serum total and unbound bilirubin tn premature infants The efficacy of continuous phototherapy (48 hours continuous light on) and intermittent photo- therapy (6 hours light on, 6 hours light off 48 hours) in the diminution of serum total and unbound- bilirubin levels has been studied in 26 randomized premature infants. ‘Total-bitirubin level was determined spectrophotometrically and unbound-bilirubin level by the peroxidase oxidation method using an UB-analyzer. During phototherapy there was significant reduction of total and unbound-bilirubin levels in both groups. However, the diminution of both groups was not significantly different, After photo- therapy was completed there was significant reduction of total and unbound-bilirubin levels in both groups. The diminution of tocal-bilirubin level until the 4th day after treatment was not significantly different in both groups. Diminution of unbound-bilirubin of intermittent group was significantly greater than that of the continuous group in the Srd and 4th days after treatment, In conclusion both phototherapy methods were equally effective in diminution of total and un- bound-bilirubin levels in premature infants, Key Words: phototherapy — hyperbilirubinemia — unbound-bilirubin level — premature infant — spectrophoromerry PPP PPP LPL AAPA PENGANTAR Telah diketabui bahwa hampir semua bilirubin (bilirubin total) pada bayi baru lahir terdapat dalam bentuk bilirubin indirek, Sebagian besar bilirubin in- direk serum terikat oleh albumin dan hanya sebagian kecil masih berada dalam keadaan bebas di dalam peredaran darah yang dikenal sebagai bilirubin bebas (Nilou & Clive, 1979). 1) Disajikan pada Kongres Nasional Perkumpulan Perinatologi Indonesia (Perinasia) 11, 27—29 ‘Maret 1986, di Surabaya. 0126-1312/87/1901-0011 $01.00 © 1987 Berkala Ilmu Kedokteran12 Berkala Ilnu Kedokteran XIX:1 Bilirubin bebas merupakan bagian bilirubin yang toksis, karena dapat ma- suk ke jaringan otak secara bebas dan selanjutnya akan menyebabkan kernihte- rus (Brodersen, 1977; Levine, 1979), sedang bilirubin indirek yang terikat al- bumin tidak dapat masuk ke jaringan otak secara bebas (Levine, 1979; Levine et al., 1982). Akan tetapi dengan adanya faktor-faktor prematuritas, asfiksia, hipoksia, hiperkapnia, asidosis, hipotermia, hipoglikemia, hipoproteinemia, sepsis, dan penggunaan obat-obatan tertentu, maka bilirubin yang terikat albumin pun dapat masuk ke jaringan otak dan selanjutnya menyebabkan kern- ikterus (Harris et al., 1958; Gartner et al., 1970; Lucey, 1972). Berdasar pada kenyataan tersebut, maka pada bayi-bayi prematur kadar bilirubin total dan bilirubin bebasnya harus dimonitor dan dikendalikan. Sudah sejak lama diketahui bahwa fototerapi dapat mengendalikan ke- naikan kadar bilirubin darah, sehingga kejadian kernikterus dapat dibindari (Gremer & Perryman, 1958). Dasar mekanisme kerja fototerapi ini terutama adalah fotoisomerisasi di samping juga fotodekomposisi atau fotooksidasi yang menghasilkan bilirubin yang dapat larut dalam air, kemudian dickskresikan ke luar tubuh (Berhman & Hsia, 1969; Arnold & Ostrow, 1980). Pada penelitian ini akan dibandingkan efektivitas fototerapi secara kontinu dengan yang intermiten terhadap penurunan kadar bilirubin total dan bilirubin bebas pada bayi-bayi prematur. BAHAN DAN CARA Semua bayi prematur, yang dirawat di kamar bayi Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito sejak 1 Desember 1984 sampai dengan 30 April 1985 dan me- menuhi kriteria yang ditentukan, dimasukkan dalam penelitian i ini. Kriteria un- tuk termasuk dalam penelitian ini adalah: 1. Kadar bilirubin total 15 mg% atau lebih, dan atau kadar bilirubin bebas 0,5 ug% at& lebih. 2. Kadar bilirubin direk dak lebih dari 1,0 mg%. Kadar bilirubin total dan bilirubin bebas diperiksa setiap hari sejak ber- umur satu hari sampai dengan hari keempat setelah fototerapi selesai. Pemerik- saan bilirubin total dikerjakan secara spektrofotometris, dan bilirubin bebas berdasarkan kecepatan oksidasi peroksidase dengan alat UB-analyzer (Shima- buku & Nakamura, 1982). Secara acak semua bayi yang telah memenuhi kriteria diberikan fototerapi kontinu (kelompok A) atau fototerapi intermiten (kelompok B). Yang dimak- sudkan dengan foroterapi kontinu adalah dilakukannya fototerapi secara terus- menerus tanpa istirahat selama 48 jam, sedang fototcrapi intermiten dilakukan- nya fototerapi setiap 6 jam penyinaran diikuti waktu istirahat selama 6 jam pula sampai 48 jam. Alat fototerapi yang dipergunakan berupa deretan lampu-lampu TL se- banyak 8—10 buah, masing-masing berkekuatan 20 watt, dilengkapi pleksiglas 0,5 inc} yang diletakkan di bawah lampu. Pleksiglas ini berguna untuk menghadapi sinar ultraviolet dan gelombang cahaya lain yang tidak berguna dalam fototerapi, Jarak antara deretan lampu ke permukaan tubuh bayi 40—-45, (Asril, 1984).Mahardha et al. 1987 Fototerapi pada bayi premacur 13 Semua bayi kelompok A dan B mendapat kalori dan cairan menurut ke- butuhannya per kilogram berat badan dan menurat umurnya. Analisis statistik untuk membandingkan hasil terapi dikerjakan dengan Student t—test. HASIL Sejak 1 Desember 1984 sampai dengan 30 April 1985 dirawat 86 bayi pre- matur; 54 bayi tidak memenuhi kriteria untuk dapat diikutkan dalam peneliti- an ini, 32 bayi masuk dalam penelitian ini. 17 bayi mendapat fototerapi kontinu (kelompok A), 4 di antaranya meninggal selama pengamatan. 15 bayi men- dapat fototerapi intermiten (kelompok B), 2 di antaranya meninggal selama pengamatan. Dengan demikian kelompok A dan B masing-masing terdiri acas 13 bayi prematur. Ciri-ciri kedua kelompok A dan B seperti berat badan lahir, umur kehamil- an, umur fototerapi mulai dikerjakan, kadar bilirubin total dan bilirubin bebas sebelum fototerapi tidak berbeda secara bermakna (p > 0,05; TABEL 1). ABEL 1.— Ciri-ciri kelompok fototerapi kontinu (A) dan intermiten (B) Ciri-Cin Kelompok A Kelompok B Pp Berat badan lahir (gram) 1613 + 384 1743 515 > 0,05 Umur kehamilan (minggu) 32,58 + 2,72 33,134 1,80 >0,05 Umar mulai fototerapi (jam) 94,6 + 17.2 89,7 + 20,8 >0.05 Bilirubin total sebelum fototerapi (mg%) 16,40 + 2,36 15,88 + 2,23 >0,05 Bilirubir, bebas sebelum fototerapi (ug%) 0,79 + 0,30 0732 024 >0,05 Selama fototerapi terjadi penurunan kadar bilirubin total maupun bili- rubin bebas secara bermakna pada kedua kelompok (TABEL 2—3), Penurunan kadar bilirubin total pada kelompok kontinu (A) dari 16,40 + 2,36 mg% men- jadi 11,80 + 2,44 mg% (p<0,01), sedang pada kelompok intermiten (B) dari 15,88 + 2,23 mg% menjadi 12,45 + 2,43 mg% (p<0,05). Penurunan kadar bilirubin bebas pada kelompok kontinu dari 0.79 + 0,30 4g% menjadi 0,48 + 0,24 ug%, sedang pada kelompok intermiten dari 0,73 + 0,24 ug% menjadi 0,50 + 0,21 4g% (p<0,05; p<0,05). TABEL 2. — Penurunan kadar bilirubin total selama fototerapi Kadar Bilirubin Toral Kel —____Katar Bilirubin Total lompok Sebelum Fotaterapi ‘Setelah Fototerapi P Kelompok A (n= 18) 16,40 + 2,36 11,80 + 2,44 <0,01 Kelompok B (n= 18) 15,83 + 2,28 12,45 + 2,48 <0,05 ‘TABEL 3,-- Penurunan kadar bilirubin bebas selama fototerapi Kadar Bilirubin Bebas Kelompok eee eee Pe Sebelum Fototerapi Setelah Fotcterapi Kelompok A (n = 13) 0,79 + 0,30 0,48 + 0,24 <0,05 ‘Kelompok B (n = 13) 0,75 + 0,24 0,50 + 0,21 <0.0514 Berkala Imu Kedokceran XIX:1 Apabila besarnya penurunan bilirubin total maupun bilirubin bebas kedua kelompok selama fototerapi dibandingkan, maka tidak didapat adanya per- bedaan yang bermakna (p > 0,05; TABEL 4). TABEL4.— Besarnya penurungn kadar bilirubin total dan bilirubin bebas kedua kelompok se- lama fototerapi bin Bebas Penurunan Kadar Bilirubin Total dan Bilirubin P Kelompok A Kelompok B Bilirubin toral 4,65 42,14 3,98 = 1,89 > 0,05 Bilirubin bebas 0,31 + 0,22 0,23 + 0.16 30,05 Setelah fototerapi sampai hari keempat, kemudian masih terjadi penurun- an kadar bilirubin total maupun bilirubin bebas secara bermakna pada kedua kelompok (TABEL 5—6), Penurunan kadar bilirubin total pada kelompok kon- tinu dari 11,80 + 2,44 mg% menjadi 6,14 + 1,50 mg% (p<0,001), dan pada kelompok intermiten dari 12,45 + 2,43 mg% menjadi 4,96 + 1,45 mg% (p<0,001), Penurunan kadar bilirubin bebas pada kelompok kontinu dari 0,48 £ 0,24 4g% menjadi 0,24 + 0,11 pg% (p<0,05), sedang pada kelompok inter- miten dari 0,50 # 0,21 ug% menjadi 0,09 + 0,05 ug% (p<0,001). Apabila be- sarnya penurinan kadar bilirubin total dan bilirubin bebas kedua kelompok di- bandingkan, maka terlihat penurunan kadar bilirubin total kedua kelompok se- telah fototerapi tidak berbeda secara bermakna (p>0,05), sedang penurunan kadar bilirubin bebas pada kelompok intermiten lebih besar secara bermakna dibanding dengan kelompok kontinu (p<0,05), sehingga kadar bilirubin bebas kelompok intermiten pada hari ketiga dan keempat setelah fototerapi lebih ren- dah secara bermakna (p<0,05 dan p<0,001) dibanding dengan kelompok kon- tinu (TABEL 7; GAMBAR 1—2). ‘TABEL 5.— Penurunan kadar bilirubin total setelah fototerapi Kelompok Setelah Fowterapi___4 Hari Setelah Fototerapi P Kelompok A (a= 18) 11,80 + 2,44 6,14 4 1,50 <0,001 Kelompok B (n= 13) 12.45 £ 2.43 4,96 4 1.45 <0,601 TABEL 6.— Penunman kadar bilirubin bebas setelah focoterapi Kadar Bilirubin Bebas Kelompok Setelah Fototerapi__4 Hari Setelah Fototerapi P Kelompok A (a= 13) 0,48 4 0,24 0,24 4 O11 <0,05 Kelampok B (n= 13) 0,50 + 0,21 0,09 + 0,05 <0,001Mahardha et al. 1987 Fototerapi pada bayi prematur 15 TABEL 7.— Besarnya penurunan kadar bilirubin total dan bilirubin bebas kedua kelompok se- telah fototerapi simi Penurunan Kadar Bilirubin Total dan Bilirubin Bebas - Bilirubin ‘Kelompok A Kelompok B P Bilirubin oral 5,56 + 2,18 745 & 2,17 0,05 Bilirubiz bebas 0,24 + 0,15 OAT £0.39 <0,05 mg% fototerapi 4S setelah fototerapi stop wa ° t 3 $4 2 ghar —— kelompok A * tidak bermakna ° kelompok B GAMBAR 1.— Kadar bilirubin total kedua kelompok selama dan setclah fototerapi ug % oO 1 2 3 4 5 6 — Kelompok A * tidak bermakna ‘kelompok B ** bermakna GAMBAR 2.— Kadar bilirubin bebas kedua kelompok selama dan setelah fototerapi16 Berkala mu Kedokteran XIX:1 PEMBICARAAN Asril (1984) mulai mengerjakan fototcrapi pada kadar bilirubin Kk lebih dari 10 mg%, sedang William et al, (1978) pada kadar bilirubin indirek 15—20 mg%, dan Lucey ef al, (1984) mulai mengerjakan fototerapi pada kadar bilirubin indirek 15 mg% atau apabila kadar bilirubin pada 24 jam pertama kehidupan telah mencapai 14 mg%. Pada kadar bilirubin bebas berapa harus sudah dikerjakan fototerapi be- tum dapat ditentukan, karena batas kadar bilirubin bebas yang aman dan toksis belum dapat ditentukan dengan pasti (William & William, 1982), Achmad Sur- jono & Nakamura (1984) menemukan kadar bilirubin bebas pada bayi-bayi kurang bulan rata-rata tidak melebihi 0,5 zg%. Pada penelitian ini fototerapi mulai dikerjakan pada saat kadar bilirubin total mencapai 15 mg% atau lebih, dan atau pada saat kadar bilirubin bebas mencapai 0,5 4g% atau lebih. Cremer & Perryman (1958) mulai mengerjakan fototerapi dan mendapat hasil yang le- bih baik pada fototerapi intermiten (6 jam penyinaran, 2 jam istirahat) di- banding dengan fototerapi kontinu. Porto et al. (1969) dan Rubaltelli & Carli (1971) mendapat hasil yang sama dengan cara yang sama juga seperti Cremer & Perryman (1958). Zachman (1972) mendapat hasil yang sama, tetapi dengan cara yang berbeda (12 jam penyinaran, 12 jam istirahat). Maurer et al. (1973) mendapat hasil yang berbeda, yaitu pada fototerapi kontinu didapat penurun- an kadar bilirubin yang lebih besar dibanding dengan fototerapi intermiten (12 jam penyinaran, 12 jam istirahat). Pada penelitian ini, baik kelompok yang mendapat fototerapi kontinu maupun intermiten yang mempunyai ciri-ciri yang sama (TABEL 1) didapat adanya penurunan kadar bilirubin total dan bilirubin bebas secara bermakna selama dan setelah fototerapi (TABEL 2—3; TABEL 5—6). Penurunan kadar bilirubin total selama dan setelah fototerapi pada kedua kelompok tidak ber- beda secara bermakna (TABEL 4 dan 7), sesuai dengan apa yang didapat oleh Lucey (1972). Penurunan kadar bilirubin bebas selama fototerapi pada kedua kelompok juga tidak berbeda secara bermakna (TABEL 4), tetapi pada hari ketiga dan keempat setelah fototerapi penurunan kadar bilirubin bebas kelompok inter: miten lebih besar secara bermakna dibanding dengan kelompok kontinu (TABEL 7). Keadaan ini mungkin disebabkan karena energi sinar yang diterima oleh tubuh pada fototerapi kontinu lebih besar dibanding dengan pada fototerapi in- termiten, sehingga kerusakan molekul albumin akan lebih banyak pada ke- lompok kontinu. Dengan demikian kapasitas ikat dan kekuatan ikatan albumin terhadap bilirubin akan berkurang lebih banyak pada kelompok kontinu di- banding dengan kelompok intermiten, schingga bilirubin bebas yang dilepaskan kembali ke sirkulasi darah lebih banyak pada kelompok kontinu dibanding dengan kelompok intermiten. Hal ini sesuai dengan pendapat Kapitulnik et af. (1976) dan Odell et al. (1970) yang mengatakan bahwa fototerapi pada bayi baru lahir dengan ikterus mungkin akan menyebabkan pengurangan kapasitas dan kekuatan ikatan albumin terhadap bilirubin, sehingga bilirubin bebas akan meningkat kadarnya di dalam darah setelah fototerapi.Mahardha et al, 1987 Fototerapi pada bay! premacur 17 Efek samping fototerapi, baik yang bersifat langsung maupun tidak Jang- sung, sangat tergantung pada banyaknya energi sinar yang diserap oleh tubuh. Pada penelitian ini efek samping yang bersifat langsung seperti kerusakan jaringan kalit dan jaringan di bawah kulit tidak didapat, sedang penurunan kadar riboflavin, kerusakan eritrosit, kerusakan asam amino, penurunan kadar asam lemak yang tidak teresterisasi seperti yang dikatakan oleh Amold & Ostrow (1980) belum dapat ditentukan dengan pasti, karena memang tidak di- kerjakan pemeriksaan terhadap komponen-komponen tersebut. Efek samping fototerapi yang bersifat tidak langsung selama fototerapi yang disebabkan oleh hasil degradasi bilirubin yang diekskresikan ke usus seper- Ui diare, cholestasis dan lain-lain pada kedua kelompok tidak ditemukan. Pada penelitian ini baik kelompok yang mendapat fototerapi kontinu maupun kelompok yang mendapat fototerapi intermiten didapat adanya pe- nurunan kadar bilirubin total dan bilirubin bebas secara bermakna selama maupun setelah fototerapi.Tetapi dengan mengingat bahwa energi sinar yang diserap oleh jaringan tubuh lebih banyak pada fototerapi kontinu dibanding dengan fototerapi intermiten, sehingga kemungkinan efek samping yang terjadi lebih besar pada fototerapi kontinu, sedang penurunan kadar bilirubin bebas yang bersifat toksis lebih kecil pada fototerapi kontinu dibanding dengan fotote- rapi intermiten, maka fototerapi intermiten yang dikerjakan dengan cara 6 jam penyinaran dan 6 jam istirahat rasa-rasanya lebih menguntungkan dibanding dengan fototerapi kontinu, Walaupun demikian, kedua cara fototerapi ini sama-sama efektif dalam menurunkan kadar bilirubin total dan bilirubin bebas. KEPUSTAKAAN Achmad Surjono & Nakamura, H. 1984 Kadar bilirubin bebas serum (unbound bitirzbin) pada bayi barulahir. KONIKA V1, 15-19 Juli, Denpasar. Amold, N. C., & Ostrow, J. D. 1980 New concepts in phototherapy: Photoisomerization of bilirubin IXa and potential toxic effects of light. Pediatrics 65: 740-50. Asril, A, 1984 Terapi sinar pada neonatal. Naskah Lenghap Pendidikan Tambahan Berkala Ilmu Kesehatan Anak IX Fakultas Kedoiteran Universitas Indonesia, 3-4 Desember, Jakarta Behrman, R. E., & Hsia, D. J. 1969 Summary of Symposium on Phototherapy for Hyperbilirubin- emia. J. Pediat, 75:718-23. Brodersen, R. 197 Prevention of kernicterus, based on recent progress in bilirubin chemistry. deta Pediat. Scand. 66:625-9. Cremer, R. J., & Perryman, P. W. 1958 Influence of light on the hyperbilirubinemia of infants. Lancet 1:1094-9. Dorothy, A. R., Kenny, J. D., Norton, H.J., & Arnold, J. R. 1982 A prospective study of free biliru- bin and other risk Factor in the development of kernicterus in premature infans, Pediatrics 69:260-66. Gartner, L, M., Snyder, R. N,, & Chabon, R. S. 1970 Kernicterus: High incidence in premature in- fants with low serum bilirubin concentrations, Pediatrics 45:906-917 Harris, R. C., Lucey, J. F., & Maclean, J. R, 1958 Kernicterus in premature infants associated with low concentrations of bilirubin in plasma. Pediatrics 21:875-81.18 Berkala JImu Kedokteran XIX:1 Kapituinik, J., Kaufmann, N. A., & Blondheim, $. H. 1976 Effect of light on bilirubin binding by serum, in A. K. Brown & J. Showacre (eds): Phototherapy for Neonatal Hyper bilérubinemia: Long-Term Implications, pp.191-7. DHEW Publication (NIH) 76-1075. Levine, R. L. 1979 Bilirubin, worked out years ago. Pediatrics 64:880-85. Wendy, R. F., & Stanley, 1 R. 1982 Entry of bilirubin into the brain due to opening of the blood-brain barrier. Pediatrics 69:255-9. Lucey, J. F. 1972 The unsolved problem of kemicterus in che susceptible low birth weight in- fants. Pediatrics 49:64-51. Maurer, H. M., Shumway, C. N., Draper, D. A., & Hussaini, A. A. 1973 Controlled trial com- paring agar, intermittent phototherapy and continuous phototherapy Tor reducing neonatal hyperbilirubinemia. /. Pediat, 82:73-9_ Nilou, G. C., & Clive, C.K, 1979 Bilirubin binding tests: Living up to expectations. Pediatrics Odell, G. B., Brown, R. S., & Holtzman, N. A. 1970 Dye-sensitized photooxidation of albumin associated with a decreased capacity for protein-binding of bilirubin. Birth Defects 6:31-5, Porto, S. O., Pildes, R. &., & Goodman, H. 1969 Suudies on the effect of phototherapy on neonatal hyperbilirubinemia among low birth weight infams: 1. Skin colors. f, Pediat. 75:1045:9, Rubaltelli, F_F., & Carli, M. 1971 ‘The effect of light on cutaneous bilirubin, Biol. Neonate 18:475-60. : Shimabuku, R., & Nakamura, H. 1982 Total and unbound bilirubin determination using an automated peroxidase micromethod. Kobe J. Med. Sci. 28:91-104. William, J. C., Gartner, L. M., William, ., & Stern, L. 1978 Clinical application of neonatal bilirubin binding determination: Current status. J. Pediat, 98:827-32 William, J. C., & William, ©, 1982 Unbound bilirubin and kernicterus in tow birch weight in- Fans. Pediatrics 69:481-5. Zachman, R. D. 1972 Alternate phototherapy in neonatal hyperbilirubinemia. J. Pediac 81:1 78-84.