Principii si Decizii Terapeutice a Endodontie Anca Melian Gabriel Melian Gabriela Geletu Maria VatamanCuprins Introducere Anatomia spatiului pulpar gi accesul la camera pulpara Compiexu! pulpo-dentinar Arhitectura sistemului canalar Morfologie radiculara si cavitatea de acces spre sistemul canalar Trusa de consultatie Instrumentar pentru crearea cavitatii de acces Diga Echipament pentru cresterea vizibilitati Instrumentar pentru prepararea radicular Instrumente de mana clasice Instrumente de mana cu design nou Instrumente actionate electric (mecanice, sonice, ultrasonice, laser) Dispozitive de masurare a lungimii canalelor radiculare (electronice) Suporturi pentru pastrarea instrumentelor Instrumente pentru indepartarea acelor rupte si a pivourilor. Medicatia canalara: dispozitive si materiale Instrumente si materiale pentru obturarea canalelor radiculare Retratamentul endodontic Indepartarea elementelor corono-radiculare Dezobturarea canalara si repermeabilizarea canalara Tratamentul in cazul perforatillor Tratamentul in cazul dintilor cu apex deschis Tratamentul chirurgical endodontic Drenajul transmaxilar Chirurgia spatiului periapical sau periradicular Rezeotia apical Amputatia radicular Premolarizarea Replantarea terapeutica sau intentionata ‘Tratamentul perforatiilor Prognosticul tratamentului si retratamentulul endodontic 34 49 61 75 BibliografieIntroducere Luerarea nu vres s4 explice in amanunt metedele de tratament si retratament endodontic, dar pentru a infelege mai bine optiunile si deciziile terapeutice ce pot fi luate de medicul stomatolog vor fi explicate principiile de bazi ale terapiei endodontice, conservatoare gi chirurgicale, Se insist& pe unele nofiuni de morfologie radiculara, instrumente si materiale de uz endadontie precum si elemente tehnice din cadrul metodelor recomandate pentru a fi selectate si uplicate, mai ales la inceputul carierei medicale. Tratamentul endodontic, indiferent de patologia prezenti este o modelare a canalului ce permite © irigare si o decinfectic a canalului radicular inaintea unei obturari tridimensionale gi aunei inchideri etange coronare. Conceptul modern al tratamentului endodontic introdus de scoala englezi subliniaza 0 noua ordine: modelare, curajare si obturare. diferita de vechiul pcligeu” de curatare, — modelare, cobturare. Modelarea conici a canalulu dinspre coronar spre apical pani la nivelul _—constricjiei_——apicale (eproximativ 1 mm de apex), Curijarea prin utilizarea agentilor antimicrobieni pentru indepartarea microorganismelor si a debriurilor pulpare din tntreg sistemul canalar. Obturarea sistemului cu un ‘material inert, insolubil La prima vedere pare doar o modificare de topied in frazé, dar modelarea sistemului canalar ca prim timp permite itigarea si antiseptizarea ideala, Sistemul cenalar nu este un tub intunecat, ci este un sistem extrem de complex de canale principale, laterale, aceesorii, de canaliculi dentinari cu diametre foarte variate si care vor trebui antiseptizate cét mai bine, de avest aspect depinzAnd viitorul dintelui pe arcada dentari. Trebuie renuntat la ideea ca ratamentul de anal reprezinti 0 procedura. mecanica, ou obtinerea in final a unei excelente radiografii postoperatorii, dar cu o privire superficial = asupra diagnosticului si prognosticului Tindnd cont ca tratamentul de canal este recomandat cel mai freevent Pertru tratarea unei infectii si c&, in .eneral, patologia endodontied este cu precddere una cu interesare periapicald consecutiva infectirit spatiului canalar este ugor de ineles c& devinfectarea ‘intregului sistem —canalar, deci eradicarea infectiei intracanalare, a rezervorului microbian ce alimenteazi spafiul periapical este seopul principal al tratamentului endodontic. Aceasti climinare a infectiei din sistemul extrem de complex canalar nu se poate face deedt in conditiile unei modelari largi, care obliga la indepararea dentinei afectate. Modelarea permite irigantilor s& ptrunda eat mai bine in spafiile infectaie si totodati permite aplicarea de pansamente antiseptice eficiente Putem spune deci ca toate tehnicile modeme de preparare webuie privite din acest unghi de vedere. De aici rezulti si necesitatea cunoasterii morfologiei radiculare, canalare si a spetiului periradicular. Privind spre parodontiul apical, se constata cA leziunile periapicale sau periradiculare in majoritatea lor sterile, sunt rezultatul actiunii —toxinelor produse de microorganismele din sistemul canalar, Deci, tratamentul deelectic il constituie gi in acest caz indepartarea microorganismelor din sistemul canalar urmata de obturarea radiculara. Se justified —_astfel introdueerea termenului de leziune inflamatorie peridentara de origine endodontica (LIPOE). Chirurgie periradicularasingurai, rezectia apical in spefi, cu obturatic retrograda nu constituic deat a doua optiune de tratament deoarece, desi se impiedicS difuzarea toxinelor prin foramenul apical, nu sunt blocate canalele laterale si/sau accesorii si deci fu se asigura succesul tratamentului pe termen lung « ‘ « ‘ 1 i 4 1 ‘ 1 t 1 ‘ 1 1 1 4 « 11. Anatomia spatiului pulpar gi accesul la camera pulpara Cunoastereaanatomiei radiculare este esenfialf in schijarea si executarea cavitatii de acces, care trebuie sA ofere posibilitatea abordarii in linie dreapté a canalelor principale. Acest capitol, aparent plictisitor este important pentru imbunatitirea practicii, Atat studenii cit si medieii ce frecventeazi cursuri__postuniversitare consider cA principala dificultate in fratamentul endodontic si cauza tratamentelor nereusite este aceea cA se lucreaza orbeyle”. Cu excepfia situatici in care folosim microscopul operator este imposibil de vizualizat interiorul canalului si ceea ce fac instrumentele. De aceea, infelegerea arhitecturii sistemului canalar este 0 cerinféi premergatoare esentiala pentru realizarea cu succes a unui tratament endodontic. Radiografille evidentiazi. forma radacinilor si canalelor radiculare numai in doud planuri, Exist si un al treilea plan in directic vestibulo-oral’. Volumul spatiului pulpar este intotdeauna mai mare decat sugereaza o radiografic. Anatomia internd a dinfilor umani a fost studiaté de multi cereetitori care au oferit o valoroasa inelegere asupra marimii, configuratici gi formei spafiului pulpar. in anul 1925 Hess si Zurcher au publica pentru prima oari faptul a sistemul canalar este mai complicat dacat fusese descris pind atunci (fig.1.1). De atunci si pand acum s-au publicat noi rezultate statistice privitoare Ia forme anatomice atipice si numar neobisnuit de canale radiculare intalnite pentru fiecare tip de dinte. in ciuda acestor informalii, practicienii raman cu ideea, conceptul “canalului radicular”, un tub intunecat in interiorul dintelui_ ce trebuie curitat si modelat, eventual evidenfiat ca o linie drigut’, alba, pe o radiografie postoperatorie, Canalele principale ofera insd doar accesul citre sistemul canalar extrem de complex gi care poate fi invadat de microorganisme. Dac& nu este injeles acest concept de sistem canalar si dacd metoda de curitare si modelare a sistemului nu se adreseaza si anastomozelor canalare, ci doar canalelor principale, infecfia va rmane cantonata in sistemul canalar si tratamentul poate esua, Fig.1.1 Configuraiii diverse ale sistemulul canalar (dupa Vertucci) Buna cunoastere a morfologici dintilor devine esentiaki in finalizarea obicctivelor stabilite: acces, curitare, antiseptizare gi obturarea spatiului pulpar, Atat studentii cit gi clinicienii trebuie s& fie familiarizati cu anomaliile, complexititile si aberatiile care pot aparca in spatiul periapical. Complexul pulpo-dentinar Din punct de vedere anatomic, spatiul pulpar este inconjurat de dentina si formeazi complexul __pulpo-dentinar. Dentina este parte mineralizata a fesutului dentar fiind reprezentata in proportic de 70% de componenta anorganica si 30% de componenta organicd si apa. Ea este rezultatul secretici odoatoblastilor, dar spre deosebire de osteoblasti, nu sunt inclusi in{esutul calcificat; ei rman mereu in afara dentinci, ceca ce face ca dentinogeneza si ibd loc intr-un singur sens, centripet, spre interioral parenchimului pulpar. Acest mecanism are conseeinte _—_elinice importante(micsorarea volumului camerei pulpare in timp, ingustarea canalelor radiculare, a canaliculelor dentinare). Tubul dentinari, care sunt interconectati, reprezinti 20%-30% din volumul total al dentinei. Numérul ubulilor pe milimetra se dubleaa si suprafata ocupata de tubuli oreste de trei ori din apropierea—_jonctiunii amelodentinare spre pulps. Aceste diferenje au consecin{e clinice importante, egate de permeabilitatca dentinei Fibrele Tomes —_(prelun! ale cdontoblastilor) se gasese in acesti tubuli Au un rol dentinogenctic tradus prin obliterarea progresiva a tubulilor in timp (fig 1.2 $i1.3). Tubulii dentinari reprezinté un important rezervor de microorganisme in cazul mortificarii si infectarii pulpei Expunerea tubulilor dentinari infectati in timpul interventiilor chirurgicale poate constitui o cale directa de contaminare de la canalele radiculare infeciate la tesuturile periradiculare. Fig.1 2 Predantinas marire 11100; (dup ISvejda) Fig.1.3 Predentina si fibre Tomes; marie 15700: (dupa J Svejde). Exist diverse forme de dentina in functie de perioada de activitate in care s-a format (HessC). Dentina primar’ formeazA_— masa dentinard incepand cu primele straturi pana la sfirsitul edificarii radiculare Dentina se formeazi toati viata, dar intr-un ritm mai lent si poarté denumirea de dentind secundari. Sclerodentina si dentina translucidicorespund —_unei hipermineralizari a dentine’ primare prin obliterarea canaliculilor, acesta este un fenomen de imbiitranire, fiziologic. Iritafiile cronice, patologice sau terapeutice stau la originea dentinei tertiare sau de reactie; aceasta poate fi tubulard sau amorfi, Dacd dentina secundaria se depune peste tot conturul dentinei primare si in interiorul canaliculilor _(selerodentina), dentina terfiar’ nu se depune decat la nivelul zonei iritate (carie, obturatie, coat}, tc) Ja suprafata camerei pulpare gi la fel in canaliculi (sclerodentin’) aceasta dentini de reactie insofeste inflamatia cronii pulpei sau cicatrizarea sa. Citeodatd formarea de dentin noua, secundari sau tertiar poate si se product in interiorul parenchimului pulpar formand pulpolifi sau denticuli; ei sunt expresia sccretici aberante « odontoblastiArhitectura sistemului canalar Prinir-o geometric simpli putem imparti spatiul pulpar in dowd parti: camera pulpari, care este descrisi in mod obigauit ca find portiunea coronari si canalul radicular, care este in ridacina dintelui. Camera pulpara , este © cavitate singular ce seamind cu contural extern al dentinci si dimensiuni ce variazd in functie de matimea coroanci si morfologia radicular (fig.1.4). Prezinta pereti latcrali si tavan. La dinfii pluriradiculari prezinta si podea. Fig.1.4 Aspect al camerei pulpare. Tavanul prezinti comuri pulpare bine reprezentate daci si cuspizii sunt bine dezvoltafi (vezi dintii tineri si, in mod particular, morfologia PM: superior). Podeaua este convext spre ocluzal si prezinté orificii sub forma de palnii in interiorul perimetrului descris de varfurile cuspizilor. Orificiile corespund canalelor radiculare, Distanfa dintre tavan $i podea determina inaljimea (adincimea) camerei pulpare, care este diferité pentru fiecare dinte in parte, depinde de pozitia furcatici radiculare si se poate extinde apical depasind coroana anatomic’, Diniele vital este supus modificarilor fiziologice si sau patologice, iar forma spatial a camerei pulpare se modifica cu sta dintelui si in functie de patologia care a prezentat-o in timp. Radiografia este 0 reprezentare plan’, o ereionare simplisti, dar dintele trebuie privit in cele trei dimensiuni spatiale. Dimensiunea yestibulo oralé nu poate fi interpretati pe. =o —_—_—sineident retrodentoalveolara. Exameaul CT poate aduce mai multe dar nu intrat in practica uzuala, tineri camera pulpari_ este Cu varsta, canaliculii La dintii voluminoasa. dentinari si camera pulpard se micsoreazit prin depunerea dentine secundare. Tmaginca radiograficé evidentiazi un contur ce respectd forma initiala a camerci pulpare; Pulpolitii pot oblitera catcodata accesul in canalul radicular. Calvificarile pot face ca, radiografic, camera pulpara sf apara complet obliterata, Denting de reactie se depune in zonele unde au existat cari, atritii, abrazii sau expuneri la tratamente. Astfel, conturul camerei pulpare poate deveni deveni netegulat si se poate observa pe o radiografie (de exemplu un com pulpar amputat). Descresterea progresiva a volumului pulpar simultan cu reducerea numarului de terminajii nervoase, vase sangvine si celuk pulpare, scade reactia pulpei la diferit agenti agresori. Rata descresterii volumului camerei pulpare variaza de la un dinte la altul si de la pacient ta pacient. Fste foarte important in practicd sa stim unde este situat tavanul camerei pulpare faja de coleul dintelui si care este inaljimea camerei pulpare pentru fiecare situatie clinica in parte. in acest sens, de mare ajutor ne sunt radiografiile preoperatorii ale dintelui. © cavitate preparata in vederea fratirii unui proces carios, de 0 anumita adincime poate fi clasificata ca find profunda daca este situata pe fata ocluzala a unui dinte tandr. Aceeasi cavitate poate ficonsiderati medic dacd dintele este al unei pacient in varst&, la care s-au depus in timp straturi succesive de dentind secundaré $i au coborat tavanul camerei pulpare uncori chiar sub nivelul coletului. Canalele radiculare continua camera pulpara si contin pulpa radiculard. In mod obisnuit diametrul lor cel mai mare este Ia nivelul podelei_—camerei_—_pulpare, conicizindu-se spre apex. in timpul — dezvolt radiculare formarea tesutului pulpar si a celor parodontale se face scparal, mientinind Tegaturile nervoase si vasculare prin foramenul apical. Povitia fix a pachetului vasculonervos si migrarea spre mezial a dintelui determina presiune pe © laturi a radacinii si tractiune pe partea opus ce se soldeazi cu liza, respectiv. apozi dentina la nivelul apexului. Consecinta este plasarea foramenului excentric fata de apex. Spatiul pulpar este complex si canalele se pot divide si reuni, poseda diverse forme care sunt mult mai complicate decat cele explicate pana acum in cértile de anatomic. ‘Au fost identificate opt configuratii ale spatiului pulpar (Vertueci F3) (fig. 1.5). Tip 1 Tip Tip I Tip tv Tip V Tip VI Tip VII. Tip VIII Fig. 1.5 Morfotipuri canalare Canalul radicular se poate termina la nivelul unui foramen, sunt gi situatii mai pufin obisnuite de doua, trei sau o delia de canale fine, multiple. = In timpul tratamentului de canal tehnicile de curatare trebuie sé se adreseze si acestor situatii clinice. Variatiile morfologiei pulpare sunt determinate de factori genetici si de mediu. Configurafiile canalelor radiculare nu au numai semnificatii clinice, ci si in intelegerea evolutiei umane si a variajiilor biologice contemporane. De exemplu, o mare frecventi a dinfilor monoradiculari cu dow canale, sugereazd ci ridacina unied reprezinta o fuziune a doud ridacini, petrecutd intr-un trecut recent. Canale accesorii si laterale Tesuturile pulpare si spatiul periodontal mu intretin legitura doar prin intermediul foramenului apical, ei 51 prin intermediul canalelor accesorii si laterale, Un canal lateral poate fi gisit oriunde de-a lungul rédécinii si tinde a fi in unghi drept cu canalul principal radicular (fig 1.6). Fig, 1.6 Canal lateral Termenul de “accesorii” este rezervat ce obicei pentru canalele inguste in cei cativa milimetri apicali si care formeaza delta apicala, Aceste canale se dezvolta Gatorita unui defect al tecii epiteliale a lui Hertwig sau in timpul formarii dintelui daci teaca creste in jurul vaselor de singe existente. Corelatii clinice° i i i i i Aceste aspecte anatomice, cu frecventi relativ mare (Kasahara gasind 60% din incisivii superiori cu canale accesorii gi 45% cu foramen apical la distanta de apex) au semnificafie clinicd si terapeutic’. Cu cat regiunea apical este mai complex, cu att este mai greu de instrumentat, antiseptizat gi obturat, Zona furcatici la molari este bine studiata gi s-a observat o freevenfS mare a canalelor laterale evidente, accesibile la 59% din molari in treimea coronara sau mijlocic, numai 76% din molari avand zona furcatici inchisd. S-a demonstrat (Kramer) prin tehnici cu substante injectate vascular c&, diametrul canalclor auxiliare poate fi chiar mai mare decat foramenul apical ca si vasele sangvine ce tree prin cle, comparativ cu cele care tree prin foramenul apical. Prezenta acestor canale in dinti cu afecjiuni pulpare permite schimburi de produsi ai inflamatiei intre spatiul pulpar si cel periradicular putnd influenta rezultatul tralamentului de canal gi mentinerea, sanata(ii parodontale. Canalele laterale sunt imposibil de instrumentat si pot fi curatate doar prin irigatie eficiemté cu solujii antiseptice. In consecinté, sigilarea unor asemenea canale se soldeazd cu un succes relativ, facdnd esenjialé prevenirea infectarii acestor canale in timpul instrumentarii canalului principal Un canal rezidual, —_neidentificat radiologic, poate raméne ca sursi de mictobi pentru spatiul apical si poate fi explicafia unei radiotransparente. Foramen apical, constrietie apicala Foramenul apical reprezinta orificiul prin care intra si ies din canalele radiculare vasele si nervii ce constituie pachetul vasculo nervos al dintelui Deoarece ridlicinile tind a avea diametrul vestibulo-oral_mai_ mare decat cel mezio-distal si spatiul pulpar are aceeasi tendinff, find oval pe sectiune 13 transversal. Diametrul canalului radicular seade progresiv spre foramenul apical si gisegte cea mai ingusti portiune a lui la 1- 1,5mm de foramen. Aceasti zona, constrictia apical’, se giseste in dentin’, chiar inaintea primelor straturi de cement ce gi este cea mai ingust& zon a canalului. S-au deseris cinci forme de constrictii apicale (Dummer) (fig. 1.7). Fig. 1.7 Tipuri de constrieii apicale. Pramen apical Fig 1.8 Secfiune transversala prin treimea apicala a radacinii-schitaPe scctiunile histologice se observ 0 invaginare a cementului peste dentin’ 1a nivelul constricfici apicale (fig. 1.9). me I Fig.L.9 Aspect histologic la nivelul constrict} apivale. in timpul dezvoltarii__radiculare, portiunea apical este descrisi ca find “deschisa”. La dintii maturi foramenul se inchide ramandnd cu diametru mic. Pozitia foramenului apical poate fi de asemenea, relativi datoriti depunerii de cement secundar si poate plasa foramenul fa 2 mm Ge apexul anatomic. Apexul radiologic nu coincide intotdeauna cu cel anatomic datorita unor curburi_ ce sunt evidentiabile radiologic (radacina pare mai scurti). Foramenul apical coincide foarte rar ea pozitie cu apexul anatomic. Valoarea medic a distantei dintre foramenul apical si punctul cel mai apical al radacinii variaza intre 0,2-2 mm, iar constrictia apical se afla la 0,5-1 mm de foramenul apical (Pitt Ford), (fig 1.8). Deci, distanta dintre constrictia apical si apexul anatomic variazd intre 0,7 mm si 3 mm. Deoarece mineralizarea gi depuncrea de cement la nivel apical continué toaté viaja, apexul se considera a fi complet format la cajiva ani dupa cruplie, _varstele aproximative fiind date in tabelul urmator (Pitt Ford). nu Da Tneisivl tempera Canini #i molars temporati Molarul prim permanent Tneisivul central permanes Tncisivul lateral permanent Premolarit I Molarul secund permanent Molarul de minte Tabel 1, Tnchiderea apical Corelatii clinice: Literatura de specialitate actual confirma ch extinderea spre apical a preparirii canalului este stabilita de pozitia constrictiei apicale din regiunea jonctiunii cemento-dentinare. Respectarea _acestei limite protejeact {esuturile periradiculare in timpul prepardrii canalului si obturdrii lui. Cementul invaginat in spatiul canalar pani la nivelul coastrictici este tapetat. cu celule-—mezenchimale, nediferentiate, dar care se pot specializa si transforma in cementoblasti, osteoblasti sau fibroblasti si prin activitatea lor pot realiza 0 inchidere biologic ideala cementoida, osoasd sau fibroasi. Este important deci de stiut ci acest tesut mezenchimal nu trebuie indepictat prin de razuire a dentine’ actiunea ci, dimpotriva, trebuie conservat. Depuncrea de dentind secundara si de cement, odata cu trecerea _anilor, _distanteaza” —consirictia apical de foramen. In practica trebuie si finem cont de varsta dintelui deoarece se poate si avem surpriza ca la un dinte batran distanfa intre varful radacinii si constrictia apical sé fie si de 5 mm. Constrictia apicala devine dintr-un punct de ingustare, o linie de ingusiare.In tunelul extrem de ingust gi wren accesibil ramane un —_pachet vasculonervos foarte fin. ‘Acest aspect poate prezenta avantaje si dezavantaje. In situatia unui dinte batran ce prezinté. o forma de pulpopatic pastrareaunui bont pulpar (foarte subjire de altfel) de 3-4 mm intre constriefie si foramen nu prezinti inconveniente majore. Putem considera chiar cd distanfa mai mare fat de parodontiul apical in __timpul instrumentirii eanalului gi poi al obturirii sead posibilitatea lezirii mecanice sau chimice a acestuia. Dac este vorba de o neerozi septicé sau de 0 parodontita apicali atunci trebuie indepirtat tot continutul canalului principal cat mai aproape de foramen pentru a putea face 0 dezinfectie riguroasé si pentru a facilita actiunea —_substanfelor__antiseptice. Manopera poate fi dificila, iar daci instromentarea _este—-—incomplet microorganismele din acest spatiu isi vor continua activitatea si vor agrava patologia de la nivelul parodontiului apical. Morfologie radiculara si cavitatea de acces spre sistemul canalar In cele ce urmeaza vor fi prezentati dinfii definitivi cu specifivarea particularitatilor anatomice ale spajiului pulpar si ale cavitatilor de acces. Schitele reprezinta de la stinge la dreapia seetiuni longitudinale in plan mezio distal (M-D), vestibulo oral (V-O), sectiuni transversale 1a nivel apical, respectiv cervical si aspectul cavitatii de acces pentru fiecare grup de dinti Incisivii maxilari, centrali si laterali (IC si IL) Incisivul central are o lungime medie de 23mm. Forma canalului radicular este de obicei de tip I. Conturul eanalului radicular difera pe cele doua sectiuni longitudinale: canal subfire pe o sectiune M-D, si foarte larg V-P (fig 1.10). La nivel cervical este prezent o constricjie imediat apical fata de colet, imagine rar observata radiografic. Fig. 1.10 Incisiv central superior (IC). Canalul poate prezenta 0 curburd discreta spre D sau V, dar este rar intalnita, Jncisivul lateral seaman cu incisivul central (fig.1.11), dar este mai scurt avand © lungime medie de 21-22 mm, Prezinti 0 ridacind si un canal subjire. Rarcori poate prezenta anomalii de tipul: radacina suplimentara, un canal secundar, dens invaginatus, geminare sau fuziune. Poate prezenta o ingustare a canalului in treimea apicalé a radacinii, Canalul prezina © curburd spre D in treimea apical’ =3 | / G\ Fig. 1.11 Incisiv lateral superior (IL),Corelatii clinice Este bine de retinut ci toate canalele au gi a treia dimensitune de care trebuie sA se {ind cont in timpul tratamentului desi nu este sesizabila pe o radiografie (diametrul VP mare gi constrictia de la nivel cervical). Secfiunea transversal’ este ovalard la nivelul coletului si devine rotunda spre apical. La dintii persoanelor in varstf, odatd cu depunerea dentine’ secundare, plafonul camerei pulpare se retrage, uneori pind la nivel cervical. Astfel canalul apare foarte subjire M-D radio -grafic. Permecbilizarea este posibilé datoriti diametrului mare V- P, imagine ce au este sesizata radiografic. Caniaul maxilar Este cel mai lung dinte, avind lungimea de 26,5 mm. Are © singuri rédacina (foarte rar mai multe), camera pulpari ingusta si un canal de tip 1, ovalar pe sectiune, larg, usor de instrumentat (fig 1.12). We Fig. 1.12, Caninul superior (C). Canalul este de obicei drept, dar poate prezenta si o curburi apical D, mai rar vestibulara, depinde de deplasarea dintelui in timpul eruptiei (fig.1.13. fig].14). 116 Fig. 1.13 Cmaxilar fala V; se observa curbura ‘accentuati a radacini in 4 apicala. Fig. 14 C masilar fata D Corelatii clinice: Canalul prezint& la unirea treimii medii cu treimea apicali a ridicinii o ingustare brused ce poate fi confundat cu constrictia apicali; Iungimea de lucru poate fi astfel subevaluata (fig. 1.15). Constrictia apical nu este atét de bine definita ca la IC si IL. Aceasta, impreund cu faptul e& apoxul este freevent foarte conicizat, chiar ascutit, face ea stabilirea lungimii de lueru si fie foarte dificila putdind conduce la suprainstrumentare. Determinarea hungimii de lucru poate fi dificil datorita curburii de la nivel apical spre V, nesesizabili radiografic, dintelerealitate scurt decat in Fig. 1.15 Sectiune V-O prin Cmaxilar, cu cvidenticrea portiunii ingustate a canalului portiunea medie si apicala. in rr HHVLLTTTTN FATTY ii é 3 i g z i i Crearea cavitdtii de acces 1a incisivii si caninii maxilari Cavitatea de acces se realizeaza pe fata ald, supracingular sau in unele cazuri, prin marginea incizala san chiar vestibular (dinfi batrani, atritii, restaurari vestibulare). Marimea gi forma cavitatii de acces depinde de marimea pulpei: triunghi intors la incisivi gi ovalard Ia canini (fig.1.17, fig 1.18) 7 Fig. 1.17 Plasarea frezei supracingular, in unghi de 45° cu axal lung al dime Cavitatea trebuie astfel_realizata ineat acele sd ajunga in treimea apical fard indoirea lor si fird SA se opreasca in peretii cavitatii sau ai canalului. tea de acces prea ingusti poate determina indoirea acului cu tensionarea si opritea lui pe perctele radicular inainte de constictie; b) fortarea acului pentru a modela canalul pe toatd lungimea de lucru poate duce le aparitia unui prag.O cavitate prea mic& 3i cu peretii prea convergenti spre cingulum, conduce la acumularea de tensiuni mari in instrument, cu riscul aparijiei, de exemplu, a pragurilor (fig. 1.19). La incisivii centrali, dup crearea accesului, se desfiinteazi_—constrictia. cervicala, pentru a facilita accesul instrumentelor spre apical La persoanele in vérsti, canalul find foarte ingust si camera pulpari retra uncori pana la nivel cervical, este nevoic de © deschidere mai spre incizal pentru a aborda canalul in linie dreapta si a ovita ish indoirea instrumentelor, —precum gi Indepartarea_exce de substant dentara.. Crearea unei cavititi corecte de acces este esentiala pentru succesul unui tratament de canal. Primul premolar (PM1) maxilar Are lungimea medie de 21mm. Cel mai frecvent are doua radacini ce se formeazit in treimea mijlocie si doud canale Este considerat un dinte dificil de tratat din multe puncte de vedere deoarece poate avea un sistem canalar extrem de complex si de variat. Poate prezenta una, dou sau trei radacini, Cel mai adesea sunt cel pujin doua canale chiar daca se termina la nivelu! accluiasi foramen. Radacinile sunt delicate, iar in ireimea apica pot curba V, P, M sau D, deci instrumentarea trebuie facuta cu. mare grija. Se poate ca in radacina V canalul s& se divida in doua canale in treimea apical. Camera pulpara are diametrul mai mare VP decat MD. Podeaua este convexa spre ocluzal, cu punctul cel mai ridicat in centru si este situata imediat apical fata de colet Datoriti coamelor pulpare (doua), camera pulpari are forma de palnie sau cos. La batrani, camera pulpara se retrage mai mult decat se ingustea7a, plafonul ajungind foarte aproape de podea, ambele situate apical fata de colet. Depunerea de dentin& secundari se face mai ales pe tavanul camerei pulpare ((fig.1.20, fig.1.22). Fig.1.20 Premolar prim superior PML Fig.1.21 Fata proximal al unui PMisuperior. ig. 1.22 Sectiune Jongitudinala VO al unui PML superior ‘Al doilea premolar (PM2) maxilar Are lungimea medie de 21,5mm. In 40% din cazuri are o radacing si un canal, iar i 8% de cazuri o radicind si doud canale (fig. 1.23. fig.1.24, fig, 1.25). Daca sunt dowd canale ele se pot termina cu dowd foramene sau se unese si se termina cu un foramen, Se mai poate gasi un canal care se divide si prozinta% in ot si te doua foramene. Foarte rar se intalnese PM: in afara canalului principal in 59% din cazuri sau observat_ canale accesorii 19 (Vertueci FI). in treimea apicala se poate curba spre distal, mai rar spre vestibular. Corelatii clinice: Caracteristic PM este prezenta unor coarne pulpare bine definite situate spre V, respectiv P, un tavan coborat fati de acestea si in cazul dinfilormaturi pozitionst foarte aproape de podeaua camerei pulpare, situati la rindul ei sub nivelul coletului.. Crearea cavititii de acces la premolarii superiori se realizeazit intotdeauna dinspre fata ocluzala si este ovalard, cu diametrul mai mare YO. La PM: orificiile canalelor sunt rapid vizibile, find situate imediat apical faj’i de colet. La PMz, datorita formei de palnie si pozitici mult sub nivel cervical, orificiile sunt mai greu de gisit. Un ‘operator neexperimentat poate considera coarnele pulpare ca fiind orificiile canalelor radiculare. Crearea cavitafii de acces la premolacii superiori (fig. 1.26-1.29), Cavitatea de acces la PM superiori este pe mijlocul fefci ocluzale, are forma ovalara, cu diametrul mai mare V-O. Fig. 1.26 Aplicarea frezei pe mijlocul fei ocluzale la PM(LUELLA (deal Fig. 1.27 Perforarea tavanului camerei pulpare la PM Fig. .28 Desfiintarea in totalitate a tavanului ceamerei pulpare la PM Fig. 1.20 Permeabilizarea canalului radicular la PM. Molarii maxilari Primul molar (M1) maxilar Are o lungime de 21-22 mm. Prezinta rei radacini i patru canale radiculare, cea mai lunga radacina fiind cea P. Celelalte doua radacini sunt pozitionate V (MV si DV). Prezinta patru canale radiculare: doua pe radicina MV gi cate una pe celelalte doua radacini (fig. 1.30-1.33). Cele mai recente rezultate in vivo (StropkolJ, 1999) raporteazi o freeventa de 73% al celui de- al doilea canal MV inainte de utilizarea microscopului si 93% dupa folosirea lui Fig.1.30 EY maxilat MI Camera pulpara are sectiune tansversald patrulatera, mai mare VP decit MD. Podeaua camerei pulpare este situata imediat apical fats de colet si este rolunjité spre ocluzal, Orificiile canalelor radiculare principale se gasese in mijlocul ridacinii respective, Canalul aditional MV, daca este prevent, este situat pe o linie ce neste orificiul principal MV cu cel P. Astfel, pe sectiune transversal’, camera pulpard apare trapezoidala. Din acest motiv, canalul MV se deschide mai aproape de peretele V decat orificiul canalului DV. Orificiul DV (Si deci, si deschiderea in canal) este mai aproape de mijlocul dintelui decit de peretele D. Orificiul canalului P se afl in mijlocul radacinii palatinale si se gaseste usor.‘ig.1.31 M1 manilar =S== = cae = = Fig. 1.32 Seefiune longitudinalé prin radacinile gi canalele MY si DY ale unui MI maxiler = —— = = Y E== APRA Fig. 1.33 Sectiune longitudinala a radacinii si canalului Pa unui MI maaila. Fig.1 34 Canalele DY si MY ale unui Mi maxilar; se observ curbura portiunii apicale a idécinii MV. In general vorbind, eurburile ridicinilor Ja acest dinte sunt dificil de examinat pe radiografi Radacina MV poate fi curbé DP in treimea apicala (fig. 1.34). Cele dowd canale MV — aproape intotdeauna se suprapun in plan VP si de accea cle nu sunt cvidentiabile radiologic Ele sunt greu de instrumentat deoarece pirisesc camera pulpara. in dircetic meziala, Canalul aditional MV este foarte sinuos, insofeste de obicei canalul MV principal, iar orificiul lui de deschidere poate fi obstruat de dentind secundara Acest canal este foarte grew de permeabilizat si in consecin(d, apar multe eroti in instrumentrea acestui dinte, mai mult decat la alti dint. Exist si anastomoze intre aceste dou canale MV, foarte fine si imposibil de abordat. Radacina DV este curba spre M in jumatatea apicali. Canalul DV este cel mai scurt si mai subjire, Pardseste camera pulparé in directie D. Radacina P tinde s& se curbeze spre V pe o distanta de 4-5 mm apicali (50 % din cazuri)si de aceea se poate si para mai surté decat in realitate, imagines nefiind sesizabila radiografic. Canalul_palatinal este cel mai larg si mai lung.Al doilea molar (M2) maxilar ‘Are o lungime medie de 21mm, trei ridicini, trei canale. Seamana foarte bine cu MI, dar ridicinile sunt mai putin divergente, iar fuziunea rad frecventi (fig. 1.35). ‘inilor mai Fig, 1.35 Molar secund maxilar M2 Al treilea molar (M3) maxilar (molar de minte) Este atipie (fig. 1.36), poate prezenta trei radacini separate sau unite partial sau total si unul sau dou canale, Morfologia poate varia ins foarte mult si de aceea radiografiile preoperatori sunt foarte importante. sRieperees cree ane Crearea cavitatii de acces la molarii superiori Cavitatea de acces 1a molarii superiori este excepfia de la regula, si anume nu se realizeaz ca la tofi ceilalji dinti laterali in mijlocul fefei ocluzale, ci in cele % meziale ale fetei ocluzale, cu pastrarea integritatii crestei oblice de smalt. ‘Are contur triunghiular, cu _baza vestibular gi varful palatinal (fig.1.37) La MI poate fi $i trape7oidala Fig. 1.37 Cavitate de aczes Is molar mexilar Corelajii clinice: Accesul la molarii doi si trei este dificil datorita unghiului de abordare a canalelor. Orificiul de deschidere a canalului principal MV se gaseste in punctul de proiectie al cuspidului MV pe podeaua camerei pulpare, uncori fiind necesaré sacrificarea acestui cuspid pentru a crea accesul spre canal. Orificiile de deschidere ale canalelor MY si DY sunt uncori foarte apropiate (1 mm) indicind 0 divergenji mare a radacinilor Forma cavitaitii de acces trebuie si fie asemanatoare unui inlay. Perejii mu trebuie subminafi, pentru a nu se produce fisurarea lor in timpul tratamentului prin fortarea obturafiei provizorii din camera pulpara in timpul masticatiei La persoanele in varsté, canalele sunt mult mai subfiri si mai greu de gisil. Dentina secundara se depune in special la nivelul tavanului si mult mai putin peepaoped A a podea gi pereti. Astfel, camera devine miei intre tavan si podea. Aceasta poate crea probleme in timpul trepandirii mai ales daci se folosese viteze mari, ducind la perforiiri ale podelei, chiar péni la ligamentul parodontal. Se recomandi —folosirea vitezelor conventionale, iar turbina si se foloseascd numai la indepértarea straturilor superficiale si a obturatiilor. Radiografia poate fi util, prin miisurarea cu ajutorul unei freze a distanfei pana Ia podcaua camerei pulpare. Accesul dificil, curburile accentuate, in dircetii diferite, nedecelabile radiografic, diametrul mic al canalelor radiculare, prezenta canalelor laterale sia anstomozelor fac dificil tratamentul, Incisivii_ mandibular laterali (IL) Au o lungime medic de 21 mm, IL (21 mm) fiind ceva mai lung decat IC (20.5 mm). Cel mai frecvent au o riddeina si un canal, dar cercetari recente au demonstrat c& 40 % dintre acesti dinti prezinta doua canale (mai ales IL), dar dintre acestea doar 1 % prezinté foramene separate (fig.1 38, fig. 1.39), centrali (IC) si Fig 1.38 Incisivi centrali mandibular IC Camera pulpari este alungiti spre incizal. La dintii batrani, camera pulpari este mult regresata, situandu-se sub nivelul coletului, Canalul este drept sau usor cur’ spre D sau foarte rar spre V. 23 Fig, 1.39 Incisivi laterali mandibutari IL. Cavitatea de acces se realizeaza pe fata L, are forma ovala, supracingular pana aproape de marginea incizala. Uneori este nevoie de interesarea marginii incizale sau a fotei vestibulare (fig.1.40). Fig. 1.40 avitate de acces V la dinji frontali ‘mandibulari Corelatii clinice: Citirea atent& a radiografiei preoperatorii poate arita 0 modificare in radioopacitatea canalului radicular sugerand divizarca in doua canale (V si L) separate. Schitarea corect a cavitafii de acces va facilita ciutarea celui de al doilea canal.Caninul (C) mandibular ‘Are o lungime medie de 22,5 mm gi o riddcind (foarte rar dou) eu un canal si un foramen. Rar prezint& dou canale cu unul (14 %) sau dou foramene apicale (6%) (fig. 1.41-fig.1.43). Fig.1.41 Canina! mandibular A wy Fig. |.43 Cmandibular:seofiune longitudinala vo — Cavitatea de acces se realizeazi ca la caninii maxilari (fig. 1.44, fig. 1.45). Fig. 44 Cavitate de aoces C mandibular. = Fig. 1.45 C mandibular: reperarea orificiului ccanalului radicular, Premolarii mandibulari (PM: si PM2) ‘Au o lungime medie de 22 mm, PM1 fiind ceva mai lung. Prezinté cite o ridacin’ (fig.1.46-1.49), La PMi (Vertueci) a ardtat ca este posibilé divizares canalului in doua canale, fiecare eu foramenul lui in 25% din cazuri. Aceastii situatie poate crea dificultati in instrumentare. Canalul se poate deschide apical si sub forma unei delte eeea ce face si mai dificili instrumentarea zonei apicale si obturarea i.aw, \d \ W) Og ) \Y o Fig.1.46 Premolar prim mandibular PMI 2s Fig.1.49 PM mandibular: sectiune longitudinal VO Cavitatea de acces se realizeaza la fel ca la PM superiori, la nivelul fefei ocluzale, intre cuspizi. Primul molar (M1) mandibular Este dintele cel mai des restaurat din cavitatea oral’. nO Se Fig.1 50 Molar prim mandibular Mi ‘Are o lungime medie de 21 mm. Prezinta doua radacini (M si 1), trei canale (doua M gi unl D) (fig. 1.50). O treime din acesti molari au patru_canale (Skidmore si Bjorndal). Canalele meziale se pot termina cu doua foramene sau cu unul singur (40-85 %). Foarte rar exista trei radacini (fig. 1.51, 1.52), mai freevent dou D si una M, mai rar una D si dou M.Fig. 1.51 Molar MI mandibular drept eu trei radacini (M, D si DL). STUER eam Hitt fui e une longitudinals VO prin "eistina Maui NY manda, Podeaua camerei pulpare este convexa spre ocluzal si este situata apical fara de colet. Canalele M sunt mai fine decat cel D si ‘mai greu de instrumentat. Canalul MV este cel mai dificil, fiind sinuos, subtire; pleaca in direcjie M gi in treimea mijlocie isi schimba directia spre D. Canalul ML este ceva mai larg, mai drept si poate fi curbat spre M in portiunea apicala. Cele dows canale prezinti frecvent anastomoze, pot fi interconectate prin canale laterale gi pot prezenta comunicdri prin canale laterale cu zona de furcatic. Canalul D este larg, iar dacd exist si al doilea canal, atunci, acesta este curbat spre v. Corelatii clinice: Cu varsta, camera pulpara regreseaza, tavanul camerei pulpare poate ajunge sub linia coletului, adancimea camerei pulpare se reduce foarte mult si canalele se ingusteazi. Avand in vedere faptul ci separarea radicinilor se face apaape de coletul dintelui trebuie avut grija la deschiderea camerei pulpare sé nm se lezeze podeaua camerei pentru a evita perforatiile. Prezenja canalelor laterale in zona de furcatie, uneori cu diametru destul de mare impune stenfie pentru a nu infecta spatiul —interradicwlar in timpul instrumentarii cu acele de canal. Al doilea molar (M2) mandibular Este aseméndtor MI mandibular. Are o lungime medie de 20 mm, doua ridicini gi ‘rei canale. Canalele M tind si fuzioneze spre apical (1/3 apicala) gi si alba un singur foramen (fig.1.53). Se intilnese mai rar dou’ canale distale. Ocazional, se poate intalni canal in forma literci C (fig. 1.54). Fig. 1.53. Molar secund M2 mandibular7 Fig. 1.54. Canal in C la un M2 mandibular Al treilea molar (M2) mandibular Prezinti anomalii morfologice. Are in general mai multe canale decdt cuspizi (fig.1.55-1.57), Canalele sunt mai largi decat 1a ceilalji molari, probabil pentru ci se dezvolté mai tarziu. Radacinile sunt scurte gi slab dezvoltate. Uneori sunt foarte curbe spre D{fig 1.58). 13 mandibula Corelatii clinice: Accesul este dificil. Cateodati, inclinarea spre M_ faciliteazi accesul, Orificiile canalelor radi-culare nu sunt dificil de localizat, dar gradul de curburd a jumatati apicale a sistemului canalar este de multe ori foarte dificil, In plus, apexul esie de multe ori putin dezvoltat si este situat aproape de canalul dentoalvcolar. Fig.56 Fafa Ma.unui M3 mandibular Mii lor ridacinilor "Fig. 1.57 Aspectil apex unui M2 mandibular Fig. |.58 Radiogratie M3 mandibularCrearea cavititii de acces la molarii mandibulari Se realizeazi pe mijlocul fefei ocluzale. La ML este bine si aibi forma patrulaterd, eventualitatea c& prezinti dou’ canale D. Cavitatea trebuie si fie usor divergenta spre ocluzal pentru a putea vizualiza orificiile de deschidere ale canalelor radiculere (fig.1.59). Trebuie precizat ci descrierile se refer’ Ia situafiile cel mai des intalnite gi ci exist dinti a clror morfologie este neobignuit’, chiar bizari, Aceasta se descoperi de multe ori odsta cu nereusita unui tratament urmati de extraetia dintelui. Fig, 1.59 Cavitate de acoes la molari mandibulari|Tabel |, Lungimi medii si eon‘iguratiiradiculare Dine Longime medie Ne Ne. canale racacii Ding font mesier Tneisiv central 22.5 mm T 1 inci tral zn 1 1 Carini 26mm 1 1 Premola nasil imu premolar Bem 5) Te 2 03%) 3%) Al oitea premolar 215mm ia 1 (75%) 224%) 301%) Molar maser Pri moar FO mm 3 ToT 3 (7%) Al doilea molar 20mm 3 4 G7%) 3.(63%) Molar de minte 17mm 8 Dini font mandala Tnesiv ceria ToT nm 7 Toa 20%) Incisiv lateral 20,7 mm 12 1 (38%) 2 42%) Canin 25.6 mm. 1 194%) 2.6%) Premolax mandibula Primul reno kt zeam 7 Ta 227%) Al doilca premolar 22.3 mm 3 1 (85%) 243%) Mola manu Primul molar am cy Teh 43%) Al doilea molar 19.8 mm 2 213%) 3.79%) 48%) Molar de rine 183 mm 12 292. Modelare canalara: instrumentar in acest capitol sunt descrise instramentele de baz pentru tratamentul endodontic. Consider eX aceste metode odati bine nsugite pot constitui baza la care se pot adiuga in timp, odatA cu acumularea experienjei, multe dintre noutatile tehnice ce apar in domeniu, foarte tentante, ce promit simplificarea tehnieii, scurtarea timpului de lucru si eresterea_ratei succesului, Din nefericire, toate aceste promisiuni nu se indeplinese si in realitate. Exista o mare diversitate de instrumente gi materisle utilizate in endodontic, iar coca ce urmeazi este doar o selectie ponind de la instrumentarul clasic si ajumgind la cele cu design nou, Pentru refinerea mai usoari a acestor instrumente am preferat sé le descriu in ordinea folosisi lor, adic& urmarind ctapele unui tratament de canal Trusa de consultajie Instrumentar pentru crearea cavititii de acces Diga Instramentar radicular Instrumente de mana clasice Instrumente de mana cu design now Instrumente _actionate_—_clectric (mecanice, sonice, ultrasonice, laser) © Dispozitive de masurare a lungimii cenalelor radiculare (clectronice) © Suporturi pt paisirare a instrumentelor pentru —_prepararea Dispozitive si solutii pentru izigarea cenalelor radiculare © Instrumente si materiale pentru obiurarea canalelor radiculare. * Echipament pentru —_cresterea vizibilitifii: lupe, fibra— optics, microscop operator + Instrumente peatra indepirtarea avelor rupte gi a pivourilor. 31 Trusa de consultatie Trusa clasica.—centine ~~ instrumente cunoscute din stomatologia restaurativa $i altele care au fost special adaptate pentru ‘endodongie. Ea congine: Fig.2.1 Trusa de consultarie Oglinda dentari plana: este cea mai bund pentru vizibilitatea tn profunzime a camerei pulpare. Pensa endodonticd cu sistem de blocare; este de preferat pentru a putea prinde conurile de hartie, de gutaperea, bulete de vata precum si instrumentele de canal. Sonda endodontic’ — DG 16 dubla, extra Junga (aproximatiy 15 mm) destinati sa repereze pozitia orificiilor de deschidere ale canalelor radieulare si a perfordrilor tavanului camerei pulpare. Sonda Briault, sondi parodontala utile in examenul clinic inifial pentru evaluarea leziunilor carioase si a starii parodontale. Escavator lung, este folosit pentru a indeparta confinutul camerei pulpare si a eventualilor pulpolit Riglé milimetricd necesard pentru a stabili Iungimea canalului radicular. Seringé de irigare importanti pentru a introduce intracanalar substanjele de irigare. Seringa Luer-Lok (Luer cu sistem de infiletare a acului) este cel mai convenabil. Acest sistem _previne dislocarea acului in timpul irigatii, iar varful este crestat pentru a preveni forjarea accidental a solutiei de irigat in tesuturile periapicale. Spatuld bucal, fuloar, utile in aplicarea obturatiilor provizoriiin afara accstor instrumente _trebuic asigurate rulouri din vata, tifon, conuri de hartie pentru uscarea canalelor. Sterilizarea lor se poate face introducdindu-le direct in pachetul cu instrumentar. Este bine ca sA existe si un inel endodontic, adica cel care se fixeaza pe un deget al operatorulni si de care este legat printc-un Kinfigor acul de canal, eviténd astfel cidetea Tui in cavitatea oral si deci diminudnd pericolul aluncedriit lui in gétul pacientului. Ideal ar fi ca o trust pentru tratament endodontic s8 confini tot ee s-a meationat, dar putini practicieni au un autoclav de dimensiuni suficient de mari pentrn a putea steriliza mai multe truse complete de endodonfie. Trebuie si ne adaptim la conditiile fiecarui cabinet, dar totodata sa facem tot ce este posibil pentru evitarea contamindrii instrumentarului Instrumentar pentru crearea cavitati de acces Freze montate prin frictiune pentru: = contural initial al cavitijii: freze de tip fissure 557 (ISO 010) sau 701 (ISO. 012); - pentru irepanarea camerei pulpare si ‘ndepdirtarea tavanului camerei pulpare: fireze sferice normale si extralungi nr.2 (ISO 010), nr4 (SO O14) si nr. 6 (ISO 018). Frezele lungi si cele cu numar mic sunt folosite peniru a gsi canalele caleii = pentru finisarea cavititii de acces: freze cu varf inactiv diamantate (con invers, cilindrice) 332 (ISO 018) gi tungsten- carbide, Endo Z (Maillefer). Ele previn perforarea podelei camerei pulpare atunei cdnd s-au pierdut reperele pentru adancimea camerei pulpare. * de retinut faptul cA termenul ,{tictiune” nu se refera la montarea exclusiva la turbind a frezelor, ci si la piesele ce dervoltd turatii mai miei decét aceasta, dar ‘mai mari decat cele conventionale, Aceste piese de mand au tnscmncle de multiplicare marcate prin cereuri rosii (mufilpicare) sau prin cereuri verzi (reducer de vitezi), Precizarea trebuie Fieuti deoarece la deschiderea camerei a9 mai miei pulpare sc recomanda. viteze decat cele ale turbine Fig.2.2 Set de froze pentra crearea envitsfi de acces Fig. 2.3 Piese pentru fixarea fiezelor. Frezele la viteze conventionale au dezavantajul unei viteze mai miei de luena si disconfortul creat pacientului datorita trepidatiilor produse Frezele Gates-Glidden sunt foarte utilizate pentru: ~ prepararca. mecanica mai rapidi a canalelor subtiti, drepte;+ prepararca cclor doud treimi coronare ale canalelor molarilor, deoarcee acestea sunt in general mai lungi si mai putin curbate (considerate de electie in prepararea initial coronar. - indepartarea ——_gutaperci pentru prepararea unei loje radiculare sau refacerea unui tratament: ~ largirea unui canal cu un instrument mut pe tascu, pentru a ajuta la indepdrtarea lui. Freza are 0 parte activi sub forma de mugure, la vérful unei tije subjiri ce se continua cu un mandrin pentru piesa contraunghi. Varful este ugor tocit pentru a nu crea cai false sau praguri in canal. Se utilizeaza numai la vitezd conventional, incet, in linie dreapta si numai acolo unde este deja permeabilizat canalul, deci acolo uuade este deja 0 cale ce poate fi urmata, Fig. 2.4 Freze Gates Glidden Daca partea activa se injepeneste, atunci el se rupe intre tija si mandrin, deci nu la varf, putdnd fi uyor indepirtat. Sunt confecfionate din ojel inoxidabil, sunt in umf: de gase avand diametrul cuprins intre 0,5-1,5mm. Marimea este notati pe méner prin cercuri paralele. Fxisti si varianta Gates-Glidden “belly bur”, cu varful plat, imbunatigind vizibilitatea Diga Diga este folositi pentru: = protejarea pacientului de aspirarea sou ingestia de instrumente, medicamente sau resturi organice. Exist variate sisteme de 33 izolare, dar niciunul mu poate inlocui deoarece nu realizea7a o izolare perleeti. asiguei un cémp operator curat, uscat evitnd contaminarea salivari. opreste limba si obrajii de a fi un obstacol iga in cémpul operator, imbunditajind vizibilitatea, elimina clatitul, ceea ce creste eficienta ratamentului Diga este pitrata, are latura de 150 mm si are grosimi diferite. Materialele mai groase au ayantajul de a putea fi plasate la coletul dintelui irda mai folosi si ligaturile de miitase; se rup mai greu gi protejeazi mai bine fesuturile moi vecine. Instrumente pentru fixarea digii Cleste de perforat. Exista mai multe tipuri si cele mai multe realizeaza cinei sau sase orificii cu diametre cuprinse intre 0.5 si 2.5 mm, Perforarea complet esie important pentru ca acolo unde materialul nu este degajat in totalitate diga se va rupe. Marimea orificiului este important: 0 aplicare usoari datorita unui orificiu mare este contracaratl de o izolare imperfect la coletul dintelui. Pensa. Existi multe tipuri, iar alegerea ei tine de preferinta fiecaruia, Este folosita pentru plasarea, fixarea si indepairtarea clamelor. Lubrefianfi, fire si banda.dacd este nevoie si se izoleze mai mult de un dinte este greu cateodata de a plasa diga in jurul dinfilor. Daca punctul de contact este strans, folosiea unui lubrifiant este foarte utild. De exemplu, un lubrefiant hidrosolubil, fara gust. Sceretul trecerli digii prin punetele strdnse de contact este introducerea ei ca un cutit, intr-un singur strat. Diga este plasati in pozitie verticali deasupra punctului de contact. Este fortati apoi depasind punctul de contact, dar mentinnd-o intr-un singur strat, fra sd se cuteze. Uneori metoda esie insuficienta si tebuie folosite firul de mitase sau o banda pentru a reugi. Cadrul digii. Diga trebuie fixata in afara gurii pacientului, astfel incdt si nuimpicdice vizibilitatea operatorului gi si fie confortabila si pentru pacient. Cadrele sunt de diferite marimi si dimensiuni, sunt confecjionate mai ales din plastic gi deci au si un avantaj: sunt radiotransparente. deci nu este necesara indeparterea lui in cazul radiografierit Clamele digii, Acestea au doua roluris de a ancora diga de dinte si de a indeparta mecanic gingia. In endodontie ne intereseazi numai fixarea, Cele mai modeme clame sunt confectionste din ofel inoxidabil; cele mai vechi eran din ofel simplu gi puteau fi corodate de hipocloritul de sodiu. Clamele sunt formate dintr-o pereche de falei unite printr-un resort sub forma de ucla. Ele pot fi mai apropiate sau mai depirtate. Un set de bazd de clame este urmatoarea: tip Ivory 00, 0, 1, 2A, 9, W8A, 14 si 14A. tipul 144 si WBA sunt pentru molari, 2A si 1 sunt pentru premolar, iar 9 pentru incisivi. Mai este cunoscut si sistemul Ash. Fig. 2.5 Diga Motoda de aplicare. in tratamentele de canal este necesara izolarea doar a dintelui respectiv, cea ce face aplicarea digit extrem de simpli. in principiu sunt doua tehnici de aplicare. in prima, diga este fixara de clama si cadru inainte de plasarea pe dinte. in a doua, clama este plasaté pe inte inainte de aplicares digii peste clama Metoda este aleasi dupa _ prefering. Deoarcce se intimpli ca gingia si fie prinsi de clama este bine sive faci anestezie de contact 34. Instrumente pentru prepararea canalului radicular Instrumente de mina clasice Instrumentele de mana sunt grupate conform normelor stabilite de Organizetia Intemafionala pentru Standardizare (ISO) impreuné cu Institutul Najional American de Standardizare (ANSI). Aceste organizatii au stabilit terminologia, dimensiunile, —proprietijile fizice gi controlul de calitate pentru instrumentele gi materialele endodontice. Cele mai comune standardizari sunt dupa: 1, Diametrul gi efilarea fiecarui instrument sicon de obturare, 2. Cresietea progresiva ca matime de la un instrument la altul. 3. Un sistem de numerotare bavat pe diametrul insirumentului (Tabel 2). Tabel.J. Legatura intre mirime gi culoare a acelor Dburghiu si pila, marime | dl (mm) culoare 0.08 0.10 015 0.15 Alb aU i 035 0.25 Rosa 030 0.30, Albastru 035 035 Verde 040 0.40 Negru 045 0.45 Alb 0.50 bon 055 055 Roga 060 0.60 Albastru on 070) Verde O80 0.80 Negru 090 0.90 ‘Alb He 1.00 all 1.10 Rosu 1.20 Albastru I 1:30 ‘Verde 140 1.40 eer Astfel, clasificarea__instrumentelor endodontice se face dup marime, culoare de cod gi proprietiti fizice. = d1(.08=1.4mm) reprezinta proiee vrfului pirfii active si reprezinta méarimea lui nominala: = lomm reprezinta partea activa a instramentului:- L-213imm —reprecina — lungimea instrumentelor, lungimea de 25 mm find cva mai comuna; - efilarea 2% este constanti i este de 0,02mm la fiecare Imm de parte activa. Fig.2.6 Ace pila, Hedstroem si ‘extractoare de nervy Ace extractoare de nery (tire nerfs) Sunt confectionate din fir de ofel moale prin tierea unor spini si desprinderea lor {in locuri diferite, excentrice, pentru ¢ nu submina rezistenfa tijei, Spinii sunt indreptati spre maner. Se folosesc pentru indepartarea fesutului pulpar si a megelor din canalul radicular, Sunt contraindicate in fesut dur, deoarece spinii se apropie de tija la impingerea in canal gi se pot infinge in perefii canalului in momentul retragerii acului. Apare astfel riscul ruperii acului pe canal, indepartarea lui ultericara find aproape imposibila (fig.2.6). Ace burghiu (reamer) Sunt confecfionaie prin risucirea unor panglici din ofel inoxidabil cu seetiune patrati sau triunghiulard, formand un instrument cu unghiuri taioase de-a lungul unei spirale. Migcarea de baz recomandaté pentru a fi imprimaté instrumentului este rotire cu jumitate de turd gi impingere prin metoda de preparare Schilder. Aceste ace nu sunt foarte recomandate deoarece in urma modelérii rezulti un canal cu seofiune rotunda care nu respect morfologia original ovalara a canalului (fig.2.7a). Ace pila (file) Enisti multe tipuri de ace pila, cele multe fiind cofcctionate din ofel inoxidabil K-file K-flex Flexofile Flex-R-file Hedstroem, burghius b) ae pila Hedstrosm, Acele pild sunt utilizate pentru rizuire si de aceea rotatia lor in canal trebuie sé fie minim’ sau chiar absent, cu exceptia acclor en flexibilitate ridicatd. K-file. Este confeetionat din sdrma de ofel inoxidabild, cu sectiune piitrath sau triunghiulard ce se rasuceste cu formarea unor spire cu pasul mai mic decit la acele burghiu (spirele sunt mai apropiate) avand 0,9-1,9 muchii taicase pe Lim de lungime. Acele K-file cu secjiune triunghiularé sunt mai tiioase yi datorita flexibilitiyii_ mei mari_pot fi folosite in canale curbe (fig.2.72.b). Acele in a ciror denumire apare prefixul flexo-, sunt ace din ojel cu flexibilitate ridicata si sunt indicate pentru permeabilizarea si modelarea canalelor cu curburi accentuate in technica forfelor balansate (echilibrate): K-flex file. Forma pe sectiune este romboidala. Instrumentul este risucit astfel incat prezinti succesiune de muchii faietoare (<60°) si netiietoare (unghiuri obtuze). Sunt foarte eficiente deoarece se realizeaza concomitent taierea_—si indepartarea —debriurilor_— dentinare. Dezavantajul este c& se tocese rapid.Flexofile, Este confectionat din ofcl inoxidabil foarte flexibil 5) este rezistent la rupere. Varful este neascufit. prevenind crearea pragurilor. Este aseméinitor cu K- file, dar are acfiune tlictoare mai mare datoriti marginilor mai ascufite si ofera mai mult spsfiu penta eliminarea debriuritor dentinare. Flex-R-file, Este un instrument inactiy le varf, cu sectiune triunghiulard, foarte flexibil. Accle Hedstrom ‘Acul Hedstrom este unul dintre cele mai utilizate ace de canal (fig.2.6. fi; Este confeefionat din ofel inoxidabil prin prelucrare mecanies. Prezinta mergini aioase sub forma unor conuri suprapuse (brédu}), Este un instrument —fragi rupindu-se usor la migcdri de torsiune datorith faptului ci diametrul lui este mai mic inire doud conuei succesive. Este activ in migcarea de retragere din canal. Acul se plaseaz’ in canal, sprijinit de peretele canalului, Migcarile trebuie st fie in directie corono-apicala, de amplitudine micd (1-1.5mm). Miscarile mai ample nu sunt sigure si pot duce la infingerea acului in dentind si fracturarea lui. Acul Safety Hedstrogm prezinti o margine de siguranti netiietoare de-a Iungul parti active. Aceasti margine mareata prin ‘esirea ménerului se plaseaza in timpul modelarii de partea canalului ce nu trebuic alezata (de obicci curbura intern a radacinii) cvitind astlel perforatia peretelui lateral (stripping). S-file, Este mai e sectiune are forma de “S”. Tija prezinta © scali gracata in milimetri pentru a avea control asupra lungimii de lueru, Are un design hibrid si este indica: ata pentru permeabilizarea canalelor, cat si pentru razuire. Yehnologii si instrumente cu design nou Pila nichel-titeniu (Ni-Ti file). Aw Aexibilitate foarte mare, rezistenfa mai mare la indoire si torsitme decét cele din jel inoxidabil (fig.2.8). Varful este neascutit. Nu pot fi precurbate. Flexibilitatea foarte mare le indica pentru modelarea canalelor curbe; au memorie de forma revenind la forma initial dupa ce mu mai sunt in tensiune. Fig.2.8 Instrumente NiTi actionate mecanic, Profile-Series 29 Cresterea diametrului acelor in seria ISO se face la milimetru de lungime. S-a observat astfel cd di (diametul la varf) al acelor creste inegal: = cu 0,02 mm (pentru marimile 06-10), = cu 0.5 mm (pentru marimile 10-60); = cu0.1 mm (pentru marimile 60-140). Conieizarea nu este uniform’, diferenfa procentualé este de 50% intre dl ale acelor de mfrime 10-15, in timp ce la acele 55-60 diferenta este doar de 9%, Numarul de ace subtiri pare astfel insuficient (doar acele marimile 10-25), Cresterea bruseé a diametrului d1 este un motiv des invocat atunei cand se produc praguri accidental. in timpul modelairii canalare. Profile-Series 29 (Tulsa __Dental) confectionate din ofel_inoxidabil se adreseaza acestei probleme oferind noi marimi de instrumente ce au 0 crestere constant de 29% a lui dl. Astfel sunt mai multe instrumente penta mérimile mici deci in sistemul ISO si mai putine la aumerele mari. in Profile-Series 29 sunt 13 instrumente ce inlocuiese:. 20 de instrumente in seria ISO, Marimea lin P- $29 corespunde cu 10 in ISO si primele 5insirumente din seria 29 sunt toate mai inguste la varf (dl) decat corespondentele lor in seria ISO. Golden-Medius Este de tip flexo-file, Este un set de gase instrumente ce corespund ca marime cu jumatatea Iui di dintre dowd instrumente succesive ISO. Apar astfel marimile 12, 17, 22, 27, 32, 37 (12 fntre 10 si 15, 17 intre 15 si 20 samd). MAC Files si Double Mac Files. Pila MAC este confectionaté din Ni-Ti. Are o suprafaya de lueru ce areté ca o spirala helicoidala cu unghiuti diferite si eu lame tietoare cu pasuri inegale. Aceasta permite instrumentului sa stea relatiy lejer in canal. Double Mac prezinti o crestere a efilacii de la 0,06 la 0,3Smmv/ium lungime. Canal Master U (CMU) Este confectionat din ofel inoxidabil sau aliaj NiTi. Instrumentul se folosesie pentru. prepararea treimii apicale a canalului radicular si prezinté un varf fin, neascutit si o parte activ cu lungimea de Imm ce se continua cu o tija mai subjire decdt lama ietoare. Este destinat indepartarii dentinei rizuite si de a reduce impingerea ci spre apical. RealizcazA preparare bund, fri praguri, Flexogate Este aseminitor CMU, dar este o perfectare a lui Gates-Glidden. Spre deosebire de acesta, care se foloseste pentru cele doua treimi coronare, Flexogate se foloseste pentru largirea regiunii apicale a canalului. Are un varf ghid si 0 zonf activa ce ajuta la evacuarea rumegugului —piistrnd ——_configuratia canalului in timpul instrumental. Se poate rupe mai ugor decat CMU, avand un punct mai slab la 16mm de varf. ceea ce asigurai indepartarea lui in cazul ruperii. Sunt mult mai flexibile decat celelalte ace pila, cea ce le permite (CMU si Flexogate) avcesul si in canalele curbe. 37 Instrumente pentru prepararea canalului acfionatemecanie si neconventionale (sonice, ultrasonice, laser) Rotative Aceste dispozitive sunt actionate electric si dezvolt o migcare rotatorie ce se imprima acelor de canal in vederea indepartarii dentinei de pe peretii canalului radicular. Ele sunt cunoscute din 1964; principala lor funclic era actiunea de reciprocitate in 90 grade si/sau miscari verticale, in functie de design si fabricant, Deoarece ofelul inoxidabil nu are flexibilitatea necesard pentru a modela canalele curbe fra modificarea configuratiei canalare, acesie piese nu au fost cu adevarat acceptate in practiea endodontica. Fhumerim céteva dintre aceste piese: Giromatic. Prima introdusi in practica stomatologici, dar utilizafi foarte rar astizi. Foloseste ace Rispi, asemiiniitoare acelor extractoare de nerv (barbed-broach files) gi Heli-files, cu trei muchii tdietoare (three-sided files). Miscarea rotativ continua este transformata intr-o miscare rotativa dus-intors sfert de turd. Reduetia de viteza este de 4:1. M4 Safety Handpiece. Este 0 piesd confeetionatt de Kerr si are un mecanism de fixare a acelor de canal cu mner din plastic. Piesa last acele si alunece de-a lungul perefilor canalului mimind cea mai comuni miscare rotatorie de buton de ceas, similara. cu cea din timpul prepararii manuale a canalelor, Piesa are 0 reductic de viteza de 4:1 si chiar la putere maxima dezvolti o migcare rotativa minima, Canal Finder System. Este 0 pies contraunghi ce dezvolti o turafie de cel mult 3000 rpm si produce o migcare de ingurubare cu reciprocitate ce permite inaintarea acului de-a lungul liniei de minima rezistensa mai mult decat rizuirea peretilor, Se observa totusi c& acest sistem, desi eficient pentru canalele curbe si subfiri, conduce la ,indreptarea” canalului, adicd o rizuire inegala a perefilor gi chiar 0 largire a foramenului apical.Canal Master System. Este folosit pentra largirea in portiunea coronari a canalului pana la curbura lui, Prezinti 0 portiune tBietoare de 2mm la varf $i 2mm netsietor Instrumentele sunt standardizate ISO cu imfrimi cuprinse intre 50 si 100. Instrumentarea ultrasonica Descris4 prima oara in 1950 si introdusa in practica in anii ‘70. Un concept cu totul now in prepararea canalart a eplirut odaté cu devvoltarea pieselor de mini activate sonic gi ultrasonic. Dispozitivele sonice sunt mai eficiente in indepartarea fesutului dur, iar piesele ultrasonice sunt mai eficiente in irigare. Dispozitivele piezo-electrice sunt mai eficiente decat cele magnetostrictive. Unimele decvoltd si mai multa caldura, iar irigarca cu cantititi eficiente de hipoclorit de sodiu s-a dovedit afi dificila, Actiunea ultrasonica produce .mierostreaming”-microemisii acustice ale irigantului, o migcare circulard intensi a fluidului dus — direct. in —_varful instrumentului, foarte eficienta_ in debridarea. canalului, Tosi, acest efect este mai redus cand acul este constrins de perefii canalului, Rolul acestor instrumente astazi este in irigare si debridare, folosind tiger oscilatorii ale acului intr-un canal plin cu hipoclorit de sodiu, dupa ce canalu! a fost modelat mecanic (fig.2.9-2.11). Cavi -Endo (Dentsply, Weybridge, UK). A fost primul dispozitiv ultrasonic cu uz endodontic. Este un aparat Cavitron modificat cu un rezervor cu solutic de irigat care climenteazi cu solufie de hipoclorit de sodiu printr-o piess speciala pe acul conectat la curent. Acele sunt de oui tipuri: aceste K-file cu méner eolorat standard si ace pila inactive la vart acoperite cu pulbere diamantata, Cand acul vibreazi in canal (la 25 kllz) poeste un efect acustic in irigant. Acele endosonice mirimile 15, 20 5i 25 sunt folosite pentru prepararea portiunii apicale alc canalului, 3g Fig.2.9 Ararat ultrasonic Syoron a Fig.2.10 Preparare endodontica cu insert US. Fig. 211 Insertoni US. in timp ce acele diamantate inactive la varf largese portiunca coronaré a canalului. Se consider cA prepararea cu CaviEndo este supericara celei menuale, Totusi trebuie uate precaufii pentru amu suprainstrumenta canalul si sit se ajung’ la indreptarea canalului sau chier la perforatii Dispozitive piezoelectrice Aceste disporitive emit tot unde ultrasonice, dar prin efect piezo-electric, de deformare a cristalelor (de abicei cuart) sub ecfiunea unei surse de curent alternativ, Aceste disporitive (ex. PiezonMaster 400, EMS, Le Sentier, Swiverland) esle prevazut cu 0 picsi de mani multifunctionali, in care sc pot adapta diferite varfuri: debridare, indepiirtarca controlatii a dentinei calcificate de pe canale, decimentarea pivotilor radiculari, prepararea cavitifii retrograde in timpul chirurgiei periradiculare. Instrumentare sonica Piesa este previzuta sa fie adaptata in locul tucbinii (ex, Micro-Mega 1500) si se pot fixa ace special proiectate: ace Helisonic, Rispi-sonic, Shaper. Acele Helisonic si Shaper sunt destinate treimii apicale ale canalului radicular, in timp ce acele Rispisonic sunt recomandate pentru cele dou treimi coronare ale canalului si au 0 eficienta in tiere superioara. Acele vibreazé int-un mod mai simplu decat cele ultrasonice. Se asociaza si un jet de lichid spre varful acului. Lungimea de lucru se controleazi cu un opritor de cauciue (stopper). Este facilitat tratamentul mecanic miegorand oboseala operatorului. De asemenea produce mai pujin extruzia debriurilor dincolo de apex. Sistemele rotative cu ace Ni-Ti ‘Asigura o debridarea controlata a dentine datoritd flexibilitati toiale si design-ului ce le face s& rimand centrate ia canal, Exist& multe sisteme NiTi dar nu se pot desctie toate. Mai jos sunt enumerate efteva dintre cele mai cunoscute sisteme: ‘© Profile (Dentsply — Maillefer, Switzerland): © GT Rotary (dentsply Maillefer, Switzerland); © K3 (Kerr, UK); © Profaper (Dentsply Maillefer, Switzerland): © Quantee (Analytic Endodontics, Orange): * Lightspeed (Lightspeed Technology, USA); © Hero 642 (Micro-Mega, France). In fig.2.12 este imaginea dispozitivului EndoMaster care are incorporat si sistem apex locetor pentru determinarea lungimii de lucru. 39 pelts. x Fig.2.12 Dispozitiv EndoMaster Fig.2.13 Conieititi de 2% , 4% si 6% ale acelor de canal: se observa ca dl este acelasi, de 0.2mm (acu 20, 2% in seria 150) Picscle pentru aceste instrumente dezvolti © vitezd de 150-350 rpm, deci sunt ou reduefie mare de viteza (16:1) chiar si fat de vitezele conventionale si sunt actionate pneumatic sau electric. Cele electrice sunt mai silentioase, dezvolti mai pufine vibratii, mentin viteza selectata. Sunt prevazute cu 0 functie asa numita torque” ce determina oprirea din migcare a instrumentului daca intampina o rezistenta mai mare ce ar putea duce 1a fracturarea instrumentului. Aceasti functie este stabiliti in funetie de elasticitatea instrumentului si de obicei piesa este prevazuta cu un sistem ce-si poate selecta singurd aceasta functie. Exista si aparate foarte sofisticate care au memorie pentru diferite protocoale de instrumentare si isi modified automat viteza, functia torque”in functie de tipul, marimea si chiar firma producdtoare a acului folosit Exista si fumetia reverse” adie’ inversarea sensului de rotajie a acului dac& acesta intampind o rezisten{% mai mare decat cea recomandaté., deci dsc functia torque selectata este depasit8, evitind astfel unele aceidente (la forte prea mari exerciate spre apical pot aparea.fracturi ale instrumentului). Concepiul care sti la baza functiondrii acestor sisteme NiTi este cel al conicitafi, adicd de a maximiza eficienja de thiere prin minimalizarea suprafefei de contact fntre instrument si paretii canalului radicular, Caracteristicile generale ale acestor instrumente pot fi grupate in mare in trei categorii: = insiramente ce pot avea o standardizare TSO. clasict di, dar cu. conicitate diferiti.de obicei 4% sau 6% (fig. 2-13); = instrumenie cu dl constant, dar cu o secven{ii erescitoare a acelor in ceea ce priveste conicitatea ajungindu-se pana Ja 12%; diametrul acestor instrumente este limitat de obicei Ia Imm pentru a avea acces in canalele inguste si au 0 porfiune funcfionala scurta lz acele cu conicitati mari: = combirajii ale celor dowd sisteme expuse anterior. iA, ( i Fig.2.14 Instrumente GT (great taper) cu conicitate ccrescuta Dispozitive laser Aparatele laser cu uz endodontic au fost recomandate in special pentru prepararea mecanici a canalelor radiculare. De asemenea se pot folosi pentru sterilizarea spafiului endodontic (laser Nd Yag an pulsatoriu), Studiile in vitro au aritat ci prepararea cu laser este posibild gi rezult nigte pereti asemnatori cu cei obfinuti prin tehnicile clasice. Din pacate, aplicarea laserului in portiunea apicala poate afecta tesuturile periapicale. Dispozitive pentru determinarea lungimii de lueru Apex locatorul se foloseste in completarea metodei _clinico-radiologice pentru determinarea lungimii d2 lucru. Acest dispozitiv a intrat deja in cutina medicului stomatolog deoarece este 0 metoda ugoara gi se evita executarea unui numar mai maze de radiografli. Dispozitivele cel mai nou aparue nu necesita uscarea_canalului (fiz.2.15, fig.2.17), Erori pot apirea daca se ating reconstituiri coronare metalice, dacd exist cai false sau apex larg cu 0 leziune mare periapicala. Fig.2.16 Apex locator NSK. Tehnica const tn introducerea unui ac in canalul radicular dup ce a fost evaluntilungimea de lucru pe baza unci radiografii (fig.2.19) concomiteat eu fixarea unei anse pe buza pacientului, ambele conectate la dispozitiv. ‘Keranul apex locatorului este gradat in trei culori: - albastru (zona dinaintea constrictiei apicale); = verde (zona constrictiei apicale, reperul ce trebuie atins), = osu (zona parodontiului apical, reper ce trebuie evitat de atins) (4ig.2.17, fig.2.18), Parcurgerea canalului cu acul conduce la colorares progzesiva a celor trei 2one $i este insétité de semnale sonore de atentionare. Fig. 2.17 Semnalarea constrictiei apicale (pozitiz verde).) Ml Fig2.18 Determinare alungimii de luera cu apex locator. Fig.2.19 Rigleta pentru masurarea lungimil de lucru 41 Dispozitive stocare, masurare Acole trebuie stocate tn eutii autoclavabile astfel inedt s& se poatl vizualiza gi manipula usor (2.20). Ideal ar fi ca pentru fiecare pacient si se pregiteascd o trusé individualizata tratamentului ce trebuie efectuat. Se eviti astfel contaminarea instrumentelor pe parcursul unei zile de lucru (fig.2.21). pentru 20 Cute ptr sere color de canal ig.221 Cutie individual de stocare si misurare; se sterilizeaza prin sutoclavare, pentru Dispozitive cresterea vizibilitatii Motivul cel mai des invocat pentru a explica dificultatea unui tratament de canal este cll se lucreazi ,orbeste” Crestereavizibilittyii se poate realiza prin folosirea lupelor, a lupelor cu fibra opticd, ce aigura si o iluminare mai buna (fig.2.22, f1.2.23) si, mai performant, prin intermediul microscopului operator (fig.2.25).| a oe eece oo) Fig.2.22 Lupa Dispozitive pentru indepartare pivoti, corpi straini din canalul radicular Sunt discutate la capitolul ,Retratamente” Fig.2.24 sisteme de fixarea lupelor. ypcanalara: instrumente si materiale in principiu, funcfiile unei_ medicat intracenalare sunt (D. Orstavik): Funefii principale: - antiseptizare = dezinfectie Funefii secundare: - formare de fesuturi dure = controlul durerii ~ controlul exsudarii ~ controlul rezorbjiei inflamatorit radiculare Funetii principale: Asepsia reprezinti metodele prin care ne asigurim ci nici un microorganism nu patrunde in cémpul operator; contaminarea spatiului endodontic se eviti prin izolare, folosirea de Instrumente sterile, ctc. Fiecare producator este obligat sd specifice modul de decontaminare recomandat pentru fiecare produs , in acest sens. existind —semne standardizate inscrise chiar pe instrumente. Pregitirea instrumentelor se face prin spalare cu periuta de sirma pentru indepararea resturilor organice si in baie cu ullrasunete pentru debriurile deatinare, cu api calda si detergent, Dupi ce se las in solut dezinfectante cdteva minute (conform indicatillor producétorului) se clatese, se usuci gi se autoclaveaza. Antisepsia este prevenirea sau oprirea multiplicarii _microorganisme — in tesuturile vii. in timpul extirparii vitae misurile de antiseptizare se aplic& pentru a preveni infectarea in cazal in sare lanful aseptic de executare a manoperelor endodontice a fost intrerupt. (de exemplu inundarea spafiului canalar cu saliva). Se recomandi irigatii cu solutii antiseptice si un pansament intermediar antiseptic inainte de obturarea definitiva. B Cea mai acceptatasolutie pentru irigarea sistemului canalar este hipocloritul de sodiu (NaOCl), efectul antibacterian —exercitandu-sc la conceatratii cuprinse intre 0.5% si 5.25%, cea mai uawli find concentratia de 2.5%, Operatorul trebuie si-si ia misuri de precautie pentru a nu forta solufie in parodontiul apical prin foramenul apical. = in afara disconfortului creat pacientului_ ¢ posibil si declangeze o reactie inflamatorie, dureroast la nivel apical care si dureze chiar cdteva zile. Pentru prevenirea acestui incident se recomanc = folosirea unor ace cu varf crestat lateral care permit curgerea solutici jn sens invers (spre corona) oc - © preparare a treimii coronare a canalului suficient de larga pentru a asigure refluarea solujiei pe langa a. Un alt incident freevent pentru incepitori este dislocarea acului din seringi datorita presiunii prea mati si trimiterea solutiei pe fata pacientului, a medicului si chiar pe _ hainele pacientului. Trebuie avut grija la acest aspect deoarece, spre deosebire de alte solujii, clorul poate deteriora hainele si pacientul poate reclama acest fapt. De accea se prefer accle infiletate in seringi Luer Lok. Solujia de irigare poate fi eliberati in cantitifi: mari, mult mai elicient —folosind——_dispovitive ultrasonice, sonice echipate cu sistem de irigare si care accept ca solutie de racine solutia de NaOCl Avantajul il consituie trimiterea solutici antiseptice in profunzimea stratului dentinar, in canaliculii dentinari. Solutia de clorhexidina 0.2% - 2% are 0 scfiune —similard antibateriana, dar nu dizolva debriurile organice din locurile —inaccesibile instrumentelor de mana cum este delta apicali, canale laterale si accesotiiDesi nu este ati de efviciemti ca hipocloritul de sodiu, nu trebuie omisa din categoria solutiilor pentru irigare. Pasta de acid etilendiamino tetraacetic 17%(EDTA) este un agent chelator care fragilizeazi dentina si faciliteazi prepararea_mecenicd a canalului. Solutia EDTA se poate folosi ca irigant la sfarsitul modelarii pentru a faeilita tndepartarea smear fayer-ului rezultat in ume prepar’rii mecanice si inaintea plesirii unui pansament antiseptic sau a obturafiei definitive, Trebuie subliniat faptul c, EDTA este activ pe substanti dur, mineralizaté, deci este inutila aplicarea lui pe dentina alterata. Deci, in cazul ‘unui dinte cu necroza, in care peretii dentinari prezimta dentina alterata se indeparteazi mai intdi aceasta dentin’ si apoi, cdnd se ajunge la tesut dur Uentinar se poate folosi eficient si EDTA (fig. 3.1 fig.3.2). Pentru a miiri eficacitatea capacitajii de taiere a instrumentelor se recomand’ lubrefianti ce se pot prezenta sub forma de paste sau lichide: - Hibiscrub (ICT, Maceles-field, UK, stpun de clorlienidina); - File-eze (EDTA 17%, Ultradent), = Glydeprep (EDTA 17%): - RC Prep (Premier Dental Products, PA, USA. confine EDTA 15% gi peroxid de uree 10%, dar gi carbowax ce nu este hidrosolubil facand mai dificila indeparuarea lui din canal); - Endogel (EDTA 15%, EDTA 15% si Peroxid de caramida 10%). {in principiu, nu se mai recomanda ca tratamentul de canal sa fie realizat pe un teren uscat ci, dimpotriva, canalul si fie in permanenta irigat cu solutie antiseptica, iar prepararea mecanicd si se realizeze folosind lubrefianti, Rolul acestora este de a mii eficienta de tiere a instrumentelor, de a reduce ritmul de tocire a lor gi de a evita crearea de doputi dentinare pe traseul canalului. ‘el EDTA si gel EDTA cu peroxid de carbamidi Dezinfecfia —este_—_eliminarea microorganismelor patogene, de obicei prin metode chimice sau fizice, In ‘ratamentul —dingilor_—_infectayi dezinfectia —presupune —_folosirea solutiilor antiseptice. _Sterilizarea presupune folosirea iradierii sau a cildurii, metode ce nu pot fi aplicate in cazul unui canal radicular. Dezinfectia implic deci, in cazul_ tratamentului endodontic, indeprtarea mecanicd a fesuturilor si a debriurilor ce contin microorganisme, irigare si aplicare de pansamente antiseptice intracanalare: de asemenca indepirtarea chirurgicala a apexutilor infectate contribuic la ceforturile de antiseptizare Orstavik). Dezinfectanti canalari Aldehide - formocrezol (formaldehida 19%, crezol 35%, ap 46%, glicerina), pansament, Halogeni: = Solujie NaOCl _ 0.5%-5.25% (hipoclorit de sodiu,) irigare = solutie Dakin (hipoclorit de sodiv 0.5% cu solutie bicarbonat de sodiu 1%), irigare: + solutie apoast de 12 2% (iod) in solutie KT 5% (iodura de potasiu) pentru irigare si pansament de scurté duratd = Tinewri de od pentru antiseptizarea cimpulu operatorFenoli = Fenol camforat (fenol 30%, camfor 60%, eianol 10%), pansament; = PMCP solutic apoasi 2% (para- mono-clorfenol), pentru irigare; - MCP (para-mono-clorfenol camforat) camfor 65%, PMCP 35%, pansament: - Eugenol pansament. Clorhexidina + Digluconat de clorhexidind solutic apoasi = 0.12%-2% pentru antisepizarea cdmpului operator si irigere, Hidroxid de calcu Ca(OH)2 pansament suspensie apoasivpasti. Fig. 32 EDTA solujie § EDTA gel Funcfii secundare: Induceres formairii de fesuturi noi in ceaul continuarii dezvoltirii ridacinii, a inehiderii foramenului apical sau a erearii unei baricre de-a lungul unei linii de fractura. In cazul leziunilor periradiculare inducerea—repararii osoase, Controlul durerii Durerea este asociati cu inflamatia gi de aceea, reducerea _fenomenelor inflamatorii condue la atenueres pind 45 la disparitie a simpiomatologici dureroase, Se recomanda in cadrul drenajului endodontic realizarea unei modeliri complete « canalului penteu reducerea septicitifii si deci a inflamatici si chier~—inchiderea provizorie coronari pentru a evita pitrunderea microorganismelor din cavitatea orald in sistemul cenalar. Controlul exsudarii Exsudatul — uddeazi—_persistenja inflamatici, deci persistena microorganismelor in sistemul canalar. Se recomandi reluarea _proparirii mecanice asociata cu irigatii EDTA si solutii antiseptice. Controlul inflamatorii: radiculare Rezorbyia inflamatorie a ridacinii este © forma foarte agresivi a defectelor radiculare, este consecinja prezenei infectiei in sistemul canalar asociata cu defecte la nivelulcementului. Atitudinea terapeuticd este mai intai de a elimina infecfia (modelare, irigare), apoi de a aplica pansamente ce pot influenta direct procesul de rezorbjie. Cel mai utilizat material amtiseptie este hidroxidul de calciu Ca{OH)2 introdus de Herman BW in 1930 ca material de coafaj, extins apoi gi pentru tratamentul endodontic (fig.3.3). resorbfiei Fig. 3 3 Hidroxid de caleiu pentra coal) pulpar, respectiv antiseptic canalar. Tin sit fac © parantezi in domeniul cosfajelor indirecte gi direote deoareve sunt tratamenteexecutate ouimplicarea complexului deatinopulpar si care pot conduce la vindecarea pulpei sau dimpotriva la accentuarea fenomenelor —_inflamatorii mortificarea ei. Se spune cd cea mai bund obturafie radiculara este chiar parenchimul —pulpar. — Menginerea vitalitiii dintelui trebuic deci s& fie scopul oricdrui tratament cu implicere dentinogend, redarea sfin&titii unei pulpe inflamate menjinind funetia ci naturald de dentinogenezi. in prineipiu, _acfiunea hidroxidului de caleiu se datoreaza pH- ului ridieat (12.5) care determina o necroza superficiala a esutului pulpar la o adincime de aproximativ 2mm. Sub acest sirat se produce o reac inflamatoric si, dack nu cxista microorganisme la acest nivel, se observi. stimularea fenomenclor de neodentinogenez cu aparitia unui strat de dentin de reparatie. Conform rezultatelor lui S. Seltzer (1959) si ISveida (1964), Stanley HR, White CL si Me Cray L (1966) se cunoaste viteza de formare a dentinei de reparatie. in practicd este important de cunoscut aceasiA vitezi in mésura in care vrom sé cunostem cat timp tresuic Jasat un pansament de coalaj pentru a obtine grosimea de dentinA terfiars necesaré succesului interventici. Fig.3.4 Dentina de reactie, apozitia pe perctele camerei pulpare: curba de mineralizare (conform Seltzer Svejda, Stanley HR, White CL gi Me Cray 1). 46 ~ prima dentin tertiard apare pufin ingintee cele de al3a zi postoperatoriis = Stratul de formare esie cel_ mai ridicat intre a-27-a si a-48a-zi (3.54 pe zi) deci o lund pang ta 0 lund si jumatate: ~ stratul diminua incepénd cu a-48-a i pint la 0.74 4 pe zi; = stratul diminud in continuare pant 1a 0.23 q din a 72a 71 pand ina 1322 2i, deci patru luni si jumatate. Deci, se scung dowd siptamani inainte de formarea primului strat de dentina terjiara; este timpul in care se deruleaza etapele desctise de Selzer si completate de Syejda conform cérora dupa aplicarea unui material de coafaj pe pulpa denudat toati activitatea enzimatict este anulata. Trebuie asteptat gapte zile (o siptiména) pentru ca activitatea enzimaticd si se reia gi abia in 2-12 zi echipamentul enzimatic este complet relicut si incepe dentinogeneza. De-abia in a-28- a zi activitatea enzimaticd in celulele nou diferenfiate este aceeayi cu cea din cclulcle originale. Mai trebuic subliniat faptul ci orice interventie asupra dentine’ in aceasta perioad’ readuce odontoblastul Is metabolism zero, dupa care inceared si se refacd dupa schema descrisa. De exemplu, in cazul cel mai dificil, al unui coafaj direct webuie practic si evitim interventiile inainte de a-72-a zi oud luni si jumitate) pentra a nu epuiza echipamentul enzimatic al odontoblastilor si deci distrugerea lor. Tn cavul coafajelor indirecte sau directe este de aplicare sub forma de pasti pe fundul cavitarii; priza materialului se produce la contactul cu suprafafa dentinara sau poate fi o pasta fotopolimerizabila. In cazul_—_tratamentelor endodontice se foloseste pentru devinfectia canalului preparat, iar prin‘mecanisme asemanatoare celui deseris anterior stimuleaza formare de tesuturi noi flind recomandat in cazuri de fmeturi radiculare, apexuri deschise, rezorbtii radiculare, perforatii leziuni endo-parodentale. Este important ca_obturafia coronari sé asigure etangeitatea pe toati perioada tratamentului; se recomand3 cimenturi rezistente tip glassionomer, ciment policarboxilic au altele, Medicatie de cutina intracanalara Pasta de Ca{OH)2 se poate prepara extemporaneu din pulbere si apa distilaia sau se comercializeazd ca atare, Se introduce cu ajutorul acelor Lentulle in canalul radicular. Canalul trebuie 8 fie umplut complet eu pasta astiel inedt acaesta Si poatd veni in contact cu tesuturile —snditease petiapicale. Nu trebuie urmarita 0 depaigire a foramenului apical, dar daca se produce accidental, yindecarea nu este serios afectati. Tehnica: + canalul se iriga si se usucd cu conuri de hartie: - se alege un ac Lentullo si se probeazi pe canal; aceste ace se pot rupe ugor si de aceea se verificd daci stau lejer pe toati lungimea de Tuer; - se introduce acul in pasti. si se inserd in canal. Trebuie verificat ca vrfial acului s& fie liber si apoi se imprima 0 miscare de rotatie concomitent cu © miscare de retragere pan ce acul este aproape iesit din canal. Se opreste turatia, se indepirteazA acul din canal gi se roia operatia pani ce intreg spatiul canalar se umple cu pastas = se indepirteazs excesul de pasta cu ‘o buleti de vata; = se obtureaza provizoriu eoronar. Foarte important este ca obturarea coronara provizorie si asigure 0 n sigilare buna pentru a_preveni (re)contaminarea sistemului canalar. Pentru perioade de 7-10 ile se folosesc cimenturi_ mai rezistente (ex. glassionomer), iar pentru pericade seurte Provis, Cavit, ete ‘Timpul de mentinere pe canal si numirul de sedinfe depind de patologia pe care o prezinta dintele. De exemplu in cazul tratamentului_unei parodontite apicale numarul de sedinje este mai mare (pind se observa radiografic primele semne de refacere trabeculara ososii) deedt in cazul unci pulpite purulente (o sedinga),4.Instrumente materiale pentru obturarea canalelor radiculare Obzuratia radiculard are drept seop prevenirea —pitrunderii. micro organismelor inapoi in sistemul canalar fie din cavitatea orala daca obturafia coronari s-a compromis, fie prin fenomenul de anachoreza. in al doilea rand are ca scop impiedicarea patrunderii fluiduluitisular in interiorul sistemului canalar ce ar putea constitui mediu de cultura pentru orice microorganism rimas in interiorul dinielui dupa tratameat. Sigilarea apical se poate obtine prin adaptarea foarte bund a conului principal la nivelul constrictici apicale completata cu conuri accesorii aslel fnedt canalul sa contina maximum de gutaperca (neresorbabila) si minimum de ciment de sigilare (resorbabil), cu cbfinctea unei obturafii omogene, compacie, _ctange tridimensional, Sigilarea coronari se realizear’ prin aplicarea unui strat de ciment (glassionomer) ce blocheaz’ comunicarea canalelor laterale din zona de flureajie cu zona interradiculara. Cereetirile demonstreazi sigilarea podelei camerei pulpare poate fi mai important chiar decdt sigilarea apicala, Trebuie ins subliniat inca odaté cA, indiferent de metoda de obturare aleasi. succesul este direct dependent de modul in care s-a realizat debridarea si antiseptizarea canalului. Recomandaile privind materialul ideal de obturare radiculard ramin cele legate de gutaperca; cimenturile se dizolva in timp crofnd spatii de percolare, deci rolul lor rimdne doar acela de a inchide spafille fine dintre perefii radiculari gi materialul propriu-zis de obturatie. Pana acum cea mai bund sigilare o 49 conferd gutaperea in eiuds multor alte materiale cereetate si experimentate cexplicénd astfel tendinja de a pune la punt metode cit mai facile, mai comode de introducere a gutapercii calde in canal putind astiel completa foarte bine neregularititile canalului. Proprietatile unui material de obturatie ideal: ~ biocompatibil; + capacitate de a sigila canalul ata, lateral cat si spre apical, conforméndu-se pe formele variate si contururile fiecirui canal radicular; ~ stabil dimensional; - Simu fie afectat de Muidele tisulare si sa fie insolubil, ~ radioopac: + bacteriostatic; = Sd poatii fi ugor de indepartat din canal in caz de necesitate. ~ simu coloreze tesuturile dentare; - 8 poati fi ugor de manipulat intr- un timp de lucru suficient de lung. Aceste proprietifi sunt in mare parte indeplinite de —_gutaperca. Gutaperca. se objine din _lapiele arborelui de cauciue si exista in doa forme: alfa yi beta. Faza alfa este forma natural’, iar forma beia rezulté dup prelucrarea prin cdlduri si deci este forma uzuala din conurile folosite in obturares radicular’. Aceste conuri contin dear 20% gutapercd, restul fiind reprezentat de oxid de zinc (75%). iar restul este reprezemtat de rasini diverse, sulfa metalici in proportii care variaza dupa ficcare ~—producator, Se comercializeazi sub forma de conuri standardizate ISO cu conicitate 2%, corespunzitoare acelor Kerr clasice (fig.4.1, fig.4.2), conicitate 4% si 6% pentru tehnicile de obturare ce folosese ace cu conicitate modificata si conuri accesorii, nestandardizate folosite in tehnica condensérii laterale.Fig.4.2. Conuri de gutaperca standardizate ISO 2% Dezavantajele gutapercii sunt putine: = se poate deforma daca se exercita 0 presiune prea mare putdnd fi fortat dincolo de foramenul apical; ~ om este foarte rigida, cea ce face ca si fie mai dificil de introdus in canalele subfiri: = conurile, desi standardizate ISO. nu sunt confectionate cu aceeasi precizie ca instrumentele metalive. De accea esic necesara probarea lor in canal si adaptarea lor atunci ciind este necesar. Obturarea optima cu gutaperea depinde in mare masurd de indepartarea smear Jayer (detritus dentinar remanent) ce se formeaz prin actiunea instrumentelor de razuire, mai ales a celor rotative. EL reprezinta un amestec de restusi dentinare fine amestecate cu debriuri pulpere si eventual microorganisme ce blocheazi canaliculiidentinari i mentin in interiorul sisteraului canalar plac& bacterian’. Dacd acest strat de smear layer este indepartat gutaperca poate patrunde chiar si in aceste spatii. 50 De aceea, inainte de obturarea radicular trebuie mai inti sf se irige canalul cu solutie EDTA 15% urmati de o irigare cu solutie NaOCI2.5%-5%, urmata de uscare cu conuri de hare (fig.4.3.a.b), Wl et Fig.4.3a.b Conuri ce hire Obturarea radiculari se face folosind obligatoriu un ciment de sigilare asociat eu miezul neresorbabil de gutapered (cel mai freevent) Pentru o mai ugoara injelegere si memorare a instrumentarului folosit, in oblurarea radicular, vor fi prerentate doar citeva instrumente gi principii de tehnic& in functie de starea fizicd (solida sau plastic’) a gutapercii si modul ei de introducere pe canal (tabel 3),‘Tebel 3. Instrumente pentru obiurare radiculara Gutaperea poate fi introdusa in canal sub forma solidi, de conuri: = Con unic Ac Lentullo © Con calibrat ‘> Con principal si conuri accesorit Hands-spreader (compactare lateral la rece) Finger spreaders Gutaperea poate fi introdusi fn canal sub forma solida, de conuri si plastifiata in canal © Compactare lateralé la cald Hands-spreaders Machtou heat carriersipluggers Endotec Heat carrier-Touch’n Heat © Compactare verticald la eald (Schilder, Buchanan) Schilder pluggers Heat carrier-Touch'n Heat System B Heat Source Buchanan pluggers > Compactare termo mecanici Compactor MeSpadden (MeSpadden, Tagger) Gutta-condensors ~Unifile © Tehnica hibrid Engine plugger (compactare lateral pentru regiunea apicala & compactare termomecanica pentru regiunea medie si coronard a canalului) ‘+ Compactor acoperit cu gutaperea TS Quick-Fill Gutaperca poate fi introdusi sub forma Obtura IT System Ultrafil System, Hygenic + Dispozitive (carrier-i) incircate cu | Themmalil Endodontic Obturators gulaperea termoplastifiata, * Aplicare intraoperatoric a gulapercii pe | SuccesTil technique carrier Alphaseal technique * Compactor-carrier incireat intraoperator | Compactor NiTi cu gutaperedi cu vascozitati dilerite (gutaperea multifazy 5- ehnici de obturare: fn cele ce umeazi se ya folosi termenul de compactare in locul celui de condensare, deoarece se consider 8 se potriveste mai bine cu tehnicile moderne de obturare, recomandare facuti de Asociatia Americana de Endodontie in 1998 si adoptata si de Asociatia Furopeana de Endodontie. Compaciarea lateral la rece poate fi considerati metoda de refering in cvaluarea celorlalte tchnici de obturare, dar obturarea ideali s-ar obtine prin compactarea verticald la cald. Compactarea lateral =a gulapercii se realizeazi cu. ajutorul spreader-clor. Este tehnica de obturare actuala cea mai folosita. Spreader-ele sunt de dou tipuri, cu maner lung (hand. spreaders) si scurte (finger spreaders) (fie. 4.4, fig.5, fig.4.6). pia Fig.44 Hand spreaders i finger spreaders Fig 5 Machtou heat carriers/pluggers Sunt confectionate din ofel inoxidabil si au rolul de a compacta conurile accesorii in jurul conului principal de gutaperca. Cele cu maner lung nu sunt standardizate pe cdnd finger-spreaders-ele sunt standardizate TSO la fel ca gi acele Kerr, sunt in numar de gase si prezint& avantajul ci nu pot exercita presiumni laterale atét de mari ca cele cu maner lung. Riscul de fracturd radiculara este deci mai mic, deci e recomandat mai ales pitorilor. 47 Aspect onturare prin condensare laueral la rece Tehniea propriv-zist: - irigarea gi uscarea canalului = alegerea conului principal de obturare (con master) si se verifica in canal, sa fie cu 0.5 mm mai scurt decat lungimea de lucru stabilita cu master apical file (MAF), adapat la nivelul proporirii apieale ostfel ineét i intémpine 0 ugoar’rezistena Ja incercarea_ de indepartare a lui din canal (tug- back). Se marcheazai prin indoire ia dimensiunea stabilits a lungimii de Incr sam se ia un reper finindu-se sigur in pens; conul principal este introdus in pasta de sigilare si cu el se lapeteaza perejii_laterali_ ai sanalului cu pasta cu migcari du-te~ vino, inainte de plasarea [ui in pozitia finala; se alege un finger spreader, se fixeazi stopper-ul de cauciue la dimensiunea lungimii de lucru, se introduce in canal de-a lungul conului. de gutapercd si se compacteaza doar cu presiune spre apical. Se lasa in aceasta pozitie 30 secunde pentru ca gutaperca sa se deformeze in aceastépozitic asigurind sigilarea apicala; se aleg conurile accesori introduc in sigilant; etspa de compactare a conurilor accesorii se recomanda si se faci utilizand ambele maini: mana dreapta fine conurile ce ies din canal cu ajutorul unei pense intr-o singura directie a coroanei in timp ce mana sting roteyte spreader-ul in are de cere 30°-40°. Scopul este de anu lisa conurile accesorii si se wtelaxeze”, adic si nu se creeze Spafii intre conuri ce nu vor mai putea fi obturate; operajia. se repetd. pani la completarea canalului cu conuri accesoriis indepartarea excesului de gutaperca din canal utilizind un fuloar incdlzit insotita de 0 compactare usoari. a gutapercii la nivelul orificiilor de deschidere ale canalelor —radiculare pentru sigilarea accesului coronar spre canal; aplicarea unui strat de _ciment ionomer de sticla modificat pe podeaua cameri pulpare pentru se completarea sigilarii coronare. Dac se urmireste © revonstituire corono-radiculara cu pivoti mu mai este necesaril aceasti etapa; - radiografie de control pentru evaluarea obturatiel; aceasta se va pasira pentru a putea fi comparata cu radiografiile ulterioare in perioada de urmarire a atamentului (2-3 ani) (fig.4.6, fig.4.7). Compactarea laterala la call Este 0 tehnied de compactare lateral in care se aplicd cilduri prin intermediul unor spreadere sau a altor dispozitive (de exemplu cele electrice, Endotee, Touch’n Heat) ugor incalzite (fig 48, 11.4.9, fig-4.10), Fig 4.8 Dispozitiy Toueh'n Heat een th Fig.49 Pluggere pentru dispozitive Touch’n Heat Trebuie mare atentie Ia temperatura de ueru, 0 cildura prea mare poate topi gutaperca care va adera la instrumental de compactare si scoasa din canal.Fig-4.10a,b Spreader Tween pentiu condensare laterald la cald Spreader-ul Endotee este alagat la 0 piesi de mana cu baterie putand fi incalzit, Obturare cu con unie ‘A fost prima metod’ de obturare a canalelor radiculare. Ea se realizeazA introducind past de sigilare in canal cu ajutorul acelor Lentullo si apoi introducénd un con de gutaperca ‘dapiat la lungimea de lucru, Avantajul tchnicii este simplitatea, dezavantajul major este imposibilitatea obturirii tridimensionale cu gutapered, 0. mare parte a canalului find ocupati de sigilant, un ciment ce se poate solubiliza in timp in fluidul tisular, cu aparijia consecutiva a spatiilor de percolare si deci nefiind conforma principiilor unei obturiri ideale (fig.4.11), Odati cu aparifia unor noi tehnici do preparare cu ace de conicitate 4% sau 6% au apirut insa gi conuri de gutapercd cu aceeagi conicitate care sii se adapteze intim la preparafia canalara si si lase deci un spefiu mult mai mic pentru. sigilant decat in tehnica clasica cu un singur con, gradul de etanseitate find totusi inferior celui obtinut prin compectare lateral. Fig4.11. Aspect obturatie cadiculard prin tehnica eu eon unie Toto tehnica cunoscuta, dar mai dificil de aplicat este cea in care operatorul igi calibrezé. conul de gutaperei_ prin plastifiere chimica sau termica. Conu! de dimensiuai mai mari decit diametral canalului este inmuiat fie chimie cu ajutorul solvenfilor (cloroform, terebentina,ulei_ ce ‘eucalipt), fie prin imersic in apa calda. Se introduce apoi cu ugar presiune in canal si sc asteapti 10-15 secunde pentru ca si se modeleze dupa forma canalului in zona apical. Se marcheazi conul astfel incit si se poati repune in aceeasi poritie si se repeti manopera pana se objine un con calibrat pe toata Iungimea de lucru. Se devinfecteazd si se trece la obturare dupa tehnica cunoscuta. Compactarea termomecanied a fost deserisi de MeSpadden (1979) gi utiliza un dispozitiv asemfnitor unui ac Hedstroem inversat compactor McSpadden (Caulk Dentsply), (fig4.12) care atunci cand este introdus in canal si se roteyle(aproximativ 12000rpm), fara presiune apicali, prin frecarea cu conul principal de gutaperea dezvolia caldura ce determina plastificrea gutapercii, iar prin migcarea de retragere din canal impinge spre apical gi lateral gutaperca inmuiati. Teoretic aceasti metodd conducea la o sigilare foarte bun’ apicala si laterala aparand astfel si alte dispozitive similare: compactor asemanator acului Unifile (Caulk Dentsply), Gutta-Condensor (Maillefer, Ballaigues, Switzerland), Engine Plugger_ (Vereinigte Dentalwerke, Munich, Germany). Deowece sau inregistrat multe obturafii cu depisire. a apfirut o tehnica hibrida a lui Tagger M. ce combina tehnica condensirii laterale pentru regiunea apicala, iar pentru restul canalului technica compacta termomecanice. Fig.4.12 compactor MeSpadden in timp s-a vazut ca tehnica are si alte dezavantaje deloc de neglijat: ~ necesiii multi experienta din partea operatorului; = _acele find confectionate din otel se puteau deforma gi chiar rupe mai ales in cazul canalelor curbe; = dezvolta temperaturi destul de ridicate ce pot afecta ligamentele periodontale. S-a incereat remedierea acestor defecte prin folosirea aligjului NiTi (nickel titaniu) pentru —_eonfeetionarea compactoarelor, dar si mai nou este folosirea —unor_——_compactoare prefabricate acoperite cu gutaperca yi care ar dezvolta © temperaturé. mai mic in timpul plastifierii (JS Quick- Fill, JS Dental, Ridgefield, CT, USA). Ultima variant este compactor NiTi pg 14/prefabricat acoperit cu gutspercii multifaza si care se plastifiaza inainte de introducerea Jor in canal. Carrieri cu gutaperca termoplastifiata, Tehnica original a fost descrisé de Johnson WB in 1978, dar acum se foloseste un dispozitiv plastic (cel mai des) acoperit cu guatpere’ faza alpha, El are conicitate 4% si deci impune 0 Preparare cu instrumentar cu conicitate tot de 4%. Lin sistem foarte folosit este Thermafil cu obturatoare endodontice Thermafil (fig.4.13). (Tulsa Dental Product) Fig4.13 Obturatcare encodontice ThermafilTehnica = itigarea si uscarea canalului = aplicarea unui strat de sigilant doar la crificiul de deschidere a canalului, Exeesul de sigilant ar putea fi impins in timpul obtursrii dincolo de foramen = fixarea stoperului de cauciuc la dimensiunea ——stabilita i introducerea —carrier-ului tn cuptorul de incailzire. + introducerea carrier-ului cu grij canal si menfinerea ui in pozitic peniru cateva secunde, = findepartarea —fragmentului de carrier in exces ou o frez montat la turbini. = compactarea gutapereii cu un plugger la orificiul de deschidere al canalului. = completarea obturatiei cu sigilarea coronard a canalului prin aplivarea unui strat subfire de compomer = radiografie de control pentru evaluare si martor in urmirirea tratamentului 2-3 ani. Carrier cu gutaperca—_aplicata intraoperator de catre medic. Costul ridicat al earrietilor prefabricati a condus Ia aparijia unor carrieri ce potential fi inveliti de cdtre operator cu gulaperes inainte de introducerea lor pe canal. SuccessFil technique (Hygenie, Akron, OH, USA), Alphaseal technique (NT Company, Chattanooga, TN, USA) care furnizeaza seringi cu gulaperci ce poate fi termoplasticizaté si eplicata apoi pe carries. Avantajul il constituie faptul cd se poate aplica ce cantitate se doreste, dar nu sunt ined date privitoare Ia efieceitatea metodei. ‘Compactarea verticald la cald Este considerata standardul de aur al ‘une’ obturafii radiculare. Gutaperca termoplasticizata patrunde in toate neregularitatile canalului. in mod particular este foarte utili in obturarea canalelor cu rezorbtii inteme, canale in forma de C, canale fine, dolté apicald si penetreazi chiar in canaliculele dentinare in condifiile indepartarii smear-layer (Gutmann JL, 1993) Principiile compacta verticale la cald au fost enuntate de Schilder H, in 1967, dar este o metoda dificil de aplicat si necesita malt timp (fig 4.14). Fig.4.14 Pluggere Schilder Metoda de performanti maxima in pprezent este cea descrisd prima data de Buchanan LS (1996), prin utilizarea System B Heat Source (Analytic ‘Technology, Redmond, WA, USA) ca sursi de cilduri care elibereazi a cantitate precisi de cilduri in vérful unui plugger (fig.4.15). Fig,15 System B Meat SourceFig-4.16 Con calibrat Se folosese conuri de gutaperci nestandardizate cu conicitate 4% sau 6% un plugger selectat in prealabil in canal, un val continuu de ealduri ce se aplicd pentru inmuierea, deplasarea si compactarea spre apical a conului (fig.4.16). Dup& compactarea apical, restul canalului. se poate completa cu alte fragmente si prin alte metode. Tehnica: = adaptarca unui con de gutaperca $i marcarea lungimii de luera ~ alegerea unui plugger al sistemului B care si ajungi pe o lungime de lucru mai mic& cu 5-7 mm. Se fixeazd stopperul (opritor) de cauciuc la acel nivel si se alege si un plugger conventional care s& se potriveasea de asemenea la aceasti Iungime de lucru, = se usned canalul hartie ~ se aplicd un strat subtire de sigilant pe treimea apieali a conului selectat si se inserS in canal pe jungimea de lucru siabilita anterior. = setarea temperaturii de 200°C la System B yi la putere maxima, Caldura este transferatiplugger- ului prin intermediul microintrerupitorului de la varful degetului, iar partea de con care extrudeazi din canal se sectioneazi. = vérful pluggerului se plaseaz’ in central conului de gutaperca, se aplicd caldura si pluggerul este impins cu griji in profunzimea cu conuri de 37 canalului cu o singura miscare Jena si uniform) panda profunzimea mareati. Asta ar ‘rebui si dureze 3 sccunde. Se opreste céldura si pluggerul se mentine in pozitie pentru alte 10 seeunde. = cu un scurt goc termic se separk gutaperca de plugger care apoi este indepartat din canal, Se constata ca la retragere pluggerul aduce cu el si portiunea coronara a gutapercii. in acest. moment portiunea apical poate fi compactati cu un plugger de mani. - porfiunes coronaria canalului poate fi obturata prin injoctare sau tot eu sistemul B aga cum urmeazd: © lungime micd de gutapercd de 7mm este tiiaté dintr-un con aecesoriu, dar de la baza. Este captusit cu sigilant si inserat in canal. Cu sursa de caldura la 100 C (altfel gutaperca n-ar sta in canal), se aplici un mic soc termic, gutaperca este compactath i pluggerul este indepirtat ca mai sus. - pluggerele de mana pot fi folosite pentru completarea compactarii sau pentru orice alt fragment necesar ulterior = se aplicd un strat subfire de compomer peste _obturafia radiculari si so realizear’ 0 radiogarfie de control. Injectarea gutapercii temoplasticizate ‘in canal Sistemul Obwra I (Obtura Corp, Fenton, MO, USA) — incdlzeste gutaperca faza alpha la 160°C intt-o pics de mani ce se ascamind cu un pistol ca apoi s& fie injectati la 60°C printeun ac de argint in canal, mirimea 20-23, Este necesar un canal bine lrgit, dar controlul apical nu este foarte sigur. Dispozitivul a fost acceptat pentru dow —proceduri specifice: completareaobturariiyerticale Ja cald cu sistemul B si in cazul dintilor cu apexul deschis. Fig..17 Sister Obtura I Coronal back-filling Obiurarea cu sistem B asiguri o sigilare apicala foarte bund. Daca este vorba de un canal larg se poate completa restul canalului cu gutapered injectati cu sistemul Obturall. Se aplica sigilant in strat subfire pe peretii canalului, se inealzeste gutaperca la 200°C, se evacueazd o cantitate minima de gutaperca prin varful acului pentru al tnealzi si se indeparteaza, se introduce rapid acul in canal, Daca nu se respect acest timp al obturatici poate si apardi un gol intre cele dot parti ale obturafiei. Se injecieaza gutaperca si pe misuri ce ea este scoasi din canal se extrage si acul usor. Dupa umplerea canalului se folosesee pluggere —_conventionale pentru compactarea gutapereii care este sigilata coronar cu glassionomer, ca de obicei. In cazul apexusilor deschise sunt dificultiti in adaptarea conului la nivel apical. Este descrisa o metodi in care se injecteaza gutaperca in canal piind aproape de foramen si compactata apoi usor cu plugger. Se face radiogarfie de control pentru a vedea sigilarea apicald si daci este bine se completeazi. in mod normal prin tehnica Obtura II. sR Sistemul Ultrafil (Hygenie) diferd de sistemul Obtura II prin temperatura mai sclizuti le care se incalzeste gutaperca si anume 70°C i introducerea in canal la 40°C. Gutaperca se prezinta cu vascozitate de trei feluri, in carpule prevazute cu ace inoxidabile, numarul 22, 0 seringé la care se adapteaz acele, cuptorul de incalzire (Thermaprep). Tehnica de injectare similara celei cu sistemul Obtura TL este Sigilanti canalari AU un rol foarte important in obturarea canalelor radiculare. Se cunosc o multime de sigilanfi, dar in cele ce urmeaza se va face o impirire dupa confinutul in constituentii de baza: pe baz& de cugenol, non cugenol yi medicamentoase. Sigilanti ce contin eugenol Formula Rickert = confine pulbere de argint precipitat = dezavantajul este ¢&—argintul coloreaza centina in gri inchi Formula Grossman. = conjine o sare de bariu sau bismut a substanfé radioopaca Tubliseals: sistem de dou paste uyor de preparat si care nu confine argint Tubliseal EWT® este 0 formul cu timp de lucru prelungit Endoflas® oxid de zinc, triiodmetan. Endometazonas- controverse datoriti continutului in corticosteroid eugenol Sigilanti ce nu contin eugenol . Paste cu Ca(OH)2; Sealapex® Rasini epoxidice (bazd) cu eter bifenoldiglicidil (lichid) = are timp lung de manipulare si adera foarte bine la dentina AH+® - formula original AH26B producea reacjii de réypuns inflamatorii severe ce cedau in cdteva siptiméni,3. Poliketond pulbere si lichid vascos Diakets ~ trebuie preparata in decurs de 8 minute si introdusi ralativ repede in canal 4. Glassionomeri Ketac-Endow 5. Polimeri siliconici Roekosealw (rezultaie ined incerte) 6. Mineral wioxid (proRoo!MTA®): agregatsilicat tricalcic, oxid tricaleic, onid siliciu, urme din alti oxizi. ‘A. fost pus la punct de Mahmoud Torabinejad & col. (Loma Linda University, 1995), si a fost indicat inifial ca material de obturare pentru portiunes apical a canalului in chirurgia periradicularé. Acum tinde s& ia Icul hidroxidului de calcin in camurile in care se doreste inducere de fesuturi dure noi (fracturi radiculare, apexificre, perforalii, rezorbjii). Este inca in studiu. Sigilanfi cu substanfe active medicamentoase Avind jin vedere principiile unui tratament de canal, mu se_ justified Ptepararea unor paste de canal definitive cu efect terapeutic, Substanta de bazil in majoritatea acestor sigilanti este paraformaldchida asociati de obicei cu un corticosteroid, Trebuic multi atenfie la alegerea unui asemenea sigilant deoarece difuzarea lui Tn fesuturi poate avea efeet toxic. Fig.t.18a AH Plast, Tubli-Seal EWT® 59 \ Mae ie Age oat Canal Repair Matera! 0 ft fos A Cy Fig-4.18b ProRootMTA®):5. Retratamentul endodontic Obiectivele unui (Schilder H., 1974): tratament de canal Modelarea continua, conicd a canalului Mentinerea pozifiei foramenului apical Includerea canelului original in interiorul canalului preparat © Menjinerea diametrului foramenului apical cit mai mic posibil ‘* Irigajii abudente, singura cc garantcaza curijarea si decontaminarea sistemului canalar © Obturarea tridimensional @ canalului radicular Retratamentul endodontic se defineste ca fiind realizarea unui nou tratament consecutiy unui tratament initial neadecvat sau soldat cu egec in timp, evidentiat prin aparijia unei leziuni L.L.P.O.B. peridentare (periapical sau periradicular). Cauzele unui egee se pot regisi in oricare dintee etapele de tratament initial (Rudile, 2004): Cavitatea de acces inadeevat datorita unei insuficiente cunosteri_ a morfologiei radiculare ceea ce inseamind 0 proasta izibilitate yi care are drept consevinta: - nedepistarea unor canale; - modelare incozecti canalari prin blocarea instrumentelor la nivel coronar sau prin imposibilitatea do a aborda in totalitate sistemul canalar; - perforari la nivelul podelei camerei pulpare. Insuficienta irigare a canalului in timpul modelérii canalare: Manipulare incorecté a instrumentelor ce poate implica: ~ modificarea traicctului canslului eu aparitia zipping-ului, _stripping-ului, perforatii, —_transpozi apicale (modificarea pozitiei__foramenului apical) (fig.5.1), 6 MA Fig.5.1 Erori de preparare in cazal canalelor curbe: a) in portiunes apical sunt condensate debriuri pulpare yi dentinare rezultand o lungime de Iucru ‘mai mici; b) pray produs prin fortarea acului fri si fie precurbat; ¢) defect zip” determinat de rotirea excesivi a acului; d) perforatic determinata de rmiscari insistente cu ace prea mari sau print-un Zipping continu, e) perforajie lacerala strip” tn ortiunea interna a curburii radiculare prin suprainsirumentare gi Indreptarea canalului ~ antrenarea de dopuri dentinare ou formare de blocaje pe traseul canalului sau ruperea acelor pe canal si pierderea din lungimea de lucru; conseeinja este curijirea incompleti a sistemului cenalar; ~ eroare in obturarea canalului radicular fle prin obtinerea unei obturatii prea seurte, fie printr-o obturatie neetansa aspecte visibile pe o radiografie de control. Obturajia ou depasirea apexului nu constituie o cauzi pentru reluarea tratamentului. Fsecul poate fi deci consecinta unei ‘modelari, curayiri sau obturari inedeevate a sistemului canalar. De —_asemenea restaurarea coronara inadecvat poate fi o cauz a csecului tratamentului endodontic. Indiferent de cauza tehnicd a cgecului, ea este direct legata de persistenja microorganismelor gi a toxinelor lor in intoriornl sistemului canalar; acest iritanti difuzeaza in fesuturile parodontale prin canalele laterale, accesorii, foramen apical yi igi exercitd actiunea la nivelul tesutului Osos. Obiectivele unui retratament endodontic nechirurgical sunt climinarea _acestor microorganisme si prevenirea pervoliii bacteriene printr-o obturatie canalark gi coronari etange. Reusita retratamentului asigur& succesul de lungi durat& si evita aparijia unei patologii periapicale sau a unei eventuale recidive.Prognosticul favorabil al unui retratament este mai scizut decdt cel al unui tratament inifial reusit din cauza unei permeabilizari mai dificile a canalului. Canalul poate fi imposibil de permeabilizat din diferite motive cum ar fi: = prezenta unor lucrari protetice sau a unor reconsituiri corono-radiculare ce fac dificil accesul spre canal: - prezenfa unor materiale de obturare canalari dure sau pe baz de risini insolubile, conuri de argint sau altele; = prezenta unor calcificari naturale in porfiunea apicala. =a canalului neindepartate in timpul tratamentului initial; = prezenta nor praguri, cai false perforafi, instrumente fracturate. Decizia de reluare a tratamentului este 6 optiune de multe ori personala si totodats uo component de mare subiectivism atit {in ceea ce-l priveste pe medic cit si pe pacient. Exist totusi un consens asupra situafiilor clare unde retratamentul se impune (Friedman. 2002). Camuri de reluare a tratamentului endodontic: Caz de egec constatat clinic Fgecul se poate considera atunci cind apare sau persisti o simptomatologie dureroasé dupA un tratament endodontic. Durerile pot fi spontane sau provocate, in timpul ocluziei sau le masticatie: se poate observa 0 tumefactie, un abces sau 0 fistuld, Simptomatologia nu este insofitd de imagine concludenti pe radiografic. Se indica retratament. Simptomatologia dureroasi poate fi inilniti in diverse situsfii, fra afi considerate un esec gi nu se impune retratament: ~ durerile postoperatorii imediate si care cedeazd dupa citeva zile nu sunt neaparat semnele unui exe Desmodonfiul poate fi sediul unci inflamayii —tranzitorii, consecutive tratamentului, neplacuta gi nedorita, dar caro s& nu aiba consecinfe in timp. Este © reactie destul de freevent intilniti care pune semne de intrebare doar daca persisia in timp. Se recomanda 62 antiinflamatorii pe cale orala si chiar injectabil prin infiltratie in dreptul apexului dintelui = durerile pot fi cauza_unei obturatii coronare in exces; durerile dispar odata cu reechilibrarea ocluzala. - durerile determinate de agenti termici (mai ales la rece) in dreptul unui dinte deja tratat trebuie sk ne fack si ne gandim mai intai la un dinte veein cu simptomatologie dureroasi. Daca aceasti posibilitate este eliminata atunci se poate intampla sa mai exisie un canal neexplorat la nivelul dintelui tratat = durerile pot fi cauzate de fracturi la nivel radicular. Trebuic si se pund un diagnostic precis. pentru a evita reluarea imutilé a unui retratament pe cale ortogradi, decizia de retratament putand fi una chirugicala. Caz de esec constatat radiologic Se considera esec aparitia sau persistenta ‘unei leziuni periapicale dupa o perioada de supraveghere (lan) si este indicat retratamentul, Este important de evaluat perioada de timp care a trocut de Ia ultima tratament endodontic efvetuat si, dacd este posibil, de examinat radiografiile anterioare. In cazul in care restaurarca coronaré este corespunzatoare si radiografia ne arata © obluratie radiculard adecvata, 0 leziune periapicalé. se considera in curs de vindecare daca sunt evidentiate tn primele trei luni postoperatorii trabeculatii osoase. Se considera ci existi premisele unei cicatriziri complete a leziunii, proces ce poate dura cAteodati mai multi ani. Nu se impune retratament, dar se supravegheazs trei ani pacientul. Cazul in care este necesarai © reconstituire corono-radicularé Dac§ exisi@ un echilibru intre mecanismele de apirare ale onganismului i mecanismele virulente basteriene, absent2 leziunii perigpicale nu garanteazi gi absenfa microorganismelor din sistemul canalar, Dezobturarea pentru pregatirea lacasului unui dispozitiv radicular se poatesolda cu dezobturarea intregului canal si este posibil sa se intrerupa acest echilibru, Consecinla poate fi apatitia si evolutia unei leziuni inexistente pani in acel moment. De aceea, in cazul in care se doreste o reslaurare protetic’ (dispozitiv coronoradicular) este recomandat s& se rei tratamentul mai ales daci acesta pare inadecvat (sub obturare, —_abturatie neetansa). Aceasta atitudine preventiva urmareste asigurarea unei dezinfectari optime a sistemului canalar In absonta simptomelor clinice gi radiologice, daci nu se preconizeazi. 0 restaurare coronoradiculars, daca parodontiul este santos, dacd etangeitates coronara este de buna calitate se poate adopta o atitudine de expectativa, de supraveghere pe termen lung chiar daca obturafia radiculara este inadecvatd, Cazul in care etangeitatea coronaria fost compromisi mult timp Studiile au arlitat e& in absenja unei bune obturatii coronare, la patru luni de la tratament apar primele modificiri la nivelul jesuturilor periapicale datorita recontaminarii sistemului canalar prin percolarea de la nivel coronar; se recomanda reluarea tratamentului. Decizia de reluare a tratamentului nu se ia numai dupd accastd catalogare in eyce a unui testament endodontic. Desi exista multe materiale noi si instrumente ce ne ajuti (dispozitive ultrasonice de uz endodontic, ProRootMTA, sa ), dispozitive pentru cresterea vizibilitajii lupe si microscopul operator) trebuie Iuate in considerare i alte aspecte preoperatorii care s& nc condued Ie decizia final de retratament. Ce valoare strategicd are dintele in cadrul planului global de tratament ? Retratamentul endodontic nu trebuie sa fie un scop in sine. Decizia de retratament trebuie sa rina cont de posibilitatile de reconstituire dar si de bilanful evaluari suportului parodontal, a ocluziei, patologia asociata si colaborarea pacientului, Se evalueaziprezenta _leziunilor endoparodontale, se apreciaza adancimea sulcusului, mobilitatea dintelui, raportul coroani-ridacin’, clemente ce pot influenta timpul cat dintele va rimane pe arcadia. Prezenta leziunilor interradiculare se evalueazi raportindu-le 1a legitura eu ‘sulcusul. Dacad leziunea, chiar voluminoasa. mu comunica cu sulcusul fiind de origine endodontica. prognosticul este favorabil. Dac —_leziunea interradicular comunicd. cu mediul oral prin intermediul unci pungi parodoniale prognosticul este nefavorabil, Decizia nu trebuie lust doar dupa aspectul unei radiografii, sondajul _parodontal este esential gi trebuie si se facd pe toate feiele dintelui. Un sondaj parodontal aminunjit poate depista si o fisurd radiculard ce poate fi cauza unei leziuni periradiculare si care poate impune un tratament chirurgical. Aptitudinile practicianului Retratamentul endodontic implica de multe ori tehnici particulare, uneori chiar complexe, dificile. De aceza, nu in ultimul rind, trebuie mentionate aptitudinile operatorului. Multe dintre esecurile in endodontie se datoreaza unei_ pregatiri initiale insuficiente, a unui refuz in a schimba ceva din concepyiile formate in decursul timpului si care impiedicd procticianul de a utiliza noile tchnologii, Instrumente si materiale sau datoriti utilizar lor gresite. Fste important, dar si greu de a estima complexitatea unui tratament, de a- fi cunoaste propriile limite sau de a sti sa te opresti inainte de a face irecuperabil un caz deja dificil, Retratamentul endodontic insoteste: 1) Indepartarea clementelor corono- radiculare. 2) Dezobturarea canalar si repermeabilizarea canalard. 3) Tratamentul in cazul perforapiilor. 4) Tratamentul in cazul dingilor cu apex deschis,indepartarea radiculare Elementele coronare pot fi reprezentate de obturajii_ din amalgam de argint, rasini compozite. cimenturi, coroane de invelis, dispozitive coronoradiculare. Obturaiile din amalgam de argint se indeparteazd in bloc, ew freze pentru metal montatc la turbind. Trebuie luate precautii penta ca si nu se proiecteze particulele de metal in canale. ‘Trebuie sf se izoleze cémpul operator pentru a proteja pacientul de vaporii de mercur eliberati prin frezaj. Este necesari 0 irigare abundenta pentru racire si pentra antrenarea particulelor prin aspirare continua. Medicul uebuic si poarte obligatoriu ochelari de protectie pentru evitarea accidentelor provocate de proiectaree in ochi a particulclor de metal. Obturatiile — compozite se indeparteaza cu freze montate la turbind cu irigare continua, Trebuie atentie pentru a deosebi materialul de obturatie de fesuurile dentare, urmprindu-se diferenta de culoare, consistenta. si chiar mirosul degajat la frezaj. Pentru o conservare ka maxim a fesutului dentar se pot folosi inserturile ultrasonice (US). Indiferent de meloda adoptata este necesar un control vizual foarte bun. Indepartares coroanelor unidentare. Coroanele unidentare se pot indepirta fic prin decimentare, fie prin taicte. lementelor corono- Fig 52 Cincan pentru indepirtat coroane unidentare Decimemtarea este preferabila pentru ca se pastreaza integra coroana de invelis gi se poate recimeata dup incheicrea 64 tratamentului. Se utilizeaz’ inserturi US pentru fragilizarea cimentului, in asociere cu dispozitive mecanice, electrice sau pneumatice ce trimit o und soc ce poate disloca coroana (fig). Exista si instrumente speciale pentru decimentare: Meualifiw, WamKey® (fig.5.3a.b). Fig.5 38 Dispozitiv WamKey pentru indepliciare ‘coroane unidentare (disponibil ta trei marimi), S.3b Indepiriare coraani eu cispositiv Wamkey in toate situatiile trebuie multi atentie deoarece existi riscul de deteriorare a clementului protetic sau de fracturd a coroanei dintelui jindepartarea prin tiiere a elementului protetic se face cu o freza adecvala, pe fetele vestibular si ocluzala, cu atentie pentru a nu indepirta din tesuturile dentare. Nu este indicat accesul spre canal prin coroani pentru ci vizibilitatea este sclzuti, nu se tealizeaz’ un acces corect $i nu se poate aprecia corect axul canalului radicular. Totodata nu se poate fi verificati calitatea obturatiei coronare si nici cea a sigilarii coronare. Elementele coronoradiculare pot fi metalice (prefebricate, turnatc), din fibri de cuart sau carbon gi ceramice. Pentru indepirtarea_—_elementelor Infiletate se pot folosi ulirasunetele ce fragilizeazi sigilantul, freze diamantate efilate ce se pot insinua intte dipozitiv siperetele dentinar largind lacagul radicular. Indepartarca propriu-zisd se face prin defiletate folosind varfulunei spatule dentare sau clesti ce pot prinde partca coronaria dispozitivului pentru Riscul este de fracturi fie a dispozitivului, fie a radacinii. in cazul fracturarii pivotului se poate incerca indepirtarea fragmentului amas in canal cu trusa Screwpost, dar este foane dificil. in cazul tracturarii radacinii se poate compromite complet tratamentul ajungéndu-se la exiractic. Tndemanarea si ribdarea atét a medicului dt si a pacientului sunt esenfiale in reusita acestor manopere. Fig.5.4 Trusa Gonon Fig 5.5 Indepattarea unui pivot eu: fn cazul pivotilor metalici tumati se poate proceda asemAnitor cu metoda de 65 mai sus, dar exista dispovitive speciale, cu rezultate foarte bune, verificate in practica si care ugureaza mult indepirtarea dispozitivelor. Se pot aminti: exiractorul Gonon® (fig) si WamX® (figS.4, 5.5, fig.5.6). Fig.$.6 Dispocitiv Wamx 1 indepartarea unuei coroane protetice. Fibrele de carbon sau curt sunt cimentate cu rasini in canalul radicular, Ele nu sunt radioopace si pe o radiogratie canelul pare gol. Ele nu se pot decimenta, se pot indeparta doar prin frezaj. Avantajul este cl aveste fibre nu sunt flexibile si deci sunt plasate pe portiunea dreapti a canalului unde se poate actiona cu frezele Gates Glidden. Dezobturarea canalulul (Odaia creat accesul spre canalul radicular se trece la dezobiurarea acestuia, adica la indepirtarea sigilantului si a miezului solid (gutapered, con de argint, con de isin’, ete). Sunt necesare: = Radiografii, eventual in incidente paraxiale pentru orientarea practicianului in cdutarea unor canale suplimentare,Dispozitive pentru vizibilitarii (lupe, microscopul operator). Freze cu tij lung’ (de exemplu LN® Long Neck, Maillefer) care plaseazi capul piesei mai departe de cavitate, deci nu obstrueazd vizibilitatea si totodata se poate vizualiza direct tija frezei in migcare. Inserturi US ce pot indepirta ugor dentina, fli viscuri (CT4 Sybren, sa). Un colorant (Canal Blue, Dentsply®) plasat in cavitate timp de 1 minut si apoi spalet. Colorantul este absorbit prin orificiile canalare sau prin alte orificii (cai false, perforatii) permitand vizualizarea lor. Freze Gates Glidden Ace de canal Hedstrdem. EDTA 17% gel sau solutic. Solutie de NaOCl 2-5%, Un semn important este .efectul de sampanie”: se umple cavitatea cu solutie si se observa aparitia bulelor la. suprafag Acest semn poate fi datorat unei curatiri incomplete a reziduurilor organice care—reactioneazi cu hipocloritul, dar poate fi si rezultatul cliberariiacruluidintt-un canal neidentificat. Odaté identificate, aceste canale se instrumenteazi gi se obtureazi dupa slgoritmul cunoseut imbunatatirea fibra optic’, Reguli generale si metode pentru dezobturarea canaletor: ~ inbunaatirea —accesului. prin indepartarea interferentelor pentru ca acele sf aiba acces in linie dreaptd spre canale localizarea orificiilor _canalelor radiculare se face cu ajutorul acelor pila, frezelor Gates Glidden sau a acelor NiTi cu conicitate mare. materialul de obturatie se indeparteaza spre lateral pentru a nu fi impins spre regiunea apical, instrumentele —trebuic ——_curafate permanent cu o compres pentru a verifica prezenta materialului inte spire, 2 mentine _eficacitatea insirumentului gi a observa o eventual’ 65 torsionare a acului premergétoare unei fracturi. Fig, 5.6. Dezobiurarea unui canal eu instrumente ProTaper. daca progresia este blocata nu trebuie niciodata fortat instrumentul, Rotirea forfata spre apical a acelor este cauza principal. a perforatiilor in timpul retratamenielor. O radiografie poate evidentia cauza blocajului: persistenfa materialului de obturatie pe canal, prezenfa unui prag, a unei calcifieari naturale, a unui ac rapt. In cazul unui prag nu se folosese nici intr-un caz instrumentele rotative, ci doar ace precurbate cu care se negociaz’canalul, fn cazul unei calcificari se folosese inserturile US. Fig.5.7 Dezobturare unui canal cu freze Gates Glidden si ave Hedstroem, Dacd este un instrument rupt pe canal se urméireste in principiu largirea canalului care sa permit insinuarea altui instrument care si agate” acul rupt si si-I extraga (fig.5.6, fig.5.7). Sistemul artizanal: se taie bizoul unui ac de seringi intradermic No 21 sau 25 gi se introduce ta canal in jurul capditului acului tup!. Se introduce un ae Hedstroem) in interiorul acului de sering’ presind acul rupt, se tracfioneazi acul de seringa si odaté cu acesia sunt scoase acul H si fragmentul de ac rupt. Se poate introduce un compozit (Corepaste-DenMat) in interiorul acului intradermic sau in interiorul unui tub al __sistemului Cancelier®. Se lasi compozitul si polimerizeze si apoi se retrage tubul cu fragmentul fracturat lipit de peretii tubului Sistemul Masserann® — MicroMega se bazeaza pe acelasiprincipiu al acului 67 Trusa este previzuta cu freze uepan ce Lrgese [acasul in jurul fragmentului fracturat, un tub ce tinglobeaza acul si o tija ce-l preseaza fixandu-| in tub. Miscarea de scoatere antreneazi gi lragmentul rupt (fig. 5.8,fig.5.9), Fig.5.8 Trusa Masserann, Fig.s.9 Indepartare ac rupt cu dispozitiv Masserann, Sistemul IRS® (Instrument Removal System - Maillefer), este o imbundttire a sistemmului Masserann, reprezentat de un tub fenestrat in care culiseazi o tijd metalic (Ruddle, 2004), (fig, Tuburile sunt mai fine decat la sistemul Masserann (1mm pentru microtubul negru si 0.8 mm pentru microtubul rogu) permigind insinuarea mai spre apical a tubului cu indepirtarea mai putin important a {esutului dentinar, Extremitatea (ubului este bizotat’ pentru facilitares recupertiri unui fragment rupt de pe o ridacini curbi, fereastra si implicit fragmentul fiind plasate pe peretele opus curburii. Fereastra este folosita ca spatiu de refugiu unde este impinsd extremitatea degajati a fagmentului in momentul introducerii tijei in tub. Tija se roteste in tub in sensul invers acelor de ceasornic pentru a putea ,inghesui” i fixa fragmentul rupt. Sistemul este util pentru indepirtarea acelor Lentullo sau a conurilor de argint,\ Fig, 5.10 Dispozitiv IRS® Fig3.17 Indepartare ac Leneullo ou dispozitiv IRS. Fiecare practician uebuie sa evalueze posibilitatea de indepirtare 2 unui corp stdin din canal in functie de situatia clinic’ si tindnd cont de grosimea peretilor radicular, pozitia fragmentului, de instrumentarul de care dispune, de indemanare putind combina diterite instrumente, tehnici, dat indepartat fragmentul rupt se trece la remodelarea canalului, dezinfectie si obturare, Atunci cand este asociata 0 leziune periapis pate fi necesard o interventie chirurgicala complementara tratamentului endodontic. Tratamentul perforatiilor (vezi cap. Chirurgie endodontiea) Tratamentul dintilor cu apex deschis Dinte imatur Cénd a survenit un traumatism cu rupture pachetului vasculo-nervos apical, neeroza fesutului pulpar, distrucjia odontoblastilor si oprirea consecutiva a cresterii radiculare 6R Fractura radiculara orizontal’ Tratamentul endodontic nu —_este obligatoriu, mai ales daci traiectul de fracturd este infraosos. Dac§ fractura s-a soldat cu necroza fesutului pulpar coronar, acesta urmeaza a fi indepartat, tatamentul — urmgrind plstrarea vitalitffii filetului restant pe seama efruia se poate realiza inchiderea apical, Se folosese paste de hidroxid de caleiu aplicate pe o perioada de timp variabild pnd se observa inchiderea apicala, urmata de obturatie radicularA definitiva. Foarte recomandat este MTA pentru portiunca apicala, restul canalului putand fi obturat cu gutaperca. Consecutiv unui eyec al chirurgiei apicale in situatiile in care la nivel apical rezecarea losin urm§ un foramen prea larg. Tratamentul de electie recomandat este obturarea apical ortogradi cu MTA. Rezultatele retratamentului pe cale ortograda si a reconstitu'rii coronare se unmarese radiografic la intervale de 3, 6 gi 12 Luni peniru aprecierea evolujici leziunii peridentare, Absenta reducerii dimensionale a leziunii intre douti perioade consecutive de control si/sau aparitia simptomelor clinice confirma persistenta unci probleme de natura infectioasa. Se pot adopta dowa —atitudini terapeutice: = in cazul unei leziuni voluminoase gi in absenja ——simptomelor clinics, supravegerea radiologica regulati este decisiva in evaluarea procesului de vindecare, o perioada de 1 an putind fi prea putin pentru o concluzie finala. = in czul leziunilor mici sau medi eu nici un semnn de vindecare osoasd, dact leziunea se mireste sau sau scorul PAL evolucazi defavorabil, dae apar semne clinice (durcre, abees, fistula) trebuie completat retratamentul eu o intervenfie complementar’ de chirurgie endodonticaCazuri clinice de tratament gi retratament 1.Timpii unei pulpectomii: ou erearea de acces vestibular (atipic) si ‘obturare prin tehnica condensirii laterale la rece. 69rT 2.Preparare cu abordare _iniial coronari cu folosirea frezelor Gates Glidden gi utilizareaavelor pila precurbate pentru modelarea unui canal curb al unui canin. Imagini radiologice ale unui molar la care s-a aplicat tehnica amintita.1 A 3.Retratament endodontic in cazul dinfilor frontalisuperiori 1.1., 1.2. 2.1, 2.2. eu refacerea pivourilor gi cu rezectii apicale.4.Retratament endodontic dinfilor frontali superior’ 2.1, 22. cu indepartarea tumate in —_vederea tratamentului endodontic, pivourilor si sezectii apicale. in cazul 1 pivourilor reluarii refacereaSdndeparare dematus din canalcle premolarilor 14 si 1.5. in vederea retratamentului endodontic si refacerii pivourilor turnate, 6..Retratament in eazul unei leziuni interradiculare de origine aspect la interval de o instituirea tratamentului.6.Tratamentul chirurgical endodontic Chirurugia endodontic’ este in marea majoritate a cazurilor un tatament complementar tratamentului pe —cale ortogradi si nu trebuie considerat un ‘tratament substitutiv. Studiile efectuate despre rata succesiesec in tratamentul conservator endodontic versus interventie chirurgicala au aratat claro rata de succes mult mai mare in tratamentul conservator (Seltzer 8). Tesuturile periapicale intra in procesul de yindccare dupa vindecarca factorului ctiologie: infectia intracanalars. Obicetivul tratamentului chirurgical este indepiirtarea mecanicti a iritamtilor bacterieni din spatiul _periradicular ‘impreuna cu fesutul inflamstor cronic. Indicatiile principale ale chirurgiet endodontice: = persisienja sau aparitia —_unef simptomatologii clinice recurente (durere, infectic) dupi retratament. ~ absenia vindecdrii sau a unei evolufii favorabile la 12 luni dupa un retratament. = imposibilitate tehnici de a conduce cu bine un retratament pe cale ortogradé: prezenja obstacolelor canalare — praguri, calcificari, fragmente de instrumente rupte ce nu pot fi depiigite nepermitand dezinfectia postiunii apicale a canalului asociaté cu persistenta unei leziuni peridenatre. = cand demontarea unor _elemente coronoradiculare prezint riscuri prea importante pentru integritatea fesuturilor subiacente, Este de altfel singura situatie in care chirurgia endodontic este considerata © alternativa si nu un complement al reiratamentului pe cale covonara. Tehnicile de chirurgie endodontic’ sunt: Drengjul unei parodontite apicale acute sau cronice pe cale vestibular’. Chicurgia spajiului periapical periradicular: sau rezecjia apical; amputatia radiculara, premolarizarea; replantarea inteajionata; © tratamentul perforatiilor. terapeutica sau Drenajul transmaxilar Indicat in parodontite apicale acute atunci cAnd drenajul endodontic nu este posibil sau nu este eficient, Tehnica presupune realizarea unei fistule amtificiale vestibulare a spatiului periapical infectat: = anestezie locoregional’ ~ se pitrunde direct in spatiul periapical cu 0 frezi sferied la viteza conventional prin toate straturile: mucos, submucos, periost si os. In aceasti tehnich pirtile moi trebuie protejate prin presare cu un fistulator pentru a nu fi antrenate prin rotaria frezei: se poste face o incizic micd de aproximativ lem in dreptul apexului cu sectionarea mucoperiostului. Dupa decolarea marginilor plagii se pitrunde cu freza dupa tehnica deja deserisd, Contraindieatii premolarii inferiori datoriti prezentei buchetului mentonier: + radacinile denuare care vin fn raport cu sinusul maxilar. Rezectia apicala Rezectia apicali era considerati tehnica prin care se asigurd condifiile perfecte de obturare radiculara. dupa indepartarea apexului si fesutului de granulatie periapical, Intervenfia aparfine de fapt retratamentului endodontic. iar indieafia 0 stabileste medicul stomatolog dupa epuizarea metodelor de _retratament conservator gi numai in interesul pacientului Rezectia apical si elimina deci un simptom, chiuretajul leziuneainflamatorie cronies, dar nu inlsturi gi cauza, prezenja bacteriilor din sistemul canalar. Indicatiile rezectiei apicale raman foarte restrdinse: = fracturile radiculare in 1/3 apivala; ~ corpi strdini intraradiculari ce nu pot fi indepartati: = necesitatca extirpirii uni leziuni intraosoase care vine in raport de vecinatate cu ridicini dentare. = esecul retratamentului endodontic. Esecul revratamentului endodontic conservator reunestecinci—_factori bineeunoseuf (Siquira 2001; Nair 2006) persiston{a bacteriilor intracana-lare; ~ infeetiile extraradiculare; - prezenfa unui corp strain in leziunea periapicali, = prezenta unui chist radicular: = _ etanseitate coronara deficitara. Dintre acestia, numai primii patru prezinta Persistenfa bacteriilor intracanalare in uurma unui retratament endodontic Existi totusi specii bacteriene care pot persists cfteva Tumi si aceusti flori este diferité de flora dintr-un canal radicular netratat, fiind saraca in specii microbiene, specii selectate si dominate de enterocoe si streptococ; deasemenea sva citat prezenja si de Actinomicete si Candida in nige gi canale laterale, locuri_—_inaccesibille solufiilor de irigare, Infectii extraradiculare Anumite speci microbiene pot trece in spafiul periapical prin propulsarea lor in timpul manevrelor terapeutice. Altele sunt capabile S4 migreze In zona periapical’ gi si formeze un biofilm pe suprafata exierna a ridicinii, Aceste speci microbiene rezisti la reacfiile imune ale gazdei (Noiri&tcol, 2002), Flora microbiand exiracanalari diferd de flora microbi intracanalicular’, fiind reprezentata de Actinomyces Israelli si Propionibacterium Propionicum. 6 Prezenta unui corp striin in leziunea periapicald Corpul strain reprezinta un element iritativ el insusi, chiar daca leziunea este sterila: con de gutapercd, material de amprenté. Au mai fost identificate drept corpuri strdine: fibre de celulozd (provenite din conurile de hirtie) sau pulbere de tale, amidon (din manusi pudrate), in leziuni refraciare la tratamentul endodontic conservator (Nair, 2006), Persistenja chisturilor periapicale in urma tratamentelor sau retratamentelor endodontice adecvate ramane cea mai frecventa indicatie, Contraindicatiile rerectiei apicale sunt Pufine, limitate la afvefiunile pacientului (psihice, clinice), anatomic (malformafi osoase sau radiculare, acces impracticabil) sau clinicianului (experienta). Tehnica rezectiei apicale 1, Pregatiri preoperatorii Anestezie si hemostazi ‘Menagementul fesuturilor moi Managernentul fesuturilor dure Chiuretajul zonei Rezectia ride’ Prepararea cavitijii retrograde (Obturarea retragrada Repunerea lamboului si suture 0. Ingriiri postoperatori 1. Pregatiti preoperatorii in general nu se_recomandai antibioprofilaxia, Se indica clitiri orale cu clorhexidina, incepand cu o zi inintea operatiei, Se recomanda administrarea i. de antiinflamatorii_nesteroidale inaintea sau in timpul intervenfici chirurgicale. La pacienii anxiosi se poate asocia 0 medicajie sadativa, Este bine de instrumente de calitate pentru a lucra cu plcere usurinfé si totodati pentru c% este verificat 4 nu se deterioreaza in timp (fig.6.1).Fig.6.1 Instrumentar pentru chirurgia endedontica, 2. Anestezia si hemostaza Substanjele anestezice si concentrafiile sunt diferite in funetie de firmele producitoare. Este dovedit faptul ca vasoconstrictorul nu are decat efect local in anesteziile tonculare periferice gi calitatea anesteziei este net superioara, Pentru un conlort operator este bine ca anestezia tronculari periferici sa fie completati de 0 anestezie local’ obligatoriu cu vasoconstrictor. Din experienja personal, rezultate bune se obtin prin utilizarea xilinei 2 % sau 3 %, cu sau fir vasoconstrictor in anesteziile tronculare periferice, completata cu anestezic locala cu articaini 4 % cu adrenalind 1/100.000 sau 1/200.000. 3. Managementul jesuturilor moi Lamboul trebuie proiectat astfel incat: = plaga osoasdi s4 nu se suprapund cu cea mucoasa; = si aiba o grosime suficienta (sa cupsinda planul mucos, submucos si periost pentru a putea fi manipulat in sigurangi); ~ si permit o decolare care si asigure 0 vizibilitate optima timpul urmatoarelor manevre. + Gi fie suficient de lat pentru a preveni necroza; - marginile lamboului si fie_netede, continui: ~ Si se extind’ numai in sulcus gingival Sindtos, altfel vindecarea va fi afectati. 7 Tipuri de incizii si lambouri Inciziile curbe (Partch, Pichler) nu mai sunt recomandate pentru ca prezinta margini inegale ca grosime, iar repozitionarea in timpul suturii nu este intotdeuna exacts (fig.6.2, fig6.3). Un alt dezavantaj il constituie faptul ca periostul nu poate fi resuturat, iar fesuturile moi ramase sunt in tensiune si se pot rupe ugor. Inciziile orizontale si lambourile in anyelopa asiguré un acces. suficient la fesuturile dentare. Sunt indicate in intervenfii la dintii ce prezint& coroane protetice in zone cu exigente estetice (fig.6.4, fig.6.5). Lambourile trimghiulare si trapezoidale prezinta avantajul ca menfin intacte aportul sanguin si o hemoragie minima, iar rana se vindecd rapid fra cicatrici (fig.6.5-6.11). Fig63 Lamboul dupt incizia Partch Indicarii: + lucrari protetice fizionomice; + incizia Partch la PM. inferior penira —protectia—_pachetului mentonicr ‘Avantaje ~ menfine gingia atasata; = suprafati osoasi decolaté reduss. Dezavantaje: repovitionare dificila; ~ _vindecare cu cicatrici hipertrofice.Fig.6.5 Lambou in anvelopa (submarginal) Lucbke-Ochsenbein, Indicati = coroane protetice prezente; = banda lati de gingie fixa: = zona frontala maxilard. Avantaje: = poate fi aplicat in cazul radaeinilor Jungi: ~ mentine gingia atasati ~ _vizibilitate langi gi acces facil Dezavantyj © atenfie sporitd Ia sutura (pentru a nu rupe banda de gingie atasata), Fig.6.7 Lambou mucogingivale. Indicafii: chirurgie parodontala. Avantaje: ugor de repozitionat. Dezavantaje: acces limitat ; dificil de intraoperator. menfinut — departat Fig 69 Lambou triunghivler. Indicarii: in zone postericare: radacini scurte. Avantaje: ugor de repozitionat; bund vascularizatie. Fig 5.5 Sch lambou muceginglval 78 Devavantaje: = distruge Jonetiune, insertia epiteliului de- la dinti multipli: ~ in leziuni periapicale mari. Avantaje: - pemite acces si vizibilitate maxima; = pemmite evidentierea _intregii ridacini; - muexist4 tensiuni in lambou. Dezavantaje: = seetioneazi —epiteliul de Jonctiune, Decolarea trebuic si fie realizata in plan subperiostic cu dezinserjia fasciculelor musculare, pentru a evita o hemoragic sdeditoare. Deasemeni trebuie SA permiti un acces cat mai larg asupra regiunii periapicale. 4, Managementul fesuturilor dure are ca ~ evidenticrea apexului sia fesuturilor patologice periapicale; ~ rezeefia apexului, Accesul este mult usurat cdnd tiblia osoasi vestibulara este erodati sau subire cum este la osul maxilar (fig.6.12, fig.6.1 fig.6.16). Accesul este ingreunat la 2 mandibuls (fig.6.14. fig.6.15, fig.6.19) cand corticala este groasi si nu prezintié relief radicular. In acest caz poate fi utilizat dipozitivul in U al lui Trauner cand canalul radicular este dezobturat, Altfel, doar experienfa si reperele anatomice gi radiografice pot indica locul de trepanare osoasa. Cantitatea de os indepartata trebuie sa fie suficienta doar pentru a permite vizualizarea regiunii apicale. Se realizeazd cu o frezA sfericd, iar dupa senzatia de cddere in gol se largeste de scoatere fereastra osoasd prin mise activa pentru a nu leza formatiunile anatomice invecinate. Fig.6.12 Dispozitia cadacinilor dintilor maxilari in vaport cu tiblia vestibulaed. Fig.6.13 Dispozitia radacinior dinilor maxilar in raport cu tiblia vestibulars. tia dscinilor dintilor mandibular fn rapor cu tiblia vestibularFig.6.15 Dispozita radaciallor diailor mandibuleri fn raport cu tiblia vestibular 5. Chiuretajul fesuturilor _ patologice periapicale este realizal in acelagi timp cu evidentierea si rezectia apexului, dar pot fi utilizate si chiurete alveolare dreple sau curbe, Sunt autori care susfin cd fesuturil moi periapicale de la poriferia leziunii, neindepirtate in totalitate, ajuti vindecarea prin aportul de fibroblaste, capilare de neoformatie, colagen nou si formarea timpurie a unei matrici osoase (Stashenko P, 1990). in timpul acestor manopere trebuie evitata penetrarea corticalei orale si in leziunile mai mari tebuie evitata atingerea apexurilor dintilor vecini sau a formatiunilor anatomice invecinate (sinus manilar, fosd nazali, gaura mentonier’) 6. Rezectia ridacinii trebuie si permit vizualizarea canalului radicular, = inspectia —etansieitaqit —obturatiei radiculare direc - realizarea cavitarii pentru obturatia retrograda, Se efectucazi cu o frezi fisura. Bra recomandat ca unghiul de rezectic si fie de 43 de grade, dar in acest fel nu era indepartaté in intregime zona apical de partea oral. Acum se recomandi unghiul de rezectie si fie ct mai aproape de 90 de grade cu axul dintelui, iar zona indepartata sa fie de aproximariv 3 mm. inaltime, suficienta pentru a indeparta canalele laterale din zona apical’. Suprafata de scojiune trebuie si rimind cit mai mica pentru a asigura vindecarea spatiului periapical (fig.6.17, fig.6.18a, fig.6.18b, fig.6.19). Contactul fesuturilor periapicale cu substantele iritante folosite in obturajiile radiculare directe trebuie sa fic cat mai mic. Surplusul de con in cazul obturatici gp direete este indepartat cu o frez8 cilindrict diamantat find. 7. Cavitatea pentru obturatia retrograda trebuie sa fie centrata pe canalul radicular si este ideal si fie realizata cu instrumentar ultrasonic (fig.6.20), Cavitatca retrograda este necesari, chiar in cazul unui canal obturat in prealabil. In situafia in care canalele principale au fost obturate se poate ca rezecfia apical’. Si expund un istm nepreparat si neobturat , dar care se include insi in cavitatea retrograda.impiedicind migrarea bacteriilor in spatiul periapical. Fig.6.20 Insertur ultrasonice atilizate in chirurgia ‘endodontic 8. Obturarea cavititii retrograde necesito hemostazi ce se poate realiza prin comprese imbibate cu. _substanje vasoconstrictoare (adrenalina 1/100.000, 1/200.000). Cu fire din bumbae sau meye foarte subtiri imbibate cu vasoconstrictor se izoleazé regiunea apicala. Astfel se impiedicd pitrunderca materialului de obturafic in geodele osoase, surplusul de material de obturati¢ fiind indepéirtat odati cu mesa izolatoare. Se recomanda pentru obturare cimenturi IRM, SuperEBM si MTA. Sunt scoli care recomandi in continuare amalgamul de argint. Tendinta actual este de a inlocui cu MTA toate celelalte cimenturi, Tesuturile parodontale in contact cu MTA se pot regenera prin formare de cement si chiar a unui fesut de — atagament epitelioconjunctiv in contact direct cu materialul (Pitt Ford 1995, Torabinejad 1997, Holland 2001). Calitatea care-1 face aut de recomandat rezida si din hidrofiliaFig.6.17 Suprafaja de sectiune radicular’ dupa rezectia apexului unui dinte froval maxilar, Fig.6.| 80 Pozitia anexurilor in raport cu tablia palatinala la Mmailari; aspect intraoperato si radiogralic postoperatori (rezectic MI 5i PMI maxilan), Fig6.19 aspecte radiogralice inteaoperator 51 seefiuni anatomice in care se observa raportul ridici ‘molantlui cu tibliavestibulara si canalul mandibular. Fig Rezeciie premotari si molar prim mandibular: imagine radiografict ji aspect intragperator.pe care © prezinti, nefiind afectat de contactul cu sfngele sau umiditatea {esuturilor in timpul tratamentului, MTA (mineral trioxid agregat) se prezinta sub forma unei pulberi ce se amesteca cu apa rezulténd un gel coloidal care face priza in aproximativ 4 ore (consistenta trebuic si fie asemanditoare cu a unui ciment pentru obturare provizorie Timpul prelungit de prizi ii conditioneazi utilizarea: odati aplicat gi atit timp cat priza nu este completa se poate elimina ugor prin clatire. Orice manevra de irigare canalard trebuie evitata dupa aplicare. Dupa aplicare se recomend acoperirea materialului, in masura tn care este posibil, cu o buleti umeda, bine exprimata pe o compres sierila, cu scopul de a umezi materialul atét c&t este nevoie pentru a face priz. De cele mai multe ori este suficienti umiditatea conferité prin contactul cu fesuturile Priza este compromisi daca buleta este prea uda sau daca amestecul este prea uid, Timpul de manipulare este de aproximativ 5 minute, Completarea obturatici radicular se face intr-o gedinj& ulterioard apliedrii MTA, urmata de reconstituirea coronara. 9. Repunerea lamboutui sutura Sutura se realizeazd in puncte separate, {lind indicate firele monofilament sintetice ce asigura rezultate superioare firelor de O atentic deosebita trebuie repozitionarii papilelor interdentare (fig.6.21, fig.6.22, fig.6.23). Unii autori recomanda mentinerea firelor 48 de ore si nu mai mult de 3-4 zile. timp in care s-au reatasat fibrele din parodontiul marginal. Alte scoli recomanda suprimarea firelor de suturd dupa 7 zile dupa vindecarea per primam a pligii. Fig 21 Sutura plait liniare permite 0 affontare perfect. a ~ Fig.6.23 sutura plagii verticale dups relaverea epile 10. ingrijiri postoperatorii Postoperator un pansament compresiv menfinut 5-10 minute impiedica formarea hematoamelor sub lambou. Fdemul poate fi redus prin compress reei menfinute in primele 6-8 ore si medicatie AINS (antiinflamatoric nesteroidald).Se recomanda clatiri orale cu clorhexidina incepand dintr-a doua zi dupa interventie pentru a mentine plaga curati paini la indepdirtarea firelor de suturd. Este bine fie realizati un film radiogratic imediat postoperator sau la indeplrtarea firelor penta a putea fi comparat cu filme ulterioare la 3. 6, luni, Rata succesului diferd intre 30 si 80%, dar cu tehnicile modeme creste la aproximatiy 92% (Maddalone M, 2003), Amputatia promolarizarea Chirurgia periradiculara in zona dintilor posteriori este 0 procedura mult mai Gificila datorita accesului sia grosimii mai maria corticalei osoase decét in cazul dintilor Sromuali (fig.6.24). radiculara si Fig.b.24 Aspect radiografie pre-§1 postoperator amputatie Mmaxilar Patem vorbi de amputafieradiculari doar la dinfii pluriradiculari cind se indeparteaza mai mult de % de radacina. Daca se indeparteaza si din portiunea coronaria atunci intervenjia poarta denumirca de premolarizare. Tratamentul perforatiilor Perforatiile in endodonfie sunt definite drept comunicatii patologice intre spatial canalar si desmodonjiu (conform Asociajiei Americane de Endodontic). chirurgical al Originea perforatiilor poate fiz ~ patologicd, consecutiv unei rezorbiii imterne/exteme — comunicante sau datoriti progresiciunci —_leziuni carioase. jatrogeni, consecutiv unei erori in ‘timpul unei proceduri endodontice. Punerea in lepaturaé a celor doua spatii conduce 1a 0 inflamafie ce poate determina © pierdere de fesuturi de sustinere provocati de bacterii similar pierderii produse in cazu! leziunilor periapicale. In cazul iatrogeniilor, cle se pot produce datorita folosirii cu presiune prea mare a instrumentelor rigide in dreptul curburilor canalare sau in cazul folosirii cu presume excesivi a instrumentarului rotativ sau ultrasonic. Nu exist un tratament universal valabil pentru perforatii; se poate insitui tratament coaservator sau chirurgigal. Alegerca metodci, a materialului sia instrumentarului este alegerea opcratorului dupa o evaluare a parametrilor clinici si radiologici. Tehnica operatorie _urmareste expunerea perforafiei__({ig.6.25-6.29), indepartarea fesutului de granulatic, Prepararea cavitajii si obturarea (retrograda sau directa gi retrograda), Fig.6.25 Caz clinic cu prezenia fistulei vestibular.Pa. a Fig.6.26 Expunerea planului osos Fig.6.28 Aplicare MTA Fig6.29 Sutura lamboului rv Prognosticul i decizia terapeuticd depind de o serie de factori (Fuss i Trope, 1996), Vechimea perforajiei si gradul de contaminare bacteriana Acesti. factori sunt foarte importanti; sansele de vindecare in cazul unei perforajii vechi, contaminate ji care a antrenat o picrdere osoasi sunt mici fafa de cele necontaminate si obturate imediat. Indiferent de cawa perforatiei ea trebuie imediat izolata si obturati imediat, etans pentru a evita contaminarea, Localizarea perforatiei In general, perforatiile ce comunica cu sulcusul gingival sau cu 0 pungii parodontald au un prognostic prost deoarece contaminarea bacteriand sie importanté. Prognosticul este cu atét mai prost cu cat existi deja 0 leziune periradiculara, Marimea perforatiei perforatie importanta pe fata proximala a unui dinte monoradicular se watew7a- mai greu decd 0 perforatie de aceleasi dimensiuni situaté pe planyeul camerei pulpare a unui molar, Prezenta sau absenja osului cortical Perforatiile vestibulare in cazul dinilor anteriori unde corticala asoasi este subrire pun in contact direct gingia cu sistemul canalar si nu poate fi abordata in aceeasi maniera cu perforafiile circumscrise de 0s. Alegerea materialului de obturatic Alegerea materialului se face in functie de situatia clinic? In cazul abordarii chirurgicale a unei perforajii situate pe faa vestibular la nivelul crestei osoase unde se poate face o hemostaza buna se poate folosi un material adeziv (glassionomen). Daca perforatia este situata sub plangcul pulpar este recomandat MTA (mineral trioxid agreget). O perforojic de mici dimensiuni situats in '5 mijlocie sau apical a unui canal poste fi abordali ca un canal lateral (dezinfectie si obturare).In cazul unor perforatii ce necesita abordare chirurgicala si obturatie cu material neadeziv (care sunt mai putin sensibile la conditiile externe de mediu) se indicé cimenturi IRM (intermediate restorative material: confine eugenol, acid acetic, oxid de zine gi un polimer PMMA) sau Super EBA (ciment eugenat de zinc cu acid etoxibenzoic). Replantarea Este definita ca reintroducerea dintelui in alveol dupa extractic sau _expulzic ‘traumaticd. In primul caz poate fi definita ca replantare terapeutied sau intentionata. Exista foarte pufine indicajii pentru replantarea terapeutica: = cai false (pervoratii) inaccesibile abordului vestibular - canalul mandibular este silual vestibular de regiunea apical a dintelui cu indicatia de rezecti Ideal este ca echipa si fie format din doi chirurgi: primul efectueaz extractia si Pregiteste patul osos postextractional, iar cel de al doilea realizeaz’ rezectia apicala a dintelui si obturatiile retrograde. inaintea extractiei_dintele se slefuieste ocluzal pentru a fi scos din ocluzie. Extracfia trebuie ficuti cu minimum de traumatism, iar dintele menfinut in ser fiziologic steril si calduy Alveola va fi explorata cu blandefe si va fi chiuretat numai fesutul de granulatie. Este interzisA introducerea in alveola a compresslor, rulourilor, Se recomanda doar irigatii cu ser fiziologic ealdut. fn timpul rezeetici_apexului dintelui extras acesta va fi mentinut intr-un cleste si irigat permanent cu ser fiziologic. Rezectia se realizeazi cu freze diamantate cilindrice fine, iar cavitatea retrograda cu freze sferice diamantate sau cu ultrasunete gi se obtureazi (amalgam de argint, IRM, ‘Super EBA, MTA). Odata obturajia efectuata, dintele este plasat ia alveoli cate nu tebuie si i cheaguri de sange $i este imobilizat cu 0 aeld (vestibulari sau orala). Timpul de imobilizare diferd de la 0 geoal la alta de la | siptamand la 8 siptimani. Succesul intervenfiei depinde si de durata interventiei care trebuie sA fie cat mai scurta. Prognosticul este cu o Tala a succesului de 50%-60% pentru o perioada de peste 5-10 ani (Andreasen., Gutmann). ‘Vindeearea postoperatoric Este un proces rapid pentru cdi jesuturile interesate sunt siindtoase gi bine vascularizate = vindecarca mucoasei se produce per primam in timp de sapte vile. - vindecarea se realizeara pe seama cheagului intraosos protejat de lamboul —-mucoperiostic—trecind succesiv prin ctapele: calus fibros, calus os0s primar, calus osos definitiv. Factorii ce crese chirurgia endodontictt ~ tratamentul prealabil pe cale coronara; ~ plasarea unei obturatii retrograde: - tebnica chirurgicalé si instrumentele modeme utilizate: microscop operator, ullrasunete pentcu preparareacavitajii retrograde, materiale biocompatibile si ‘etange ca ProRoot MTA; = calitatea restaurSrii impiedicd reinfectarca. rata suecesului in coronare ce Cauza—principala a _insuecesului tatamentului —chirurgical endodontic mane 0 pregitire inadecvata a canalului orma, stcrilizarca si obturarca). Aceste trei cauze pot fi inlaturate la prima sedinga de tratament endodontic corset prevenind astfel instalarea leviunior —inflamatorii peridentare de origine endodontic’ (LIPOB),7.Prognosticul tratamentului si retratamentului endodontic Sunt deja multi ani, de cand extractia dentara nu mai este considerata tratamentul de electie al unui eyec al tratamentului endodontic. Imbunatitirea cunostinfelor, progresul tehnic, pretentiile pacienfilor sunt factori care au contribuit la schimbarea mentalitifii si la incetifenirea conceptiei ca dintele trebuie pastrat pe arcad cat mai mult timp. Infectarea sistemului canalar sa la originea_—_eziunilor periapicalciradiculare, flind réspunsul la agresiunea bacteriilor cantonate in sisternul canalar. Au fost utilizate in timp multe denumiri, cea mai cunoseuta find cea de ,parodontiti apicala”, © redenumire este propusi recent de CNEOC (Colegiul Profesoral in Odontologie Conservatoare) care propune termenul de .LIPOE” (leziune inflamatoric peridentard de origine endodontica). Aceasta demumire insist’ asupra caracterului inflamator si nu infectios al leziunii, asupra localizdrii peridentare, nu neapSrat periapicale si obligatoriu asupraoriginii sale endodontice. Clinic, doar simptomatologia Gureroas (de multe ori absenta devarece evolujia este cronica de cele mai mule cri) si imaginea pe o radiografic sunt criterile obiective ale bolii, Demineralizarea osoasi este cea care confirmi indirect prezenfa bacteriilor in sistemul —_canalar. Disparitia imaginii radiografice in lunile ce urmeaza _tratamentului traduce remineralizarea osoasa si deci cicatrizarea leziunii este singurul mod in care se poate confirma eficacitea dezinfectici si mentinerea ci prin obturatic radicular, Aprecierea infectici endodontice ca ,,boali” gi a leziunii 87 periradiculare, ca 0 consecinti a acestei boli, trebuie si _orientere practicianul in primul rind spre tratamentul sistemului canalar si mu spre eradicarea infectiei oscase. Simpla indepirtare a unui granulom, pe cale chirurgicalé, sau a unui chist, nu constituie deci tratarea bolii, Recidiva este inevitabila, daca bacteriile rman cantonate si se multiplicd tn sistemul canalar, Chirurgia endodontic este deci un tratament complementar ‘tratamentului endodontic. Evaluarea sinitiii peridentare © imagine radiotranspraenti. peo radiogratie arata prezenta unei leziuni osoase inflamatorii, dar nu ne spune nimie despre natura sa histolgica, nici despre evolutia sa in timp. Ori, orice boali impune © aprecicre asupra evolutici ci timp. Limitarea nofiunii de sinitate Ja simplul aspect de absenta a imaginii radiotransparente, respectiv aprecierea ca boala in situatia prezentei imaginii radiologice este prea _restrictiva. Aparitia sau disparitia unei leziuni nu se produce imediat, iar distructia ca si remineralizarea survin in decursul a mai multe luni, chiar ani. Un inte cu un tratament inadecvat trebuie considera ca un dinie potential bolnay, desi radiografia nu evidenfiazi acest Iucru, In acelasi mod, un dinte ce prezinta o leziune, dar care a suferit un retratament, in ciuda imaginii radiologice. poate fi considerat in curs de vindecare. ‘Aceste nofiuni atrag stenfia asupra complexitatii bolii endodontice si a tratamentului ci. Radiografiile efectuate la intervale diferite de timp. dup’ un retratament, permit evaluarea calitatii tratamentului. —_efectuat. Cresterea sau diminuarea dimensiunii unei leziuni, reprezinta—_singurul criteriu de evaluare. Orstavik (1986) a propus indicele PAI (Peri Apical Index) pentru aprecierea trabeculajieiosoase Ja nivelul leziunii atcibuindu-i tun scor ce poate avea valori intre 1 gi 5, Compartind radiografiile la intervale de 3 sau 6 luni se poate evalua leziunea, Se indie’ o perioad’ de 12 luni de urmirire pent a avea o idee asupra evolutiei boli; Orstavik a ardtat ci 90% din dintii ce prezemtau semne de vindecare in ageste 12 luni evoluau sistematic spre o yindecare total’. Pentru leziunile de mari dimensiuni, cicatrizarca completa poate dura pind la 8 ani. In cazul unui retratament corect condus, procesul de cicatrizare este definitiv, —_ieversibil, daca ctangeitatea coronara se mentine. Prognosticul tratamentelor si retratamentelor endodontice Studiile epidemiologice din diferite tari arati ci numirul tratamentelor inadecvate variazd intre 33% gi 79%, iar prevalenfa leziunilor de origine endodontic& variazi intre 20% si 65% (Friedman, 1998). Lin studiu personal tealizat In lagi, Romédnia a evidentiat un procent de 58% de traiamente endodontice inadecvate gi 0 prevalent’ a leziunilor de origine endodontica de 49%, In cazul unui tratament initial In absenta LIPOE, procentul de succes variazi intre 83% si 100%, ard diferente semnificative —_intre tratamentele aplicate pe dinyi vii sau cu necroza. Mai mult de 73% dintre LIPOE se observa in primul an dupé tratament. Deci, in privinga unui tratament bine condus 0 supraveghere de 1 an este predictiva. In cazul prezenjei prealabile a LIPO gradul de succes raportat a un tratament initial variazd intre 46% si 93%, Aceasta variabilitate imporianta a rezultatelor se explioc’ prin varietatea mare a tehnicilor, protocoalclor de (ratament gi a criteriilor de evaluare Mai mult de 89% dintre leziunile care ge s-au vindecat arati primele semne de vvindecare in primul an dup’ tratament. In cazul unui retratament In absenfa LIPOF sansele de succes ‘sunt mari (89%- 100%). In prezenta prealabili a unci LIPOE, rata de succes variazi intre 36%-84%6, deci mai micd deca in cazul tratamentclor initiale. Factorii ce impiedicd vindecarea sunt de fapt cei care fmpivdicd o curitire bund a canalului si deci persistenfa bacteriilor in canale(materiale aderente la peretii canalari ce conserva bacteriile, praguri, dopuri — dentinare,—_instrumemte fracturate, calcificari apicale) sau etanseitatea coronard deficitara ce pennite percolarea.