ASUHAN KEPERAWATAN PADA NEONATUS

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ……………………………………..

DI RUANGAN ……………………………………
RUMAS SAKIT ………………………………….
TANGGAL ………………………………..
Nama Mahasiswa :

NIM :

Tempat Praktek :

Tanggal Pengkajian :

Tanggal Praktek :

I. IDENTITAS PASIEN

Nama :

Tempat/ Tgl Lahir :

Umur :

No. Register :

Diagnose Medis :

Tanggal MRS :

Nama Ayah/Ibu :

Pekerjaan Ayah :

Pendidikan Ayah :

Alamat/ No Tlp :

Agama :
II. KELUHAN UTAMA
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………
IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
A. Prenatal
 Jumlah kunjungan/ ANC : ………………………………………. kali
 Tempat : dokter / bidan / lainnya ………………….
 Penkes yang diperoleh : ……………………………………………
 HPHT : ……………………………………………
  Kenaikan BB selama hamil : …………………………………………kg
 Komplikasi kehamilan : ……………………………………………
 Komplikasi obat : ……………………………………………
 Obat-obat yang didapat : ……………………………………………
 Riwayat hospitalisasi : ……………………………………………
 Golongan darah ibu : A / B / AB / O
 Pemeriksaan Kehamilan ( Mater Screening)
( ) Rubbella ( ) Hepatitis ( ) CMV
( ) GO ( ) Herpes ( ) HIV
Lainnya ……………………………………………………………………….
B. Natal
 Awal Persalinan : …………………………………………….
 Lama Persalinan : …………………………………………….
 Saat Persalinan : Premature / Matur / Serotinus
 Komplikasi Persalinan : …………………………………………….
 Terapi yang diberikan : ……………………………………………..
 Cara Melahirkan
( ) Pervagina Normal ( ) SC
( ) Vakum Ekstension ( ) Lainnya ………………………………
 Tempat Melahirkan
( ) Rumah Sakit ( ) Rumah Bersalin
( ) Rumah ( ) Lainnya ………………………………...
 Penolong Persalinan : ……………………………………………..
C. Post Natal
 Usaha Nafas :
 Kebutuhan Resusitasi :
 Bayi langsung menangis : Ya / Tidak
 Tangisan Bayi : Kuat / Lemah / Lainnya …………………
 Obat-Obatan yang diberikan pada neonatus : …………………………….
 Interaksi orang tua dan bayi : …………………………………………...
 Trauma Lahir : ( ) Ada ( ) Tidak
  Nacrosis : ( ) Ada ( ) Tidak
 Keluarnya urine / BAB : ( ) Ada ( ) Tidak

V. RIWAYAT KELUARGA ( GENOGRAM )

VI. RIWAYAT SOSIAL
A. Sistem Pendukung / Keluarga terdekat yang dapat dihubungi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
B. Hubungan orang tua dengan bayi
 Menyentuh : Ibu [ ] Bapak [ ]
 Memeluk : Ibu [ ] Bapak [ ]
 Berbicara : Ibu [ ] Bapak [ ]
 Berkunjung : Ibu [ ] Bapak [ ]
 Kontak Mata : Ibu [ ] Bapak [ ]
C. Anak yang lain
Riwayat
Anak Ke - Jenis Kelamin Riwayat Imunisasi
Persalinan
 D. Lingkungan Rumah
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………
E. Masalah Sosial yang penting
[ ] Kurangnya sistem pendukung sosial
[ ] Perbedaan bahasa
[ ] Riwayat penyalahgunaan zat aditif ( obat-obatan )
[ ] Lingkungan rumah yang memadai
[ ] Keuangan, Penghasilan / bulan : Rp……………………………………….
Lain-lain, sebutkan …………………………………………………………
VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
A. Diagnose Medis : ……………………………………………………………..
B. Tindakan Operasai : …………………………………………………………..
C. Status Nutrisi dan Cairan
 Sebelum Sakit
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
  Saat Sakit
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

D. Obat-Obatan
Nama Obat Dosis Rute Indikasi

E. Aktivitas
 Sebelum Sakit
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
  Saat Sakit
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
F. Tindakan Keperawatan yang telah dilakukan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

G. Hasil Laboratorium
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
H. Pemeriksaan Penunjang
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
I. Lain-Lain
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : ………………………………………………………………
Tingkat Kesadaran : komposmentis / apatis / somnolon / sopor/koma
GCS: Verbal: …………… Psikomotor: ……………. Mata: …………….
2. Tanda-tanda Vital
Nadi : ……………………. Suhu: …………………… TD: ……………...
RR: ……………………….
3. Antropometri
No Saat Lahir Saat Ini
1 Berat Badan
2 Panjang Badan
3 Lingkar Kepala
4 Lingkar Dada
5 Lingkar Lengan Atas
6 Lingkar Perur

4. Reflex
[ ] Moro [ ] Menggenggam [ ] Menghisap
[ ] Lain-lain, sebutkan …………………………………………………………
5. Tonus / Aktivitas
a. [ ] Aktif [ ] Tenang [ ] Letargi [ ] Kejang
b. [ ] Menangis keras [ ] Lemah
[ ] Melengking [ ] Sulit Menangis
6. Kepala / Leher
a. Fontanel Anterior
[ ] Lunak [ ] Tegas [ ] Datar
[ ] Menonjol [ ] Cekung
b. Sutura Sagitalis
[ ] Tepat [ ] Terpisah [ ] Menjauh
c. Gambaran Wajah
[ ] Simetris [ ] Asimetris
7. Mata
[ ] Bersih [ ] Sekresi
8. THT
a. Telinga
[ ] Normal [ ] Abnormal
b. Hidung
[ ] Bilateral [ ] Obstruksi [ ] Cuping Hidung
c. Palatum
[ ] Normal [ ] Abnormal
9. Thoraks
a. [ ] Simetris [ ] Asimetris
b. Retraksi : [ ] Derajat 1 [ ] Derajat 2 [ ] Derajat 3
c. Klavikula: [ ] Normal [ ] Abnormal
10. Paru-Paru
a. Suara Nafas
[ ] Sama kanan-kiri [ ] Tidak sama kanan-kiri [ ] Bersih
[ ] Ronchi [ ] Rales [ ] Sekret
b. Bunyi Nafas
[ ] Terdengar disemua lapang paru
[ ] Tidak terdengar [ ] Menurun
c. Respirasi
[ ] Spontan, Jumlah: ………................. x / menit
[ ] Sungkup / Boxhead, Jumlah: ……………….. x/ menit
[ ] Ventilasi assited CPAP
11. Jantung
a. [ ] Bunyi normal sinus rhtym (NSR), Jumlah: ………………………. x / menit
[ ] Murmur [ ] Lain-lain, sebutkan …………………………………………...
b. Waktu pengisian kapiler
Batang tubuh: ……………………………………………………………………
Extremitas: ………………………………………………………………………
 c. Nadi Perifer
No Kuat Lemah Tidak Ada
1 Brachial Kanan
2 Brachial Kiri
3 Femoral Kanan
4 Femoral Kiri

12. Abdomen
a. [ ] Lunak [ ] Tegas [ ] Datar [ ] Kembung
b. Liver : [ ] Kurang dari 2 cm [ ] Lebih dari 2 cm
c. Umbilicus
[ ] Normal [ ] Abnormal [ ] Inflamasi [ ] Drainase
13. Ekstremitas
a. [ ] Semua ekstremitas gerak [ ] ROM terbatas [ ] Tidak dapat dikaji
b. Ekstremitas atas dan bawah : [ ] Simetris [ ] Asimetris
14. Genital
[ ] Perempuan normal [ ] Laki-laki normal [ ] Ambivalen
15. Anus
[ ] Paten [ ] Imperforata
16. Spina
[ ] Normal [ ] Abnormal
17. Kulit
a. Warna : [ ] Pink [ ] Pucat [ ] Jaundice
b. [ ] Rash / Kemerahan
c. [ ] Tanda Lahir
18. Suhu
a. Lingkungan
[ ] Penghangat radian [ ] Pengatur suhu
[ ] Inkubator [ ] Suhu ruang [ ] Boks terbuka
b. Suhu Kulit : ……………………………………………………………………….
IX. PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOSI
[ ] Babinsky [ ] Chaddock [ ] Oppenheim
[ ] Gordon [ ] Schaeffer [ ] Hoffman
[ ] Tromner
X. INFORMASI LAIN
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………
XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
XII. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

XIV. PERENCANAAN KEPERAWATAN

 Hari/ No Tujuan dan Kriteria
Intervensi Rasional TTD
Tanggal Dx Hasil
 XV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/ Tgl No
Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses TTD
/ Jam Dx
XVI. EVALUASI
Hari/ Tgl/ No
No Evaluasi TTD
Jam Dx
Denpasar, ………………20….
Mahasiswa

( ……….…………………….)