STIKes Dian Husada Mojokerto

Program Studi Ilmu Keperawatan

Jl. Raya Brangkal Sooko

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

I. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : …………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………….
Status : …………………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….

Agama : …………………………………………………………….
Diagnosa medis : …………………………………………………………….
Tanggal MRS : …………………………………………………………….
Tanggal pengkajian : …………………………………………………………….
No. Register : …………………………………………………………….
Golongan darah : …………………………………………………………….

B. IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ibu : …………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………….
Bahasa : …………………………………………………………….
Suku : …………………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Penghasilan : …………………………………………………………….
Golongan darah : …………………………………………………………….

Nama Ayah : …………………………………………………………….

Umur : …………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………….
Bahasa : …………………………………………………………….
Suku : …………………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Penghasilan : …………………………………………………………….
Golongan darah : …………………………………………………………….

II. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

1. KELUHAN UTAMA
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

4. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
a. Penyakit – penyakit waktu kecil :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Pernah dirawat di rumah sakit
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. Penggunaan obat – obatan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
d. Tindakan ( misalnya operasi atau tindakan lainnya )
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
e. Alergi
………………………………………………………………………………………
f. Kecelakaan
………………………………………………………………………………………
g. Imunisasi
………………………………………………………………………………………

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

GENOGRAM

6. DATA PSIKOSOSIAL
a. Yang mengasuh anak
…………………………………………………………………………………
b. Hubungan anggota keluarga
………………………………………………………………………………….
c. Hubungan teman sebaya
………………………………………………………………………………….
d. Penyebab secara umum
…………………………………………………………………………………
7. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI

a. Kebutuhan Dasar

1). Nutrisi :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

2). Istirahat Tidur :

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

3). Kebersihan Diri :

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

4). Eliminasi
BAB :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

BAK :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

5). Pola Aktifitas / Bermain

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

b. Keadaan Kesehatan Saat Ini

1) Diagnosa medis : …………………………………………………………
2) Tindakan operasi : ………………………………………………………….
3) Status nutrisi : ………………………………………………………….
4) Status hidrasi : ………………………………………………………….
5) Obat – obatan : ………………………………………………………….
6) Aktifitas : …………………………………………………………..
7) X – Ray : ………………………………………………………….

8. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan / Penampilan / Kesan Umum

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
b. Tanda – Tanda Vital
Suhu tubuh : …………………………………………………………….
Denyut nadi : …………………………………………………………….
Tekanan darah : …………………………………………………………….
Pernafasan : …………………………………………………………….
Berat badan : …………………………………………………………….
Tinggi badan : …………………………………………………………….

c. Pemeriksaan kepala dan leher

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

d. Pemeriksaan integumen (kulit)

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

e. Pemeriksaan payudara dan ketiak

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

f. Pemeriksaan dada / thorak

1) Inspeksi thorak
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2) Pemeriksaan paru
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3) Pemeriksaan jantung
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

g. Pemeriksaan Abdomen
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

h. Pemeriksaan genetalia dan sekitarnya

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

i. Pemeriksaan muskuloskeletal (ekstremitas)

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 j. Pemeriksaan neurologi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

k. Pemeriksaan kuku dan integumen

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

9. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

a. Adaptasi sosial
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Bahasa
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. Motorik halus
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
d. Motorik kasar
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Kesimpulan dari pemeriksaan tumbuh kembang
…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

10. PEMERIKSAAN PENUNJANG

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..

11. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Mojokerto, …………….……………
Mahasiswa

( )