2019 12 2216 34 Office Lens Sunday, December 22, 2019 4:34 PM NM, OBSTETRICA $I \ GINECOLOGIE Manual pentru scoli sanitare postliceale EDITURA DIDACTICA $I PEDAGOGICA R.A. ae PNRUCURESM, ones Houa—— (lee gaat CUPRINS cece “Explorarea clinica obstetrical ii de aprecicre 1 varstci westajionalc, talici si a maturitayii feiake. Analgezia 5i psihoprofilaxia durerilor Ia nastere Ditrijarea travaliului si a nasteri... Cap. Ill, Laiuzia normali . » Supravegherea si ingrijirea lauzei.. z Cap. 1V. Nou-niscutul normal. 4 {ngrijirca now-nascutului imediat dupa nastere, ‘Nofiuni despre ingrijirea now-niscutului in perioada uconatala n Alimentagia ‘hou-nascutului . zt i Resuscitarea nou-niiscutului in sala de master] Detresa la nastere. : Sa GINECOLOGIE 1yy Cap Xl, Inyestigatia clinica gi de Inborator.. Cap. XL “Menstruafia normals si anormala.. hg [ ‘Tulburari clinice ale cictului menstrual i ctu menstrual anormal 19 é 1 I “Trotamentul uiizat in dereglinile ciclului menstrual 12 Cap XV. Bolile vulvei si vaginului.. Cap. XVI Afecfiunile vaginului XVII Afectiuni ale tubei uterine. Salpingite ‘Tumori maligue ale 7 177 178. Afectiuni ale ovarului 178 OBSTETRICA CAPITOLULI SARCINA NORMALA ANATOMIA $I FIZIOLOGIA ORGANELOR GENITALE FEMININE Aparatul genital se compune din organe genitale externe, organe genitale Interne yi glandele anexe. Sistemul reproducator la femeic, spre deosebire de cel al barbatului, prezinta modificari structurale ciclice ce coincid cu fazele ciclului menstrual, la rindul sau dependent hormonal (estrogeni si progestageni), ORGANELE GENITALE EXTERNE (VULVA) Organele genitale exteme (fig. 1) cuprind: muntele lui Venus, formajiile ator ‘organele he constituite de bulbii vestibulari, clitoris si corpusculii tactili speciali ai labiilor mici. 1) Muntele lui Venus (penilul) este 0 proeminenja triunghiulara, cu fin jos si baza in sus. Situat inaintea simfizei pubiene, deasupra mari, la pubertate se acopera de par mai gros spiralat, care numai pe faja laterala a labiilor mari, oprindu-se la comisura a a labiilor. Sub tegument sc afla fesut adipos. ste o zoni cu erescula ce fi confera un caracter erogen. yitle labiale; sunt plici tegumentare cc delimiteazt ulvara. [n funcjie de dimensiuni se delimiteaza labile mari ‘Sunt doud proeminenje longitudinale formate din dous te sub muntele lui Venus, in partea perincul anterior. natomic, sunt echivalentul scrotului de la birbat. In acoperita cu par, se gisesc glandcle sebacee si ic, plin de grasime, vase si nervi. Anterior, za comisura labiala anterioara, iar posterior , = Hondut clitorisuy,, labile mar) Sci extern Fig. 1. Organcle genitale externe la femeie. labiala posterioara, labiile nefiind ins unite, terminindu-se pe alta. Deasupra comisurii posterioare se gaseyle friul i, iar intre acesta si himen fosa naviculara. Comisura Tui Venus, iar comisura posterioari se orificiului anal. Labiile sunt desparjite printr-un spajiu aM da spre orificiul vaginal si apoi la vagin. sunt doua pliuri tegumentare mai mici, care se i; sunt de culoare Hi His tf: REE i i s mari, jimiteaza vestibulu! fiind denumite "sort! ‘mici sunt mai i tactilt r a numir mare de glande care secreth mucus, care impreuna cur secrefia flandelor anexe ale aparatului genital (glande ce se deschid tot aici) jubrifiaza suprafaja Labiilor si vaginului, avind astfel un rol important in realizarea actului sexual. Anterior, cele doua labii mici se unesc formand } comisura anterioara a labiilor mici, Sub comisura se gasesc prepuful | Glitoridian si clitorisul, iar sub acesta fréul clitoridian. Extremitatea , care se reduce treptat ca marime, se pierde in faja labici mari corespunzatoare, Mai rar, ele merg spre comisura posterioard, unde se unesc pe linia mediana, forménd fraul labiilor mici. Vestibulul vaginului este o depresiune delimitata de labii. Anterior, la nivelul sau, se deschide orificiul extern al uretrei inapoia friului clitoridian, iar posterior se gaseste orificiul vaginal cu himenul sau carunculele himeniale. Daca la exterior labile sunt acoperite de un tegument, spre interior acestea sunt tapetate de © mucoasa, ce confine vestibulare mici, care secreta un mucus particular. Orificiul uretral, situat imediat sub clitoris si lMinga marginea vaginului, este inconjurat de © proeminenja a mucoasci Orificiul vaginal, de forma ovalara este delimitat la virgine de o membrana perforata - himen. Acest orificiu are forma, dimensiuni, | structura, grosime si rezisten{a variabile. Se identifica mai multe forme de _ himen (fig. 2), inelar, semilunar, bilobat, imperforat hiperperforat, cu "sept, ciuruit etc. Cea mai comuna forma este cea inelara. La primul raport . himenul cedeaza in locul sau ramanand doar lobulii (carunculii) hhimenali, iar ruperea sa determina o mica pierdere de singe si o durere Labiile sunt inervate de ramuri din nervul ilio-inghinal si nervul nivelul labiilor mici se gasesc receptori diveryi (corpusculi: P ‘Meissner, Krause, ca gi fibre musculare netede si un sistem ‘bogat. Toate acestea fi confera si calitaji erectile, mele erectile ale vulvei, prin structura si funcfionalitatea lor, {Ta crearea unei senzalii placute si realizarea actului sexual. Sunt fe de clitoris, corpusculii tactili speciali ai labiilor mici voluptafii) si bulbii vestibulari. Fac parte din zonele ‘ofgan impar, median, cu structura erectilé omoloaga penisului, situat in partca antcrioara a vulvei, inapoia jilor. Lungimea sa este in general de 5-7 cm 2-3 pentru corp si 1 cm pentru gland. in 13 ° é Fig, 2. Diferte tpusi de himen. hermafroditism clitorisul poate simula un penis. Ca structura, el este at din doi corpi cavemnosi, cu volum redus, invelii intr-o membrana ice a componente, la exterior se relicfeazi Jandului, fiind in legatura cu ramul osos gi na sa. Corpul mai mic este ascuns intre $i foarte senzitiv. Pe prepuful clitoridian. In care fabricd smegm™ i anterior Ia erectile ii vaginului 0 , Vaginul este un conduct musculo-membran, anteroposterior, impar si median, care topografic a Cilindgie | uterul, iar in jos se deschide prin orificiul va, inal, ir in tit Peretele anterior al vaginului vine in Sper cesta 5US cy urinara, iar prin petetele posterior, cur rectul si exeqy i sin (Douglas). Ata rectoyytt In dreptul oriiciului vaginal limita cu vestibutul va ss de © membrana transversala ce obturesza income St fy himenul, Prin coabitare sau, uneori, dupa naslere, st °° oni Targeste, membrana transformfndu-se in franjuri mitt! bimenal himenali, nmi “canine Perefii vaginului sunt apropiali la nulipare si tn contact nul eu celalalt Ia multiparey In rep 4 mai pug musculaturii perineale. Vaginul este 0 cavitate virtuss tar i la trecerea fuxului menstrual sia secrefiilor normale 6. °c organelor genitale supraiacente. Este calea normala "4¢ M08 ale | produsului de conceptie, la nastere, elastictatea sa find di Véirsta, raporturi sexuale, sarcina. Malformatiile congenstsle «oy "2% de cAstigate ale vaginului pot determina tulburari ale. soseay Ze fecundajiei, pot duce la retenfii hematice sau septice mls! stu Impiedicaren nasterii pe cale normala, ee uperior, vaginul se inserd cu ajutoru ; fimdurile de’ sac vaginal. ee nn ir, edad Vaginul are lungimea, la nou-nascuta de aprox Pubertate de 6 cm si de 7-8 em Ia adulta. Exists tipun de veoin Pies lungi, cu dimensiuni cuprinse intre 4 gi 14 em. Lungimes vaginal ot ‘mai crescuta Ia acele femei care au activitate genitalé intenge Le este de aproximativ 2,5 cm. Poate exista vagin unic sou dublu poetic Yaginal posterior este mai lung cu 1-2 cm decat cel anterior Mucoasa vaginala nu are glande, este mai subfire la fetie si dupa menoqaun a ingroasa in timpul viefii sexuale gi fn sarcina. : Subfierea mucoasei ca si Scaderea clastictafii peretelui vaginal determina frecvenja crescuié a soluiilor de continuitate (ruptun al peretelui vaginal) intalnite la fetife si la femeile in virsta, Sub muccat se gaseste un strat muscular, iar fntre cle un fesut erectil (Gussenbauer) 4 format din legaturi musculare circulare gi un plex venos. Suprafata se est neregulata, cu pliuri transversale - rugi vaginale - ce pornesc de la nist porjiuni mai ingrosate numite coloane vaginale, Odata cu inaintaree invarsta si dupa nasteri, pliurile transversale se reduc sau dispar, mucotst devenind mai neteda, 16 i ef Fig. 7. Locul de implantare oului ura iaretink 2 ctu terial, 3 = srcinstbarbempalra, | 1h SESLSESSEY ach oan 8 rin ein =a orcs Exista si po7ifiicAstigate ale ovarclor, cum ar fi ascensiunes accstort in timpul Seca ma fn regiunea lombara, asa cum prin reluxarea ligamentelor se poate produce coborirea ovarelor. Au forma ovo cs» te oe 2 gl culoare alb-galbuic, consistenja el & , » te, adolescent. igdale veri, volumul lor variaza cu. varsta ea ey epuberiate -onstituit din cortex $i medulara cent Cortexul in prepuds ji ae viefii ape un numar mare de ovocite peimare tite in jesut conjunctiv. : ; a de A eae ovarelor exista mici vezicule cu dimenstunt os De Gmal Ja o gamalic de ac la o cireasa. Ele sunt foliculii ovar _ —— - feet : i ato clei ret ‘ovarul in activitate este mai pare pond ‘sufera un proces de involuji¢ si se atrofiaza. Ovarul ¢ itrala. Fiecare ovar confine la nastere aproximativ 400 liculi De parcursul activititii ovariene, se vor oaks Gesnaacd Cael Primari care vor ajunge sa fie ovulaji), restul degenereava. trofia q es fiziologic. fn cursul celor aproximativ 30 de ani de vi i iculi Mere, aes, a ae 99,9% foliculi merg spre ascmenca, procesul de atrofie este crescut in sarcina si ala sau hipofizectomie experimentala, interventiichirurpicaleischemiante ale Ovarului, iradiere, ovarectomia partial sau unilaterala, ce reduc masa ovariana, incetinind procesul de atrofie foliculara. Un folicul primordial este constituit din ovocitul matur (celula pee) pint de celule ss folicular. Daca la nivelul lui are loc litatea proceselor ce au drept scop cliberarea celulei a pentru fecundajie, ovulul) spunem thliial Seegecty eR ovogeneza, din ovogoni¢ - celula germinala primordiala - se formeazi ovulul. Incepand de la pubertate, in fiecare luna, in cadrul ciclului menstrual, sproximativ la jumatatea lui, un singur folicul creste si se malurizeeza De refinut ea ovulaia se face alternativ numai de catre un Celylele foliculare se inmulfesc si secreta un lichid, deplic maturitate foliculul este o vezicula cu un diametru ee oe cae 2 eau i ¢l, este impins la periferia veziculei r iv Ia jumatatea ciclului menstrual, fiind eliminat folicululus La locul de rupere se produce’ o mica hemoragic pce Continua diviziunga cebilelor restante care, prin incarcarea cu 0 substanja Balbena, vor umple cavitatea foliculului matur, formind "corpul galben" cundarea sau nefecundarea ovulului, co evolucaza diferit Ovulul poate sa raména nefecundat 24 prs Care se elimina sau este resorbit. In acest caz, corpul galben involueaza in 11-12 zile si se numeste "corp galben menstrual”, Daca fecundafia a avut loc, corpul galben creste pina la un diametu de 2-3 cm, raminand astfel pana in luna a V-a, a VI-a de sarcina si numindu-se "corp galben J & sarcind” (gestativ, indispensabil menginerii sarcinit la. inceputal | | stfel ca, la proape 1 Bestatiei. Ovogeneza se menine pe tot parcursul viefii sexuale, de la Pubertate la menopauza, exceptind perioadele de gestatie. Ea constituie aia. functici_gametogene cxcretorii a ovarului. Dezvoltarea | lului si a ovulului se face sub influena foliculostimulinei (FSI | produsa de hipofiza. * oe 23 Le J Funcfia endocrind ovariana influenjeaza intreaga sfera genitag conduce intreaga viaja sexuala. Hormonii sunt raspunzatori nu ima} < Structura aparatului genital, ci si de caracterele sexuale Principale si secundare ale femeii. coe Pe Foliculina, formon specific sexului feminin, este produsa de ceiyle specializate, situate in ovar. Secrefia de foliculina (estrogeni) incepe din vViaja fetala, scazind dupa nastere, dupa care secrefia estrogenica teapare in perioada prepubertara ca rezultat al stimularii gonadotrop-hipofizare De la prima menstruajic (menarha) gi la disparijia ci, pe lings secrejia de baza ciclicd de estrogeni sub influenja hormonilor gonadotropi hipofizari FSH (foliculostimulant hormon) si LH (leuteinizant hormon), existé 0 secrefie de estrogen la nivelul fesutului granuloasci, tecalei si aj lichidului folicular. "1 bs “ Estrogenii au rol in crestere si in diferentierea fenotipului femeii, in aparijia si dezvoltarea caracterclor sexuale, in impregnarea psihica’ ce Sccrefia de foliculina atinge doua maxime (fig. 8): in momentul dau 12-14-a zi a ciclului menstrual) gi spre a 21-a zi a aceluiasi CICLUL OVARIAN 8 > 3 Tee CICLUL HORMONAL Fig, 8, Maximele secrejiei ciclice de foliculina si progesteron | Gicla. Luteina (progesteronul) este secretata de corpul galben a —_ovulafie de catre granuloasa folicullor, in metaplazia propectaties ae enoame gesiative avind valoarea’ maxima. in ajunul declansarii Mensirafiel Celulele din central ovarului (celulele tecale) produc. tn “als ee coon masculini (androgeni) in tot timpul viefii sexuale : Spre sfaryitul viefii genitale (menopauza) ovulul sufera modificari, imbatrineste, astfel ca la persoancle in virsta creste progresiv riscul oo congenitale in sarcina, cauza fiind calitatea proasta a GLANDELE ANEXE ALE APARATULUI GENITAL FEMININ barat. In numar de «loua, de forma ovoida, ele au marimca unui bob de mazire $i sunt situate de o parte si de alta’a orificiului vaginal. Canalul : jn sanful dintre labile mici si himen. Se dezvolta la pubertate si se atrofiava la menopauza. Produsul lor este expulzat in timpul actului sexual, avind rol de lubreficrea cailor genitale. De Femarcat cd infectia localizata la nivelul glandei determina maladia Aumitd "bartholonita", agentul etiologic cel mai des intdlnit find ‘ocul 2. Glandele periuretrale sau glandele Skene, mai fumar, sunt situate in apropierea uretrei. Orificile de deschidere se gisesc, fn general, de o parte si de alta a orificiului uretral extern sau a ‘meatului uretral. El se dezvolta in perioada pubertara i dispar dupa menopauza. Sunt echivalene glandelor prostatice de la barbat, 3. Glandele cael Mici foarte numeroese, sunt dispuse pe miucoasa orificiului vaginal, secrejia lor la lubri a participdnd 1a lubrifierea | 4, Glandele mamare (fig. 9) sunt in mod normal Drezentind la exterior areola mamara, in centrul acesicia givindarce mamelonul. Greutatea lor varixza in functie de starea funcfionala: la nastere | Breulatea de 5 g, la adulte 200 g, iar la femei ce alapteaza aproximativ | 500 g. Greutatea, ca gi forma celor doi sini sunt inegale. | Mamelele sunt in numar de doua, exceptional existind si mamele Supranumerare (polimastie), sau pot lipsi unul sau chiar ambii sini 25 1. Glandele tui Hurtholin sunt echivalente glandelor lui Cowper de la {asinomastia) sau poste HS! jtuat in cent ae blonde st ed “ “1 Reteaua venoase 4 , Sibeutanohy reals secundard tiberoul ae Monge areal primaré Fig. 18. Modificari ale sénilor ‘iw sarcini SEL PLT venoasi accentuati $i apare olst a hid srs, vss) telor ficari_ de colorafie 8 a ul fejei (masca de sarcind pribo-subombilical, tegumentul x Mucoasa La nivelul sénilor si abdomenului inconstant ile. s 5B pee 5 auditiva a batzilor cordului Setal din lunile 3-4 de sarcina cu. ajutorul unor aparate ‘e. Curent, cand sarcina este mai ardiografi es asculta cu fetoscopul icular pe pere' : Herren Ae tee re el ae n itia fatului (fig. 19), rapo ‘ t a in general, la sfargitul trimestrului Il, focarul de ‘ suprasimfizar. aa ‘ La termen, in cazul prezentafiei craniene, se spino-ombilicale drepte sau stangi- BCF-urile au o free batai pe minut find ritmice. Dispar Modificarile de freevenfa sub 100/ oy « ) precum si de ritm si intensitate suferinge fetale, fiind un semn de ¢ Perceperea miscarilor active nedureroase, sunt bine percepute | dorsal, in pat. Sunt percepute mai § Fn. (in saptam4na 18) $i mat Uso saptaména 16). La inceput se perce} SZ mici vibrafii, ca apoi s@ fie perc definite. Modificarea de volum a abdoment cresterii uterului gravid cu 4 cm Pp fundului uterin variazi in d existenfa unei sarcini unice sau mul lichid amniotic, marimea fatului. | Fig. 19. Locul de clecfie pentru ascultarea BCF in fig. 4). prezentaic craniana — Modificarile uterului, In _p fleetata (dreapta si sunt greu decelabile, impundnd sting’). suplimentare. Din a gasea sapta inalfimea fundului uterin este 42 vaginal, combinat cu palparea abdominal, releva colul uterin catifelat, moale. Istmul uterin, moale, permite apropierea degetului ce-1 palpeazi posterior, prin vagin, cu cel transabdominal. Uterul se mobilizeaza bine pe col — scmaul "balamalei" al lui Hegar. Corpul uterin tsi maresie progresiv volumul fn raport cu varsta gestafionala. Are o consistenja pastoasa, clastica. - semnul Bonnaire. Uterul scapa greu din mana — semnul Holzapfel. Fundurile de sac vaginale sunt ocupate, din luna a treia, de-masa uterina — semnul Noble. Modificari de contractilitate uteri. Apar din a gasca s&ptiména de gestajie, sub forma unor contracfii uterine ce dureaza 15-30" (semnul Palmer). in general, contracfiile uterine sunt nedureroase, neregulate, crescfind ca frecvenfA si intensitate o dati cu varsta sarcinii. EXPLORAREA CLINICA OBSTETRICALA Asistenta medicala de obstetrica-ginecologic trebuie sa cunoascd modul de examinare a gravidei : Anamneza ne permite aflarea unor date privind antecedentele ginecologice si obstetricale. Se rejin data ultimei menstruajii, primele migcari fetale gi data coitului fecundant, nofiunile utile pentru calcularea varstei gestafionale. Ne intereseaza numarul nasterilor si al avorturilor, modu! cum au decurs sarcinile gi nasterile anterioare. Ne intereseaz bolile preexistente sarcinii. Inspectia gravidei va evidenjia existenja edemelor, a varicelor voluminoase, sechele de rahitism, poliomiclita etc. De ascmenea, vom observa o crestere~excesiva de volum a abdomenului. , Palparea abdominala obstetrical ne ofera date privind: virsta sarcinii (prin masurarea circumferinjei abdomenului gi a inaltimii fundulut uterin (fig, 20), agezarea fatului (fig. 21), raportul prezentafiei cu strmtoarea superioara, numarul fejilor, hidramnios ete. Tehnica descrisa de sale wes timpis ci ee 1 — acomodarea gravidei cu persoanei ce realizeaza prin plimbarea mainii cu blindefe pe intreaga suprafaja a abdomenului, 43 ‘craniana — formatiune dura, rotunda, contur regulat cu o mica depresiune ar deasupra; pelviana ~ formafiune neregulata, reductibila, mai * pujin dura). De asemenea prin aceasta tebnici vor stabili ; prezentafici cu strimtoarea superioara (mobila, aplicata, fixa, angajata); 4 — bimanual, examinim extremitatea craniala a uterului, pall bland partea fetala situata aici; i | 5 — se palpeaza flancurile uterine dinspre polul caudal, fie prin aplicarea ambelor miini de aceeasi parte a uterului, fie fixand cu o ména una din pargi, palpand cu cealalta partea opusa. Vom repera astfel_spatele fetal situat intr-unul din flancuri si parjile mici fetale in celilalt flane. Vom masura circumferinja abdomenului si inalf..sea fundului uterin (v. fig, 20). ee ‘Auscultajia: fetoscopul obstetrical se aplica perpendicular pe abdomenul ad, oy in decubit dorsal, in lunile V-VI fn central masei uterine. fn ultimul trimestru’ de sarcina se va aplica in anumite puncte, fn raport cu prezentafia si pozifia fitului. Vom decela_prezenja sau absenja BCF-urilor si 2gomotele supraadaugate de origine fetala sau materna. : 5 Examenul vaginal cuprinde examenul cu valve si tactul vaginal. — Examenul cu valve precede tactul vaginal. Evidenfiazi anomalii sau malformatii ale vaginului sau colului, caracterul unor séngerari, prezenja de lichid amniotic, "scurgeri vaginale" ce pot determina complicafii la agtere gi in postpartum. : - Tactil asta se face prin manevra bimanuala, oferind date despre starea colului uterin, a membranelor, pozifie, prezentafie si bazin. Se impune a nu se depasi numaral de doua tacte vaginale/24 h in caz de membrane rupte si 4 tacte vaginale/24 h pe membrane intacte. Dac se impune o reexaminare, accasta se va face prin examen cu valve sau cu tact rectal. Inainte de examinare se face o dezinfectie riguroasa a regiunii vulvo-genitale, astfel: regiunea pubiana si vulvara rase (la serviciul de internari) se spala cu apa oxigenatd, se usuca cu un tampon fixat ae pensa porttampon, dupa care introitul vaginal, labiile, regiunea peril si. perianal vor fi badijonate bine cu iod. Aceasta se va efectua fntotdeauna din interior fn afara. Niciodata tamponul folosit in regiunea anala nu va fi folosit pentru ee eee Ae idei, situaté pe masa ginecologica, i se e urinara Dood tasneeerpe Tabiilor cu indexul si policele, medicul va patrunde prin introitul vaginal fn vagin gi va pasa perineul, jand introducerea indexului. Degetele se indreapta spre perefii vaginului si 45 < cla a fundurile de sac vaginale, Se va incepe prin examinarea’ co anume: direcfia, lungimea, starea orificiilor, consistenfa, Tn travaliu urmarim colul uterin daca este lung, (transformat in orificiu uteri), dacd marginile lui sunt clastice sau spastice. Prin orificiul extern observam starea 1 amniotice Corpul uterin: semnele unei sarcini pana la $ luni au fo anterior. Dupa aceasta data incepe a ine =e ultima parte a sareinii, acesta find subjire, ne permite prezentafici, i, varietafii iti exis A ae Pozijiei, varietajii de pozitie sau existenta unei {In final se exploreaza bazinul moale gi i crc er ee sa te i ‘sos, promontoriul nu se atinge, liniile nenumite se urmares¢ anterioare, curbura sacrului este normala, arcul pubi ee spinele ischiatice normale. » Areal pba MODALITATI DE APRECIERE A VARS) TE! GE: TALIE! $I MATURITATII FETAL : Pcricada de gestatie este de Varsta sarcinii se calculeaza 280 de zile sau 40 de saptamani, Data coitul Sie a : ata ci cou 4g a oltululfeeundant. La date respectiva se adaugh 280 de (exams eltime menstruai: acestea i se (exemplu: UM.=t0 ianuarie+10 zile-20 ianuaries® | cobete + mltltimea fundului uterin — reprezints distana dintee ten) fi marginea superioard a simfizei pubiene. Accasta se imparte hong, oe reaultat se adauga o unitate. Rezultatul objinut ofera virste smrctoig jet (exemplu: distanja-32 em!32:4-8; 8+1-9 luni) neal ~ Data primelor miseari fetale: se multipare sila 41/2 Tuat la peimipare, nS"* S* *P& la 4 luni ty Data probabila a nasterii se stabileste calculénd virsta sarin; conform datelor menfionate, Ia care se adauga numaral 3 Dl (saptaméni, luni) pana cind gravida adauga 10 zile si apoi 9 46 Tatia fatului este apreciata indirect, prin masurarea inal uterin sia citcumferinfei abdominale, Circumferinfa abdominalé este masurata in centimetri, banda trecdndu-se in jurul abdomenului Ja nivelul cicatricii ombilicale, Aprecierea taliei fiitului dupa marimea abdomenului este pur subiectiva, deoarece volumul este dat nu numai de produsul de concepfie ci si de cantitatea de lichid amniotic, multiparitate sau panicul adipos. Maturajia fetala se apreciazi cu ajutorul metodelor paraclinice, neinvazive §i invazive. s Dintre cele neinvazive cea mai ‘utilizati este examenul ultrasonic. Ecograma vizualizeazé evolutiy dezvoliarea produsului de coneepfie prin determinari repetate ale diametrelor acestuia, permifand decelarea precoce a unor afecfiuni. Dintre cele invazive, amniocenteza este frecver saptaménile 22-24 de sarcina pentru depistarea implici tului intr-o © eventuala boala de izoimunizare Rh sau stabilirea maturit fetale prin dovarea creatininei, osmolalitafii, procentul de celule oranjofile; se poate determina maturitaica pulmonara prin raportul lecitin’-sfingomielina si cu testul rapid pentru surfactant "Shake test". 3 Pentru aprecierea din punct de vedere el maturitijii fetale sunt necesare cel pujin 38 de saptiméni de gestajie pentru o certitudine de 90% a maturitafii fetale. folosita in IGIENA SARCINII ~ Igiena sarcinii cuprinde totalitatea misurilor igienico-dietetice ce concur la 0 evoluie normala a sarcinii, @ nasterii si a lauziei. ALIMENTATIA IN CURSUL SARCINII, PARTURITIE! $I LAUZIEI ‘Alimentajiagravidei trebuie si find cont de varsta gravidei, climat, particularitaji somatometabolice, varsta sarcinii, sarcina unica sau la. ss uy ple carul de alimente este mai crescut in trimestrele It si Ill de sarcina. Un regim corect instituit trebuie si cuprind’, pa lings produsi fundamentali (proteine, glucide, lipide), vitamine (in special A si C) si mincrale, mai ales fier si calciu. Acestca sunt luate din came, peste, unt, liple, od, cartofi, cereale, rosii, spanac, morcovi, varza, jelina, fructe 47 — a al ie Proaspete sau uscate. Este bine ca alimentele sa cat mai simplu. Se vor cvita conservele de ¢¢ condimentele si muraturile. De asemenea, se vor i tutunul. Sarea exista in cantitayi suficiente in se adiuga suplimentar in i, Tendinja spre a refine apa in fesuturi. 5 Se va acorda atenfie profilaxici si tratamentului ea se vor spala de 3 ori pe zi iar flecae giageu Se va evita constipatia prin miscare si laxative usoare, Se va acorda o atenfie crescuta gravidelor trebuic o alimentatie cu putere calorica superioara g : eee in travaliu se reduce la minimu iichide usor zaharate si vitaminizate. Necesitafile parte prin administrarea p si vitamine. In lauzie, solicitarile alimentare pe zi. Pentru fiecare 100 g lapte matern sunt calorii aport alimentar. Aportul de lichide nu 1 500-2 000 ml, atdt in sarcina cat si 2 respunzatoare determina. toxemii, anemii ca avort, prematuritate, malformafii. 'GIENA CORPORALA $I VESTIMENTARA. Imbracamintea gravidei trebuie si fie Iejera anotimpului __Incilfamintea sa fie comoda gi cu tocuri joase, face prin baie corporala generala cu dusul, find int ; folosese apa calduja si stpunul si mu baile de ab fierbinte, ce pot produce contracfii uterine, Sani se sapun, iar mameloanele se freact cu o panza epiteliul, dupa care se ung cu lanolind, Pentru n procminent se poate efectua gimnastica mamelonult traciune in afara. Se va purta un sutien larg pentru Organcle genitale se spala zilnie cu apa si sipun, gravida poate avea o secrefic vaginala mai surcina”. Nu se fac irigafii vaginale, deett ta. difer supravegherea medicului ‘ 48 Activitatea fizict- pareti mai vechi sustineau i i ca fe webuie st depuns rich 0 aclvilate fini pe perioeda een ia aaa deceniu au impus pastrarea ‘ ca_sarcinii, i cénd acestea solicit neal oma cénd si condifiile de sanatate secs La anata a i practical i ri I i jt water, Paetcarea unor miscari de gimnastica, ajutstoare procesulul Plimbarile in aer liber si chiar excesiv capacitatea fizica a femeii Hearne ane care nu solicita sareint daca aceasta evolueaza normal. Bupa luna yucca sotntce fizic& se reduce la Plimbari fizice in aer liber. Pentru gravidele cu rise obstetrical crescut activitatea fizica va fi minima, beneficiind de masuri de asistenfa prenatala adecvate, in Scopul evitirii noxelor suplimentare, COMPORTAMENTUL SEXUAL IN SARCINA 7 Comportamentul sexual in sarcina poate decurge normal in trimestrel | si I; se reduce mult in trimestrul Ill, iar fa ultimele 2 luni este bine » fi complet evitat, La gravidele cu anumite antecedente obstetricale se reduce din trimestrul I. i IGIENA MUNCII Gravida poate sa-si continue preocupirile dinaintea sarcinii, daca acestea ofera © solicitare usoara sau medic. Se va evita oboseala, in special cea prelungita. Gravidele cu rise obstetrical érescut beneficiaza de asistenfa prenatala si condijii de munca adecvata, Legislafia din Roménia ocroteste mama si copilul. Dintre articolele din lege amintim: Femeile gravide yi cele care alapieaza nu vor putea fi folosite Ix locuri de munca grele, periculoase si contraindicate medical, Nu pot fi chemate la ore suplimentare. Trecerea la un alt loc de munca se face fad scaderea salariului _Jemeile gravide incepdind din luna a 1V-a si cele care alipteazi nu vor fi repartizate in munca de Femeilor cu copii bolnavi mai mici de 3 ani li se acorda concedii platite penteu ingrijirea acestora. ‘| Femeile cu copii in vrsta-de pina la 6 ani, pe care fi ingrijesc, pot luera cu 1/2 norma z 49 ~ Concediul de maternitate de un an este platit, Medicul poate cere incetarea activitajii, gravidei Jocului de munca, atunci cand acesta influenfeazA negat ‘Totodata se va fine seama de anumite meserii care - de greutafi, prelungirea ortostatismului, trepidapii pute menfine un anumit ritm de Iucru (banda rulanta), nepativ starea de gestafie. Munca in gospodatrie se prea obpsitoare (se va intrerupe la aparifia. semnelor Odihna in pozitia culcata), Se vor evita efortul rufelor, scuturatul covoarelor, spalarea_geamurilor, 1 nalfime. Sunt contraindicate ridicarea, impingerea sau mari. PREGATIREA PSIHOLOGICA A FEMEII Gravida trebuie sa-yi pastreze mod evan lepatura cu familia si cu prictenii, sd vizi pects muzica, toate cu sonia 8 nu oboseasca, si doarma § \ ‘ontactul cu persoanele bolnave. 4 | omtaeividel | se va explica necesitatea supravegheril i de gestatie, de catre 6 vor programa pentru viitoare Cu acest prilej, gravidei i se va ar natural, cu efecte benefice asupra orgenismului: ‘purala cd totul va avea o evolufie favorabila, cu at irebuie sa jinem seama de albilitatea psihica din timpul s al lauzici. Gravidei trebuie sa i se indeparteze teams fenomenului de nastere, sa asculte sfaturile cadrelor n manifeste incredere in obstetricianul care fi supra ulterior, nagterea, sa indepartes sfaturile" persoanelor De asemenca, i se va recomanda pregatirea dif tH { personal si al viitorului nou-nascut (aproximatiy din h se ecomanda plimbarile in aer liber, cel pulia cfectuarea migcarilor de gimnasticd invajate, "eUl neobositoare, Acestea crese capacitatea respiratorie, abdominale, activeaza circulajia singelui, amelioreaza, ‘a gravidel, credndu-io senzatie de bine, de des {avorabil peristaltismul intestinal 50 Se interzice fumatul, care reduce greutatea nou-nascufilor, creste ri teri unor feti morfi gi ii ai ‘inate ene ate pri in apropierea termenului de nastere, jita efectuarea de calatorii, inaintea ccailel fiind pets consultares ‘obsleuicianalus < : MEDICAMENTELE $I SARCINA Administrarea medicamentelor se va face numai la indicafia medicului. Gravida poate ji i 7 Titans yan ean meee ane pee Fotodata, acestea pot actiona direct asupra dezvoltinii produsului concepfie, producind i concen fort tulburei grave de dervoltre, maliomai, Sunt contraindicate citostaticele, care impiedica dezvoltarea jesuturilor embrionare, antibioticele orale si substanjele tireostatice care produc malformafii, guga, cretinism. xe om ' Administrarea de hormoni sexuali in primele 3 luni de sarci vances homes a pl 3 eso pou anuibiotice (cum ar fi Streptomicina), derivajii chininei. Trebuie enfionata restriefia, pana la evitare, a consumului de alcool « Deci, folosirea medicamentelor in perioada gestatici si mai ales in perioada precoce a graviditapii se face strict Ia indicafia medicului, | INVESTIGATIILE PARACLINICE IN SARCINA in cadrul consultajiei prenatale, ce are un caracter profilactic, avand ‘rept. scop reducerea riscului obstetrical, cu scdderea mortalitajii si ~ morbiditayii materne si perinatale, se vor efectua obligatoriu la gravide urmatoarele analize: hemograma, grup sangvin si Rh (ji la soj), dozare de anticorpi in caz de incompatibilitate, examen sumar de urini, examenul seerefici vaginale, examen colpocitologic Babes-Papanicolau, teste de Jisproteinemie, proteinemie, glicemie, calcemie, uree sangvini, examen ccografic al abdomenului, RBW (la inceput de sarcina si in saptiménile 28 32), reacjie de sarcina cénd examenul clinic “nu permite confirmarca sareinii ae seme la nevoie unele investigafii se repeta, iar in cazuri speciale explorarile paraclinice amintite se supliment analize specifice bolii care insojeste sarcina. Sent Nasterea poate fi: * normala sau eutonica: se realizeaza pe ci longitudinala, craniana flectata sau pelvina, cu t anormala sau distocica; datorita unor dinamice, vicii de prezentatie, malformafii fetale necesita 0 intervenfie medicamentoasa, ob pent a se putea efectua terminarea actului 1 cu termen prelungit: este naslerea care gestajionala normala (40 de saptamani). Nasterea se desfagoara de-a lungul unor "perioadele" sau "fazele” nasterii, Travaliul normal’ de 8-10 ore, iar pentru multipare este de 6-8 ore, este precedat de un pretravaliu ce prezinté urmate contracfii uterine dureroase, neregulate, mai ales scade presiuinea in etajul abdominal superior climinarea, uneori, a dopului gelatinos patat de volul, moale se scurteaza si devine permeabil vvaliul propriu-zis incepe odata eu aparifia durerose, ce modifica colul. Semnele clinice ce anun sunt Contractile uterine sistematizate, cue moditiciri ale colului uterin; climnarea dopului gelatinos; bombarea membranelor ce solicita orificiul Vravaliul cuprinde patru perioade: . |. Perioada indi sau dilatatie cervicala. Drimipara i 6-8 ore la secund ceasta depayeasca 11-12 ore. meh oy (Onttactiile uterine dureroase, initial la 10-15 mint 'n Irecvenja, durata si intensitate, producdnd nelinigte 52 a flind greu suportate de gravida nevrotica sau’ fricoasa.” contrachiilor uterine dureroase, colul se inmoaie, se sarc _ sterge, jar dopul gelatinos cu striuri sangvine se elimina. Perejii colului sunt inglobaji in segmentul inferior, formind canalul segmento-cervical, ce se destinde pasiv tn urma contracjiilor uterine dureroase, puternice: cavitatea uterina se continua, astfel, cu canalul vaginal, forménd canalul le nastere, Marginile orificiului uterin se subjiaza, se intind, iar dilatatia oritictului creste pana la 10 cm, formind dilatajia completa. Punga apelor bombeaza si membranele se-rup la o dilatatie de 6-7 cm, Membranele Se pot rupe spontan sau artificial. Spontan se pot rupe Prematur, inainte ca pravida s& intre in travaliu, la o dilatatie a orificiului teria de 6 cm. Artificial, membranele.se de catre medic la o dilatafie de peste 6 em. Dupa 6 ore de membrane rupte, infectia amniotica este probabila, iar la 24 ore este sigura. Dupa ruperea spontant a membranelor, prezentafia fatului coboara, Iudind contact cu canalul scementocervical, pe care il destinde, iar reflex se produce descarcarea unei noi cantitayi de ocitocina. 2. Perioada a doua sau de expulzie a fatului, dureazd 30-45 minute li primipare si 15-20 minute la multipare, Incepe odata cu dilatatia completa, cand prezentafia este coborita pe plangeul pelviperineal, cu sau fia ruptura membranelor. Contracfiile uterine, la 2-3 minute,’ durind 40 SO de secunde, devin mai puternice gi cu eficienfa mai mare, Dupa un ump ele se insojese si de contractii reflexe ale muschilor abdominali gi mei, apardnd astfel contractile uterine expulzive. Fatul este »pins, prin canalul de nastere, caudal pana la introitul vulvar. Presiunea xcrvitata pe planyeul pelviperineal induce reflexul de ycreamat, ducind is expla ui in afara canalului de nastere, \. Perioada a treia sau de expulzie a placentei si anexel dlureaza 30 de minute in medie. 7. # Mera 4. Perioada a patra sau postpartum imediat cuprinde primele 24 de gic dupa nastere si delivrenja, ind se consolideazd hemostaza, Supravegherea lauzci este obligatorie. em ltvaliul se termina odata eu expulzia placentei si consolidarca hemostazei Miltcra pelvigenitala, ce trebuie strabatuté de produsul de concepiis Preainta: strémtoarea superioara (sau intrarea in pelvisul mic), excava| Sau conductul), strimfoarea inferioara sau iesirea din pelvis, Pentru. a ‘rece prin aceasta filiera osoasd, prezentafia executa trei timpi principali “au Cimpit nasterit: angajarea , coborirea si degajarea prezentatici; Pitul ©xccuta si unele miseari suplimentare de orientare, flexie, rotajie interna ithe 4 externa si inclinare lateral, Migcarile asa, ‘trunchiul repetand miscarile prezentajie este cea longitudinala craniana MECANISMUL NASTERII IN PREZENTATIA | Timpul 1. Angajarea. Marea circumferinj strimtoarea superioard. Craniul se flecteazi p fnlocuindu-se cu cele mici, suboccipitobregmai angajarea. Angajarea este simetrica — sinclitism, Situata la egald distanja de cele doua promontosubpubian. fn cazul unui bazin modif face asine c u promontoriu, prin angajarea intdi ac posterior, sau mai aproape de promontorit, terior Te, i vevepatem spune cd un eraniu este angajat find: ‘a palparea abdominala, craniul nu se mat bataile cordului fetal se asculta mai inoombilicale; f spinochire eraniu si sacrum La tact vaginal ni 1 Timpul 2. Cobordrea, Reprezinta proprestin ntoarea superioard pind la cea inferioara. | in diametrul anteroposterior, P interna @ craniului ; Timpul 3. Degajarea. Reprezinta omental Mimtoarea inferioara 91 parfile moi Oo Bu imping craniul fetal, degajandu-l mein a - | cfectueara 0 miseare de rotafie externa, at coupsa, Umerii urea si ei aceenst me interna, dupa care urmeaza degajarea. nat apoi cel posterior, dupa care restul trunchiul Complicafiile sunt legate de dinamica $f NASTEREA IN PREZENTATIA Cl in timpul sarcinii, diagnosticul de prez stabilit. in cursul tavaliului, la o dilatafie prin tact vaginal, objinem date importante P craniului. Elementul ecografie ce completeaza datele tuseului vaginal stabileste diagnosticul de certitudine, MECANISMUL NASTERII IN PREZENTATIA DEFLECTATS GMATICA Rar’, prezentajia bregmatica (lig. 22) se caracterizeaz& prin prezenja in centrul — strdmtorii , Superioare a fontanelei bregmatice, i 22 Prezentajia brezmatica. cranial find into atudine intermediar intre flexiune si deflexiune. Angajarea diametrului occipitofrontal (de unul di diametrele oblice ale basin SG Saas: eee ee Datorita diametrelor mari cu care se degajeaza cranit i sufera distensii extreme, adeseori cu oie Tae ae Prognostieul este rezervat deoarece travaliul este prelungit, iar Traumatismele mateme $i fetale frecvente. Fefii mari nu se angajeaza. Adescori, nasterea se termina prin intervenfie obstetricala. Travaliul trebuie supravagheat atent, Cand proba de travaliu este negativa, se indies terminarea nasterii prin operafie cezariana, fn situajia blocarii craniului in excavajia sau strémtoarea inferioara se aplica forcepsul. Epiziotomia va fi larga pentru a evita rupturile partilor moi. REZENTATIA MECANISMUL _NASTE Ree DEFLECTAT) Se caracterizeazi prin. prezentajia la siramtoarea superioara a raniului fetal intr-o pozifie intermediari de flexiune si deflexiune, cu punctul cel mai decliv — fruntea (fig, 23); are 0 fracvenja de 0,10% cavuri, Diametrul de degajare al craniului fetal este suboccipitomentonier (13,5 cm), intrecand diametrele- oblice de “angajare ale strimtorii ‘ Superioare ale bazinului, nagterea-fiind distocica, : . Nasterea spontana este exceptional. Prognosticul este rezervat deoarece travaliul este dificil, prelungit, de 'egula impunénd interyenjia obstetricala. Se pot produce rupturi interme, fistule vezico-vaginale, rupturi de parji moi, infectii, Mortalitatea si Fig. 23, Prezentafia frontala. | NISMUL_ NASTERI_IN_ PREZEt an DEFLSSTATA FACIALA ‘Are o frecvenfa de aproximativ 0,11% cazuri (i poate fi primitiva sau secundara, produsa in tol Angajarea se face in diametrul oblic n diametrul submentobregmatic (9,5 cm). Degajarea se insojeste de flexiunea eraniuluis m pube, iar craniul apare la vulva cu diametrul cm), Prima apare la vulva barbia, apoi gura, q realizind © nastere spontand. rotafia sacru, nagterea posibili. Travaliul Membrele ea diferenjei a strémtorii circumferinfa ™ nastere, forma specifice: 4 tumefiata (cu @ barbiei), uneori acoperita cu flictene, Tipatul este ragusit din cauza compresiunii pe laringe In cadrul prezentat deflectate, sticul pentru fi v (mortalitate 10%-15%), decesul sri aie comprimarea _cordonuilui—ombilical, _compresiunea—_pachetului vasculonervos al gitului, hemoragii intracraniene. Conduita este de supraveghere atenta a travaliului, evitandu-se abuzul de tacte vaginale. in expulzie se va practica 0 perineotomie larga, Semnele de suferinja fetala se vor preveni prin corectie metabolica cu gluco’ 33%, vitaminele Bi, Bg, C, oxigen ce se administreaza intermitent, endonazal. In caz de lips de angajare dupa 4-5 ore de la ruperea spontana a membranelor, cu. contracfii sistematizate, se indica operafia cezariana. NASTEREA IN PREZENTATIA PELVIANA I’ste prezentajia Jongitudinala in care partea prezentata la strimtoarea Superioara este extremitatea pelviand a fitului. Punctul de reper este creasta sacrala, in prezentajia pelviana situata la limita dintre eutocie yi distocie, in limpul travaliului gi al nasterii se impun anumite masuri. In perioada de dilatagie cervicala: re Se va urmiari atent dinamica uterind, care trebuie pastrata in parametri fiziologici, la nevoie folosind mijloace farmacodinamice; Membrancle amniotice se pistreazA intacte pénd la dilatajia completa; Asistenja medicala, care urmareste evolufia travaliului, va anunja imediat medicul de orice modificari anormale survenite. Cu cit travaliul se prelungeste tn timp, cu aldt creste si mortalitatea — ~ ‘nlantila In acest sens, unii autori sustin ca, dacd perioada de dilatatie dcpisente 12 h Ja primipare si 8 h la multipare, mortalitatea fetala se dubleaza : in timpul expalziei: ; Daca membrancle nu sau rupt la o dilatafie completa a orificiului uterin, se rup artificial; Se instaleaza © perfuzie ocitociea, dirijand contractilitatea uterina; Se urmareste atent cordul fetal (BCF-urile); : Se administreazé O2 — endonazal; Se anunja medicul neonatolog si cel — Se va éfectua o perineotomie profil degajirii fesei situate dorsal; : — Se respecti principiul “noli tragere", ati declanya respirafii ale acestuia cu inhalarea de atinge dupa dupa aparifiaunghiului menfinndu-se cu un cdmp steril. MECANISMUL NASTERII IN PI PELVIANA COMPLET) Diametrul sacro-tibial se angajeazé in diametrul Coborirea se face incet fn diametrul oblic, intern, diametral bitrochanterian venind in dian stramtorii in /crioare. s q Degajarea pelvisului si a trunchiului se face prin a trunchiului, care se adapteaza curburii sacrului, Dupa degajarea pelvisului, abdomenului, toract face rotafia interna a craniului, ceafa lufind punet de Prin degajare pelviana cu ajutor manual Bracht, s¢_ ultimul. TERI IN. PREZENTS DECOMPLETA MECANISMUL NAS PELVIAN Este acelasi, dar degajarea este mai dificila, inferioare ridicate in atela in fafa coe lui. in general, degajarea pelviana se fac ree fa © intervenfie activa din partea med prin degajare pelviand Bracht, manevra se exe spontana a pelvisului, trunchiului si a umerilor eu ‘ul se prinde cu ambele méini de pelvis celelalte degete pe sacrum) si se rastoarnd pe ab ce un ajutor apasi craniul transabdominal, fn caz de procedee ajutatoare. ¥ i in indicajii absolute (distocii de baci eu dispr acenta previa, membrane rupte pe col lung, im a Rh cu HOUMA pate reoehteate de cordon) se face Prognosticul matem general este bun. ‘Morbiditat este data de prezenja solutiilor de continuitate @ 582019 12 2216 53 Office Lens Sunday, December 22, 2019 4:54 PM rupturi de segment inferior, amniotica, Infecfiile sunt mai I fetal, mai defavorabil, se datoreste asfixici, sindromului fiacturilor ‘oaselor craniului si claviculei, paralizilor. iei peste o ord creste mortalitatea fetala de 3 ori _NASTEREA IN PREZENTATIA TRANSVERSALA yntana a unei sarcini la termen in prezentaji¢ transversala - niciodata. Fiind o sarcina distocica, ea se finalizeaza activa a medicului, care va practica versiune intema cu ‘sau operajie cezariana, nastere spontana (in caz de fat mic nie (in caz de fat mort) in functie de paritatea, marimea ca si de condifiile obstetricale asociate: bazin modificat, uter cicatricial ete. . NASTEREA IN SARCINA GEMELARA simultana~in cavitatea uterina a doi fefis¢ numeste . Cand in acelasi mai multi feti, univitelina: cei fecundarii unui Ovulele provin din perioage diterie ou are cate o -placenta, 2 "placenti, cele bivitelina bicoriay (sarcina gemelara u acelasi sex in 50% din caruri ul de asezare a fejilor poate fi. celalalt la sténga; altul upra si celalalt dedesubt. fefilor este mai mic& fala de normal, 1, | intervine si excesul de lichid amniotic abdomenul mai voluminos, fafa de normal, si simt doi poli fetali de acelagi fel, dows cranii, dou ali fetali, De asemenea se palpeazA parfi mici fetale ‘se percep doua focare cu numar diferit de batai ale ‘fetal delimitate de 0 ona de tacere. | de sarcina gemelara find dificil, adescori este necevara investigafie suplimentara prin examen ecografic sau radiografic, cand se | ‘si povitia precisa a celor doi feji dupa imaginea scheletelor fetale lipsa unor investigatii suplimentare, diagnosticul de sirens . dupa expulzia primului fat reina gemelara se poate confunda cu sarcina cu fat unic cand exisia mare, hidrocefalie, tumori uterine. jagterii in sarcina gemelari De obicei nasterea este prematura, din cauza distensici exageral: 0 i, Nasterea gemelara este constituita din doua nasteri succesive, in cutopice, Travaliul este mai lung datorita tulburarilor de jitate uterina determinate de supradistensia miometului, nd uncori 0 corecji¢ medicamentoasa. licala va supraveghea atent dinamica uterina si corectarea ¢i . Membranele amniotice ¢ bine sa se menjind intacte pina atajie completa, cind se rup artificial. Se va asista expulz'e ‘fal, cu pensarea, secfionarea si ligaturarea cordonului omblict dupa care rup membranele celei de-a dows cavitl “sitnduse ‘expulzia celui de-al doilea fat. Pens a fu fn scopul evitarii decesului celui de-al doilea fat, simpla din prezentajia craniana, aici apare de obicei (nasterea prematura), impuniind folosirea cu prudent ‘eyitarea expulzici prelungite sau precipitate, efectuarea de ctica obligatoriu. urtificiala a membranelor celei de-a doua pungi amniotice se 40 minute cu prudenja, numai dupa yerificarea pozifici 9i lui de-al doilea fat si dupa reaparifia contractiilor uterine. vita asifel accidente grave, cum ar fi prolabarea de cordon na gi cea de a doua nastere pot trece de la 15°30’ pana la dinamicii uterine pentru cel de-al doilea fat impune cd a contractilitajii uterine. fn situafia unci verse a celui de-al doilea fit, se incearca verticalizarea versiune extern, Daca nu se reuycste nu se vor rupe mniotice, anunjfind medicul, care va face versiunea interna placentei, in general, se fice dupa expulzia celui de-al rita aloniei uterine, expulzia placentei este complicata “hemoragie. Daca placenta intérzic a se climina, se face uala. ASISTENTA LA NASTERE. tuebuie si se desfasoare intr-o unitate specializata, cu ficat, in scopul prevenirii complicafiilor ce se pot ivi pe Aici exista posibilitatea respectarii condifillor de asepsie si ‘cit gi de efectuare a unor mici intervenjii chirurgicale tate, blocul obstetrical cuprinde: ‘twavaliu, unde parturienia sta pe pericada dilatajici, expulzie cu mas ginecologi ‘operafie pentru interventii chirurgicale obstetricale; sterilizarca materialului moale gi a instrumentarului, de farmacie, ce conjine medicamente necesare gravidei in waliului si a expulzici; colt er asinare fetala, in care se gasesc: sonde de cauciuc pentru dezobstruarea cailor respiratorii superioare, oxigen, Sora medicala pregiteste trusa cu instrumente de asistat, care cuprinde: valve late; sonda vezicala; 2 pense KOCHER; | foarfece; pensa anatomica cu dinfi; 2 pense MUSEAU; ace curbe HAGEDORN; portac; i afa sterila groasa pentru legarea cordonului ombilical; aja sterila subjire fe sau medie, catgut, sort de cauciuc. | De asemenea, trebuie sA mai existe in sala si casolete cu comprese, tampoane de vata si manusi sterile; seringa sterila; septozol, alcool, tinctura. de iod; apa oxigenati, substanje analgezice pentru anestezic locala — xilina, novocaina (a se face test de toleranja). fn sala trebuic s& mai existe: stetoscop obstetrical, plosca plata, irigator prevazut cu tub de cauciuc si canul sterila, 3 perii sterile pentru aseptizarea miinilor operatorului, sonda de cauciue pentru aspirafia mucozitajilor din C.R.S. ale fitului, sistem de aspirajie in functiune, solujie protargol 2% sau nitrat de argint. ‘ Dulapul pentru medicamente irebuie si confina: _antispastice (Papaverina, Scobutil); tranchilizante (Diazepam), opiace (Morfina), cciticice (Oxistin, Ocitocina, Sandopart); glucozd 33% si 5% ser fiziologic; vitamine (Bi, Be, C). ‘De asemenea, instalajia de O2 trebuic si fic in funcjiune, Veniti la camera de garda, gravidei, daca apartine teritorial, i se intocmesc formele legale de interare; se va interna si gravida ce se - fncadreaza in categoria urgenelor. Cele care nu apartin teritorial se indreapta spre spitalul de care aparjin. i i Se anunja medicul de garda, care va examina gravida si va stabili _ diagnosticul de internare. : La camera de garda se face pregitirea gravidei pentru a merge in sala de nastere. Se dezbraca, i se face un duy caldu, se face o clisma ‘evacuatoare si se goleste vezica urinara, se imbraca in finuta de spital. Se realizeazi o toaleta riguroasa a organelor genitale (se rade regiunca pubo-vulvara si se tamponeaza cu o solujie antiseptica). CONDUITA IN CURSUL TRAVALIULUI NORMAL PERIOADA DE DILATATIE {fn sala de nastere se urmareste evolufia travaliului dupa: = situafia dilatajiei colului uterin; = starea membranclor amniotice; — evolutia prezentafi tribufille asistentei medicale Nt langa gravida asigurindu-i confortul psihoafectiv, oferindu-i toaleta si igiena bolnavelor care nu se. pot ajuta singure. si ajuta bolnavele grave si pe cele agitate. TA, temperatura, CUD, BCF-urile gi, in general, evolufia examenul sumar general si obstetrical in lipsa medicului vaginal). cu precizie dinamica uterina, notind ritmul, durata yi ‘contracfii asculta BCF-urile. naleaz imediat medicului anomaliile de dinamica uterina saw BCF-urilor. PERIOADA DE EXPULZIE ‘cand prezentafia apare la vulva. La aparigia primelor contractii se transport in sala de expulzie, asezindu-se pe se urmarese: dinamica uterina, progresiunea dilatafici, (BCE), ce toaleta vulvoperineala si se pregateste cimpul operator, dezinfecjic larga suprapubiana, vulvoperineala sia fefei coapselor, prin badijonare cui alcool iodat, septozol etc. Se “zona vulvoperineala, cu cémpuri de ciorapi sterili. Se miinile si medicul se imbraca steril in halat, masca si lick gravidei_modul de coordonare a efortului expulziv, Presei abdominale, relaxerea intre contracjii. La aparitia j uterine, parturienta va inspira profund de 2-3 ori, urmandu-i rt expulziv de 15-30 secunde. Va repeta aceasta de 2-3 ori in ‘Arei contracjii. In pauzole dintre contracfii i se administreaza Fig. 26. Fazele succesive ale expulzici capului. j a 3 pa oxigen. zia va fi moderata, pentru a se crufa integritatea fesuturilor | Bei eal apare lent la orificiul vulvar, degajandu-se uyor (fig. 26), g dupa prealabila infiltrare cu novocaina 1% (60-80 ml) a perineului. Daca 7 este indicata epiziotomia, se decoroneaza craniul de perineu. Ta aparijia fejei, aspiram sau stergem secrefiile bucofaringiene, pentru @ preveni aspirafia lor. Ne asigurim daca nu exista o circulara de cordon pericervicala, iar daca exista, se sectioneaza rapid intre doua pense, sau, daca este larga se da pesta cap, Palmele se fixeazi pe temporoparictalele craniului fetal si se face rotajia externa a craniului | ccatre pariea in care a fost occiputul, ‘Tragem in jos, degajénd umarul anterior, apoi in sus si inainte, degajénd umarul posterior, Dupa extragerea umerilor, trunchiul si membrele se degajeaz usor Se ayeara fatul pe masa pregatita special in imediata apropiere; se avorda primelé ingrijiri fat dezobstrudnd cu o sonda NELATON caile respiratorii . Se penseaza si se ligatureaza cordonul gmbilical, fir de nylon steril, dupa ce inceteaza pulsafiile arterei ombilicale. Aja sau de mitase, care trebuie sa fie mai groasd pentru a nu tia ombilical, se leaga Ia 1,5 cm de inserjia pe peretele abdominal. un nod dublu sau, mai bine, un nod cu o ansa deasupra, faciind sephon. Suprafaja sectionata a cordonului se sterge si se “a ‘© solufie antiseptica (alcool iodat, septozol), apoi se # mai sngercazé. Cordonul mai gros se leaga mai sus, astfel dle secfionare, st putem face o a doua legaturd. Se panseazA sterila suprafaja de sectiune a cordonului ombilical, iar punem un pansament steril uscat peste care tragem o {agh acd nou-nascutul nu prezinté malformajii. Se apreciaza starca i prin indicele APGAR (tabelul 2). Se face profilaxia gonococice, iar la fetije a vulvitei, cu 2-3 picaturi de nitrat de ce 1%. Se eae infigat, se araté mamei, trie. upa ce face o devinfectie larga postesminteme ale coapselor, cu ‘vulvoperineala je de alcool iodat, septozol cic ra campurile sterile, izoland regiunea vulvoperineala. ‘pravidei modul de exccufie al efortului sustinut ‘pe medic Ia nasterea pe care 0 asisti. 65 ~ Daci i se va incredinja si asiste 0 naslere, va respecta intocmsi | regulile de asepsie, astfel: isi spala mainile cu trei perii sterile, cu apa sterilé si sapun timp de 5 minute pentru fiecare peric, prima folosind-o pana la dowd laturi de deget de plica cotului, a doua pana la jumatatea antebrajului iar cu a treia va spala numai mana. Va avea grija sa nu se atinga de obiectele din jur (care sunt nesterile), apa si nu curga puternic pentru a stropi mana sterila, iar apa de pe maini sa se scurga spre cot si nu invers, Dupa aceasta, miinile se freaca cu o solujic diluata de alcool iodat, septozol si alcool 70°. Va imbraca bluza si masea sterile. Nagterile fiziologice indicate le asistd numai sub supravegherca medicului, respectind intocmai cele mai sus menfionate. CONDUITA IN DELIVRENTA PLACENTEI (PERIOADA A Ill-A) Dupa nasterea fitului, cordonul ombilical secfionat, prins in pens Kocher, se pune pe un cimp steril pe abdomenul mamei. e asteapta dezlipirea placentei 15-20 de minute. Expulzia placentei poate fi_normala (fiziologica) sau anormala (patologica), cand apar complicajii, Expulzia normala a placentei se face in trei timpi: dezlipirea placentei; alunecarea placentei; expulzia placentei din vagin. Expulzia placentei din vagin poate fi: a) spontana, cu decolarea si expulzia spontana a placentei si anexelor sale, in afara cailor genitale (membrele se pot rupe prin greutatea placentei, putind fi refinute in uter); b) naturala, cu decolare si expulzie spontana pana in regiunea cervicovaginala, de unde se trage prin ajutor manual; ¢) artificiala, cind nu se dezlipeste, apare hemoragia impundndu-se o intervenjie activa de decolare si extracjie manual a placentei; d) naturala dirijata, prin administrarea de ocitocice care decoleaza rapid placenta Daca nu apare singerarea, expulzia placentei poate fi asteptata 45*-1h. Placenta climinata se examineazi cu atenjic. Ne intereseaza forma, culoarea, integritatea lobilor si a membranclor, . prezenta infarctelor, locul de inserjie a cordoaului ombilical etc. ‘Tehnica dirijarii medicamentoase a expulzici placentei Se injectcaza intravenos o substanfa ocitocica uterotona (Oxistin, Syntocinon, Ergomet, Ocitocin), in momentul degajarii capului — le multipare, sau a numarului anterior ~ la primipare, sau dupa degajarce zentajie pelviana. Este obligatorie la marile multipare cu dezlipita, datorita contracfiilor uterine, coboara in segmentul rifica dezlipirea placentei apasind podul palmei deasupra cordonul ombilical nu se ridica o data cu uterul, placenta pila. Se tracjioneazA usor pe capatul prins de pensa, placenta la vulva. Se trage in sus gi se elimina la exterior. primeste intre palme si, prinir-o migcare de rasucire, membrancle in totalitate, wvida pierde sfinge sau dezlipirea nu se face dupa 40-50 de se face exiraciie manuala de placenta. Daca examinim placenta tim lipsa unor cotiledoane sau membrane, se face controlul -cfind asteapta dezlipirea placentei supraveghcaza atent urmarind starea generala, cantitatea de singe pierdut 00 ml), find pregatita pentru o eventuala extractie manuala daca uterul este bine contractat. ca daca s-a dezlipit placenta, prin apasare cu mina deasupra iene (manevra KUSTNER). placentei se face numai dupa ce avem certitudinea nei (prin tracfiune usoara), fA IN PERIOADA DE CONSOLIDARE A. HEMOSTAZE! (PERIOADA A IV-A) _ ste integritatea colului, vaginului, perineului, Se observa traclat uterul. Se face toaleta extern a lauzei, Se pune un ‘vulvar, steril si se fine lauza in sald 2-4 ore, find atent ta. Cand cauza picrderilor de singe este atonia uterina, se 1 ‘ice. Daca hemoragia nu inceteaza, ne gandim la egheazA lauza indeaproape in perioada de postpartum ‘ore, prezenjei unei hemoragii, anunja imediat medicul. ” z ee ¥ | S| ANALGEZIA $I PSIHOPROFILAXIA DURERILOR DE NASTERE Durerea este un fenomen ce insojeste contracfia uterina, intensitatea durerii fiind legata de intensitatea contracfiei. Durerea oboseste mama si induce suferinja fetala prin tulburari de oxigenare. O data cu aparitia analgevicelor, apare si intervenfia activa pentru ameliorarea durerii. Prin evidenjierea componentei _psihonfective a durerii, a —aparut comportamentul atent al obstetricianului, care calmeaza anxictatea printr-o prezen{i continua si cu ajutorul medicamentelor, iar durerea cu ajutorul analgezicelor. Scopul final al conduitei medicale este de a cruja mama de cfort exeesiv si, supraveghind atent contracfia uterina i efectele nocive asupra fatului, de a scurta travaliul, calmand astfel excesul de durere. Folosirea hipnoticclor, sedativelor sau analgezicelor nu este satisficatoare, deoarece influenfeazd negativ dinamica uterina si trec prin placenta, creand probleme nou-nascutului. Anesteziile prin conducfie, ca anestezia simpaticului lobar, peridurala, loco dolenti caudala continua si locala perineala, au o buna valoare in practica. fn analgezia prin inlaturarca fricii, se pomeste de la premisa ca durerea este datorati fricii de necunoscut, tensiunii nervoase si contracjici mugchilor angajaji. Sc va explica gravidei cd nasterea este un fenomen normal, la care trebuie sa coopereze activ, ca durerile sun suportabile. Se vor explica momentele nayterii, Se vor arita filme privind nasterea si ingrijirea nov-nascutului. Toate se realizeaza prin lecjii saptaminale de educafic sanitara in ultimul trimesiru de sarcind. Psihoprofilaxia explica metodele de inlaturare a fricii si durerilor, modul de respirafic, frictiunea si apasarea pe punctele dureroase. Se va explica faptul ea durerile sunt prezente in cursul contracfiei uterului, dupa care urmeazi pauza de relaxare. Respirajia profuna produce analgezic prin hiperoxigenare $i printr-o noua preocupare. Daca profilaxia este ineficienta, se administreaza antiseptice sau sedative. DIRIJAREA TRAVALIULU! $I A NASTERII Adopterca_unei aptitudini active, de ialaturare de inlaturare a factorilor negativi ce perturba evolufia normala a travaliului si a nasteri, constituie tactica moderna a obstetricianului, 68 liu se supraveghcaza atent evolujia, corectindu-se la nevoie @ de dinamica uterina, tonus uterin sau spasticitatea orificiulu: el travaliul se va incadra in valorile normale de durala, scurlindu-se, protejénd astfel mama si fatul, travaliului se utilizeazA metodele farmacodinamice si Ca medicamente se folosee ocitocice, antispastice yi tehnicile mecanice mai vechi, ruperea artificiala a Tamane o meioda importania de dirijare; ruperea se intreprinde, inst, la o dilatajie a orificiului uterin de , pentru a evita pericolul agresiunii infectioase. : de dirijare farmacodinamica a travaliului, se poate deul "probei de nagterc" (numita si "proba de travaliu), confruntarii dintre prezentajie (in speja, craniana) si i a bazinului. Proba de nastere intervine in imita cind nu se poate lua o hotarire ferma de la incepitul sa, vie, dinamica uterind defectuoasi se corijeaza__ prin de ocitocice sau antispastice, ce asigura cficicnja ,, ca §i frecvenfa lor optima. mil unei expulzii prelungite, cu suferinja fetala necorectata si pentru evitarea efortului expulziv al mamei in ‘unor viciajii minore de bazin, al coexistenjei unor afecjiuni atii, TBC, eclampsic sau preeclampsic, hipertensiune arteriala, ‘operafii plastice ale peretelui abdominal eic.), se de forceps sau ventuza obstetricala (vidextractia). ‘timp, pe de o parte, datorita siguranjei in anestezia ur pe de alta parte pentru evitarea traumatizarii fetale (care ar ni asupra prognosticului funcjional si chiar vital al $-a renunjat la aplicajia de forceps, optdndu-se pentru nei nasteri spontane, pentru a reduce timpul conflictului tajic yi pile moi vulvo-perineale, se _practica © metoda chirurgicala profilactica (desigur nu ofera ajutorul ‘scontat). CAPITOLUL Ill | LAUZIA NORMALA Lauzia este perioada de timp, dupa expulzia placentei, in care se realizeazd retrocedarea modificdrilor sistemice produse de sarcina pana la revenirea la starea morfofiziologicé dinaintea gestafici. Dureaza 6-8 Siptimani, practic Wiuzia fiind terminaté in momentul in care aparatul genital este apt pentru a relua un nou ciclu gestafional. Clasificare: 1. Lauzia imediata: dureazi 10-12 zile. Se imparte in: a) postpartum imediat (primele 24 ore imediat dupa delivrenja); b) lauzia imediata propriu-zisi, care dureazi 10-12 zile, 2. Lauzia tardiva: dureazi din ziua 10 pénd in ziua 42-48 din postpartum. Modificarile sistemice in lauzie intereseazé aparatele cardiovascular, pulmonar, renal, genital, tabloul hematologic, care revin la normal in primele saptamani. Aparatul genital, Dupi delivrenja, uterul contractat are marginea superioara (fundul uterin) la nivelul cicatricii ombilicale. El involueaza rapid, fundul uterin coborind cu 1 cm/zi, dup 12 zile ajungind organ pelvin. La forma naturala ajunge dupa 5-6 saptaméni. Colul permite usor patrunderea indexului fn primele 2 zile si este complet inchis dup& 15 Zile. Lohiile sunt sangvinolente in primele 2-3 ile, apoi sero- sangvinolente pind in ziua 8, dupa care devin seroase. Sunt constituite din sénge de la nivelul plagii uterine, leucocite si plasma extravazata. Modificarea culorii si a mirosului traduce o infectie Ia nivelul unor cotiledoane sau membrane restante, Lactafia. Prin progresul de mamogeneza, glanda mamara se dezvolta mult in sarcind, La sfargitul sarcinii, sub influenja secrejiei hipofizare de prolactin, glanda mamara secreta doar colostru. Dupa nastere, secretia de colostru se inlocuieste in 2-3 zile cu cea lactati, Secrefia abundenti de lapte ce stagneazA la nivelul snului face ca acesta si devind ferm, dur, cu tegumente calde, uncori dureros si insojit de o usoara febri (37,5°C) ~ "furia laptelui". Dup& golirea sinului, ‘congestia se reduce, putindu-se incepe alaptarea, Galactopoieza se menjine reflex prin impulsuri senzitive de la mamelon in timpul suptului, ie prin diencefal intrefin secrefia de prolactina si, deci, climinarea de atunci cand nasterea a decurs fara abdominal nu este necesar; el nu i nici peretele abdominal, care poate fi gimnastica din pris Alimentafia, variata yi apetisanta, cantitate mare de lichide. se creste procentul de proteine, calor nine. Cele ce nu alapteaza au o dicta normala. imediaté se urmaresc: ile pulsului, dimincaja si seara. termica. Temperatura poate creste pina la 37-38°C in primele ‘ca reaultat al tulburirilor de tranzit intestinal, sau instalarii"furici i". Daca temperatura peste 38°C persista mai mult de 24 h, in ‘saptimiini, se etichetcasa inainte de toate ca o febra puerperal za; prima micjiune apare in 48 h. Daca lauza nu urineaza sau sub 100 ml, se fee catcterizare vezicala. anzitul intestinal se reia dupi 24-36h. Daca dupa 48h nu s-a face © clisma evacuatoare sau se administreaza laxative usoare. ile cu epiziotomic se administreaza un laxativ in a treia 71. lactata 9i starca sinilor. uterului, ea lohiilor. pperineului in cazul perineorafiei medicala face toaleta organclor genitale externe de dou ori apa sterila sau solufii antiseptice. Trateaza leziunile produse I ‘sau hemoroizii. Cu acest prilej face si masajul uterin, pentru eaguri i lohii, Pansamentul steril vulvar se fixeaza cu o banda uterine se trateaza cu analgezice rijirea sinilor se face zilnic, deoarcce laptele uscat este corosiv u sini. Dupa alaptat, mamelonul gi areola se spala cu apa si sapun, se usuca, Daca apar fisuri, femeia nu alapteaza 24 h, timp in ‘va goli sanul prin muls artificial. Alaptarea normala se face din pentru cele ce nu alapteaza, prima menstruatie i; la celelalte, de obicei la injarcare. din spital, in cazul unui fit la termen cu evolufic normala nastere si lauzie se face dupa cicatrizarea solujiilor de i scoaterea firelor aplicate la tegument. f CAPITOLUL IV . NOU-NASCUTUL NORMAL: INGRIJIREA NOU-NASCUTULUI IMEDIAT DUPA NASTERE Ingrijirile nou-nascutului incep din momentul nasterii prin: 1. Dezobstructia cailor respiratorii superioare: se face prin aspirarea le mucozitajilor din grofaringe si fosele nazale. fn lipsa aspiratorului clectric se poate folosi o sonda Nélaton subjire, cu care se va efectua aspirajia bucala. 2 2. Legarea, secjionarea si pansarea cordonului ombilical, in cazul nou-nascufilor in stare de asfixie, legarea cordonului ombilical se face imediat dupa naytere. In general, se face insa dupa disparifia pulsafiilor cordonului ombilical, in scopul de @ nu priva fitul de 50-100 ml singe Legarea se face cu un fir rezistent de nylon sau matase, la 1,5 em de inserfia pe peretcle abdominal, dupa care se executa secfionarea. Se badijoneaza cu iod suprafafa secfionata. Se pun comprese sau vata sterila imbibate in alcool, iar deasupra sc trage o faya circulara fixind pansamentul. 3. Profilaxia oftalmici si a vulvitei. Se sterg ochii cu un tampon inmuiat fn apa sterila. Folosind nitrat de argint 0,5~1% proaspat, pastrat in sticla de culoare inchisa, se instileaza in fiecare ochi 1-2 picaturi, dupa care se face un usor masaj circular. La fetife, dupa indepartarea labiilor, se pun 1-2 picaturi din aceeasi solutie. . | 4, Examinarea nou-niscutului, Se face in vederea depistarii precoce a eventualelor malformajii aparente (atrofie esofagiana, imperforajie anala sau uretrala). $, Céntarirea si masurarea. CAntarirea se face cu caniarul pentru sugari, nou-nascutul fiind acoperit cu un scutec. Masurarea se face cu pediometrul, cuprinzdnd distanfa vertex-planta. Circumferinja craniana se ja cu un centimetru ce tnconjoara craniul, trecénd prin protuberanja oceipitala externa, bose parietale si frontale. 6. Aprecierea-starii clinice sau.a scorului APGAR. Dupa transportul in secfia nou-niscufi, copilul se asaza in decubit lateral, pentru a se favoriza scurgerea varsaturilor. Se apreciaza scorul APGAR. 7. Recoltarea de sfinge din cordonul ombilical pentru determinarca de grup sangvin si Rh, a bilirubinemici, face o prima toaletaé nou-nascutului; dupa ciintarire se sterg de | aja si corpul, cu comprese sterile. Se infigeazi nou-nascutul, iar ul antebrajului se fixcaza o brajara cu numele mamei. ‘ya completa “foain de observajic a nou-nascutului" cu date th cursul travaliului (membrane rupte de mai mult timp, a de medicamente la parturienta etc,). NOTIUNI DESPRE INGRIJIREA NOU-NASCUTULUI IN PERIOADA NEONATALA Je 28 de zile de via{a constituic perioada neonatala, iar zilele de neaza perioada perinatala, grevati de cele mai mari transformari ce pentru nou-nascut, petioada perinatal se urmarese; funcfionalitatea organelor vitale, tura, pulsul, starea generala, modul in care se alimenteaza. in 3-4 zile nou-nascutul pierde 150-200 g. iva a 5-a, creste zilnic cu 25-30 g, Daca nu creste in greutate stul este subalimentat sau bolnav. primele 12 ore se da nou-nascutului apa zaharati 5% sau ser 5%. La sin se pune la 12-24 h de la nastere, alimentatia 1du-se la interval de 3-4 ore (6-7 mese/24 h), cu pauza de 6 ore pe nopfii. La inceput copilul se pune la ambii sfni, apoi la fiecare se incepe cu alt sin. Alaptarea nu trebuic si depayeascd 15-20 In ziua 2-4 poate aparca icterul fiziologic, o ingalbenire a mentelor fara febra, cu stare generala buna si urina ce nu pateazi Diminueaza la 7-8 zile si dispare in 2-3 saptaméni. nul ombilical cade in rive 5-8. Pénd Ia vindecare, plaga Ja se panseaza steril, cu comprese saul vata peste care se trage 0 na baie se face dupa caderea cordonului ombilical, De fiecare ‘va pansa plaga ombilicala. 5 “genitala a nou-nascutului se manifest In baie(i prin marirea | iar la fetile prin marirea sdnilor yi, uneori, 0 scurgere olenta prin vagin, sae dle ih primele 2-3 7ile sunt meconiale, devenind apoi galbui, “inceput in numar de 4-5, se reduc apoi la 2-3 in 24 de ore B ALIMENTATIA NOU-NASCUTULUI Alimentajia Ja sénul mamei constituie una din condi ‘esentiale pentru dezvoltarea unui copil sanatos, Sugarii alaptaji la sin eet Prima luna 1 000-1 200 g, fafa de 750 g, medie a celor hraniji A hrani copilul de la sin este o datorie absolut a fiecarei_ mame al a pte sal men, fel ‘mai potrivit pentru: dezvoliarea a cof lui. i i if pr eae cee ccalitagile sale de compozitic, din ene Bea S hoa ale ee de mama (unele sunt de domeniul Peart ne ¢lementele nutrifional r necesare pe dezvoltari a i 1 in proporfii optime (glucide, lipide, ;, Siruri mineralc, Same apie ‘optime (gh ipide, prote' minerale, ~ confine aminoacizii esengiali cum este taurina, absolut necesara dezvoltarii creierului copilului; ~ laptele de mama este cel mai gustos, copilul il prefera; este la indemina; este cel mai bine digerat; nu produce colici, daca se respecta tchnica alaptarii; — nu face din copil un vitor alergic sau astmatic; nu provoaca diaree, nici constipafi ~ conjine opsonine, fermenji, hormoni, lizozim, amticorpi impotriva microbilor yi virusilor; “ ~~ reduce putrefacfia intestinal, ramanind mai pufin timp in intestin. heingeati amr ” -se decit rarcori. ‘Alaptarea este yi in interesul mamei, din mai multe motive: revenirea spa lauzie se face mai rapid, uterul se contracta si se normalizeaza ca $i fiziologic in perioada postnatala, cancerul se localizeaza mai rar de lapte (hipogalactici) comporta o buna organizare i supravagherii femeli gravid hipogalactici vizeaza starea psihicé a femeii, activarca ipia, alimentafic valoroasé. pentru lactafie nu va negiija asistarea la supt dupa Biaale speciale pentru stimularea lactafici: ultraviclete tiroidi, prostaglandind , progesteron; de asemenea, poate da reaultate, dar metoda recomandabila este acjiunea exo-psihica a suptului. ; nei care alapicaza fi va furniza 3 400 calorii pe zi; se vor ul, ceapa, usturoiul, varza. Mama va bea ceai de tei apa ot, lapte; unii autori considera ci 250 mi bere sunt cafeaua stimuleazé indirect sugarii "leneyi" 1a supt, dar cesiv, nentajia mixta: daci mama nu are lapte suficient, mai ales in caz ie completate rajiile. ‘proba suptului, s-2 constatat ci nu exista lapte suficient si fe contra “hipogalactici" nu au dat rezultate, se va pa supt, cu_un Iapte praf ales de medic sau, mai rar, in poate da lapte colectat de la alte mame. e lapte praf sunt multiple si includ lapte adaptat, delactozat ‘De preferinga, se incepe cu un lapte delactozat (pentru a nu ntoleranja la lactoza), de exemplu: AL 110, Sunny Baby “fn rest se va folosi lapte lactozat; Humana 0, Humana 1, Tactozat, Bebelac, Similac, Milupa, Milumil ete s¢ alimenteazd in mod special; pina nu ating 2 500 g nu din maternitate, Ei primesc laptele pe sonda direct in Ja biberon si apoi, spre plecarca din maternitate, sunt Ia sin, : nele, calciul gi fierul se prescriu de catre medic, dupa caz. In e, copilul primeste calciu si vitamina Ds (200 000 unitifi), ‘gi alte vitamine (A, B1, Bo, E) care se prescriu numat daca este crul se di la cei anemici, pe bazi de hemograma, paloare $i de mincare. De obicei anemiile apar la 2-3 luni CAPITOLUL V SUPRAVEGHEREA PARACLINICA IN TIMPUL NASTERII De-a lungul travaliului, monitorizarea unor parametri csenfiali, ca activitatea contractila uterina, BCF-urile si pH-ul sangvin fetal, se realizeaza prin metode directe (interne) si metode indirecte (externe) Monitorizarea externa, de 0 deoscbita utilitate practica, folosind tehnici neinvazive, determina BCF-urile cu ajutorul FONOCARDIO- _GRAFIEI FETALE, ECG FETALA TRANSABDOMINALA, urmanita si inregistrata, in cvolufia ci, cu tocodinamometrul. Monitorizarea interna, desi este invaziva, este foarte precisa, permijand recepjionarea si inregistrarea unor date referitoare la starca fatului. Consta in aplicarea unui electrod pe scalpul fetal si inserarea unui cateter intrauterin. Evident, se impun existenja unei dilatajii suficienta a colului uterin, cit si prezenfa membranclor rupte, iar prezentajia si fic craniana. Cazurile de acidoza fetala (datorita asfixici) se depisteaza prin prelevare de singe din scalpul fetal. pH-ul singelui recoltat in prima faza a trayaliului in mod normal este de 7,25-7,45, scaderea valorii sub 7,2 este anormala, semnalizind o suferinfa fetal semnificativa si anticipand un scor APGAR anormal. CAPITOLULVI COMPLICATIILE $! ACCIDENTELE SARCINII AVORTUL : Reprezinta climinarea unui produs de concepjie cu varsta gestafionala sub 28 saptaméni si masa mai mica de 1 000 g, considerat neviabil (OMS.). - 1. Avort spontan; 2, Avort provocat; fntreruperea in mod natural a sarcinii inainte de 28 le gestafic (dupa O.MS.). a, in raport cu cifra nasterilor, este mult mai mare. je avorturilor spontane sunt: ; malformafii uterine, sinechii, miomatozi, endometrioza, nja cervicoistmica, tumori uterine, modificiri de pozijie ale cervicite, inflamafii uterine si parauterine, toxoplasmoza, , bruceloza, rickettsioza, iitale: boli acute infectioase, intoxicafii grave, stari toxice, itaminice, anemii, stari alergice, boli metabolice, izoimunizare Rh ‘moartea intrautcrind a oului, agenezii ale |, infarcte, sau chisturi ale placentei, hidramnios, mola ‘ale cordonului ombilical, noduri adevarate de ce jin de produsul de concepfie si anexele acestuia; factori fic _anormala, gemelare. - fe (in special secrefia insuficienta a hormonului galben). 5 : Vorturile mici, mai frecvente, produsul de concepjie se elimina ‘cheagurile de sfinge. Avortul se produce intr-un timp. Este insotit secboatonacai fn avorturile mijloc, din luile 2-3, ftul se apoi placenta, avortul intr-un timp fiind mai rar. Durerile x ale apar odata cu contracjile, iar hemoragia este mai nt, cu cheaguri, continua. Pierderea de singe persista cat timp le ovulare se vor gasi in cavitatea uterina. Avorturile din lunile 4-6 ‘mai lent, Iudnd aspectul unui mic travaliu. In evolutia avortului “c urmatoarele aspecte clinice: iminenja de avort, de avort, avort in curs de efectuare si avort incomplet efectuat terapeutica este in functie de situaji: ica. In iminenfa si ‘de avort sc instituie imediat repaus la pat, sedative, tocolitice, tratament hormonal, {n avortul incomplet se face instrumental al cavitajii_ uterine. Tn avortul prin insuficienta sarcina se menfine prin cerclaj al colului uterin, |AVORTUL PROVOCAT iI legal se efectueaza de medic in spital, conform decretului in da ee atunci cfind sarcina nu depaseste 3 luni, 7 Avortul prin manevra abortiva, intempestiva, consti in intreruperca cursului normal al sarcinii prin procedee indirecte (ingestia sau ~administrarea parenteral de substanje toxice), si directe, executate de gravida sau de cadre neexperimentate ce urméresc ruperea membranelor, decolarea sau distrugerea oului sau infecfia acestuia. Complicafiile sunt moartea subiti, hemoragia externd sau interna, rezultat al leziunilor traumatice, infectia locala, gangrena uterina, stari toxico-septice grave, mortale. Este pedepsit de lege. SARCINA ECTOPICA 2 | Nidarea si dezvoltarea oului in afara cavititii corpului_uterin | formeazd sarcina ectopica. Localizarea poate fi tubara (respectiv pavilionara 17,4%, ampulari 55%, istmicd 25%, interstifiala 2%), ovariana (0,5%), cervicala sau abdominala (vezi fig. 7). ~ Cauzele sarcinii ectopice sunt: — tubare: leziuni inflamatorii, diverticulare, tube sinuoase, cu aderenje la peritoneu, TBC genital; ~ uterine: manevre abortive, fibromioame cu dezvoltare cu dezvoltare 1a nivelul coamelor uterine, TBC uteroanexial, leziuni postoperatorii sau postchiuretaj uterin, infecfii gonococice; | — ovariene: anomalii secretorii endocrine, cu _perturbani estroprogesiative endometriale, ovulatie intarziata; = cauze abdominopelvine: tumori, procese _inflamatorii, endometrioza, sindrom aderenfial. Evolujia unei sarcini ectopice este in funcjie de sediul ei. Simptomele sarcinii ectopice sunt funcfionale, generale de sarcina (grejuri, vrsituri matinale, tulburari —neurovegetative), durere abdominal joast, de obicei unilaterala, colicativa sau permanent, ce poate iradia spre lombe sau organele genitale externe. in 80% din cazuri este prezenté amenoreea, urmaté de mici metroragii sau pierderi de singe corpul uterin usor marit ca volum, dar mai mic decat vars sarcinii, Latero- sau retro-uterin se palpeazi o tumoreti moale separati de corpul uterin. Dimensiunile ei cresc la examenc repetatc. Ruptura tubci, cu iritajia peritoneald, determina lipotimii si dureri violente abdominale, semne de hemoragie acutd. Tratamentul este | =e tie remarcat diagnosticul’ dificil de stabilit al sarcinii spre deosebire de sarcina tubara complicata. MOLA HIDATIFORMA printr-o degenerescenja chistica a vilozitajilor 1 masci vilozitare placentare poate fi parjiala, unumitd regiune a placentei, sau totala, atunci cdind cuprinde Aceasta apare ca 0 mas voluminoasi, cérnoasa si moale, sfinge si cheaguri. Este constituiti dinntr-o aglomerare Yezicule opalescente sau translucide, de volum diferit: de de ac la 2-3 cm, cu aspect de ciorchine de strugure. Debutul sarcinii molare este la fel cu cel al sarcinii Sarcinii molare s-au impirtit in: stare generala modificata in raport cu metroragiile neurovegetative, ca grea}, virsituri, amejeali, stare de agitajie, tulburari psihice, sunt mai accentuate. metroragia este precoce, fiiri cauze aparente, indolori, ‘persisienta, ce duce la hipotensiune arteriala, tahicardic, ori poate duce la stare de goc sau avort iar durerile ‘agi, sunt insofite de climinarea de vezicule molare, : volumul utenului este mai mare de aproximativ 4-5 ori, in gestafionala. Uterul prezints variatii de volum de la 0 7i acordeon), forma regulaté si consisten}i moale. BCF-urile fn locul lor percepdndu-se un suflu uterin putemic. colul este moale, inchis sau deschis, in timpul elimina vezicule molare. Ovarcle au chisturi 1i- sau bilateral, mobile, care pot ajunge la dimensiuni foarte ‘cap de fat). Persistenja chisturilor pe ovar dupa avort ne face la dezvoltarea unui coricepiteliom. cul s¢ stabileste pe datcle anamnestice, examenul local si “paraclinice. In mola hidatiforma, dozarea gonodotrofinelor matice arata valori crescute (400 000-500 000 U.L.). ecografic stabileste diagnosticul’ de mola inca din de sarcina. ‘Sngerarea care pune in pericol viafa bolnavei, infecfii i spontane ale uterului, sau cu ocazia controlului instrumental, gestoze severe de tip preeclampsie sau eclampsie, evoluie spre coriaepiteliom (15-20%). ‘Tratamentul cuprinde: — Bvacuarea conjinutului uterin prin chiuretaj cu chiureta mare sau evacuarea digitala a confinutului, Dacd hemoragia este abundenta si colul dilatat, se lasd ca expulzia si evolueze normal, Evacuarea conjinutuluj uterin se face numai in spital, find pregatite masurile de terapie de urgen{a. ~ Histerectomia se face in cazul unei hemoragii abundente. ~ Clind curba hormonala se mengine la un nivel fnalt, se practica un nou chiuretaj uterin urmat de examenul histopatologic. CORIOCARCINOMUL Coriocarcinomul este o tumord epiteliald, foarte maligna, derivata din proliferarea necontrolaté a celulelor trofoblastice. _ Tesutul malign invadeazA rapid miometrul si vasele sangvine uterine yi eo in plimini, vagin (cel mai frecvent), creier, rinichi, ficat, vulva. __ Spre deosebire de mola invaziva (0 forma de mola hidatiforma care a invadat miometrul), cariocarcinomul poate urma oricdrui tip de sarcina: mola hidatiforma, sarcina tubara, avort spontan sau provocat, sarcina la termen, In cazul coriocarcinomului tardiv, primele manifestiri apar la cfjiva ani dupa ultima sarciné cunoscuta, Diagnosticul anatomopatologic al coriocarcinomului pe materialul elacat este dificil, chiar daca microscopic are caractere histologice ice, Atat in mola cAt si in coriocarcinom apar: 1. O secrejie aberanté de HCG (Human Chorionic Gonadotropin) care tinge un nivel seric de peste 100 000 U.L/ml. 2. Chisturi ovariene lutcinice (cu dimensiuni pind la 10-12 cm). 3, Stimularea activitafii glandei tiroide printr-un hormon asemanator ‘TSH-ului hipofizar, 4, Scaderea foliculinemici si cresterea progesteronemici. 5. Preeclampsie, Regresia spontand a cariocarcinomului poate apirea uneori, iar uncle ‘metastaze dispar dupa inlaturarea tumorii primare. Ca tratament se instituie chimioterapie cu substanfe anticanceroase (Metothrexat, Dactinomiciné, Clorambucil) si, fn cazul_metastazelor cerebrale sau hepatice, radioterepie, | % definitic, sunt boli proprii sarcinii, ce apar ca rezultat al lor biologie induse de Bese, ca'o reacie de rispuns si de GESTOZE CARACTERIsTICi JUMATAT A SARCINI Me! este caracterizata printr-o salivajie cxagerata. Se asociaza cu varsaturi.Tratamentul ind, Papaver utes se fice cu Atropina, Papaverini, volemice, clectolitice, acidobazice, tabloul de sciderea in greutate, deshidratare, oligurie si halena Corpii cetonici apar in urina dupa 48-72 ore de la debutul ralamentul formelor severe asociazi misurilor _terapeuti ce 0 reechilibrare volemica, hidroclectrolitica, Tmetabohie! a iw vor adauga repaosul la pat si o alimentatie fracjionata yor CARACTERISTICE CELE! DE A DOUA JUM ne 5, ATATI Sindroame specifice gestafici, ce apar in a doua jumitat dispar, in general, la intreruperea cursului normal al acesteia, monosimptomatica EPH (Edeme, Protcinurie, Hipertensiune 81 Edemele sunt considerate patologice find gravida acumuleaza 2 kg sau mai mult intr-o siplamfna, sau cdnd persista dupa un repaus la pat de minimum 12 ore, fiind diferite de edemele posturale. In cursul sarcini normale, 0 femeic de talie medie creste cu 9-12 kg. Fdemele de gradul J se datorese cresterii_ponderale peste limita supericara admisé, fara manifestari infiltrative, In edemele de gradul Il, apar si infiltrapii in zonele declive si la nivelul degetelor. Edemele de -eradul I sunt edeme generalizate, Ca tratament se instituie diuretice 51 regim hiposodat. Proteinuria este patologica daca climinarile urinare depasese 0.32 %o in 24h, Se instaleaza dupa aparifia edemelor si a hipertensiunii, Hipertensiunea arterial este factorul domunant din gesto7e. Exista 0 hipertensiune preexistenta sarcinii datorita unor boli hipertensive prezente dinaintea instalarii gestajiei si hipertensiunea indusd de sarcina (hipertensiunca gestafionala) care apare la o femeie anterior ] normotensiva, cu valori ale tensiunii arteriale ce depayesc 140/90 mm He sau cénd maxima creste cu peste 30 mmHg iar minima cu peste 20 . Ascensitunea tensionala poate fi insojita de tulburari senzoriale ca: amefeli, cefalce, vajaituri in urcchi. Forma uyoara gr. | are T.A. intre 140/90 si 160/100 mm Hg. Forma medie ~ gr. lI — are TA. 160/100 si 180/120 mm Hg, Forma grava — gg. lll ~ are T.A. peste 180/120 mm Hg. Tratamentul se face cu antispastice, diuretice, hipotensoare, regim hiposodat (normal 2 g/i), hiperproteic yi repaus la pat. : Gestoza plurisimptomaticd se caracterizeaza prin asocierea a dows sau trei din manifestarile fundamentale amintite. Preeclampsia este o gestoza acuta, plurisimptomatica, ce apare dupa saptamana 24 de gestajie. Bolnava prezinta: hipertensiune arteriala, albuminurie, crestere ponderala, cefalee persistenta, tulburari senzoriale. | digestive, resoiratorii, obnubilare, iritabilitate. Forma medic apare cand +A. este intre 140/90 si 160/100. Forma severa apare cfnd T.A. este peste 160/100. ee i Eclampsia este cea mai grava forma de disgravidie, Se caracterizeaza prin aparijia de convulsii si stare comatoasi. Poate surveni in sarcins, travaliu sau postpartum imediat ‘Accesul eclampsic are 4 faze: | ~ faza de invazie: dureazi intre 30 s si 1 min. Gravida prezinta convulsii, in special la faja; | ~ faza de convulsii tonice: dureaza 30 min. Prezinta o contractura « intregului corp, coloana vertebrala fiind in opistotonus. Respirajia este i oprita, cu cianoza si asfixie, - vt clonice: dureaza pana la 4 minute, Respirajia este zgomotoasa, iar muschii sun animati de convulsi clonce; comatoasa: dureavA pina la 1-2 zile, apar oligo/anuric, Fespirafia stertoroasa, cresterea ureci sangvine. Pot surveni psihice. renale, oculare. Mortalitatea materna este de 10% iar cea | de 45-50%. Tratamentul profilactic consta in depistarea bolilor si, tratarea lor Precoce, Tratamentul obstetrical vizeaza nasterii cat mai repede. 5 HEMATOMUL RETROPLACENTAR I retroplacentar sau decolarea prematura de t ¢ ca placenta rs la se caracterizeaza prin dezlipirea pariala sau totala a Pe suprafaja de inserfic uterina, inainte de expulzia fitului rea poate fi parfial centrala, mare centralé sau total. nptome: debutul este brutal, in plind sanatate aparenta, spre sarcinii sau in cursul travalinlui. Durerea continua, distineta de Uterine, este situata in ctajul subombilical cu iradieri es poral inconstanta, este in cantitate variabila, ile ca paloare, astenic, transpirajii reci. Se produ cari de ES si de tensiune arteriala. = ees ¢xamenul obstetrical se Basesc contractura ulerina permanent, telor cardiace fetale sau alterarea. lor, nnn lui uterin, hemoragia uterina. Tactul vaginal constata schis, si membrancle in tensiune. Travaliul nu aza din cauza hipertoniei uterine. N monitorizare permanenta sc urmaresc: starca generala, T. Manifestajiile hemoragipare, ascensiunea fundului uterin, I. Vom urmari atent testele de coagulare si examenul sumar de prezenja albuminei si a cilindrilor). cadrul evolujici in cazuri uyoare, nasterea se poate declansa, ndu-se cu expulzia unui fit mort i a numeroase cheaguri. t: Ia terapia farmacodinamica si de reechilibrare volemica, miasurile obstetricale ce vizcaza terminarea rapida a nasterii, ace ce evita complicalii matere gi fetale grave. Dac exista ecesare se poate aplica forcepsul. Daca mama si fatul sunt in ‘se poate proceda la operajia cezariana 83 PLACENTA PREVIA (PLACENTA JOS INSERATA) ‘ (ia totala sau parjiala sntei pe segmentul inferior al uterului, : eae rh saigt intern al canalului cervical, formeara placenta previa. Oul fecundat se fixeaza in cavitatea uterind normal, pe o eek Taterali eased superior $i pe fndal uteralui. In placenta jos inscrata implantarea oului se face pe segmentul inferior al_uterului, ~ Tespectiv pe portiuinea intermediara dintre corp 31 col, care se diferentiaza in luna a V-a de sarcina, dezvoltindu-se continuu pina la termen, in special in timpul travaliului. Z Clasificare: : Placenta previa total centrala ~ inserfia placentei ocupa in tolalitate orificiul uterin inter, Are o freevenja de 10-15% din cazuri (fig. 27, a). — Placenta previa parjial centrala — inserfia placentei este partial pe orificilul intern al colului, Are o freevenja de 15-20% din cazuri (fig. 27, 4). ; k ~ Placenta previa marginala ~ inserfia placentei este pana la limita arici orificiului intern. Are o frecvenja de 20-30% din cazuri (fig. 27, ¢). "Placenta previa latcrala — inserfia placentei este la 2 cm de orificiul iterin, Este intélnita in 40-50% din cazuri. ss ‘ mcFFvoluia tipului de placenta jos inserata difera in functie de moment travaliu sau sarcind in evolufie. Astfel, o placenta previa marginala in fafara travaliului poate deveni parjial centrala in travalit la dilatafie mare ‘Fig. 27. Placeata previa De asemenea, o placenta previa perfial centrala inainte de deveni marginala la o dilatajie a orificiului uterin sub 5 em. Inserjia placentei la nivélul segmentului inferior, cinfe fiziopatologice, determina cel mai grav si grav 5 este spontana, nedureroasa si apare atit in primele 2 stre ale sarcinii, cit si dupa saptamana 28 de gestajic. easia se explicd prin alungirea segmentului inferior ce determina marginii placent , care se decoleazi cu usurinfa, ee wumate de hemoragie. Hemoragia este iden Yrecvent noaptea, in somn, cu sf 1; determina paloare, tahicardie, anemic. ee clinic obstetrical evide ia craniana, craniul centrat defectuos este situat sus, rior fiind ocupat de placenta de jos inserati. De asemenea, | 0 prezentatic pelviana, sau transversala; ultalie, ‘suprasimfizar percepem un suflu uteri vaginala evidentiaza colul uterin deplasat de obicei spre centara, loc unde uneori percepem o masa neregulaia, (placenta) Se atrage atenfia ca tactul vaginal se va practica in lipsa unui diagnostic, deoarece manevra poate determina paralinice, ecografia permite cu uyurinja localizarea iagnosticul. este sever atit pentru mama ct si pentru fat tala fntre 22 si 25%). itul: internared obligatorie in spital a tuturor gravidelor cu trimestrul Ill de sarcina, carora li se va determina de urgenja 1 $i RA, hemograma. In luna a Vil-a gi a Villa de gestafie, ‘examenul ‘sa se limiteze la examinarea cu valve, explorarile mplelénd examinarea, Se recomanda repaus a pat, cvitarea yaginalc, antispastice, sedative. Pentru placenta previa .parfial centrala se face operatia cezariana. este mic si sngerarea nu ne alarmeaza, se poate incerca prelungirea sarcinii pind la un grad acceptabil de i (in general 36 saptaméni). Hidramniosul reprezinta excesul de lichid amniotic peste valorile considerate normale (800-1 000 ml), avand acceasi. compozijic cu a Jichidului amniotic normal. i ‘Cand volumul de lichid este intre 1000 si 2 000 ml este vorbs despre “hidramnios", iar la valori depasind 2 000 ml (uneori pana la 10 1), de Polihidramniosul poate fi cronic, atunci cind cresterea este lenta si progresiva, sau acut, cand secrefia si acumularea de lichid amniotic este foarte rapida. 9 as Cauzele hidramniosului pot fi: fetale (malformafii de tub digestiv, de sistem nervos, diabet zaharat, sau poate sa apara, in mod fiziologic, in ici toinawlieie este rezultatul distensiei uterine, dependenta ca imensitaic de cantitatea de lichid amniotic. Bolnava prezinta dispnee, contractura uterina dureroasi, edeme vulvare si ale membrelor inferioare. Examenul de specialitate evidenfiaza, in funcfic de varsta gestafionala, abdomenul mult destins datorita volumului uterin crescut; uterul este dur si dureros la palpare. Fatul se palpeaza cu grcutate sau deloc, nu se simte balotarca fetala, iar BCF-urile sunt indepartate sau nu se aud. Tensiunea parietal ulerina crescuta va induce ruptura prematura a membranelor, Ucci un indice de prematuritate crescut si implicit morbiditate si 5 mortalitate perinatala crescuta. : . Pot aparea complica|ii precum prolabarea unui membru sau a cordonului ombilical aparute la RSM, dezlipirea prematura de placenta normal inserata, tulburari de dinamica uterina in cursul travaliului (hipodinamie) sau de tonus uterin Postpartum (atonic) cu hemoragii. ‘Tratamentul: in formele usoare se indica repaus la pat, sedative, i im desodat; in formele grave se practica amniocenteza cu 3 or canis pais Gs tensiuneaulerina. Atitidinea Sbuctricala este dictata de varsta gestajionala si de cantitatea de lichic amniotic. Ruperea artificiala a membranelor in travaliu se face cu mare atentic, impiedicdnd scurgerea prea rapida a lichidului amniotic. INCOMPATIBILITATEA SANGVINA FETO-MATERNA Neconcordanja intre un factor de grup sangvin de pe hematile fetale . i een de eroh creulan materai va delay o reacie imu a mam | Contra fatului, numita incompatibilitate maternofetala. fie apare in aproximativ 1,5% dintre sarcini si se produce 7 et ae tens ars grup sangvin pe care ‘poseda, iar mama sau isi formeazd acum ii jtori antigenului sus-arnintit. ae de vedere clinic, cea mai importanté incompatibilitate Rh, respectiv situajia cind mama Rivoogatva are o fit Rh-pozitiv. tatea sangvina matemo-fetali are in esenja un tablou compus din anemie de diferite grade $i icter. INCOMPATIBILITATEA DE Ah MATERNO-FETALA factorului Rh (termenul provine de la identificarea stor la maimujcle Rhesus) s-a produs in 1940, de catre $i Wiener. Factorul Rh este un antigen eritrocitar care se 85% din populafic; propriu-zis este vorba despre un sisiem e format din 3 perechi de factori: Cc, Dd, Ee. Indivizii ce au pe ‘hematiilor factorul D (situagia cea mai frecventa) se numesc "Kt iar cei carora le lipseste acest factor D, fiind prezent insd se numese "Rh negativi” perinatal datorati bolii hemolitice Rh, cc apare ca a conflictului imun mama Rh negativa — fat Rh pozitiv, este de ciffé semmificativa, ce constituie un semnal de alarmi pentru Supravegherea gravidelor in aceasta situafic ca si pentru ingrijiri speciale nou-nascutului. acteristica in patogeneza boli hemolitice Kh este ca primul copil ‘al unci mame Rh negativa este, in marea majoritate a cazurilor, ‘excepjia cazurilor cand mama a fost expusa anterior acestei a factoral Rh, prin transfuzii de singe Rh pozitiv. i, 0 sifuafie cind nici prima sarcind cu un fat Rh pozitiv re va proteja mama de a fi sensibilizata la faciorul Rh si, in fatul de a face 0 boal hemolitica severd. a7 Pentru o supraveghere corecti a unei sarcini grevate de riscul unei boli , trebuie efectuate dou’ investigafii: determinarea titrurilor si analiza lichidului amniotic sau biochimica), : {in determinarea titrurilor se foloseste testul Coombs indirect. Acest test se poate efectua si inaintea instalérii sarcinii, pentru depistarea Be imunizarilor anterioare. Determinarile se fac seriat si frecvent de-a lungul i sarcinii, Cand valorile objinute au fost sub nivelul critic de 1/16, niciodata nu a fost observati moartea produsului de concepfie "in utero” sau un nov-niscut grav afectat. Accasti investigafie trebuie efectuala pe oat ita gestafiei, pentru ci o crestere semnificativa poate semnala necesitatea amniocentezei sau a declansdrii inainte de termen a travaliulul, In primul gi al doilea trimestru de sarcina, determindrile se fac lunar, in treilea timestru se fac la doud saptiméni. Daca titrul este 1/16 sau mai ic, se programeaza nasterea a 38 siptimani de gestafie; uncori, daca nu sunt condifii nefavorabile declansarii travaliului, se apteapté nasterea spontand. Daca titrul este de 1/32 sau mai mare, se trece la analiza lichidului amnioti ee Recoltarea lichidului amniotic pentru analiza biochimicd sau spectrofotometric’ se realizeazi prin amniocenteza. _Amniocenteza reprezinta puncfionarea sacului amniotic in scopul prelevarii unei cantita}i de lichid pentru efectuarea unei analize cantitative sau calitative sau pentru evacuarea de lichid amniotic in cazul hidramniosului. Cei S~10 ml de lichid amniotic sunt centrifugafi, supematantul fiind supus examenului spectrofotometric sau biochimic. Existé 0 legatura directa intre cresterea cantitafii de bilirubina (si alfi produsi de degradare ai hemoglobinei) din Tichid si gradul hemolizei fetale. pecs : Clinic, apar mai multe situafii de gravitati ferite, cea mai severa find anasarca fetoplacentara (Hydrops fetalis), apoi icterul grav congenital si icterul de intensitate medie ce apare a doua ~ a patra Zi. “Anasarca feloplacentara: fitul are drept caracteristic’ edemul gencralizat, care cuprinde gi seroasele; produsul de concepfie este expulzat fn luna Vil -VIll, ndscdndu-se mort sau sucombind dupi citeva ore: Tegumentele sunt maceratz si prezinté sufuziuni sangvine si petesti, abdomenul este mérit de volum, consccinfa ascitei i hepatomegalici = Placenta, si ca mai yoluminoasé, infiltraté cAntireste 1 500-2 000 g Hidramniosul este prezent : : ‘Anasarca este determinata de trei sindroame majore: 1. Sindromul anemic (datorat distrugerii eritrocitelor);, 2, Sindromul icteric (datorat hiperbilirubinemici),