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cc

Se define como neumonía intrahospitalaria o nosocomial a la infección del parénquima

pulmonar que se presenta después de 48 horas de la admisión de un paciente. La incidencia es
de unos 7 casos por cada mil altas hospitalarias, pero en los enfermos que requieren
intubación orotraqueal prolongada puede ser de hasta el 25%. Es la segunda infección
nosocomial más frecuente y la que presenta mayor morbilidad y mortalidad. Se calcula que
entre un tercio y la mitad de todas las muertes en enfermos con neumonía nosocomial son el
resultado directo de esta infección, pero la mortalidad puede ser mayor en pacientes
ingresados en cuidados intensivos, si existe bacteriemia o si el agente etiológico es
0
 

 o  
 
 .

0
 

0ara que la infección respiratoria se desarrolle, debe existir al menos una de las tres
condiciones siguientes:

up n inóculo lo suficientemente grande alcanza las vías respiratorias bajas y supera las
defensas del huésped.
up n microorganismo de gran virulencia está presente.
up Las defensas están disminuidas.

En la práctica, muchas veces existen simultáneamente más de una de estas tres condiciones. -
Mecanismos de entrada de los gérmenes en los pulmones: La llegada de los patógenos a las
vías respiratorias inferiores puede ocurrir por varias rutas: microaspiración de secreciones
orofaríngeas, aspiración de volúmenes importantes de material procedente de orofaringe,
esófago o estómago, inhalación de aerosoles infectados, diseminación hematógena de una
infección localizada en lugares distantes (cateterización intravenosa o urinaria), extensión
desde un foco cercano e inoculación directa a partir del personal sanitario. De todos estos
mecanismos, la microaspiración de un pequeño volumen de secreciones orofaríngeas
previamente colonizadas con bacterias patógenas es el más frecuente. En circunstancias
normales, los anaerobios son los microorganismos predominantes en la cavidad orofaríngea.
Sin embargo cuando están presentes una serie de factores, esta región es colonizada por
bacilos Gram negativos y ? 


- Factores de riesgo relacionados con la colonización de la cavidad orofaríngea: Enfermedad

aguda o crónica de carácter grave, malnutrición, disfunción del sistema nervioso central,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus, insuficiencia renal, fallo
respiratorio, hospitalización prolongada, período preoperatorio, hipotensión, acidosis
metabólica, leucopenia, leucocitosis, consumo de alcohol o tabaco y edad avanzada.

- Factores que predisponen a la microaspiración de contenido orofaríngeo y gástrico:

Instrumentación de las vías aéreas, depresión del nivel de conciencia, fármacos, anestesia,
intubación, traqueostomía, empleo de sondas nasogástricas, nutrición enteral, posición en
decúbito supino, íleo.
- Factores de riesgo relacionados con la disminución de las defensas a nivel respiratorio o
sistémico: Enfermedades crónicas de las vías aéreas, fumadores, alcohólicos, enfermedades
víricas recientes, glucocorticoides e inmunosupresores, hipoxia, uremia y acidosis.


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c c 

La etiología depende en gran medida de tres circunstancias:

up Îiempo de presentación. Según debute el proceso antes o después de los 4-5 primeros
días de admisión, la neumonía se considera precoz o tardía.
up 0resencia de factores de riesgo específicos para la presencia de ciertos gérmenes.
up Gravedad. Hay dos tipos: leves-moderadas y graves.

Criterios de neumonía nosocomial grave: fallo respiratorio definido como necesidad de

ventilación mecánica, necesidad de oxígeno >35% para mantener una saturación arterial de O2
superior al 90%, rápida progresión radiológica, neumonía multilobar o cavitación de un
infiltrado, evidencia de sepsis severa y shock, orina < 20 ml/hora, fallo renal agudo, uso de
medicación vasopresora durante más de 4 horas y necesidad de ingreso en intensivos.
Îeniendo en cuenta estos aspectos, podemos clasificar a los pacientes en tres grupos:

[


0acientes que no tienen factores de riesgo para ciertos gérmenes y presentan neumonía leve-
moderada de comienzo en cualquier momento de la hospitalización o neumonía severa de
inicio precoz. Los gérmenes más probables son los denominados centrales o core que incluyen:

  

. Bacilos entéricos Gram negativos tales como 
 
 .,
 
  , 
 
 ., 0 
  . y ?
 

 . Cocos Gram positivos:
?
   

o ?   
 meticilín sensible.

[


0acientes con factores de riesgo para ciertos gérmenes y neumonía leve-moderada,

independientemente del tiempo en el que se desarrolla. En este grupo, además de los
microorganismos centrales o core podemos encontrar otros dependiendo de cada situación.
Las asociaciones más frecuentes son: macroaspiración o cirugía abdominal y anaerobios; altas
dosis de esteroides y Legionella; coma, diabetes, traumatismo craneoencefálico o insuficiencia
renal y ?    
 ; prolongada estancia en CI, esteroides, neutropenia,
inmunodepresión malnutrición o enfermedad pulmonar estructural y 0
 


 ; pacientes ventilados mecánicamente o tratamiento antibiótico previo y
?   
 0
 

 y  
 
 .

[


0acientes con neumonía severa de comienzo precoz con factores de riesgo para ciertos
gérmenes o con neumonía severa de comienzo tardío. Considerar los gérmenes de los grupos
1 y 2 (en los pacientes en situaciones especiales), los bacilos Gram negativos altamente
resistentes tales como 0seudomonas y Acinetobacter y el ?    
  meticilín
resistente.
c  c
c c 

V

  La presentación clínica, puede ser similar a la de la neumonía comunitaria con
escalofríos, tos con esputo purulento o herrumbroso, dolor torácico de características
pleuríticas y semiología de condensación pulmonar. En otras ocasiones, los síntomas de foco
respiratorio y la semiología son atípicos o inexistentes.

‰
  A veces se observa una condensación lobular o segmentaria única, pero lo más
frecuente es la presencia de focos bronconeumónicos bilaterales. En los pacientes ventilados
mecánicamente, la radiografía de tórax puede ser normal. Otros exámenes radiológicos, tales
como las radiografías en decúbito lateral o la ecografía y el ÎAC torácico, se reservan para
descartar complicaciones (diagnóstico de derrame pleural, absceso o masa pulmonar, etc.).

m     En algunos pacientes se aprecia leucocitosis con desviación izquierda, sin

embargo en otros, especialmente ancianos e inmunodeprimidos, el hemograma puede ser
normal. Las alteraciones en la gasometría arterial y la bioquímica con determinación de
electrolitos, función renal y enzimas hepáticas, ayudan a definir la gravedad del proceso.

Î    


   en todos los enfermos se deben extraer 2 tandas de hemocultivos de lugares
diferentes. Se aisla el germen en el 8-20% de los casos. La positividad del hemocultivo tiene
valor diagnóstico e implica peor pronóstico y la necesidad de excluir una fuente adicional de
infección.

‘

   Aunque ocasionalmente tienen valor epidemiológico y algunas veces
sirven para la confirmación retrospectiva de una sospecha diagnóstica, tienen utilidad muy
escasa en la evolución inicial del paciente con neumonía nosocomial.

cc   
  
    
c   c  0   0
  c
ccc

up 0 

   esputo y aspiración de secreciones de vías aéreas inferiores
sin la utilización del broncoscopio. En principio, estarían indicados en todos los pacientes.
Sus resultados deben considerarse con mucha cautela ya que con frecuencia las muestras
están contaminadas por flora proveniente de la orofarínge o las vías aéreas superiores.
Solamente en casos de aislamiento de bacilos ácido-alcohol resistentes y hongos y
anticuerpos contra Legionella sp., proporcionan información más específica.

up 0 

    Broncoscopia y punción pulmonar aspirativa con aguja
ultrafina (22-25 G). Estarían indicados en neumonías graves que no responden al
tratamiento antibiótico empírico inicial, si se sospecha obstrucción bronquial y en los
pacientes que reciben ventilación mecánica.
1.p Lavado broncoalveolar: presenta buena sensibilidad, con una especificidad cercana al 80%,
mejorando mucho estos resultados mediante la investigación de microorganismos
intracelulares. Generalmente se emplea un punto de corte >104 ufc/ml.
2.p Broncoscopia con toma de muestra con cepillado mediante catéter telescopado: buena
especificidad con un punto de corte recomendado >103 ufc/ml.




Îratamiento empírico inicial. Estará en función del agente etiológico que sospechemos. Como
ya vimos en el apartado ͞microbiología de la neumonía nosocomial͟, ver clasificación en
grupos 1, 2 y 3, la etiología depende a su vez de la gravedad, presencia de factores de riesgo
para determinados gérmenes y duración de la hospitalización.

[  . En la mayoría de las situaciones se puede emplear monoterapia con una

cefalosporina de segunda generación (cefuroxima), una cefalosporina de tercera generación
no antipseudomónica (ceftriaxona o cefotaxima) o un betalactámico asociado a un inhibidor
de las betalactamasas. En caso de infección por 
 
 ., se añadiría otro antibiótico a
la cefalosporina de tercera generación a causa de la posibilidad de inducción in vivo de
producción de beta-lactamasa. Si existe alergia a la penicilina es posible utilizar una
combinación de clindamicina y aztreonam.

    0 
  


         
    

   


     

  
  
   
  

[
Se tratarán como los del primer grupo, pero añadiendo un segundo antibiótico según
el factor de riesgo específico que exista. (Ver tabla 2).

  0 
 


   
  









  


[
  El tratamiento incluirá un betalactámico antipseudomónico y ciprofloxacino o un
aminoglucósido. Si el ?   
 meticilín resistente es endémico en el hospital, se
añadirá vancomicina o teicoplanina.

    0 
      

     

    

    
 




Duración del tratamiento. De 7 a 10 días si el germen aislado es ?
    



  

 o ?    
  meticilín sensible. Será de dos semanas
cuando exista afectación multilobar o el agente etiológico sospechado sea 0
 


  
 
  O ?   
 meticilín resistente.

0 

Algunas medidas parecen tener cierta eficacia en la prevención de la neumonía

intrahospitalaria. Estas son: el mantenimiento adecuado de los aparatos de terapia
respiratoria, evitar la micro o macroaspiración, el lavado de manos y evitar la transmisión de la
infección entre los pacientes, indicando el aislamiento de los enfermos en caso de infecciones
por microorganismos multirresistentes.

  

1. American Îhoracic Society. Hospital-adquired pneumonia in adults:ç Diagnosis, assesment of

severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement. Am J
Respir Crit Care Med 1996; 153:1711- 1725.

2. Îorres A, Celis R, Bello S, Blanquer J, Dorca J, Molinos L et al. Diagnóstico y tratamiento de la

neumonía nosocomial. Normativas SE0AR. Arch Bronconeumol 1997; 33: 346-350.

3. Fagon JY, Chastre J, Wolff M et al. Invasive non invasive strategies for management of
suspected ventilator-associated pneumonia. A randomized trial. Ann Intern Med 2000;
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4. Rello J, Quintana E, Ausina V et al. Incidence, etiology, and outcome of nosocomial

pneumonia in mecally ventilated patients. Chest 1991.