| MIRCEA BEURAN GERALD POPA JHIDUL MEDICULU DE GARDA7. PROBLEME ALE STATUS-ULUI VOLEMIC $1 ELEC- TROLITILOR 7.1. Tulburdirile calcemiei 7.4. Evaluarea status-ului volemic si tratarea dezechilibrelor acestuia 8. PROBLEME VARIATE 8.1. Tulburérile glicemiei . 8.2. Febra ... 8.3. Eruptil cutanate gi urticaria 8.4. Perfuzii, sonde, drenuri . 8.5. Hipnotice, laxative, analgezice si antipiretice . 8.6. Cazut din pat .. 8.7 Diagnosticul de moarte . PREFATA ‘Am considerat solicitarea de a citi si a prefata Ghidul _ Medicului de Garda, ca 0 onoare acordata de catre autori. " Parcurgand apoi textul, am addugat acestui sentiment f de ama afia In fata unei cdi} atractive, realizata intr-o "forma modemé, al c&rei continut corespunde pe deplin scopulul “enuntat prin ttlu. "Carta este opera unui colectv larg, potivit tendinfelactuale "de a renunfa la manualele sau tratatele ,de autor* pentru a reuni "Tn elaborarea succesiunil de capitole pe cei mai performanti in domeniile respective de activitate. Adreséndu-se cu prec&dere medicilor rezidenf, cartea are “tn foarte pronuntat caracter practic, prezentand gesturile si ati- " tudinile de adoptat in fata variatelor situafi de urgent, precum E ‘cunostintele pe care trebuie s& se sprijine elaborarea diag- “nosticului si a deciziei terapeutice. Lucrarea este bazata pe 0 documentare teoretic& ampla si "Ia zi, fara a avea ins un caracter livresc. Este evidenta filtrarea " informatiei teoretice prin experienta unel solide si Indelungate Practici in domeniu! urgentelor. Astfel, valoarea de indrumar [practic construit de autori pe experienta proprie in urgente con- fer cdirtii un farmec comparabil cu al povestirilor traite si nu inventate. Textul este redactat in formuldri lapidare, fara balast inutil, ‘Gu exprimari clare, nelsénd cititorului dubii de interpretare gi ‘este structurat intr-o manier& care faciliteazd intelegerea si retinerea sistematica a notiunilor. Cartea prezinta problemele cu care se conrunta cel mal des Practicianul in activitatea de gardé. Evaluarea diagnostica si decizia terapeutic& sunt prezentate sub forma de algoritmuri clare si complete, care oferd tandrului medic un sentiment de SigurantA asemnator cu al navigatorului care dispune de o hart de bund calitate. Adresabilitatea céinii depdgegte categoria rezidentilor de garda. ‘rice medic tanar, indiferent de specialitate, poate avea un eneficiu profesional real prin studiul acestei odin}. Pe de alté “parte, tipul modem de prezentare si actualizarea notiunilor fac lucrarea recomandabilé si mediclor cu experienié deja constituita.Initiatorii Colectiei Medicului Rezident merité toat& lauda pentru efortul de a publica primul volum; le doresc succes deplin {in ducerea la bun sfargit a acestei serii destinate medicilor tineri. Prof.dr. Coreliu Dragomirescu Z.: INTRODUCERE x Be Acordarea ingrijiri medicale cu eficienté maxima, in cel mai interval de timp de la aparitia suferintel, nu este numai o profesionala, ci si o datorie de suflet faa de cei care igi eaz4 viata’ in mainile noastre. Gandirea clinica ce ‘conduita, medical intr-0 situatie de urgenté nu se doar prin asimilarea cunostinjelor din bogatul tezaur Iiteraturii medicale, ci gi prin participarea directa la activitatea ingrjire a bolnavului. Ghidul Mediculul de Garda este reare de a apropia aceste doud domenii in linia intai a acti- jin stare grav, cu anumite semne si simptome. in aces i, recunoasterea fr greg nu a unui diagnostic, ol a cou risc vital major imediat 51 luarea tard intarziere a unei i terapeutice se impune de la sine. Panda stabilirea unui i, fie el un diagnostic de lucru, mai importantd, este acelor decizii medicale care sé sooata bolnavul din zona tisc vital. Ghidul Mediculul de Gardai doreste si fie un ajutor al rezi- jn perioada de trecere de la sala de curs la patul bol- " navului, de asumare a responsabilitatlor pe care acest post le " presupune. Cartea incearca s& ajute la orientarea rezidentului Pine mutitudinea de obstacole pe care le ridica perioada de re in practica spitaliceasca. Ghidul Mediculul de Garda este rezultatul unei activitati de [peste 15 ani in camera de garda, a unui spital de urgent unde ‘practica gi teoria se ingemaneaza in elaborarea foarte rapidé a lunui diagnostic si a unei atitudini terapeutice. ‘Acest lucru poate fi gi greu gi ugor. Tine foarte mult de ori- Zontul medical al medicului de garda. Dorinfa noastra este de a ‘leri medicului de garda, fie el ténar rezident sau experimentat ‘specialist, un algoritm al judeciiilor medicale aga cum se Tegaiseste in experienta unor medici ce deservesc servicii de urge Bs roorontreseares nid uber cop: scrierea unei crt ‘€@ poate fi folosité att ca sursa de referin{& cat gi ca manual. S-au prezentat procesele logice de gandire ce trebuie efectuate pentru tratarea corecta a bolnavilor in situatiiclinice specifics. Dozele medicamentelor recomandate in aceasta carte sunt conforme cu cele mai exigente crterii ale practicii medicale. " Dozele sunt modificate periodic in lumina acumularil experientei medicale si a studillor de laborator efectuate continuu. Aceste10 modificri au loc cel mai probabil in cazull medicamentelor nou introduse. Va recomandém sa cititi ou atentie prospectul gi dozele propuse de producaitor. Din punct de vedere istoric, medicina s-a bucurat de perpe- ‘tuarea lor alinice, a tehnicilor gi a conduitei de trata- ‘ment care mai mult ca oricand, a avut dinamica cea mai rapidé ‘In ultima jumatate de secol. Fard a vrea s& fie pretentioasd, ‘cartea adund intre paginile ei un cumul de observati, o géndire manageriald asupra aciivitatii medicale, gi o experient practica In rezolvarea unor tipuri de urgente medico-chirurgicale. Ghidul Mediculul de Garda este volumul de debut al Colectiel Mediculul Rezident. intentia noastra este de a publi- ca in continuare, in cadrul acestei colecti, urmatoarele volume: 1. Ghid de Urgente in Chirurgia General 2. Ghid de Urgente in Medicina Interna 3. Ghid de Urgente in Pediatrie 4. Ghid de Urgente in Ginecologie-Obstratica 5. Ghid de Urgenje in ORL, Oftalmologie $i Chirurgie Buco- Maxilo-Faciala 6. Ghid de Probleme Medico-Legale 7. Ghid Practic de Cooperare Medic-Asistenta. Cititorul cu experienta lui va putea oricdnd completa acest ghid. in Incheiere, am dori sé ad&ugam un gand: ,increderea $i suferinta bolnavilor ar trebui s&ine fac& mai umili AUTORIL AVC COUNG DDAVP OzNID "1 Abrevieri frecvent folosite ‘Abdomen Angiotensin-converting enzyme = enzima de cconvertire a angiotensinei Hormonul adrenocorticotrop Antinflamatoare nesteroidiene ‘Atac ischemic tranzitor Anticorp antinuclear Antero-posterior Atriu sting ‘Apa totala din organism Alura ventricular Accident vascular cerebral Bronhopneumopatie cronica obstructiva Bloc de ramuré dreapta Coagulare intravasculara diseminata Clearance Creatinina Citomegalovirus Cap, ochi, urechi, nas si gat Cardiopulmonar Creatin Fosfokinaza Cardiorespirator Debit cardiac 1-desamino (8-D-Arginina) — vasopresina Dispnee paroxistic’ noctuma Defect septal atrial Defect septal ventricular Diabet zaharat insulino-dependent Diabet zaharat non insulino-dependent Endocrin Extrasistold atriala Extrasistola ventriculara Endotraheal Extremitait Febra de origine necunoscuta Frecventa respiratorie Fibrilatie ventriculard Gastro-intestinal Gaze sanguine arteriale Genito-urinar Glucoza 5 %12 GssF @6PD HIV HSA SHT1 tec IM IMA INH LOH LEC Les Lic MAO mcv MER, NEURO NPO ORL, PIA PMN: Gucoza 5 % In ser fiziologic Glucoza-6-fosfat dehidrogenaza Hemoglobina Virusul imunodeficientei umane Hemoragie subarahnoidiandi S-hidroxtriptamina Infecti ecute ale cailor aeriene superioare Insuficienta cardiac congestivé Intramuscular Infarct miocardic acut Insulina neutré Hagedom Infectie tract urinar Intravenos Jouli Lactic debi Lichid extracelular Lupus eritematos sistenic LLichid intraceiutar ‘Monoaminoxidaza Volum corpuscular mediu Masa ertrocitara Neurologic Nazo-gastric Nimic per os Nutritie parenterald totala Oto-rinoaringologie Postero-anterior Presiune partial bioxid de carbon Punctie lombara Polimorfonucleare Per os Presiune partiala oxigen Plasma proaspata congelaté Per rectum Parathyroid hormone = hormon paratiroidian Presiune venoasa jugulara Rlesuscitare cardiorespiratorie Sistem respirator Reflux hepato-jugular Rezisterta periferica totald Radiogrefie pulmonar Subcutan Sistem cardiovascular 90 mmHg. S.asiministrata IV pentru mentinerea unei cai venoase. Pentru recoltare GSA pregatit la pat. gati asistenta de serviciu sA aducd fozia de observatie zic. Este imposibil s& obtinem o anamneza precisa gi vorbind cu asistenta prin telefon; anamneza trebuie ct de la pacient. Deoarece unele cauze de durere reprezinté urgente medicale, pacientui trebuie evaluat26 _PROBLEME CARDIOVASCULARE $1 RESPIRATORII PROBLEME DE DIAGNOSTIC: DIFERENTIAL luate in considerare in drum spre boinav (Care este cauza durerii?) SCV angina infarct miocardic disectie de aorta ericardité RESP —_ embolie sau infarct pulmonar Pneumotorax Pleurité (+/- pneumonie) al spasm, reflux, candidoza, esofagiene boala ulceroasa ‘SMS costocondrita: fracturi costale AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR ischemie miocardic& disectie de aorts pneumotorax mbolie pulmonar ‘Socul cardiogenic sau artmille fatale pot apairea ca rezuttat al infarctului miocardic. Disectia de aorta poate determina decesul rin tamponada cardiac sau infarct miocardic. Pneumotoraxul $1 embolia pulmonard determina insuficient& respiratorie acuta. LA PATUL BOLNAVULUL Evaluare vizuala rapid’ riciare® Senerald 8 pacientulul este bund, alterats sau el Cei mai multi pacienti cu durere toracicé apiruta ca urmare 2 unui infarct miocarde sau a ischemiel severe, au starea ge- nerala alteratd. Daca starea general a bolnavului este buna, suspectati o esofagita sau 0 durere musculoscheletala, ca de exemplu costocondrita. ‘Semne vitale Care este TA? Cei mai multi pacienti cu durere toracica vor avea o TA nor- ‘mal. Hipotensiunea apare in IMA, embolie pulmonar masiva, ‘sau pneumotorax compresiv. Hipertensiunea ce apare in asoci- atie cu ischemia miccardica sau disectia de aorta, trebuie trataté urgent (vezi Cap. 2.3). Care este AV? Pacientul prezintd tahicardie? Durerea toracicd severi de orice etiologie, determina aparitia unei tahicardil sinusale. O AV > 100/min ar trebui sa va alerteze cu privire la posibilltatea unei tahiaritmil, ca de exemplu fibrilatie atrialé, TSV, sau tahicardie ventricular, ce impun car- dioversie urgent. DUREREA TORACICA dia la un pacient cu durere toracica poate reprezen- it sau nodaléatrio-ventriculard (ca in miocardic) sau o beta-blocada_medicam« I imediat al ‘nu este hipotensiv. (vezi Cap. 2.4) primeste oxigen? rafi-va c& pacientul primeste oxigen tnl-0 concentratie 1 are durere toracic& acum? JRERE TORACICA $1 TA SISTOLICA > 90 mHg ultima doza de nitroglicerin’ SL a fost administrata ‘mai mult de 5.min inainte, administrati imediat inca 0 pacientul aceasta nu a calmat du- , mariti doza durerea continudin ciuda a trel. doze de nitroglice- trageti Intro siringa 1 i diluati-o ‘G.ml SE, Administrati morfina 1n doze de 2-5 mg o data, and cid durerea se amvolioreazs, Tate ses TA "> 90 mmHg. Morfina poate provoca iune gi depre- ae urine: ‘Masurati TA gi AV inaintea fiecarei doze. Pentru coniracararea acestor efecte secundare, se admi- ‘nistreaz’, daca este necesar, nalorfind 0.2:2 mg IV sau SC ‘fa 5 min. pana la 10 mg. Pot aparea greata si varsatura; ‘acestea sunt contracarate cu ajutorul medicatiel antivomi- tive de tipul: ondansetron (Zofran) 8 mg IW/PO, tietilpera~ ‘zina (Torecan) a mg IM/PO sau prociorperazina 10mg PO. Taare ca necest adiisraea de morn, cre ‘consult din partea echipel ST/USC cat se poate de repede. DURERE TORACICA SI TA SISTOLICA < 90 mmHg ‘Care este TA normala a pacientulul? Dacé TA este in mod normal 90 mmHg, puteti continua cu prudent adminis- trarea nitroglicerinei SL 0.5 mg aga cum am ardtat mai sus, atta vreme cat TA nu scade ‘mai mult. . ipotensit s-a instalat brusc, stabiliti imediat 4 he venos cu o canulai calibru mare (16 daca ‘bao posi Vas car, 2.4 pent tare potent are starea general alteratd sau critica prelevati o proba de sAnge pentru dozarea GSA asigurati acces IV, daca nu afi fécut-o deje, si pomiti o per- fuzie cu G5.28 __PROBLEME CARDIOVASCULARE $1 RESPIRATORII DUREREA TORACICA 29 Interpretafi ECG-u! Boala coronariana este frecvent intalnité. Multi dintre pacientii examinati in cursul garzii si care acuza durere toracica au ischemie miocardica. ATENTIE! un ECG normal nu exclude litatea anginei sau a infarctului ANAMNEZA $i EXAMINARI DE LABORATOR Cum descrie pacientul durerea? Durerea pacientului este asemandtoare cu a anginel obignuite? Durerea asemuiti cu ou cat ca strngerea .in menghina", éste taracteristica pentru infarctul de races Disses eaves bearnseLnipamanie mews Pentru disectia de aon. ‘Cum iradiazi durerea? lradierea O,11 sec. si prin prezenta (a inceputul complexului ORS) tiroidism (controlati nivelul T,) pulmonara [edutati factori de risc - (vezi Cap. 2.5)] lopatie mitralé sau tricuspida (stenoza sau regurgi- ‘Tratamentul fibrilatiel atriale | Daca pacientul este instabil — hipotensiv, cu angina sau cu dispnee (ICC) — si daca fibrilatia atrial este cu debut recent (mai putin de trei zile), tratamentul de electie este cardioversia cu 100 J. Fibrilatia atrial cu AV mai mare de 100 batmin si fard semne de compromitere her hipotensiune, angina sau ICC) poate fitrataté Daca pacien- recent de alcool tul nu este deja in tratament cu digoxind, administrati digoxing indromul WPW (Fig. 2.2-13) 0.25 mg PO la 4h, patru doze. Administrafi apoi 0.125 pand la »sick sinus syndrome" uni cardiace congenitale (de ex. DSA) dit 0.25 mg PO zilnic, daca functia renald a pacientului este nor- | hipoxie mala. Daca pacientul primeste deja digoxind, dozele supii ‘idiopatica ‘mentare trebuie administrate cu precautie gi sub supraveghere ‘oblnctty eolectiy atenta. Supradozarea de digoxind este 0 cauzi frecventa de mor- | biditate atat la pacienti internati ct si la cei tratati ambulator. Efectele secundare obisnuite includ aritmille, blocurile cardiace, tulburéirile gastro-intestinale, simptomele neuropsihiatrice (halu- ‘cauze specitice de fibrilatie atriald. Atentie: cautarea ‘efectuata dupa ce ati inceput deja sa tratati boinavu. INE VITALE repetati-le acum ING exoftalmie, retractia pleoapei (hiper- ir tiroidism) Cinatil). Aceste simptome cunosc foarte rar un debut acut, dacd i digoxina este administrata dup8 schema expusd mai sus. — prety bento habia on agony apse engl a anba Sov sufluti sugestive pentru stenoza mitral dozelor de intretinere in raport cu functia renala, gi prin evitarea hipopotasemiei ce poate predispune la instalarea toxicitatii la ee ee edem, eritem, durere in molet (TYP) digoxina. Fibrilatia atrial cu 0 raté ventriculara mai micé de 100 mentul tahicardiei atriale multifocale batimin., la un pacient netratat, sugereaza o disfunctie a nodu- ta tulburare de ritm nu necesita tratament. Trebuie lui atrio ventricular. Acesti pacienti nu necesité tratament, dacé ‘cauza, care de obicei este o afectiune puimonara si care funcjia hemodinamica nu este compromisa (adica hipotensiune, 18 este deja tratata. angina, ICC). i urmaitoarele cauze: ‘De indaté ce rata ventricularé este foaia de observajie urmatoarele cauze ale/fibrilatiei ar * cardiopatie ischerrica hipertensiune in ‘afectiuni pulmonare (in special BPCO) hhipoxie, hipercapnie40__PROBLEME CARDIOVASCULARE SI RESPIRATORII + medicamente = supradozare de teofiling = supradozare de digoxin + cafeina, tutun, alcool Tahicardia atriala muhtifocala poate fi premergatoare fibri- latiei atriale. Tratamentul tahicardiei sinusale cu ESA Tratamentul este identic cu cel al tahicardiei atriale multifo- cale. ESA pot premerge tahicardia atrial muttfocala sau fibri- latia atriala, ins nu trebuie tratate dac& fibritatia nu este prezenta. ‘Tratamentul tahicardiel sinusale cu ESV Controlati cu atentie ECG gi decideti dacé ESV-urile sunt ‘sau nu ,maligne*: —fenomenul ,R pe T* (Fig. 2.2-14) = ESV multifocale (Fig. 2.2-15) = cuplete sau salve (doua sau mai multe ESV la rand) (Fig. 22-16) — mai multe de 5 ESV pe minut (Fig. 2.2-17) Daca nu puteti fi sgur c& (1) pacientul nu are un IMA, (2) Pacientul este hemodinamic stabil si (3) pacientul nu are ESV cronice, atunci pacientul cu ESV ,maligne* trebuie transferat intr-o sectie cu posibiliéti de monitorizare ECG continu, La bolnavul internat céutati urmatoarele cauze frecvente de ESV: sIschemie miocardic& (simptome si semne de IMA). Aceasta este cea mai importanté cauzé de ESV pe care trebuie 88 0 identficati. ESV nu se asociazai de obicei cu un risc crescut de deces decat dacé apar in contextul ischemiei miocardice. * hipokaliemia. Cautati in foaia de observatie ultima dozare potasiulul #i repetati o noua dozare dac& nu puteli gasi una recenta. Efectuati o ECG pe 12 canale, cautand semne de hipokeliemie (Fig.2.2-18). Controlafi daca nu cumva pacientul primeste diuretice ce pot cauza Fig.2.2-14 Extasistole vonticulare. Fenomenul A pe T* A CARDIACA $I TULBURARILE DE RITM 41 Fig.2.2-15 Extrasistole venticulare mulifocale Fig.2.2-16 Extrasistole ventriculare. Cuplete sau salve 17 Extrasistole ventriculare, Mai mult de § ESVimin. Unda U Fig.2.2-18 Caracterstci ECG ale hipokalionieiry 42__PROBLEME CARDIOVASCULARE $I RESPIRATOR! /ENTA CARDIACA SI TULBURARILE DE RITM 43 hipokaliemie.(pentru tratament vezi Cap. 7.2) + hipoxia. Dozati GSA daca suspectati clinic hipoxia. *dezechilibru acido-bazic. Dozati GSA daca suspectati acidoza sau alcaloza. + cardiomiopatie, Pacienti verdi ca s& determine aparitia ESV au deja un consult car- troid dlologie 9! un clagnostcstablit aun! nd vet! chema 84 Ti consuttati. In concluzie, sfatuiti-va cu cardiologu! pacientului cerdnd indicatii cu privite la tratamentul ES\ secundare cardiomiopatiel. + prolapsul de valva mitrala. Prolapsul vaivei mitrale se poate asocia cu ESV. Ascultati atent cauténd suflul tele: sistolic gi clic-u! nediosistolic. Dacéi nu sunt prezente ESV maligne, diagnosticul poate astepta confirmarea prin echocardiografie in cursul diminetii urmatoare. *medicamente. Medicamente precum digoxina sau alte antiaritmice, pot determina aparitia ESV. + hipertiroidism. Cautaji serine de hipermetabolism, pre- ‘cum diaforeza, tremor, intoleranta la caldura, diaree | manifestari oculare ale hipertiroidismului. Daca suspecte'! _ hipertitoidismul, dozati T,. incercati sa identficati daca vreunul din cei opt factori ve mai sus este responsabil pentru ESV si corectati-| daca este posibil. Hipokaliemia, hipoxia, sau tulburarile echilibrului acido- bazic, sunt de obicel identificate si corectate pe loc. Cu toate| acestea, daca sunt prezente ESV ,maligne", sau daca exist] suspiciune de ischemie miocardica, cardiomiopatie, supra- dozare de digoxin, sau hipertiroidism, pacientul trebuie tran- sferat in STVUSC pentru monitorizare ECG continua si initierea! tratamentului cu antiaritmice, daca este indicat. Dupa rezolvarea ESV, pacientul poate prezenta o tahicardie sinusalé restantd. Investigarea si tratamentul acestei tahicar< trebuie realizate dupa cum se arata in continuare. ‘TRATAMENTUL RITMURILOR RAPIDE $! REGULATE ‘Tratamentul tahicardiei sinusale Nu exista un medicament specific pentru tratarea tahicardic: sinusale. Rezolvarea este s& gasiti cauza acestei aritmi. Cele mai frecvente cauze de tahicardie sinusala persistenta la bo! internati sunt: + hipovolemia + hipotensiunea (cardiogenica, hipovolemica, sepsis, anati laxie). (vezi Cap. 2.4 pentru investigarea gi tratamentu! hipotensiuniiy ea de orice cauza (ICC, embolie pulmonara, pneu- ‘bronhospasmul din BPCO si astm). (vezi Cap. 2.5 investigarea si tratamentul dispnee) amente entul tahicardiei sinusale este intotdeauna tratamen- i ce a dus la tahicardie. ntul flutter-ulul atrial entul flutter-ului atrial este similar cu cel al fibritaiei instabil, pacientul trebuie tratat cu goc electric extern 5 W. Dacd nu exista posibilitatea aplicai rapide a gocu- se va administra digoxin 0,5 mg IV in scopul conver- brilatie atrial. Adesea, flutter-ul atrial necesita ritmului doze mai mari de digoxin decat fibri- ns, tratamentul flutter-ului etrial adesea pro- fie atriala. ‘in foaia de observajie cauze ce pot predispune la flutter. In cele mai multe cazuri, acestea sunt ace- fiuni care pot determina fibrilatie atrial. ymentul tahicardiel supraventriculare: tahicardia & atriald (TPA) ‘indoiala, veti fi nervosi atunoi cand veti fi chemati sa liun pacient cu TPA care este instabil, deoarece stiti cd ‘inseamna folosirea cardioversiel, 0 tehnicd cu care ‘nu sunteti familiar. Pastrafi-v4 calmul, sunt mai multe pe care le puteti face. Daca pacientul este instabil, adica iy, cu angina sau disanee (\CC), pregatiti-va pentru ie dupa cum urmeaza: fi asistenta s4 chéme imediat medicul specialist de asistenta sé aducd defibrilatorul in salon. Atasati cientul la monitorul ECG. Potriviti defibrilatorul la 250 J. ti asistenta s& pregateasc o siingd cu 10 mg pam olati din nou dacd este prinsa o cale venoas& |timp ce asteptati venirea medicului specialist, Incercati tode non-electrice de conversie a ritmului, de ex. a Valsalva, masajul sinusului carotidian (vezi in ntinuare). efi pacientul este stabil hemodinamic, putefi incerca una arele metode: a nevra Valsalva. Fugati pacientul sa is tind respiratia si ‘se screama ca gi cum ar avea un scaun*. Aceasta44__PROBLEME CARDIOVASCULARE S$! RESPIRATORI NTA CARDIACA $I TULBURARILE DE RITM 45 spe in acest mod aportul sanguin cerebral. carotidian a determinat, in cateva ocazii, aparitia bolii cerebrale cu punct de plecare la nivelul unei placi rotice carotidiene. Cu toate cA aceasta este o compli- . poate fi minimalizaté, daca inainte de efectuarea i, auscultaji arterele carotide, cdutdnd sufluri; dacé se buflu, trebuie SA renuntam la efectuarea masajului pe Dacd doza de 2,5-5 mg IV administraté tn urs de 5 minute este tolerata, poate fi repetata in curs de 15-30 minute, daca raspunsul initial nu este at. Verapamilul determina cresterea timpului de co trio-ventricular si poate incetini frecventa ventricu- pamilul poate determina hipotensiune dac& este injec- rapid. Este esential sA administréim doza IV incet, in ide 5 minute. Verapamilul este si un medicament inotrop /putand precipita edemul pulmonar la un pacient cu pre- tie pentru ICC. goxina. Daci TPA nu se datoreste supradoziril de pxind (adic TPA cu bloc), pute folosi In loc de vera- gas smth de 0,125-0.25 mg la r la doza total de 1_mg. Se va administra apoi o 02 de 0.125-0. daca pacientuful este normala. igoxina incetineste conducerea nodala atrio-ventriculara si idetermina oprirea TPA. Etectele secundae ale digoxinei blocuri cardiace, tulburdri Gl, simptome neuropsii- ) sunt rareori acute atunci cand digoxina se administreaz& a indicat. acientul stie c& are WPW si de fapt are TSV, atunci ul de electie este procainamida. pacientul este stabil hemodinamic si masurile mai sus ate nu au dat rezultate, pacientul trebuie transferat ime- Fig.2.2-19 Masajul sinusului carotidian manevrai cregte tonusul vagal si TPA poate * masajul_sinusului_carotidian. Aceasté manevra este o Modalitate eficientd de stimulare vagala $i poate duce la disparitia TPA. Trebuie realizata intotdeauna avand acces venos, cu atropina pregatité pentru administrare IV si cu monitorizare ECG continua, atat pentru siguranta (unii Pacienti au dezvottat asistola in urma acestei metode) cat i pentru documentarea rezultatelor. 'STUUSC in vederea cardioversiei. Cautati prin auscultatie a nivelul carotidelor prezenta ‘mai mare parte, cauzele tahicardiei supraventriculare suflurilor si daca sunt prezente (tu afi masajul sinusului ice cu cele ale fibrilaiei si flutter-ului arial. carotidian. Daca nu se aud suflut, procedati aga cum se arata continuare. intoarcet’ capul bolnavului spre stanga. Localizati sinusul carotidian imediat anterior de mugchiul steriocleido- mastoician, la nivelul unghiului cartlajuluititoidian.(Fig. 2.2-19) Cautati pulsatile carotidiene la acest nivel gi aplicaji o presiune constant pe artera carotid cu doud degete, timp de 10-15 ‘secunde. Incercati mai intai in sténga si dacd manevra nu este eficienta, incercati gi in dreapta. Niciodata nu trebuie efectuat ‘masajul bilateral simultan al sinusurilor carotidiene, deoarece ntul tahicardiel jonctionale. zateodatd putem intdlni o tahicardie cu complexe QRS te, rtm regulat, si faré unde P. Aceasta tahicardie se aso- frecvent cu supradozarea de digoxind. Fitmutile rapide 4120-180/min, daca nu se asociaza cu supradozarea de xind, pot fi tratate ia fel ca $i TPA (vezi mai sus), cu toate c& je non-farmacologice (manevra Valsalva sau masajul ‘arotidian) nu vor fila fel de eficiente.46__PROBLEME CARDIOVASCULARE $I RESPIRATORI! ‘Tratamentul tahicardiei ventriculare Daca pacientul nu are TA sau puls, considerati cd este ur i eae 9h somal panioet mbaanontmpeameentare ‘Daca pacientul este instabil (hipotensiv, cu angina sau ICC, lati urmatoarele masuri: * rugali sa se aducd defibrilatorul si chemati medicul sp list de garda tagati electrozii pentru monitorizare ECG asigurati-va cd aveti acces IV + administrati lidocaina 1 mg/kg IV in bolus, cat de reped {in acelagi timp pomiti o pertuzie de intretinere cu lidocaina) 1-4 mg/min. La pecientii varstnici sau la cei cu hepatopati ICC sau hipotensiune, administrati jumatate din doza intretinere, La 5-15 min dupa doza initiald de incéircar administrati un al doilea bolus de lidocaina, 0.5-1.0 IV, Efectele secundare ale lidocainei sunt somnolenta confuzia, disartra si crizele comitiale, in special la pacient varstnic! sau la cei cu ICC sau hepatopati, De indata pacientul a fost transferat la ST/USC, personalul de aco! va trebui 84 fie atent la aceste semne de supradozare lidocaine. + Cardioversie cu 200 J. Tahicardia ventricular cu compro: mitere hemodinamic, sau care nu réspunde prompt i lidocaind, necesit’ cardioversie. Un pacient cu un epi de tahicardie ventriculard trebuie transferat la STVUS ‘monitorizare ECG continua. Imediat dupa resuscitare cdutati urmatoarele cauze decianseazé sau amplficd tahicardia ventricularé: * cardiopatia ischemica (IMA, vasospasm, angina) + dezechilibru electrolitic (hipokaliemie, hipomagneziemie| hipocalcemie) hipuvolemie valvulopatie acidozi cardiomiopatie, ICC ‘medicamente (supradozare digoxina) = chinidina = procainamida = disopiramid =fenotiazin — antidepresive triciclice = amiodarond Aceste medicamente pot prelungi intervalul QT producénd A CARDIACA $UTULBURARILE DE RITM 47 if Fig.2.2-20 Torsada varturior tunui tirbuson, cu complexe rotindu-se deasupra si _liniei izoelectrice (Fig.2.2-20). Administrarea ntelor amintite mai sus trebuie intrerupta cénd se prezenta acestul ritm si trebule inceputé imediat de lidocaind, dupa schema deja amintité. De ‘se poate asocia administrarea de sulfat de magneziu. TNA iL TELEFONIC Rl adresate asistentei care v-a chemat: este AV? este TA? intul primeste digoxind, un beta blocant, sau un PY K, un beta blocen dintre aceste medicamente poate prelungi conduc- atrio-ventriculara si poate determina bradicardie lac. TH Pacientul este hipotensiv (TA sistolica < 90 mmH, Heredia © pertite Nol Woah asst oe ee i Trendelenburg. Aocesul IV este esential ic ecrina’a Medcamenisle core #0, miroeacd nta_cardiacé. Asezind pacientul in pozitie jenburg, realizdm o autotransfuzie de 200-300 ml frecventa cardiacd este mai mica de 40/min rugati ‘sd pregteascd 0 siringa cu atropind 1 mg dilua- 84 0 duca in salon. 'se efectueze un ECG imediat, cu o inregistrare pentru asistenta sd duc defibrilatorul in salon $i 88 aplice ii pentru monitorizare ECG continua. "ATI ASISTENTA care v-a chemat: tahicardie ventriculara caracteristica, cunoscuta sub numele di fetiadcn Go" pot anssne toreatin -Warludbor? canbspas ECG. 2 $08i la boinav peste ..... minute”.48__PROBLEME CARDIOVASCULARE $I RESPIRATORII die + hipctensiune* sau orice ritm mai_mic de | BBinin frpun 28 rare pacientul imediat. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL luate in considerare in drum spre bolnay (Care este cauza ritmul lent?) & Bradicardie sinusala (Fig. 2-21) MEDICAMENTE = beta-blocante = blocante de pompai de calciu = digoxina CARDIACE ~ ,Sick sinus syndrome” ~ IMA, de obcei al peretelui inferior ~ atac vaso-vagal = VARIA. ——— hipotiroidism ~ atletitiner, sandtogi —hipertensiune intracraniana asociata cu hiperten- siune arteriala Bloc Atrio-ventricular grad Il Tip | Wenckenbach (Fig. 2.-22) gi Tip I! (Fig. 2-23) MEDICAMENTE = beta-blocante = digoxina = blocante de pompi de calciu CARDIACE =IMA — ,sick sinus syndrome* Bloc Atrio-ventricular grad Ill (Fig. 2.-24) MEDICAMENTE —beta-blocante — blocante de pompa de calciu = digoxina VENTA CARDIACA $I TULBURARILE DE RITM 49 aa a _ Fig.2.2-22 Bradicardi. Boo abioventiular grad (Tip 1) _ Fig.22-23 Brasicardi. Ble abioventicular gad (Tip I) FFig.2.2-24 Bradicardi. Bloc atrioventricular grad I Fig.2.2-21 Bradicardi. Bracicardie sinusalé *Fig.22-25 Fibre alralé cu rspuns ventricuat lent50__ PROBLEME CARDIOVASCULARE $1 RESPIRATORII CARDIACE IMA — sick sinus syndrome" Fibrilatie atriala cu rspuns ventricular lent (Fig. 2-25) MEDICAMENTE = beta-blocante = blocante de pompé de calciu ~ digoxina CARDIACE = ,Sick sinus syndrome" S& rejinem cf, indiferent de tipul bradicardiei prezente, cele mai obignuite cauze sunt legate de medicamente sau sunt car- — AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR + hipotensiunea. + IMA La pacientii cu bradicardie existé doua cauze majore ce pot pune in pericol viata: in primul rand, dacd frecventa cardiacd este destul de lent, se va produce hipotensiune prin scdderea DC, cea ce va duce Ia hipopertuzia organelor vitale. Un al dollea motiv de ingrijorare este acela cd, daca bradicardia se datoreste IMA, pacientul este predispus la aritmii gi mai grave, precum tahicardia sau fibrilatia ventricular LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizuala rapid’ ‘Starea generalA a pacientulul este bund, alteraté, sau critic? Daca pacientul are starea generala alteraté sau termi- nal, rugati asistenta s8 aducd defibrilatoru! la patul bolnavului i atagati electrozii de la monitorul ECG. Aceasta poate diag- ‘ostica imediat ritmul pacientuui, poate permite monitorizarea continua gin acelasi timp oferd date cu privire la rezultatul inter- ventiei dumneavoastra. Ci aeriene $i semne vitale Care este AV? Examinaji ECG pentru a identifica ce fel de ritm lent este Care este TA? Cele mai multe cauze de hipotensiune se insotesc de o tahi- cardie reflex: compensatorie. Dacd hipotensiunea este insofita de bradicardie, actionati dupa cum urmeaza: * chemati medicul specialist de garda + ridicati picioarele. Aceasta este o masura temporara ce serveste la a goli picioarele de volumul sanguin si de a FRECVENTA CARDIACA S$! TULBURARILE DE RITM 51 imbuntati perfuzia cardiacd, cerebralai $i renal + administ i ‘cat de repede posibil * daca nu objineti nici un réspuns in § minute, administrati 1.05.9 do atrpind IV la 6 minut, pan lao dozA total de 30mg : iajia. nu se imbundtateste, incepeti o perfuzie cu isoproterenol addugand 2 mg la 500 mi GS, cu o raté de 1-10 meg/min. (10-150 mh). Orice pacient cu perfuzie cu isoproterenol trebuie transferat la STVUSC pentru monito- “—s ‘in continuare gi eventual pentru montarea unui pace- cr. Antecedente $1 date din foaia de observatie ‘Cutati cauza bradicardiel. MEDICAMENTE — beta-blocante = blocante de pompéi de calciu — digoxing ISCHEMIE MIOCARDICA ~Frezinth pacientul antecedento de angind sau —Existé vreun semn (dureri prestemale, dispnee, great, sau varsaturi) al unui eveniment ischemic ‘cardiac ce a avut loc in deoursul utimelor zile? —Prezinta pacientul alte dovezi ale aterosclerozei (AVC in antecedente, AIT, vasculopatie periferica) ce ar putea fi un indiciu al prezentei concomitente a afectiriiarterelor coronariene? zinté.pacientul factori de isc (hipertensiune, iabet_ zaharat, fumat, _hipercolesterolemie, intecedente _heredocolaterale de cardiopatie ischemic) ce at putea sugera c& acesta este primul episod al cardiopatiei ischemice? ~ Dac exist vreo dovada c& un posibil IMA este ‘esponsabil pentru bradicardie, pacientul trebuie s& fie transferat in ST/USC pentru monitorizare ECG Continua. ‘ATAC VASO-VAGAL Este posibil ca bolnavul sii fi efectuat o manevr Valsalva (defecatie), sau s& fi prezentat durere chiar inainte de aparitia bradicardiei? — Apare de obicel la pacientii cu bradicardie sinusala. In area atacului vaso-vagal apar de obicei blocuri cardiace. Examen obiectiv selectiv C&utati o cauza a bradicardiei. / Pyceudnodaloh tM £52_ PROBLEME CARDIOVASCULARE $I RESPIRATORI SEMNE VITALE bradipnee (hipotiroidism) hipotermie (hipotiroidism) hipertensiune (factor de rise pentru car diopatie ischemica) COUNG trasatur faciale grosiere (hipotiroidism) absenta 1/3 laterale a spréncenelor (hipotiroidism) xantoame periorbitale (cardiopatie ischemica) fund de oohi cu modificari diabetice sau hipertensive ssufluricarctidiene (boala cerebro-vascu- lard cu cardiopatie ischemic& concomiten- 1a) scv S.nou apérut (non-specific, dar frecvent ‘ntainit ta pacienii cu IMA) ABD sufluri renele, aortice sau femurale (car- iopatie ischemica concomitenta) ExT uls periferic slab (vasculopatie periferioa ‘cu cardiopatie ischemica concomitenta) NEURO teflexe tendinoase lente (faz de revenire) ‘Tratament Bradicardia sinusala * Daca pacientul nu este hipotensiv nu este necesar nici un tratament imediat. *Dacd pacientul primeste deja digoxind iar AV este mai de 60/min, trebuie s& tntrerupem administrarea digo- xinei pana cand AV este mai mare de 60 bat/min. + Daca pacientul primeste beta-blocante, sau blocante de pompa de calciu, ce deprima conducerea, si dac& este hipotensiv, nu este necesard administrarea unui tratament urgent. Cu toate acestea, daca AV este foarte lentd, (mai mic& de 40 bat/min), trebuie oprité administrarea urmatoarei doze de beta-blocante pnd cand AV este mai mare de 60 bat/min gi trebuie scazuta doza de intretinere 15 batimin, © a Bau orice scddere a TA diastdlice indica © hipovolemie sérni- fade AV. Cele mai multe cauze de hipotensiune se insojesc de 0 tahicardie sinusald reflex, compensatorie. ‘Daca pacientul prezinta bradicardie, sau dac& suspectati un alt ritm decat o tahicardie sinusala, vezi Cap. 2.2 pen- tru evaluarea i tratamentul aritmillor. 3. Este pacientul in 0c? Punerea acestui diagnostic nece- sit mai putin de 20 secunde. SEMNE VITALE repetati-ie acum scv volumul pulsului, PVS ‘temperatura gi culoarea tegumentului ‘umplerea capilard HIPOTENSIUNE $1 $0 65 NEURO status-ul mental Soma ‘a un clegnontio ede: TA ae- tolicd_<90 mmHg cu semne de perfuzie tisulard neadecvata, de exemplu a piel (rece, umeda gi cianotica) si a SNC (agi- tajie, confuzie, letargie, coma). De fapt, finichiul este un indicator mai sensibil al ocului (debit urinar < 20 mh), ins son darea vezicii cu un cateter Foley nu Tre ‘Se facd inaintea masurilor de resuscitare. Care este temperatura? Febra sau hipotermia (<36°C) sugereaza prezenta sepsis- Ului. Cu toate acestea, aduceti-va aminte o& sepsis-ul poate fi prezent la unii pacienfi, in special varstnici, chiar daca tempe- ratura este normald; deci, absenta febrei nu exclude posibili- tatea socului septic. Controlati ECG-ul si pulsul AV de repaus este < 50 batmin in suspectati una din urmatoarele trei pro- \ Alac vasovagal.\Daca aceasta este cauza, pacientul este ‘obicei normotensiv atunci cénd il veti consulta. Cautati dovezi retrospective de efor tie, manevra, Valsalva curere sau oricae alt stimul al tonusului vagal Dacd se suspicioneazé un atac vasovagal si bradicardia persista in ciuda ridicarii picioarelor, administrati atropina, 0,5. ma IV. Daca nu este eficienta, aceeasi dozé poate fi repetatd la 5 minute, pand la 0 doz de 2 mg IV. (Poate ci paler Sprit me- in exces, ceea ce a dus la hipoten- siune, Sau este hipotensiv din ou totul alt motiv, insa tahi- cardia nu se poate instala datorita beta-blocadei, sindro- mului_,sick_sinus” sau, autonome. Daca TA sistolicd e ig, administrati atropina 0,5 mg IV. Daca nu este eficienta, aceeasi doza poate fi repetata la linute pana la 0 doza de maxim 2 mg IV. 3 ~acientul poate avea un bloc cardiac (de ex. IMA). Efectuati imediat un ECG pentru a documenta arit- mia. Daca TA sistolicd este < 90 mmHg administrati atropind 0,5 mg IV. Daca nu este eficienta, aceeasi doza poate fi repetata la 5 minute, pana la 0 doza totald de 2 ‘mg IV. Vezi in Cap. 2.2 evaluarea si tratamentul blocului cardiac.66 __PROBLEME CARDIOVASCULARE $I RESPIRATOR! Tahicardia. La pacientul hipotensiv, réspunsul_fiziologic este 0 tahicardie sinusal compensatorie. Controlati ECG pen- tru a va asigura c pacientul nu are unul din urmétoarele ritmuri rapide, ce pot determina hipotensiune prin umplere diastolic’ diminuata: 41. Fibrilatia atriala ou réspuns ventricular rapid (Fig.2.- 2. Tahicardie supraventriculara (Fig.2.4-2) 3. Tahicardie ventriculard (Fig.2.4-3) Daca unul din aceste trei rtmuri este prezent la pacientul hipotensiv: + rugati asistenta s& anunte medicul specialist de garda + rugati asistenta sd aducd trusa de resuscitare in salon 1) FFig.2.4-1 Fibrilajie atriala cu réspuns ventricular rapid Fig.2.4-2 Tahicarde supraventiculard Fig, 2.4-8 Tahicardie ventricular’ HIPOTENSIUNE $1 SOC 67 + atagati pacientul la monitorul ECG + rugati asistenta sa pregateasca diazepam 10 mg intr-o si- ring, pentru administrare IV + asigurati-va ca aveti deschisa o cale venoasé (vezi in Cap, 2.2 tratamentul ritmurilor cardiace rapide asociate cu hipo- tensiune). Examenul obiectiv selectiv Determinati cauza hipotensiunii sau socului: Care este status-ul volemic? Numai gocut cardiogenic va da nastere unui tablou clinic de incéreare volemica. Socul hipovolemic, septic sau anafilactic va determina un tablou clinic de depletie volemica. SEMNE VITALE repetati-le acum COUNG PWJ crescuta (ICC), venele gatului cola- bate (depletie volemica) angioedem (soc anafilactic) RESP stridor (0c anafilactic) crepitati +/- revarsat pleural (ICC) wheezing (soc anafilactic, ICC) scv oc apexian deplasat lateral, S, (ICC) ABD hepatomegalie cu RHJ prezent (ICC) EXT ‘edem presacrat sau maleolar (ICC) TEGUMENT _urticarie (soc anafilactic) TR melend sau hematochezie (hemoragie digestiva) Aduceti-va aminte c&i wheezing-ul poate fi intalnit atat in |CC cat si In socul anafilactic; administrarea adrenalinei salveaza viafa celui cu soc anafilactic, dar ucide pe cel cu ICC. Socul anafilactic se instaleaza relativ rapid si aproape intotdeauna poate fi identificat un factor declansator (de ex. substanté de contrast IV, sau penicilind). De obicei sunt prezente si alte semne incriminatorii ca angloedemul sau urticaria. Tratament Care sunt masurile imediate ce trebuie uate pentru a corecta sau preveni instalarea soculul? Normalizati volumu! intravascular. in cazul socului cardio- genic (incrcare volemica), opriti pertuzia cu SF in bolus (indi- cata la telefon) si inlocuiti-o cu GS. Tratamentul corect va nece- sita gi reducerea incarcarii venoase si evaluarea in continuare a pacientului aga cum se arata in Cap. 2.5. Toate celelalte forme de soc vor necesita expansiune volemica. Aceasta se poate realiza rapid prin ridicarea picioarelor (Trendelenburg) si administrarea repetatd de volume68__PROBLEME CARDIOVASCULARE $I RESPIRATORI mici (200-300 ml in decurs de 15-30 min) de lichide ce vor sta ccel putin temporar in spatiul intravascular, de exemplu SF sau Ringer Lactat. Reevaluati status-ul volemic dupa fiecare bolus de lichid IV, tintind spre 0 PVJ de 2-3 om H,0 deasupra unghiului sternal si normalizarea concomitenta a AV si TA. Daca pacientul se afid in soc anafilactic tratati rapid dup’ ‘cum urmeaza: 1. SF IV in jet pana la atingerea unei TA normale. 2. Adrenalin 0,3 mg (3 ml din solutia 1:10000) IV imediat, sau 0,3 mg (0,3 ml din solutia 1:1000) SC imediat repetdnd doza la fiecare 10-15 minute, daca este indicat. * Deoarece pielea este de obicei hipoperfuzaté in timpul ocului, este mai bine s& administra adrenalind IV. 3, Salbutamol 2,5 mg/3 ml SF aerosol. 4. Prometazina 50 mg IM. 5. Hidrocortizon 250 mg IV in bolus, urmat de 100 mg IV la Gore. Corectati hipoxia si acidoza. Daca pacientul se aflé in goc, dozati GSA si administrati O,. Daca pH-ul arterial este < 7,2 in absenta acidozei respiratorii, administrati 0 fiot& de bicarbonat de sodiu (44,6 mEq) IV. Repetati dozarea de GSA la fiecare 30 de minute gi repetafi administrarea de bicarbonat de sodiu, daca starea pacientului nu s-a imbunatafit. iN TIMP CE REFACETI VOLUMUL INTRAVASCULAR DETERMINATI CAUZA SPECIFICA A HIPOTENSIUNII SAU SOCULUI. Cardiogenic Acesta este de obicei rezultatul unui IMA. Efectuati imediat © ECG, 0 radiografie pulmonari la patul boinavului si dozati enzimele cardiace. Cu toate acestea, oricare din factoril etio- logici ai ICC poate fi prezent. Asigurafi-va ca pacientul se afla in ICC. Exist patru afec- tiuni ce se pot prezenta cu hipotensiune si PVJ crescuta dupa ‘cum urmeaza: 1. Tamponada cardiaca acuté se poate prezenta cu PV crescut, hipotensiune: arteriala si zgomote cardiace asurzite (triada Beck). Suspectati acest diagnostic dact existd un puls paradoxal > 10 mmHg. (vezi Cap. 2.5) 2.0 embolie pulmonara mesiv poate determina hipoten- ‘siune, PVJ crescuta si cianoz&, si poate fi insotité de ‘semne de incircare ventricularé dreaptA (de ex. RHJ prezent, pulsiunea VD, zgomot P, accentuat, S, in dreapta, murmur de insuficienta a tricuspide)). 3. Ocluzia venei cave superioare se poate manifesta cu HIPOTENSIUNE $1 SOC 69 hipotensiune si PV crescutd ce nu variaza cu respiratia. ‘Semne aditionale sunt cefaleea, pletora faciala, conjun- tive injectate si dilatatia venelor colaterale la nivelul toracelui superior si gatulul. 4, Pneumotoraxul poate determina, de asemenea, hipotensiune si PVJ crescuta datorita presiunil intratoraci- ‘ce pozitive ce scade intoarcerea venoasa la inima. Mai sunt prezente dispneea severd, hiperrezonanta unilate- tala, murmurul vezicular diminuat, cu devierea traheel Inspre partea sdndtoasa. Dacd se suspecteaza prezenta tunui pneumotorax compresiv, nu asteptati. confirmarea radiologicé. Chemati medicul specialist de garda si pregatiti un ac no. 14-16 pentru toracocenteza in cel de- al doilea spatiu intercostal pe linia medio-clavioulara afeo- até. Aceasta este o urgen{& medicala. Hipovolemie Daca exist suspiciunea unei hemoragii digestive supe- rioare sau unei alte pierderi acute de sdnge care este respon- sabila pentru hipotensiune, vezi Cap. 4.2 pentru evaluare si tratament. Pierderile excesive de lichid prin transpirati, diaree si poli- trie, precum gi pierderile in cel de-al treilea compartiment (de ex. pancreatita, peritonita) vor rispunde la expansiunea volemicd cu SF sau Ringer Lactat gi corectarea problemei de baza. ‘Medicamentele sunt 0 cauz& obignuité de hipotensiune, hipotensiune ce rezulté dintr-o hipovolemie relativé. datorité efectului lor asupra inimii gi circulatiei periferice. Incriminate de obicei sunt morfina, meperidina, chinidina, nitroglicerina, beta- blogantele, captoprilul si antihipertensivele. In aceste cazuri, hipotensiunea este rareori insojité de dovezi ale perfuzieitisulare inadecvate si poate fi de obicei evi- tata prin reducerea dozei sau prin modificarea scheme de administrare a medicamentului. Pozitia Trendelenburg si 0 mica perfuzie (300-500 ml) de SF sau Ringer Lactat este suficienté pentru a sustine TA pana cand dispare efectul medicamentelor. Hipotensiunea determinata de narcotice (morfind, meperidina) poate fi neutralizata prin admi- nistrarea de naloxon 0,2-2,0 mg (doza maxima totala = 10 mg) IV, SC sau IM la fiecare 5 minute pana cand se objine gradul dort de reversie.. Sepsis Cateodata, pentru rezolvarea socului septic este suficienta repletia volemic& si administrarea unui antibiotic potrivt. Hipotensiunea ce persisté in ciuda refacerii volumului circulant,70 __PROBLEME CARDIOVASCULARE $I RESPIRATORII necesita transferul in STVUSC pentru suslinere inotropa si vasopresoare. ‘Soc anafilactic Acesta trebuie recunoscut si tratat imediat, pentru a preveni edemul laringian, ADUCETI-VA AMINTE! 1. Luaii In considerare sindromul gocului toxic la orice femeie hipotensiva ce nu este tne la menopauza. intr: ati despre modul de folosire a tampoanelor sau dacé pacienta este In stare de inconstientd, efectuati un TV si indepartafi tamponul daca este preze 2. Tegumentul nu este un o-gan ,vital*, ins oferd dovezi pretioase cu privire la perfuzia tisulard. Aduceti-va aminte A In stadiul incipient al sccului septic, tegumentul poate fi cald gi uscat datorité unei vasodilatati periferice anor- male. 3. Aduceti-va aminte cA pentru perfuzarea organelor vitale {creier, rinichi gi inima) este necesard o TA adecvaté. upd ce ati scos pacientul din episodul de hipotensiune utati in urmatoarele zile ,sechelele hipotensiunil". Nu este surprinzator faptul o& sechelele afecteazé aceste trei organe vitale: a. Creierul. AVG trombotic la un pacient cu boala ‘cerebro-vasculara. iene. IMA jun palo cu eioasieroe pre «: Finichiu. Necroza ubuleré cuts. Urmarii debitul urinar gi controlati rivelul ureei si creatininei. Necroza hepaticd centrilobulara este ocazional o sechela a hipotensiunii la un pacient in stare critica gi se manifesta prin icter gi enzime hepatice crescute. 2.5. DISPNEEA Freovent veti fi chemati s& evaiuati status-ul respirator al unui bolnav. Nu va léisafi coplesit de multitudinea de cauze de dispnee despre care ati invatat in facultate. La pacienti intemal, asa dupa cum veti vedea, exist doar pairs cauze trecvente de dispnee, APELUL TELEFONIC INTREBARI adresate asistentei care v-a chemat: 1. De end este pacientul dispneic? 2. Dispneea s-a instalat progresiv sau brusc? Debutul bruse al dispneei sugereaza o embolie pulmonar sau un 2. Paclentu sae clara? 4, Care sunt semnele vitale? 5. Care a fost motivul interndrii? 6. Pacientul are BPCO? ‘Trebuie sé afati tn primul rand daca pacientulretentioneaza sau nu bioxid de carbon. De obicei, acesti pacienti sunt cei ‘cu BPCO sau cei care fumeaza de o lunga perioada de timp. 7. Pacientul primeste oxigen? INDICATII acd sunteti sigur ca pacientul nu_retine CO., uleti indica fara grid administrarea de oxigen Ta orice con: Centrajie pe termen gcurt. Daca nu sunteti sigur, indicat administrarea de oxigen 28 % pe masca si re-evaluati situatia dupa ce ajunget ld pacient. 2. Dac diagnosticul de internaré este cel de astm, si pacien- {ul nu a primit un bronhodilatator aerosoli in ultimele 2h, indicaji administrarea imediata de{galbutamol derosol, 2.5- 5 mg in 3 mi SF. 8. Un set pentru prelevare GSA pregatit la patul boinavului, ‘Nu tofi pacientii cu dispnee necesita evaluarea GSA, ins este bine sa aveti trusa acolo cand veti ajunge. ANUNTATI ASISTENTA care v-a chemat: Voi Sosi la patul bolnavului peste .... minute”. Dispneea impune sa examinati pacientul imediat.72__PROBLEME CARDIOVASCULARE $I RESPIRATORI PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL luate in con- siderare in drum spre bolnav (Care este cauza dispneel?) Cauze cardlovasculare ICC * embolia pulmonardi Cauze pulmonare * pneumonia * astmuV/BPCO (bronhospasm) Cauze variate anvietate, obstructia cdilor aeriene superioare, pneum torax, revarsat pleural masiv, ascita masiva, atelecta. postoperatorie, tamponada cardiac. AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR ‘shipoxia Oxigenarea neadecvata a fesuturilor este rezultatul cel mai ‘ngrijordtor pe care il produce dispneea, indiferent de etiologie. Din acest motiv, trebule s& indreptati evaluarea initial inspre identificarea prezentei hipoxiei. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizuala rapida. ‘Starea generala a pacientulul este bund, alteraté sau critic&? Aceasta simpla observatie va stabil necesitatea inter- ventiel imediate. Daca starea generala a pacientului este alte- ratd, prelevati singe pentru determinarea GSA, administrati O., porniti o perfuzie cu GS pentru 2 avea o cale venoasa, $i indi- cati efectuarea unei radiografiitoracice la pat. Daed starea ge- eral este criticd, Incepeti ventilatia manual eu-masca gi balon Ruben, pornitio perfuzie cu G5; rugati asistenta s8 aducé © trusa de resuscitare la patul boinavului, atagati pacientul la monitor gi pregatiti-va pentru o posibilé intubatie. Consultati-va cu STVUSC imediat. Cai zeriene gi semne vitale Controlati libertatea cailor aeriene. Care este frecventa respiratorie? O rata mai mica de “oir ‘sugereaza 0 inhibitie centrala a ventilatiei, cauzatd de obicei de un AVC, de o supradozé de nar- cotic sau de intoxicafia cu un alt medicament. O rata mai mare de 20/min sugereaza hipoxie, durere sau anxietate. Cautati, de asemenea, semnele disocierii toraco-abdominale ce poate pre- vesti instalarea insuficientei respiratorii. Aduceti-va aminte ca in mod normal, cutia toracicé $i abdomenul se migca in aceeasi directie in timpul migcarilor respiratorii. DISPNEEA 73 Care este AV? Hipoxia este insotité In mod normal de tahicardie sinusald. Care este temperatura? “Febra suigereaza infectie (gneumonie, empiem pleural, sau bronst neh ea este prezenia 9 Tn embolia pulmonard. Care este TA? Hipotensiunea poate indica ICC, gocul septic, embolia pul- monara masiva, sau pneumotoraxul compresiv (vezi Cap. 2.4). De asemenea, masurati amploarea pulsulul paradoxal, care la astmatici se coreleaz& cu gradul obstructiel respirator. Pulsus paradoxus este 0 céidere inspiratorie a TA sistolice> 10 mm Hg. Pentru a determina prezenta pulsului paradoxal, umflati mange- ta tensiometrului cu 20-30 mmHg peste TA sistolicd palpabila. Dezumflati mangeta incet. La inceput zgomotele Korotkoff se vor auzi doar in expir. La un moment dat, in timpul dezumflarli mangetei, zgomotele Korotkoff vor apérea si in inspir, dand impresia unei dublari a pulsului. Numérul milimatrilor de mercur, (mmHg) intre aparitia initiala a zgomotelor Korotkoft si aparitia, lor in inspir, reprezinta amploarea pulsului paradoxal. (Fig. 2.5-1) Examenul obiectiv selectiv Pacientul este hipoxic? SEMNE VITALE repetati-e acum. Asigurati-va de liber- talea c&ilor aeriene cOUNG controlafi prezenja cianozei centrale (limba si mucoasa cianotice) Controlati daca traheea este pe linia mediana controlati prezenta emfizemului subcu- tanat la nivelul gétului sau toracelui (pneu- motorax) RESP murmurul vezicular este prezent si are intensitate normala? Controlati prezenta crepitatilor, a wheezing-ului, a semnelor de condensare sau de revairsat pleural NEURO controlati_nivelul senzoriulul. Pacientul este alert, confuz, somnolent sau nu rspunde la stimuli? snoza nu apare deca atunci cand exist o desa- ‘@ hemoglobinei $i poate sé nu apara deloc ta acientul anemic. Daca se suspecteaza hipoxia, confirmati-o prin masurarea GSA. Tratament Care sunt masurile imediate ce trebule luate pentru a corecta hipoxia? ‘Administrati oxigen. Concentratia initial de O, indicata74 _PROBLEME CARDIOVASCULARE $I! RESPIRATORI! Dezumfa inet ‘mangetatensiomet i ‘Sunetale Kora sau aut inl 160 mm, doarin__| tino ein | ‘Suneele Korth par si se__| ‘hblze la 140 mg, docarseo 60 mmHg sau o saturatie de O, de 90 Risekeuaciereeeieam ¢ - Ce rau poate face tratamentul dumneavoastra? Unii pacienti cu BPCO retin CO,, avand nevoie de un mic grad de hipoxie pentru stimularea centrului respirator. Admi- DISPNEEA 75 nistrarea de oxigen ou un debit mare la acegti pacienti poate indeparta stimulut ,hipoxic* pentru respiratie. Este greu de estimat care dintre pacientii cu BPCO retin CO, daca nu existé documentata hipercarbia (vezi foaia de obser- vat), i dec! esto mal prudent si presupunem cf toll pacer ou ‘Administrarea de O, 100 % c&teva zile la rand poate deter- mina aparitia atelectaziel, sau a toxicitdtii la oxigen. Aceasta este 0 problemi Ge se ridicl mai ales Ta pacientul ventilat mecanic, deoarece este greu de atins un asemenea debit de O, la un pacient ceweste intubat. 7 De ce este pacientul dispneic sau hipoxic? Exist doar patfu cauze de diepnee la pactentul internat: Cauze cardiovatculare 1.10C 2. Embolia pulmonar Gauze pulmonare 1. Pneumonie 2. Bronhospasm (astmv/BPCO) in cele mai multe cazuri va fi ugor sé faceti diagnosticul dife- rential. Cdutati semne si simptome asociate specifice aga cum se aratd in tabelul 2.5-1. Aceasta va va ajuta sa identificati care din cele patru cauze majore de dispnee este prezenta si sa tratati pacientul in consecinfd. De indatd ce ati stabilt care este cea mai probabil afectiune, iuafi o anamnez& mai aménunfita si efectuali un examen obiectiv minutios. Tab. 2.5-1 Diagnosticul diferential al dispneet infarc, Fonpersra nomala —nomalugor feb romala Seco Puls ral nu nu nw a is Crosewtd —Grescuts sau normal rors % preent Gat oar eben absent vaze ‘nlteral ——unatoral ove : * we ent Troe a Pools nw 2 * mw on ‘evareat Somno do pour condenser pulmonara76 __PROBLEME CARDIOVASCULARE $! RESPIRATOR! CAUZE CARDIOVASCULARE: INSUFICIENTA CAR- DIACA CONGESTIVA (ICC) ‘Anamneza selectivé * Existd In antecedente ICC sau o alt afectiune cardiaca? + Este prezentd ortopneea? * Are pacientul dispnee paroxistica noctuma? + Exist dovezi, dupa cum relese din céntérirea zilnica a bol- navului si din balanta volemica,, care s& ridice suspiciunea tunei retentilichidiene si deci a unei ICC? Examen obiettiv selectiv Evaluati status-ul volemic. Este pacientul supra-inc&r- cat volemic? ‘SEMNE VITALE tahicardie, tahipnee COUNG PVA crescuta RESP crepitatii inspiratori +/- revarsat pleural (mai frecvent pe dreapta) wheezing: sugeraa7a astmul, ined poate fi IntAlnit gi in ICC sev 00 apexian deplasat lateral Ss. Suflu sistolc (stenozai aortica, regurgitatie mitrala, DSV, regurgitatie tricuspidiana) suflu ‘diastolic (regurgitatie aortica, stenoza mitrala) ABD hepelomegate ou Fl prazert ExT edem p le 9S, sunt cel mal sigulindica- tori ai insuficlentei cardiace stangi, in timp ce PVJ crescuté, hepatomegalia, RHJ prezent si edemele periferice indica insufi- cienta cardiacd dreapta. Radiografia toracicd (Fig. 25-2) * cardiomegalie * congestie perihilara * infiltrai bilaterale interstitiale (precoce) sau alveolare (mai avansat) * redistribuirea vascularizatiel pulmonare * liniile Kerley + revairsat pleural Tratament Masuri de ordin generat + Pomiti o perfuzie cu G5. Accesul IV este necesar pentru a administra medicatia. Dupa rezolvarea episodului acut opriti perfuzia si pastrati branula functional cu ajutorul heparinei tine Kerley cardomegal (nde bai cardtoace > 05) Fig. 25-2 Caracteristci raciologice ale insufcientei cardiace +0, + regim desodat eee } + hepariné SC (5000 UI fa 12 h) Sbalanta volemica * cntarirea zilnicd a bolnavului Masuri specifice Functia cardiaca poate fi imbunaitatité prin modificarea pre- ‘sarcinil, postsarcinii si a contractilitaji. In etapa acuta, va trebui 84 scédeti presarcina. * Ridicaji pacientul in sezut; aceasta pozitie va determina inmagazinarea sangelui in membrele inferioare. + Administrarea de morfina 2-4 mg IV la 5-10 minute, pana la doza totala de 10-12 mg, determina acumularea sén- gelui in teritoriul splahnic. Morfina poate determina hipotensiune sau depresie respiratorie. Masurati TA si FR inainte si dup administrarea fiecdrei doze. Pentru a anihi- la hipotensiunea sau depresia respiratorie cauzate de morfina, administrati naloxona, 0,2 ~ 2 mg IV, IM, sau SC and la 0 doza totala de 10 mg. De asemenea, pot dparea ‘greaté si varsaturi ce pot fi controlate cu tietilperazina (Torecan) 15 mg IM sau SC. * Unguent cu nitroglicering 2,5 - 5,0 om, local la 4h. Daca e78 __PROBLEME CARDIOVASCULARE $I RESPIRATORII ‘AU aveti la indemana unguent cu nitroglicerind, puteti administra comprimate de nitrogliceriné 0,5 mg SL sau spray cu nitroglicerind c&te un puf la fiecare 15 minute pnd cand pacientul simte c& este mai putin dispneic, dar ‘numai atéta vreme cat TA sistolicd ramane mai mare de 90 mmHg. Nitroglicerina determina acumularea sangelui in circulatia periferica. Unul dintre efectele secundare ale nitroglicerinei este cefaleea; se trateaz& cu paracetamol 500 mg PO la 6h. Aceste trei masuri sunt temporare, deviind volumul sanguin excesiv din venele centrale. Numai diureticele reduc volurnul Furosemid 40 mq |Vladministrat in deours de 2-5 minute. Daca nu obtineji nici un rspuns (de ex. 0 scdidere a inten- ti simptomelor si semnelor de ICC, sau pomirea iurezei), dublati doza la fiecare ora (de ex. 40-80-160 mg) pana la 0 doza totala de 400 mg. Sunt necesare doze initiale mai mari (de ex. 80-120 mg), daca pacientul are insuficienté renal, este in ICC severd sau primegte deja furosemid ca parte a tratamentului de intretinere. Dozele de furosemid mai mari de 100 mg trebuie perfuzate cu o rat care 8a nu depaseasca 4 mg/min pentru a evita oto- toxicitatea. Dozele initiale mai mici (de ex. 10 mg) sunt sufi- ciente pentru pacientii varstnici (90 ani), fragil + Daca furosemidul este insuficient, incercati administrarea acidului etacrinic (Edecrin) 1-10 mg IV in decurs de 1-2 minute . (Edecrinul este un diuretic de ansa de 40 de ori mai activ decat furosemidul). Furosemidul gi acidul etacrinic pot determina hipokaliemie, 0 problema deosebité ‘mai ales la pacientii digitalzati. Monitorizati nivelul seric al potasiulul o daté sau de doud ori pe zi In situatille acute. ‘Administrarea dozelor mari din aceste diuretice poate duce fa pierderea senzori-neurald a auzului, fn special daca pacientul primeste si alti agenti ototoxici, precum antibio- ticele aminoglicozidice. Daca diureticele nu sunt eficente, este putin probabil ca bol- navul sa producd urind. Alte metode de indepartare a volumului intravascular in exces, precum flebotomia (200-300 ml) sau metoda rotatiei_garourilor, sunt raréori tolosite. Dac& este prezenté 0 componente persistenta de bronhospasm (astmul cardiac’), se poate Seas ©) inistrarea u onist act vacate felon Th episod ac ecat dacd ICC fost precipitatd de un episod de tahicardie supraventricularé (de ex. flutter sau fibrilatie atriald rapid). ICC este un simptomsi unul foarte serios. Dup& ce ati tratat DISPNEEA 79 ‘simptomul, incercati s& aflati de ce s-a instalat ICC. Aceasta necesita identificarea factorulul etiologic. Avem gase posibilitti 1. IMA 2. Hipertensiunea arterial 8, Afectiuni valvulare 4, Cardiopatii congenitale 5. Afectiuni pericardice 6. Cardiomiopatie (cu dilatatie, restrictiva, hipertrofica) Daca pacientul are antecedente de ICC, factorul etiologic a {ost deja identificat gi il veti gsi in foaia de observatie. Cu toate ‘acestea, nu ati terminat inca, deoarece trebule sa identificat ‘care este factorul precipitant. Avem 10 posibilitat: 1. Embolia pulmonard 2. Bolnavul nu a respectat tratamentul sau regimul alimentar 3. Medicatie cardio-depresoare (de ex. beta-blocante, disopiramid, blocanti de pompa de calciu) 4, Agenti ce retin sodiul (de ex. AINS) 5. Incércare sodica excedentara (dietaré, medicamentoasa, parenterala) 6. Aritmil 7. Afectiune renala 8. Anemie 8. Febrd, infectie 10. Sarcina Aduceji-vé aminte c& orice factor etiologic nou poate ‘actiona gi ca un factor precipitant la un pacient cu antecedente ‘de ICC. Documentati factorul etiologic gi cel precipitant suspec- {ali in foaia de observatie. (CAUZE CARDIOVASCULARE. EMBOLIA PULMONARA Triada clasicd (dispnee, hemoptizie, durere toracica) apare doar la un numar mic de pacienti cu emboli pulmonard. ‘Singurul mod in care puteti evita trecerea cu vederea a acestui diagnostic este s& Iuafi in considerare embolia pulmonard la fiecare pacient ce acuzA dispnee. ‘Anamneza selectiva Cautati cauzele favorizante. sv * repaus prelungit la pat * membru imobilizat + Cc * obezitate * trauma (in special fracturile de femur)