TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Physiotherapy treatment head injuries in intensive care units BratRiz SANZ Hoya Fisioterapeuta y enfermera ANTONIO JAVIER MERONO GALLUT Profesor de la UCAM Correspondencia: besaho@ gsmbox.es - ajmerono@ucam.edu Recibido 10/1002. Aceptado 12/02/03, RESUMEN Gracias alos avances médicos y de manejo de los pacientes con Taumatismo Craneoencefiico (TCE en situacion agua, than disminuido el rimero de muertes yen consecuencia, aparecen un mayor nimero de supervivientes con un TCE grave 58), {que requieren un ingreso en una Unidad de Cuidados Intensvos (UCH, donde peemanecen un tiempo variable en coma o seda- ds, con tratamientosdelicadosy atencin espealizada de todo un equipo que vela por su salud. Este ingreso supone unos im portantes gastos sanitarios que slo podemos disminuir haciendo todo lo posible por recuperarles pronto y en las mejores cond Ciones, Durante su peranencia en la UCI permanecerdn inméviles, hecho que etasa y complica el proceso de rehabiltacién, siendo lo sistemas mas afectados el misculo-esqueético, cardiovascular, nervioso y pie (23,28.46), por lo que nuestro tratamiento fisiterdpicoiré encaminado a prevent la aparcién de complicaciones en estos sistemas debidos ala falta de movimiento, sin agravar las lesiones prdluciclas como con el impacto. Fn este tabajo hemos protocolizado un raamento fsioterspico basado en ‘una unidad fictcia especializadla en el tratamiento del TCE en fase aguda, con una capacidad de diez pacientes en estado grave, Palabras clave: Protocolo, Fisioterapia, Traumatismo Craneoencefslico (TCE), UCI ABSTRACT ‘Thanks to the medical advances and of handling of the patients with encephalic cranial trauma (ECT) in acute situation, have diminished the number of deaths and, consequently, they appear a greater numberof survivors with a serious ECT (58), who with delicate teatments and specialized attention of a whole equipment that guards by its health. This entrance supposes important sanitary expenses that we require a enter a Unit of Intensive Cares (LIC), where remain a variable time in comma or sedated, only can diminish doing all the possible one to recaver to them soon and in the best conditions. During his permanence in the LIC they will remain immovable, fact that delays ancl to complicate the rehabilitation process, being the systems more affected, muscle-skeletal, cardiovascular, nervous and skin (23,28,46), reason why our physiotherapy treatment will go directed to prevent the appearance with complications in these systems due tothe lack of movement, without aggravating the injuries produced like with the impact. In this work we have to register a physiotherapy treatment based on a specialized fictitious unit inthe treatment of the ECT in acute phase, with a capacity often patients in serious state. Ket words: Protocol, physiotherapy, encephalic cranial trauma, IUC. INTRODUCCION todos los niveles tanto en los dstintos Sxganos y visce- ras como a nivel neuropsicolégico. (66) EITCE €s el resultado de la aplicacién de una fuer- za fisica exterma de forma brusca sobre el crineo. Dicho ‘crdneo puede estar en movimiento y chocar contra un abjeto parado 0 estético y que un objeto en movimien- to choque contra él (52), Las lesiones que se producen difieren en relacién con la velocidad con la que actian las fuerzas fisicas causantes de la lesién y con el lugar de impacto, pu- diendo ser capaces de producir importantes secuclas a Este traumatismo puede estar prodicido por miit- ples causas (31, 48, 52, 67), entre las que nos encontra- ‘mos los accidentes laborales y de trifico, las caidas, las agresiones, los accidentes deportivos fy en general la préc- tica de deportes como el boxes, fitbol o submarinismo), Los TCE son un problema sanitario que conlleva ‘cuantiosos gastos ala sanidad publica, ya que en Espafia ‘ocuparon en 1991 el tercer lugar como causa dle muerte después de las enfermedades cardiovasculares y de los tu22 mores, en los paises occidentales son la principal causa de muerte e incapacidad en la poblacién menor de 45 ais, su impacto sobre la mortalidad es maxima entre los 15 y 29 afios de edad y en la actualidad aparecen un mi- Ildn de nuevos casos al afio en la Uni6n Europea. (35, 52) MATERIAL = Revisién bibliogréfica de libros médicos y revistas cientificas y especializadas, tanto en ‘isioterapia como en cuidados intensivos y neurocirugia. = Busqueda en internet = Estancia en el Hospital Universitario Marqués deVal- decilla (HUMV), observando el tratamiento integral realizado a los pacientes con un traumatismo crane- oencetilico. METODOS Tras la bibliografia estudiada observamos que la actuaci6n fisioterdpica actualmente se centra, en la ma- yoria de los casos, en un tratamiento exhaustivo del pa- Ciente postcomatoso (58), momento en el cual se en- cuenta fisicamente muy débil, debido principalmente a los efectos que produce la inmovilizacién a nivel sisté- mico. Si atendemos a los efectos fisiolégicos de las dis- tintas técnicas fisioterdpicas que se pueden aplicar en un paciente de estas caracteristicas, comprobamos que po- demos evitar 0 disminuir muchos de los efectos nocivos de la inmovilizacién que mantienen durante su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI, por lo cual decidimos estudiar cudles son esas técnicas efectivas asi como su mejor distribucién a lo largo del dia RESULTADOS Dependiendo de la gravedad del traumatismo estos pacientes acuden al servicio de urgencias de un hospital e ingresan en una UCI, donde permanecen un tiempo variable en coma o sedados, con tratamientos delicados y atencién especializada de todo un equipo que vela por su salud (58, 60, 71). Este ingreso supone unos importantes gastos que s6lo podemos disminuir con la prevencidn de los TCE, pero una vez han suce- dido es necesario hacer todo lo posible por recuperar- les pronto y en las mejores condiciones (31, 48) Para ello planteamos un tratamiento fisioterapico protocolizado cuyo objetivo principal es prevenir las com- plicaciones de la patologta de estos pacientes (35, 38, 48) ylas prodlucidas por el encamamiento (23, 28, 44, 46, 57). Nos hemos basado en una unidad ficticia especializada €en el tratamiento del TCE en fase aguda, con una capaci- dad de diez pacientes en estado grave. Por la maiiana se- rian necesarios dos fisioterapeutas (especializados ¢ inte- grados en el equipo multidisciplinar que atiende al pa- ciente) (58, 60, 71) y por la tarde uno, siendo necesaria en alguna ocasién la ayuda de un tercer compafiero. B. Sanz Hova - Javier MERONO GatiuT Las sesiones de fisioterapia serdn breves aunque umerosas puesto que durante la aplicacién del trata- miento se van a modificar algunos parémetros registra dos del paciente, como la saturacién del oxigeno, la pre- sién eraneal, la frecuencia cardiaca y la tensién arterial Sera necesaria una buena coordinacién con las técnicas enfermeras con el fin de reunirlas lo maximo posible (Segin nos lo permita su estado fisico) para conseguir su descanso y por lo tanto mantener el flujo sanguineo ce- rebral y poder proporcionar un ritmo circadiana normal para recuperar el ritmo suefovvigilia, generalmente al- terado por la sedacién (31, 43), Las técnicas utilizadas en este tratamiento fisiote- rapico son: cambios posturales, masaje y mavilizacién de los distintos segmentos corporales, estiramientos y técnicas variadas de fisioterapia respiratoria; seguida- mente vamos a detallar el porqué y para qué de dichas técnicas para a continuacién exponer un esquema del protocolo propuest. MASAJE (10,11,12,37,50) Manipulaciones aplicadas, preferentemente con las manos del fisioterapeuta con o sin ayuda de instru- mentos, sobre una parte o la totalidad de la superficie corporal, con el propésito de actuar de forma directa 0 tefleja, obteniendo efectos terapéuticos sobre el sistema nervioso y muscular y sobre la circulacién general. Efectos fisiolégicos En general el masaje local o general influye posi- tivamente sobre las grandes funciones: respiracién, di- gestidn, citculacién, equilibrio térmico, recambio orga- nico — Fioctos reflejos sobre el sistema nervioso vegetativo: consigue un efecto sedante, relajante y/o estimulan- te segain la técnica aplicada al actuar indirectamente sobre el sistema nervioso vegetativo y especialmente sobre el parasimpatico, = Efectos mecdnicos y reflejos sobre los receptores de! dolor: obtenemos un aumento del umbral del dolor y por lo tanto efecto analgésico disminuyendo su per- cepcisn actuando sobre los distintos agentes lesivos: + Sobre sustancias quimicas irritantes y proinflamato- Fias y sobre el edema al favorecer su eliminacién y drenaje con el retorno venoso, = Compresién de fibras nerviosas: debidas a miscu- los contraidos o espasmédicos, al disminuir la ten- sién en esos masculos se liberaré la presién sobre os nervios. ~ Sobre la transmisién neuronal: el dolor se transmi- te por fibras finas y por lo tanto lentas. Al estimular las fibras mas gruesas y répidas mediante la sensi- bilizacién cuténea, conseguimos bloquear la trans- misién nociceptiva a nivel central = Interrumpe el circuito del dolor consisterte en la contraccién mantenida de la musculatura dolorida‘TRATAMIENTO FisioreRAnico Det TCE EN LA UCL 23 produciendo nuevamente dolor profundo al dismi- ‘nuir esa tensién muscular. — Fiectos mecanicos y reflejos sobre la circulacién de Ja sangre: en el lugar de aplicaci6n se consigue hi- peremia debido a la vasodilatacién producida por la Tiberacién de hormonas tisulares y sustancias hista- minoides. A nivel general acta a modo de bomba as- pirante e impelente, y conseguimos eliminar edemas y exudados al movilizar los liquids intersticiales ‘Ademas disminuye la viscosidad de la sangre y el he- matocrito, con lo que, en general, aumenta la fluidez sanguinea. Esto va a favorecer la irigacién de tejidos isquémicos y por lo tanto su nutricién y regeneracién, ~ Eiectos mecénicos y reflejos sobre los musculos: el amasamiento muscular disminuye la estasis venosa en el masculo porque iacilita su propulsién (elimina- do asf las sustancias de desecho procedentes del me tabolismo muscular, y se obtiene un llenado con san- gre nueva cargada de nutrientes y oxfgeno necesarios para una contraccién eficaz, mejorando su trofismo, rnormalizando el tono y aumentando el rendimiento, todo ello faciltado por la preparacién conseguida por la hiperemia refleja producida; asf se ayuda a evitar la aparicién de atrofla muscular y adherencias y se re- Iaja la hipertonia y espasticidad. = Fiectos mecéinicos y reflejos sobre los érganos diges- tivos: el masaje abdominal produce estimulos refle- jos de contracciones géstricas que conducen a su va- ciamiento hacia el duodeno, Ademés al realizarlo si guiendo la direccién del intestino grueso favorece- mos la defecacién gracias a la obtencidn de contrac- cides peristaticas reflejas, = Fiectos psicolégicos: la relajacién muscular se va a generalizar consiguiendo modificar el estado emo- ional del individuo, produciendo bienestar, evitan- do la depresién. ~ Fiectos mecénicos sobre la piel y tejido subcuténeo: conseguimos que la piel sea mas suave, eldstica y fina, gracias al estiramiento y disgregaciGn de las fibras elasticas que producimos, siendo efectivo para eliminar las adherencias cicatriciales y cutd- reas. Ademas el masaje tiene un accién querato- plastica con la que vigoriza y mejora el estado nu- tritivo de la piel. A nivel del tejido subcuténeo actda facilitando la absorcién de liquido intersticial y edemas. — Ffectos mecénicos sobre el tejido conectivo: produ- ccimos una liberacién de las adherencias existentes en estructuras como capsules, ligamentos, aponeurosis, fascias y cicatrices CINESITERAPIA PASIVA (38, 49, 53) Fiectos fisiolégicos: — Psiquis: se establece una relacién fisioterapeuta-pa- ciente y se inicia el contacto y la toma de confianza entre ambos. — Sistema nervioso: e! movimiento pasivo estimula la sensibilidad propioceptiva, favoreciendo as‘ la cons- truccién de un esquema corporal y espacial. — Tejido muscular: mediante la movilizacién pasiva cconseguiremos mejorar el tono y la actividad neuro- muscular, mantenemos la longitud y flexibilidad mus- cular y evitamos su retraccién y acortamiento. Me- dante la movilizacién alterna de acortamiento y alar- gamiento mantenemos las propiedades pasivas mus- ulares (elasticidad y extensibilidad). — Articulaciones: conseguimos la activacién sensitiva de los receptores situados en la c&psula y ligamentos que enviarin impulsos a la médula y de abt a los misculos motores de la articulacién. Se obtiene una accién de deslizamiento de las superficies cartilagi- nosas de la cépsula y el ligamento, tensiGn de estas estructuras y excitacién de la sinovial, obteniendo un fin preventivo (mantenimiento de la amplitud del re- corrido articular, mantenimiento de las supericies ar- ticulares, distensién de retracciones periarticulares, secrecidn del liquido sinovial, mantenimiento del es- quema corporal. — Funci6n circulatoria: favorece el retorno venoso me- diante la movilizacién de las articulaciones (sobre todo, a nivel de la articulaci6n tibiotarsiana). Ademas se produce un aumento de la frecuencia cardiaca por cestimulo del sistema nervioso vegetativo. — Funcidn respiratoria: las movilizaciones pasivas toré- cicas consiguen mantener la movilidad de las articu- laciones implicadas en la respiracién mejorando con ello la ventilacién y la nutricién de los dliferentes te- jidos. — Funcién digestiva: conseguimos un mejor transito in- testinal gracias a los cambios producidos en la pre- sién intraabdominal por los distintos movimientos, especialmente de la articulacién coxofemoral MOVILIZACIONES ACTIVAS (34, 38, 39) La cinesiterapia activa es aquella actividad que el sujeto realiza conscientemente y de forma programada para conseguir una determinada finalidad. Estas movi zaciones, en la mayoria de los casos, no se poxrén rea- lizar con nuestros pacientes por permanecer sedados fen coma. Aquellas que més nos interesan son las con- tracciones isométricas (aquellas en las que la actividad muscular no supone desplazamiento de segmentos puesto que el momento motor y resistente opuesto son iguales). Con estas contracciones vamos a conseguir mantener la capacidad dinémica, el tono y la fuerza muscular. Generalmente se realizan con el misculo en la po- sicién de maximo acortamiento, Siendo titles: — Fn casos en los que el individuo no puede moverse para mantener el tono muscular — Fn los que interesa que el miisculo trabaje lo mas acortado posible para potenciarlo en un determina-24 B, SANZ Hova - JAVIER MERONO GaLtuT do punto del recorrido (habitualmente en los ciltimos grados, = En articulaciones dolorosas puesto que se realiza trabajo muscular sin necesidad de desplazamiento articular, En el caso de poder desarrollar movilizaciones ac- tivas asistidas, libres 0 resistidas, haremos hincapié en la movilizacién y fortalecimiento de aquellos grupos mus- culares implicados en la marcha como misculos del miembro superior para el uso inicial de muletas, mus- culatura del tronco antigravitatoria, asi como la encar- gada del mantenimiento del equilibrio, y en general toda la musculatura del miembro inferior. ESTIRAMIENTOS (3, 33, 39, 68) Son maniobras manuales, pasivas 0 autopasivas, destinadas a colocar en trayectoria externa maxima la estructura musculotendinosa durante unos segundos con el fin de estirar los componentes no contractles, poco o nada extensibles. El movimiento sera lento, con el paciente relajado y con una correcta estabilizacién de los segmentos proximal y distal a la articulacién 0 mus- culatura a estirar para un correcto control de la manio- bra. Lo realizaremos siguiendo los componentes con- trarios a la accién muscular (en fos planos frontal, sagi- tal y transversal). Y no debemos olvidar estirar tanto los, agonistas como los antagonistas para evitar desequil brios musculares que afecten a la articulacién. En general poclemos resumir los efectos del estira- mmiento en: ~ Reducir la tensi6n muscular y relajar el cuerpo con- siguiendo de esta forma una sensacién agradable, de placer y bienestar. = Mejorar la coordinacién de movimientos al ser més libres y féciles de realizar. = Evitar la rigidez articular y el acortamiento muscular. = Prevenir dafios a nivel muscular y de su estructura de- bido a que es una preparacién de los misculos para desarrollar su funcién ~ Mejorar el conocimiento del cuerpo gracias al entre- nnamiento de la propiocepcién articular. = Mejorar y agilizar la circulacién gracias al aumento del retorno venoso. Si mantenemos el estiramiento al menos seis se- ‘gundos, utilizando el refleio de inhibicién autégena 0 au- toinhibicién, los érganos tendinosos de Golgi responde. rn al cambio de longitud generada por e! aumento de tensién emitiendo impulsos sensoriales a la médula es- pinal que producen una relajacién refleja del masculo (al anular los impulsos de los husos neuromusculares) Si producimos un aumento de la temperatura local por encima de los 40°C, conseguiremos un estiramien- to atin més eficaz puesto que a una temperatura de 20- 30°C, el tejido conectivo requiere una fuerza 3 veces mayor para efectuar la misma elongacién. Por eso au- mentamos la efectividad en el caso de preparar la mus- culatura, mediante masajes y movilizaciones del seg- mento corporal correspondiente. Es necesario estirar: Flexores de cadera (sobre todo psoas iliaco en de- cto lateral por no tolerar el prono) y flexores de ro- dilla con el objetivo fundamental de la deambulacién correcta; hombros (mediante decoaptacién y circun- duccién de la articulacién),flexores de codo, dedos (por proporcionar la funcionalidad de la mano, principal fun- i6n del miembro superior). CAMBIOS POSTURALES (5, 6, 19, 51) Cambios posturales Para elegir una posicién correcta y rechazar aque- Hla que no lo es, debernos tener en cuenta lo siguiente: = Cuando dos segmentos adopian una posicién vicio- sa, los masculos que los unen se ven obligados a mo- dificar la direccién de sus tendones, existiendo un desequilibrio misculo-tendinoso y por lo tanto 6seo. — Es necesario eliminar los acortamientos misculo-ten- dinosos, relajar la musculatura contracturada © hi- perténica asi como activar la hipoténica y restaurar la amplitud de movimiento articular. El cambio de la posicién cada dos horas se consi- dera suficiente en un primer momento hasta conocer la sensibilidad de la piel del paciente y la tolerancia de las posiciones, Puede ser necesario disminuir el tiempo de algunas posiciones, pero nunca lo podremos prolongar mas de tres horas consecutivas. Es necesario vigilar el estado de la piel en cada cambio de posicién, en especial en las zonas predis- ppuestas a aparecer una tlcera por presién (UpP). Debemos realizar los cambios posturales de acuer- do a las actividades a realizar con el paciente, es decir, colocarle en dectibito supino para el aseo y las movili- zaciones de miembros inferiores, en dectbito lateral para la fisioterapia respiratoria y masaje de espalda. por lo que serd necesario una buena coordinacién de todo el equipo al servicio del paciente. Mediante un cortecto cambio postural consegui- ‘mos prevenir y tratar las Glceras por presién, mantener cel recorrido articular y lograr una extremidad colocada en una posicién funcional Ustlizaremos los cambios posturales recomenda- dos en todo encamado y afjadiremos algtin detalle es- pectfico que requieren estos pacientes como: Deciibito supino: (figura 1). Evitar rotaciones de cabeza, ya que la rotacién, especialmente hacia la de- recha, aumenta la PIC. Con ligera inclinacién de la ca- becera de la cama (entre 15 y 30®, para favorecer el dre- naje venoso cerebral). Durante un periodo mas 0 menos breve cada dia colocaremos al paciente con las extre-TRATAMIENTO FISIOTERAPICO DEL TCE EN LA UCI midades en flexin para favorecer la evacuacién intes- tinal por adoptar asi una posicién que facilta la defe- cacién, Figura Dectibito lateral: figura 2). Debemos tener un cui- dadio especial a nivel del hombro apoyado en la cama, impidiedo que se vaya a reiropulsién y que caiga todo el peso del tronco sobre él, y de mantener la alineacién pélvica. Figura 2 Decibito 3/4 dorsal: (figura 3). Mantener la aline- acién de la pelvis y evitar la retropulsién del hombro apoyado en la cama. Figura 3 Deciibito 1/4 ven- tral: (figura 4), Estos pa- Cientes puede que no to- leren esta posicién, pero en caso de que si lo ha- gan, Ios colocaremas tal y como se indica en la imagen, con una almo- hada en el térax de for- ma que lo dejaremos caer sobre ella suave- mente. Siel paciente lo to- lera, lo colocaremos en sedestacién tan pronto ‘como nos Io permitan sus constantes vitales. La incorporacién seré.pro- gresiva, primero en la cama levantando poco a poco la cabecera hasta poder- lo trasladar a un sill6n Figura 4 FISIOTERAPIA RESPIRATORIA (1, 29) En general con la fisioterapia respiratoria en los pa- cientes encamados lo que buscamos es despegar, movie lizar y evacuar las secreciones y asf prevenir a aparicién de infecciones en el aparato respiratorio. Ademés ayu- dard al reentrenamiento de los individuos desconecta- dos del apoyo ventilatorio y mientras estén con la res- piracién mandatoria Es esencial un conocimiento operative del equipo de oxigenoterapia y humidificacién, de los respiradores mecénicos y tubos endotraqueales y traqueostomias Disponemos de varias técnicas que utilizaremos segtin el estado y necesidades del paciente y son las si- guientes = Fluidificacién: muy necesaria en pacientes intubados por la sequedad de mucosas que produce la oxige- noterapia, principalmente por no pasar por las fosas nasales, cuya funcién es la de hidratacién ademés del filtrado y calentamiento del aire. — Drenaje postural: las posiciones tipicas y més efica- ces de drenaje postural no suelen ser toleradas he- modinamicamente por estos pacientes: por este mo- tivo todas ellas serin adaptadas a cada individuo (segin tolerancia) y serdn aplicadas tras la adminis- tracién de broncodilatadores para facilitar la movili- dad de secteciones. Clapping: se realizar en las zonas donde previa- mente hemos detectado la presencia de secreciones por medio de la auscultacién. La finalidad es despe- gar las secteciones. — Fepiraci6n forzada y presiones: como la finalidad de esta técnica es la expulsidn de secreciones, lo hare- mos de forma combinada con la fluidificaci6 pirado bronquial26 BB. SANZ Hova - JAVIER MERONO GaLLUT HORA | _ TRATAMIENTO A REALIZAR 00 Cambio postural Decdbito supino com flexiin MMI 830 ‘Masaje abdominal De ciego a sigma ASEO) ‘Masaje de MMII + Hidratacin Deplectvo y circulatorio, descontracturante y elajante y tonificante 10:00 | Cambio postural Dectbit lateral derecho 10:30 | _masaje de espaldla 11:00] Fisioterapia espiratoria Fluidficacin, drenaje postural, clapping, espiracién forzada ¥ aspirados bronquialestos. ‘Masaje y movilizaciones pasivas ‘Miembro superior iquierdo, 12:00 | Cambio postural Decdbito supina con extensiin MMI VISITA DE FAMILIARES 13:00 | Movilizacién de Mill Proviamente: lexbilizaciin raquis lumbar, 14:00 | Cambio postural Deciiito lateral izquirdo Masaje y movilizaciones pasivas ‘Miembro superior derecho, 15.00 | CAMBIO DETURNO 15:30 | Fisioterapia respiratoria Flidiicacin, drenaje postural, clapping, espiracion forzada ¥ aspizados bronquialestos 16.00 | Cambio postural Decabito 3/4 dorsal izquierdo 17:00 | _Masaje y movilizaciones pasivas Miembro superior derecho. 1800 _| Cambio postural Decabito supino. VISITA DE FAMILIARES 1830 | Masaje y movilizaciones de MMI 2000 | Cambio postural Dect 3/4 dorsal derecho 20:30 | Masaje y movlizaciones pasvas ‘Miembro superior izquierdo CAMBIO DETURNO NO PERSONAL DE FISIOTERAPIA 22:00 _| Cambio postural enfermera) Dectbito supine con flexién de MMI 0.00 | Cambio postural enfermera) Deecito 3/8 dorsal izquierdo 2:00 Cambio postural (enfermera) Deccbito 3/4 dorsal derecho #00 Cambio postural (enfermera) Deccbito 1/4 ventral izquierdlo 6:00 Cambio postural (enfermera) Decabito 1/4 ventral derecho ~ Vibraciones: su finalidad es despegar y movilizar las secreciones. Se realizaré en las zonas pulmonares; donde conocemos la existencia de secreciones ya sea mediante la auscultacién o la radiografia toracica = Aspirados bronquiales: mediante esta téenica vemos a estimular la tos con lo que se facilitard la expulsién de secreciones. Durante la ejecucién de esta técnica prestaremos especial atencién a la saturacién de oxi- geno, ya que en caso de hipoxemia o hipercapnia el primer y gran perjudicado es el encéfalo. DISCUSION En la actualidad, la mayoria de los pacientes in- gresados en la UCI que necesita rehabilitacién, es trata da por el fisioterapeuta una vez. al dia (en el turno de mariana), y, en los mejores casos, el compafiero del turno de tarde aplicara de nuevo el tratamiento. Sabiendo los efectos nocivos que produce la in- movilizacién y los efectos beneficiosos de las distintas, ‘écnicas fisioterdpicas para prevenitlos (siempre que sonTRATAMIENTO FISIOTERAPICO DEL TCE EN La UCI aplicadas correctamente tanto en tiempo como en forma), nos planteamos varias dudas: jel tiempo de tra- tamiento diario es suficiente?, shay continuidad en ese tratamiento recibido por el paciente?, ;cuéndo comien- za el tratamiento?, iqué tipo de tratamiento se realiz ze lleva a cabo en el momento adecuado?, jes real- mente el que necesita ese paciente?, squién realiza el resto del tratamiento necesario?, zesta preparado cual- quier fisioterapeuta para tratar a un TCE en comat El tratamiento que se realiza, limitado por el tiem- po (apenas 30 minutos en cada turno), es escaso y con- siste fundamentalmente en movilizaciones pasivas arti ulares (1 62 veces al dfa como maximo) y fsioterapia respiratoria Al no estar integrado el fisioterapeuta en el equi- po, cuando éste acude a la UCI, puede que no sea un "momento oportuno para realizar el tratamiento 0 no se pueda hacer (por el estado del paciente, por estarse re- alizando otras pruebas, ete.) Con estas tinicas técnicas, durante el tiempo men- cionado, no vamos a poder prevenir las tleeras por pre- sién, © drenar y aspirar correctamente las secreciones bronquiales, hidratar la piel, mantener el rango articu- lar... con lo cual favorecemos que nuestro paciente sutra los efectos de la inmovilizacién en su organismo, y por lo tanto, una vez recuperado de su inconsciencia, la re- habilitacién seré mas costosa y duradera El ambiente UCI es muy estresante y sofisticado, y ‘en condiciones normales el fsioterapeuta no ha recibi- do la suficiente formacién en este campo como para saber manejarlo fisica y psicolégicamente, por lo que seria necesaria una formacién especial. Una vez aclaradas nuestras cuestiones, nos plan- teamos cémo poder solucionarlas, partiendo de la base de que un paciente ingresado en la UCI con un diag- néstico de TCE debe ser tratado para prevenir los efec- tos de la inmovilizacién, sin agravar su estado, y las le- siones derivadas a raiz del impacto y tratar las ya esta- blecidas tan pronto como sea posible. Para ello es necesario un fisioterapeuta que co- nozca la gravedad de las lesiones de este tipo de pa- cientes, cémo pueden ayudar a que desaparezcan (si es posible) y sobre todo, cémo pueden agravarlas atin més, para conocer qué es lo que nunca debe hacer ‘Ademas de requerir una formacién teérica, tiene que integrarse en el equipo de trabajo para estar en con- tacto en todo momento con los médicos, enfermeras, ete que tratan al paciente para conocer sus objetivos y poder adaptarse a éstos y a los horarios del servicio. Para que esto sea posible, deberé estar durante la mayor parte del dia en el servicio para realizar las dis tintas técnicas fisioterdpicas en el momento apropiado, no sélo para adaptarse al resto del personal, sino tam- bién a las necesidades del paciente, a su estado, su evo- lucién: Por lo tanto, creemos necesaria la enistencia de un fisioterapeuta en la UCL 27 Es indispensable aplicar un tratamiento continuo al individuo para mantenerlo en un estado fisico adecuado. Pero su situacién clinica no nos permite una secuencia larga de aplicacién de las técnicas, por lo que las sesio- nes fisioterdpicas deben ser breves pero frecuentes. Si tiene que acudir un fisioterapeuta para la aplicacién de cada técnica, perderia mucho tiempo de su trabajo que podria destinar al tratamiento de varios pacientes. Si a nuestros pacientes de la UCI no se les hace el correcto tratamiento preventivo desarrollarén tlceras por presién, rigideces articulares, contracturas muscula- res, que alargan la estancia hospitalaria, pueden produ- ir complicaciones y dificultan la rehabilitaci6n, au- mentando su duracién y precisanda técnicas 0 trata- mmientos mas costosos, e incluso intervenciones quirtr- gicas. Lo que supuestamente nos hemos ahorrado antes, ahora lo tendremos que gasta, incluso durante toda la vida del individuo por dejarle secuelas, muy frecuente- mente invalidantes para desarrollar su profesién. CONCLUSIONES Los pacientes con un TCE ingresados en la UCI su- fren, ademas de la las lesiones producidas a raiz del im- pacto craneal, todas aquellas debidas a la inmoviliza- cién mantenida Todos estos efectos nocivos van a retrasar la recu: peracién del paciente, haciendo que su rehabilitacién en el estado postcomatoso sea més duradera, ineficaz, costosa e incluso incompleta por permanecer secuelas que podriamos prevenir durante su estancia en la UCL Es necesaria la existencia de un fisioterapeuta en la UCI para realizar un correcto tratamiento de los pa- cientes con un TCE, adaptado al ambiente especializa- do de la unidad e integrado en el equipo de tratamien- to multidisciplinar. Para evitar o limitar la aparicién de los efectos de la inmovilizacién y tratar las lesiones de estos pacien- tes, se debe realizar un tratamiento diario durante las 24 horas del dia, con breves sesiones de fisioterapia pero muy frecuentes, adapténdolas en todo momento al es- tado y evolucién del paciente. Este tratamiento debe constar como minimo de se- siones de masoterapia, movilizaciones articulares pas vas 0 activas, estiramientos, cambios posturales y fisio- terapia respiratoria, a las que aftadiremos otras téenicas y maniobras en funcién de la evolucién del paciente y recursos materiales. BIBLIOGRAFIA, 1. Alarcén A. Fisioterapia en la Unidad de Cuidados In tensivos Respiratorios. En Torres A y Ortiz |. Cuida: dos intensivos respiratorios para enfermeria. Barce lona: Springer-Verlag Ibérica; 1997. p 105-12. 2. Alonso Santos J. Valoracién de secuelas del poli traumatizado. En Politraumatizados: XX Symposium28 B. SANZ HovA - JAvite MERONO GaLLUT Internacional de Traumatologia. Bajo la direccién de Guillén Garcia P. Fundacién Mapire Medicina. Ma- rid, 1994 3. Anderson B, Cémo rejuvenecer el cuerpo estiréndo- se. Barcelona: Integral edicions; 1992 4, Angevine JB. Tejido nervioso. En Fawcett DW. Trata- do de Histologia, 12° edicién, Madkid: Interamari- cana; 1995. p. 344-410. ‘Aramburu de Vega C. Las posturas. En Igual Cama cho C, Mufioz Diaz Ey Aramburu de Vega C. Fisio- terapia general: cinesiterapia. Madrid: Editorial Sin tesis; 1996. p. 213-26, 6. Armenta Peinado JA. Reposo y relajacién. En Igual Camacho C, Muiioz Diaz € y Aramburu de Vega C. Fisioterapia general: cinesiterapia. Madrid: Editorial Sintesis; 1996. p. 189-204, 7. Aroco Zaballos P, Escrib Gallego M, Gonzalez Gar- cia A, Kindeldn Alonso B, Pavan de Paz M y Viejo Lopez P. Laserterapia en la tileera por presién, Fi- sioterapia 1997 Abr-Jun; 19 (2): 87-94. 8. Ayuso D y Parra ML. Traumatismo craneoencefélico. En Esteban A y Martin C. Manual de cuidados in- tensivos para enfermeria. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica; 1996, p. 251-60. 9, Baldwin KM, Garza CS, Martin RN, Sheriff S y Hans- sen GA, Manual de terapéutica en cuidados intensi- vos. México: McGraw-Hill ~ Interamaricana, 1997 Boigey M, Manual dle masaje. 5* edicién. 1° reim- presi6n. Barcelona: Toray-Masson; 1983. 11, Canamasas Ibanez 5. Técnicas manuales: masoterapia 2 edicién, Barcelona: Masson-Salvat Medicina; 1993. 12, Cassar MP. Manual de Masaje terapéutico, Madrid: Mc. Graw-Hill-nteramericana de Espaiia; 2001 13. Cifu DX, Kaelin DL y Wall BE, Deep venous throm- bosis: incidence on admision to a brain injury reha- bilitation program. Arch Phys Med Rehabil 1996 Nov; 77(11): 1182-5: 14. Cifu DX, Kreutzer JS, Marwitz JH, Rosenthal M, En- lander J y High W. Functional outcomes of older adults with traumatic brain injury: a prospective, multicenter analysis. Arch Phys Med Rehabil. 196 Sep; 77 (9): 883-8. 15. Clinchot DM, Otis $y Colachis SC. Incidence of fever in the rehabilitation phase following brain in- jury. Am J Phys Med Rehabil 1997 Jul-Aug: 7614): 323-7, hhipps E, Clanin N y Campbell V. Serie Mosby de Enfermeria Clinica: Trastornos neurolégicos, Madi Mosby/Doyma Libros; 1995. p. 47-67. Diccionario de la Lengua Espaitola. 21° edicién Madrid: Real Academia Espafiola; 1992. Traumatis- ‘mo; p. 2019. Diccionario Espasa Medicina. Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra. Madrid: Espasa Calpe; 1999, Traumatismo; p.1212. 19, Ellwood PM. Posicién en la cama. En Kottke F) y Lehmann JF, Krusen: Medicina fisica y rehabilita- 10, 17. 18, 20, 21 22 24, 25, 26. 27, 28, 29, 30. 31 32 34, 35, cién, Madrid: Editorial médica panamericana; 1997. p. 540-8. Esteban A y Martin C. Manual de cuidados intensi- vos para enfermeria, Barcelona: Springer-Verlag Ibé- rica; 1996. Guyton AC y Hall JE, Tratado de fisiologia médica 9 edicién. Madrid: McGraw-Hill ~ Interamericana de Espaita; 1996. Gili Miner M, Murillo Cabezas F y Perea-Milla Lopez E. Epidemiologia y prevencidn de los trau- matismos. En Martinez Navarro F, Anté JM, Caste- Hlanos PL, Gili M, Marsat P y Navarro V. Salud Pi- blica, Madrid: McGraw-Hill - Interamericana de Es- pafia; 1998. p. 613-31 Gonzélez Mas R. Fisiopatologia del envejecimiento. En Gonzélez Mas R. Rehabilitacién médica de an- Gianos. Barcelona: Masson SA; 1995. p. 15-34. Gozzali V, Schotter P, Suter PM y Ricou B Is it worth treating fever in intensive care unit patients? Preli- minary results from a randomised trial of the effect of extemal cooling. Arch Intern Med 2001 Jan 8; 16111): 121-3. (Abstract) Gray $y Burnham RS, Preliminary outcome analy- sis of a long.term rehabilitation program for severe acquired brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2000 Nov; 81:1447-1456, Gruner ML y Terhaag D. Multimodal early onset sti- mulation (MEOS) in rehabilitation after brain injury. Brain Inj 2000 Jun; 14(6): 585-94. (Abstract). Gruner ML, Quester R y Terhaag D. Early stimulation, component of an early rehabilitation treatment con- cept on the neurosurgical intensive care unit, Reha biltation (Stuttg) 1997 May; 36(2):111-5. (abstract. Halar EM y Bell KR. Relacién de la rehabilitacién con la inactividad. En Kottke FI y Lehmann JF. Kru- sen: Medicina fisica y rehabilitacién. Madrid: Edito- rial médica panamericana; 1997. p. 1154-75 ). Helmholz HF y Stonnington HH. Rehabilitacién para la disfuncidn respiratoria, En Kottke F] y Lehmann JF. Krusen: Medicina isica y rehabilitacién, Madrid: Edi- torial médica panamericana; 1997. p. 893-908. http:/wwwsinapsis.org/trau-craneone.himl hitpy/www-unineteduvtratadovet 102i.himl Ignatavicius DD y Bayne MY. Biblioteca enfermeria profesional: Enfermeria Médico-Quirdrgica. Madd: Me. Graw-HillInmteramericana de Espaia; 1996, Igual Camacho C. Estiramientos mésculo-tendino- 0s. En Igual Camacho C, Mutoz Diaz E y Arambu- ru de Vega C. Fisioterapia general: cinesiterapia. Ma- drid: Editorial Sintesis; 1996, p. 267-74 Igual Camacho C. Movilizacién activa, En Igual Ca- macho C, Mufioz Diaz E y Aramburu de Vega C. Fi- sioterapia general: cinesiterapia. Madrid: Editorial Sintesis; 1996. p. 293-302. Jara Ribera R. Los traumatismos craneoencefélicos cen el deporte, Murcia: Escuela Espatiola de Trauma- tologia del deporte; 2001.TRATAMIENTO FisioreeAPIco DEL TCE EN LA UCI 36. Kilpatrick MM, Lowry DW, Firlik AD, Yonas Hy Ma- rion DW. Hypeertermia in the neurosurgical intensi- ve care unit, Neurosurgery 2000 Oct; 47(4): 850-5. (Abstract). Knapp ME. Masaje. En Kottke F] y Lehmann JF. Kru= sen: Medicina fisica y rehabilitacién. Madrid: Edito- rial médica panamericana; 1997. p. 445-7. Kottke Fl. Ejercicio fisico para mantener la movil dad. En Kottke F] y Lehmann |F. Krusen: Medicina fi sica y rehabilitacién. Madrid: Editorial médica pan- americana; 1997. p. 448-65. Leroy A y Pierron G, Kinesioterapia activa. En Génot , Neiger H, Leroy A, Pietron G, Dufour M y Péni- nou G. Kinesioterapia. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 1988. p. 83-131 Lichtman SW, Seliger G, Tycko B y Marder K. Apo- lipoprotein E and functional recovery from brain in- jury following postacute rehabilitation. Neurology 2000 Nov; 55: 1536-9. 41. Linan E, O'Dell MW y Pierce IM. Continuous passi ve motion in the management of heterotopic ossifi cation in a brain injured! patient. Am | Phys Med Re- habil 2001 Aug; 80(8): 614-7 (Abstract) Lopez Espadas L. Traumatismo craneoencefélico. En Grupo de Trabajo en Medicina de Urgencia Santan- der. Manual de asistencia al paciente politraumati- zado. 3° edicién. Madrid: arén ediciones; 1999, Di- rigido por Lépez Espadas L. p. 63-80. Lucio Criado MJ. Paciente en coma, En Lucio Cria- do MJ, y Navarro Gémez MV. Enfeimeria médico- 7. 38, 39, 42 43. quinirgica: necesidad de movimiento. Barcelona: Masson; 1995. p. 169-74. Mazaux JM, de Séze M, Joseph PA y Barat M. Early Rehabilitation after severe brain injury: a French perspective. J Rehab Med. 2001; 33: 99-109. Moore KL. Anatomia con orientacién clinica. 3* edl- in. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 1993. 4 reimpresi6n en 1998, Mora Amérigo £, Chumillas Lujén S, Real Terrades D y Mateu Sanz M. Fisioterapia en la patologia de la inmovilizacién, Fisioterapia en el pre y postoperato- rio. En Mora Amérigo E y de Rosa Pérez R. Fisiote- rapia del aparato locomotor. Madrid: Editorial Sin- tesis; 1998. p 25-61 Mora Amérigo E, Ruiz Cano Cy Marti Dasi E. Fi- sioterapia en las afecciones traumatolégicas y orto- pédicas craneo-encetélicas, abdominales y tordci- as. Fisioterapia en los politraumatismos. En Mora Amérigo E y de Rosa Pérez R. Fisioterapia del apa- rato locomotor. Madrid: Editorial Sintesis; 1998. p 173-82. Moreno Gea P y Blanco Sanchez MC, Clasificacién y epidemiologta de los traumatismos craneoencefé- Tivos. En Pelegrin C Muioz Céspedes Jm y Qemada JI. En Neuropsiquiatria del daiio cerebral traumético. Aspectos clinicos y terapéuticos. Barcelona: JR Prous; 1997. p. 11-33 44, 45. 46. 47, 48. 49, 50. 52 53. 55. 56, 57. 61 62. Mufioz Diaz E. Cinesiterapia Pasiva. En Igual Cama- cho C, Muitoz Diaz Ey Aramburu de Vega C. Fisio- terapia general: cinesiterapia Madrid: Editorial Sin- tesis; 1996. p.227-38. Muiioz Diaz E. Masaje. En Igual Camacho C, Muiioz Diaz E y Aramburu de Vega C. Fisioterapia general inesiterapia Madrid: Editorial Sintesis; 1996. p. 275-92. Navarrete Allepuz Py Lopez Romero D. Atencién de ‘enfermeria en un paciente con traumatismo craneo- encefilico. Enfermeria cientifica, 1994 Mar-Abr; 144-145: 39-42. Navarro MY. Alteraciones traumaticas del aparato locomotor. En Lucio Criado MJ, y Navarro Gémez MV. Master de Enfermeria: Enfermeria médico-qui- rtggica: necesidad de movimiento. Barcelona: Mas- son; 1995. p, 207-29. Neiger Hy Génot C. Kinesioterapia pasiva. En Génot C, Neiger H, Leroy A, Pierron G, Dufour M y Pén nou G. Kinesioterapia. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 1988. p. 49-82. Nieto Carrilero R, Carrilero Lépez C, Galdén Muioz D, Cantos Gutiérrez C y Gonzélez Garcia F. Estudio descriptivo y andlisis de tilceras por presién en UC Enfermeria Cientifica. 1999 May-lun; 206-207: 38- 46, (Abstract. NIH Consensus Development Panel on Rehabilita- tion of Persons with Traumatic Brain Injury. Rehabi- litation of Persons With Traumatic Brain Injury. Jama. 1999 Sep; 282(10): 974-83. Nikas D. Sistema nervioso. En Alspach JG. Cuidados intensivos de enfermeria en el adulto, 5° edicién. México: McGraw-Hill-Interamericana editores; 2000. p. 343-468, (O'Dell MW, Bell KR y Sandel ME. Brain Injury Re- habilitation 2. Medical Rehabilitation of Brain Injury. ‘Arch Phys Med Rehabil. 1998 Mar; 79: S-10 ~ 5-15. Passler MA y Riggs. Positive Outcomes in Traumatic Brain Injury-Vegetative Satate: Patients Treated With Bromocriptine. Arch Phys Med Rehabil. 2001 Mar; 82: 311-15. Plasencia A y Moncada S. Reducir los ac Informe SESPAS 2000. p. 165-74 Poca MA. Actualizaciones sobre la fisiopatologia, dliagnéstico y tratamiento en los traumatismos crane- coencefdlicos. [10 pantallas} Disponible en: hitp:/ wwwwacmch es/societats/dolor/arxius/pocatce02.PDF. Ropper AH. Traumatismos craneales y de la colum- na vertebral. En Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL. et al. Harrison: Medicina Interna. 14 edicién, Madrid: McGraw- Hill-nteramericana de Espaiia; 1998. p. 2720-35. Ruiz Alarcén E, Augusto Azuero R. Hematoma sub- dural crdnico. En Malagén-Londofo G y cols. Ma- nejo integral de urgencias. 2" edicién. Bogota: edi- torial médica internacional LTDA; 1997. reimpre- sidn 1998. p. 260-5. lentes. En30 63. Ruiz Alarcén E, Augusto Azuero R. Hipertensién en: docraneana. En Malagén-Londofio G y cols. Mane- jo integral de urgencias. 2* edicién, Bogota: ecito- Fial médica internacional LTDA; 1997. reimpresién 1998, p. 251-5. 64. Ruiz Alarcén E. Hemorragia intracraneana. En Ma- lagén-Londofio G y cols. Manejo integral de urgen- clas. 2° edicién. Bogoté: editorial médica interna- ional LTDA; 1997. reimpresi6n 1998. p. 274-9, Ruiz Alarcén E. Trauma craneoencetélico. En Mala g6n-Londofio G y cols, Manejo integral de urgen- ccias. 2" edicién, Bogoté: editorial médica interna- ional LTDA; 1997. reimpresién 1998. p. 283-7. Salazar JA y Gil Peralta A. Traumatismos craneoen- cefélicos. En Almodévar Alvarez C, Alonso Naves F, Altés Capella J, Alvarez Vicent JJ, Anguita Mateu A, ‘Anticer Coll M et al. Urgencias en la practica médi- ca. Madridl Internacional Ediciones y Publicaciones (IDEPSA); 1988. p, 292-99. 67. Schenk E. El paciente con problemas neurolégicos. En Long 8C, Phipps W) y Cassmeyer VL. Enfermeria Mosby 2000: médico-quittirgica. 3° edicién. Madrid: Harcout Brace de Espafia; 1997. p. 1205-317. Sdlveborn SA, Stretching, Barcelona: ediciones Mar- tinez Roca; 1984. Torra i Bou JE, Valorar el riesgo de presentar tlceras Por presién: escala de Braden. Revista ROL de en- fermeria, 1997 Abr; 224, (Abstract. Tértora GJ y Grabowskis R. Principios de anatomia y fisiologia. 7" edicién, 1° reimpresién. Madrid: Har- cout Brace de Espafia; 1998, P. 404-442, 71, Trdpaga Ortega M, Rodriguez Gémez JA, Fortin Gon- zilez M y Rodriguez Delgado A. Diagnéstico neu- ropsicol6gico del paciente con trauma craneoencefi- 65, 66. 68, 69, 70. 74, 7. 76. 78, B, Sanz Hova - JavieR MERON GALLUT lico, Revista Cubana de Medicina Militar [serial on line] 1995 JulDic; 24 (2), Disponible en: hp: bus.sld.currevistas/mil/vol24-2- ‘95/mil04295. htm. Urder LD, Lough ME y Stacy KM Cuidados intensi- vos en enfermeria. 2* edicién. Barcelona: Harcourt Brace, 1998, Reimpresién 1999 Vaquero J. Fisiopatologia de los traumatismos cra- reoencefélicos. En Pelegrin C Mufioz Céspedes jm y Qemada JI. En Neuropsiquiatria del daiio cerebral traumatico. Aspectos clinicos y terapéuticos. Barce- lona: JR Prous; 1997. p. 35-58. Vazquez F. Las lesiones elementales en la dermato- logia espaiola actual (I las definiciones son con- tradictorias. Actas dermo-sifiliograficas. 2000 Dic; 91(12): 586-94 Vazquez Riveiro D, Alcézar F, Martinez Flérez A, Conejero Casares JA, Montejano Murciano L et al ‘Traumatismos créneo-encefalicos, Factores pronésti- cos, Rehabilitacién, 1987; 21 (3): 265-75. Villagrasa Compaired J. Clinica de las secuelas neu- rol6gicas postraumaticas. En Pelegrin C Mufioz Cés- pedes Jm y Qemada Jl. En Neuropsiquiatra del dafio cerebral traumético. Aspectos clinicos y terapéuti- cos. Barcelona: JR Prous; 1997. p. 59-70. Wilkinson R, Meythaler JM y Guin-Renfroe 8. Neu- roleptic malignant syndrome induced by haloperidol following traumatic brain injury. Brain Inj 1999 Dec; 13112): 1025-31. (Abstract Zuhosky JP, Dugan SA, Young JL, Bode RK y Kelly JP A retrospective Review of the Incidence and Reha- bilitation Outcome of Concomitant Traumatic Brain Injury and Ligamentous Knee Injury. Arch Phys Med Rehabil. 1998 Jul; 79: 805-10.