PENATALAKSANAAN OI BIDANG ILMU PENYAKIT DALAM PANDUAN PRAKTIK KLINIS Abses Hai... Batu Sistem Bile. Imbas Obat Virus Akut Hepatitis B Kronik. Hepatitis C Kronik... Hepatitis D Kronik... Hepatoma.. Ikterus Kolan: Kolesisttis. Kolesistitis Kroni 7 Penyakit Perlemakan Hati Non Alkohollk SitOSIS HO eo Tumor Pankreas. Tumor Sistem Biller ..ABSES HATI PENGERTIAN ‘Abses hati adalah rongga patologis yang timbul dalam jaringan hati akibat infeksi bakteri, parasit, jamur, yang bersumber dari saluran cerna, yang ditandai adanya proses supura sel-sel inflamasi, atau sel darah di dalam parenkim hati, Abses hati jengan pembentukan pus yang terdiri dari jaringan hati nekrotik, pat terbentuk soliter atau multipel dari penyebaran hematogen maupun secara langsung dari tempat terjadinya infeksi di dalam rongga peritoneum, Abses hati terbagi 2 yaitu abses hati amebik (AHA) dan piogenik (AHP). '? ‘Abses hati piogenik adalah rongga supuratif pada hati yang timbul dalam jaringan hati akibat infeksi bakteri seperti enterobacteriaceae, microaerophilic streptococci, anaerobic streptococci, klebsiella pneumonia, bacteroides, fusobacterium, staphylococcus aureus, salmonella typhi. Sedangkan abses hati amebik disebabkan infeksi Entamoeba histolytica Abses hati amebik lebih banyak terjadi pada laki-laki dan jarang pada anak-anak? Abses hati piogenik dapat terjadi karena beberapa mekanisme: + Infeksi dari traktur bilier (Kolangitis, kolesistitis) atau dari fokus septiksekitarnya (pylephlebitis) + Komplikasi lanjut dari sfingterektomi endoskopik untuk batu saluran empedu atau 3-6 minggu setelah operasi anastomosis bilier-intestinal. + Komplikasi bakteremia dari penyakit abdomen seperti divertikulitis, apendisitis, ulkus peptikum perforasi, keganasan saluran cerna, inflammatory bowel disease, peritonitis, endokarditis bakteria, atau penetrasi benda asing melalui dinding kolon. + 40% abses hati piogenik tidak diketahui sumber infeksinya. Adanya flora dalam mulut diduga menjadi penyebabnya, terutama pada pasien dengan penyakit periodontal berat. Sedangkan abses hati amebik terjadi karena? + Entamoeba histolytica keluar sebagai trofozoitatau bentuk kista. Setelah terinfeksi, kkista melewati saluran pencernaan dan menjadi trofozoit di kolon, lalu menginvasi mukosa dan menyebabkan ulkus flask shaped. Selanjutnya organisme dibawamenuju hati dan dapat menyebabkan abses di paru-paru atau otak, Abses hati dapat ruptur ke dalam pleura, perikardium, dan rongga peritoneum. DIAGNOSIS Tabel 1. Diagnosis Abses Hatl"? ‘Anomnesis Pemerikscn ‘sik Pemeriksaan, penunjang emam, nyerl spontan perut kanain ato, ‘Basten jalan membungkukke depan ‘dengan kedva tangan dietokkon ai ‘lasnya, Jka leloknya dekat dengan diafrogme dapat terjeal ites diafragma. sehingge ferjaci nyeri pada bchu kanon, bbatuk, atoupun aielektass. Gejaia icin ‘yaity myo muntah, penurungn beral bacon, berkurangnya nav makan, isortal malaise, iKterus, Buang oir besor seperti dempul, dan buong air kecil berwama gelap. Peningkatan suhu fubub,ikterus, hepatomeecii yang nye tekan, nye ‘kon perut kanan atos, Jka AHP telah ‘krorik dapat ditemukan asttes dan tanda- fonda hipertensi portal, “+ DPL:leukostosis, pergeseran ke kil, ‘anemia, peningkatan loju endap dorah (0) + Akal fosfatose, ervim trensaminase, don serum bitubin: meringkat ‘Albumin serum: dapat menurun + Woktu protrombin: dapat memaniang + Tes serologis: untuk menyingkrkan diagnosis bonding + Kullur doroh + Foto loraks:diattagma kanan meningal, fui pleura, otelekiosi bier, empplema, ‘atau abses parv. Pada poss PA sudut kordiotrenikus terutup, pada posi lateral sudut kostofrenikus anterior tertutup. 01 bawoh diattogma terihat ai fuid lever. + Foto polos abdomen Periode loten ontara infeksi interstinat don infeksi hati ‘dopat berlangsung beberapa. ‘minggu. Kurang dori 10% kasus mengeluhkan adanya diare berdarah korena sent amebik, Keluhon lain yaitu nyer perut {etiokolsisr pada kvadran kanan tas. Demam dapat tered intermilen. Molaise, rialgia, dan rtralgio. Dapot citemukan keluban paru-poru. Iki jorang ditemukan ddan jka ado ikterik merupakan enanda prognosis buruk. Pasien cenderung untuk fdur dengan poss miting ke ki, Peningkotan suhu tubuh dan menggigl < 10 hati, iter myer ‘ekan abdomen yang dapat ‘merjalor dengon bctuk atau inspiasi dalam dan sering dirasakan pada molom har, ferthat ada masa 95%. Hosl fase negative ‘dapat terjadi pada 10 hort erloma infets + Pemeriksaan PCR untuk mendetets! ONA amubs ELISA Uuniuk mendeteksi antigen amuba pada serum, Organise dapat aisolati di trio hanya pada 50% kosus.‘+ Angiografic: daerah avoskulor CT scan abdomen:dapat mendeteksi Jes! ukuran 5 cm).Jika abses kecil dapatdilakukan aspirasi berulang, Pada abses multipel, dilakukan aspirasi jika ukuran abses yang, besar, sedangkan abses yang kecil akan menghilang dengan pemberian antibiotik. Surgical drainage: dilakukan jika drainase perkutaneus tidak komplit dilakukan,ikterike yang persisten, gangguan ginjal, multiloculated abscess, atau adanya ruptur abses. Abses hati AMEBIK? Metronidazol: - _harus diberikan sebelum dilakukan aspirasi = Metronidasol 3x 750 mg setiap hari per oral atau secara intravena selama 7-10 hari Amebisid luminal: = Todoquinol 3x650 mg setiap hari selama 20 hari = Diloxanide furoat 3x500 mg setiap hari selama 10 hari - Aminosidin (paromomisin) 25-35 mg/kg berat badan setiap hari dalam dosis terba Aspirasi cairan abses: = Indikasi: + Tidak respon terhadap pemberian antibiotik selama 5-7 hari © fika abses di lobus hati kiri berdekatan dengan perikardium > Dilakukan jika diagnosa belum dapat ditentukan (merah tengguli) - Adanya cairan aspirasi berwarna merah-kecoklatan mendukung diagnosis ke arah abses amebik iga selama 7-10 hari - Tropozoit jarang dapat terindentifikasi. KOMPLIKASI Abses hati piogenik* Empiema paru Efusi pleura atau pericardium+ Trombosis vena portal atau vena splanknik + Ruptur ke dalam perikardium atau thoraks + Terbentuknya fistel abdomen + Sepsis + Metastatic septic endophthalmitis terjadi pada 10 % pasien dengan diabetes mellitus karena infekst Klebsiella pneumonia. Abses hati AMEBIK Koinfeksi dengan infeksi bakteri, kegagalan multiorgan, dan ruptur ke dalam peritoneum, rongga thoraks, dan perikardium?, Lain-lain dapat sama dengan komplikasi abses piogenik di atas. PROGNOSIS Jika diterapi dengan antibiotika yang sestat dan dilakukan drainase,angka kematian adalah 10-16%. Abses piogenik yang unilokular abses di lobus kanan hati mempunyai prognosis lebih baik dengan angka harapan hidup 90%. Jika abses multipel terutama ‘yang mengenai traktur bilier, akan mempunyai prognosis lebih buruk. Pada abses amebik yang berada di lobus kiri lebih besar kemungkinan ruptur ke peritoneum, Prognosis buruk jika terjadi keterlambatan diagnosis dan penanganan kultur memperlihatkan adanya bakteri yang multipel, tidak dilakukan serta ha: drainase, adanya ikterus, hipoalbuminemia, efusi pleura, atau adanya penyakit lain seperti keganasan bilier, disfungsi multiorgan, sepsis.” UNIT YANG MENANGANI + RS Pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam - Divisi Gastroentero- Hepatologi + RSnon Pendidikan: Bagian Penyakit Dalam UNIT YANG TERKAIT + RSPendidikan _: Departemen IImu Penyakit Dalam - Divisi Tropik Infeksi, Departemen Bedah -Divisi Bedah Digestif, Departemen Parasitologt + RSnon Pendidikan : Bagian IImu Penyakit Dalam, Bagian Bedah DigestifREFERENSI 1 Shetiack S, Dooley J, Tumours of the Gallblociter and Bile Ducls. In: Dooley J. Lok A, Burroughs: ‘A. Heathcote . Diseases ofthe Liver and bilary System. 12°ed. UK: Blackwell Science. P.632-659. Kim AY, Chung RT. 8actetial, Parasitic, and Fungal infections ofthe Liver, ncluding Liver Abscess. In: Feldman M, Friedman |, Brand |. Slesenger and Foraitran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/Diagnosis/ Management. 9" ed. USA: Essvier. Chapter 82, Nazir NI, Penfield JD. Hoijor V. Pyagenic iver abscess. Cleveland Clinic Journal of Medicine July 2010 vol. 777 426-427. Diundiuh doa http://www. ccim org/content/77/7/426.4ul pada tanggal 20 Juri 2012.BATU SISTEM BILIER PENGERTIAN Pembentukan batu pada sistem bilier, baik di kandung empedu (kolesistolitiasis) maupun di saluran empedu (koledokolitiasis). Menurut gambaran makroskopik dan kimiawinya batu empedu dibagi menjadi: batu kolesterol (komposisi kolesterol >70%), batu pigmen coklat atau batu calcium bilirubinate dan batu pigmen hitam. Insiden terjadinya batu di duktus koledokus meningkat dengan seiringnya usia (25% pada pasien usta lanjut). "? aktor risiko terbentuknya batu:* + Usia dan jenis kelamin: batu kolesterol jarang sering terjadi pada anak-anak dan remaja, insiden meningkat sesuai pertambahan usia dan wanita lebih banyak terkena daripada laki-laki, Pada wanita usia 70 tahun insiden meningkat sampai 50%. + Diit: makanan mengandung tinggi kalori, kolesterol, asam lemak tersaturasi, karbohidrat, protein, dan garam dengan jumlah serat yang rendah meningkatkan insiden batu empedu. + Kehamilan dan paritas: kehamilan meningkatkan risiko terjadinya biliary sludge dan batu empedu, Selama kehamilan, empedu menjadi lebih lithogenic karena peningkatan kadar estrogen sehingga terjadi peningkatan sekresi kolesterol dan supersaturated bile, Selain itu hipomotilitas kendung empedu menyebabkan peningkatan volume dan stasis empedu + Penurunan berat badan terlalu cepat menyebabkan peningkatan sekresi kolesterol oleh hati selama restriksi kalori, peningkatan produksi musin oleh kandung empedu, dan gangguan motilitas kandung empedu, Sebagai profilaksis dapat diberikan Ursodeoxy Cholic Acid (UDCA) 600 mg setiap hari + Total parenteral nutrition (TPN) dalam jangka waktu lama akan menyebabkan. gangguan pada relaksasi sfingter Oddi sehingga menimbulkan aliran ke kandung empedu. Sebagai profilaksis dapat diberikan cholecystokinin (CCK) octapeptide 2 kali sehari intravena. + Biliary sludge: mencetuskan kristalisasi dan glomerasi kristal kolesterol dan mempresipitasi kalsium bilirubinat. + Obat-obatan: estrogen, clofibrate, oktreotid (analog somatostatin), seftriakson.+ Abnormalitas metabolisme lemak: hipertrigliseridemia berhubungan dengan peningkatan Insiden batu empedt. + Penyakit sistemik: obesitas, diabetes melitus, penyakit crohn + Trauma sarafspinal: diperkirakan meningkatkan risiko batu empedu karena gangguan relaksasi kandung empedu menyebabkan meningkatnya risiko stasis empedu. DIAGNOSIS Anamnesis Biasanya asimtomatik, ada juga yang menimbulkan keluhan kolik bilier, yakni nyeri di perut bagian atas berlangsung lebih dari 30 menit dan kurang dari 12 jam.! Pemeriksaan fisik Ikterus, nyeri epigastrium, dan tanda-tanda komplikasi seperti kolesistitis, kolangitis." Pemeriksaan penunjang'? + Pemeriksaan fungsi hati + Foto polos abdomen: sebatas hanya untuk mendeteksi batu terkalsifikasi." + USG: Pencitraan utama untuk deteksi batu kandung empedu’? + ERCP: sensitifitas 90 %, spesifitas 98 %, dan akurasi 96 %.'? + MRCP: Pencitraan saluran empedu sebagai struktur yang terang dengan gambaran batu sebagai intensitas rendah.!? * EUS (endoscopic ultrasonoraphy): gambaran sama dengan USG abdomen tetapi melalui pendekatan pra endoskopi + Pemeriksaan empedu untuk melihat kristal kolesterol (tes Meltzer Lyon) DIAGNOSIS BANDING + kolesistolitiasis: tumor kandung empedu, sludge, polip. * Koledokolitiasis: tumor saluran bilier TATALAKSANA, Kolelitc + Pasien batu asimtomatik tidak memerlukan terapi bedah + Kolesistektomi laparoskopik jika bergejala + ESWL: Kriteria untuk dilakukan ESWL (Tabel 1): 13Tobel 1. Kriteria Dilokukan ESWL? Fungs kandung empecu _Opasifkas! kandung empedu dengan kolesstograf orl Hos normal untuk stmuloted cholescintigraphy Hosi normal untuk uasonografi fungsional Koraklerstic batu Rosiolusen pada radiograt Isodens atau hipodens ferhadlap empedy, tidak adanye kalsfikas! pada CT scan Single Diameter < 20 mm Koledokolitiasis? + Kolesistektomi baik secara laparoskopik maupun endoskopik (ERCP) dikerjakan pada pasien: = Gejala cukup sering maupun cukup berat hingga mengganggu aktifitas sehari-hari, - Adanya komplikasi batu saluran empedu = Adanya faktor predisposisi pada pasien untuk terjadinya komplikasi + Terapi farmakologik dengan menggunakan Ursodeoxy Cholic Acid (UDCA) untuk mencegah dan mengobati batu kolesterol dosis 8-10 mg/hari selama 6 bulan sampai 2 tahun, persentase keberhasilan lebih baik pada batu diameter < 10 mm.** Kriteria untuk diberikan terapi farmakologik: Tabel 2 Krileria Pemberian Tatolaksana Farmakologik* Fungs! kandung ‘Opasiikasi kandung empedu dengan Kolesstograt orl emped Has normal untuk simulated cholescintigraphy Has nexmal untuk ulrasonograt fungsional Koraktertiebotu Radiolusen pede raciograt lrodens elev hipadens ferhadop empedu. idk danya katsiikos pada CT Single Z Diometer <6 mm [onsionall atau &-10 mm (acceptable) KOMPLIKASI Kolesistitis akut, kolangitis, apendisiti pankreatitis, secondary bilfary cirrhosis.'*# PROGNOSIS ‘Adanya obstruksi dan infeksi di dalam saluran bilier dapat menyebabkan kematian, Akan tetapi dengan diagnosis dini dan penatalaksanaan yang tepat, prognosis umumnya baik.UNIT YANG MENANGANI + RSPendidikan _: Departemen tlmu Penyakit Dalam - Divisi Gastroentero- Hepatologi + RSnon Pendidikan: Bagian IImu Penyakit Dalam UNIT YANG TERKAIT + RSPendidikan _: Departemen Bedah - Divisi Bedah Digestif + RSnon Pendidikan: Bagian Bedah REFERENSI 1. Lesmane LA. Penyoki! Batu Empedu. Dalam: Sudayo A.W., Selyohadi dus 1. ak. Buku Ajor Iimu Penyckit Oolam. jc |. Edis! V. Jakarta: Intema Pubishing: 2010. h.72I-6 2 Greenberger NJ, Diseases of the Gallbladder and aile Ducts. In: Fauci AS, Kasper DL, Longo DL. Braunwald €, Louser SL. Jameson 4. ef al. eds. Harrison's Principles of Internal Medicine, Editi ke-17, New York: MeGrow+Hil 2008. Chapter 311 3. Wang DQ, Afchal NH. Gallstone Disease. In: Feldman M, Fiiedmen L, Brandt L, Slelsenger and Foratvan’'s Gastrointestinal ond liver Disease: Pathophysiology/Diognosi/Management. 9” ed, USA: Elevier, Chapter 66.HEPATITIS IMBAS OBAT PENGERTIAN Hepatitis imbas obat atau yang sekarang lebih dikenal dengan drug-induced liver injury (DILI) merupakan suatu peradangan pada hati yang terjadi akibat reaksi efek 40 fohun Holotan,isoriaai (IN) porocetamo! (PC). dicofenac Jenskelomin Wanita Holoton, ciclofenac. NH. ucloxaciin Pri ‘Azathioprine Nut bestes Methotrexate, holoten Puosa Per Konsumsi alkohol PCT. INH betlebihan Dosis Konsentros PCT. asprin dorah Duras Methonexote. vitamin A, fucloxocitin bat ainnya -itampsin. prazinomia, INH Hepatitis 8, C Tetopl HAART, INH Faklorgenstk —HLA-8'5701 Fucloxacii genotype. Slow acetylator inDIAGNOSIS Anamnesis* Riwayat konsumsi obat atau jamu dalam 5-90 hari terakhir ‘Tanggal mulai dan tanggal berhenti konsumsi untuk tiap obat dan jamu Riwayat hepatotoksisitas dan konsumsi obat yang dimaksud Onset gejala (demam, ruam, lelah, nyeri perut, nafsu makan menurun) Penyakit lainnya, dari obat yang dikonsumsi Episode hipotensi akut Pemeriksaan Fisik* Ikterik, ruam, demam, klinis adanya pruritus Hepatomegali, splenomegali Stigmata penyakit hati kronis Pemeriksaan Penunjang* Laboratorium - Rutin: darah perifer lengkap dan hitung jenis leukosit (ditemukan gambaran eosinofilia), trombosit protein total, albumin/globulin, prothrombin time (PT)/ INR, kreatinin - _ Kimia hati: SGOT, SGPT, alkali fosfatase, bilirubin total/direk, gamma GT ~ _Serologis: IgM anti-HAV, HBsAg, IgM anti-HCV, HCV RNA, anti-HEV, anti-EBY, anti-CMV - Autoantibodi: antibod! antinuklear, antibodi otot polos, antibodi antimitokondrial - Khusus: serum besi, ferritin, ceruloplasmin, a-1-antitrypsin Radiologis: USG, CT scan, MRI/MRCP (atas indikasi) Biopsi hati, dengan indikasi : - _Apabila hubungan temporal antara konsumsi agen hepatotoksik dengan onset jejas hati tidak jelas' Tobel 2. ferminologi Jejas Hatl Imbas Obat menucutKrteria Konsensus CIOMS* Jejas hepatoselviar ALT terisolas!> 2x normal, atau ALI/ALP 25 Jejas kolestatic ALP tersolas!> 2x normal, ctau ALI/ALP <2 Jejas kombinas ALT dan ALP meningkat, atau 2 3 buian Penyakt hat kronis__Islah in honya dipakai setelan konfmasi pemericcacn histologis Keterangan: CIOMS = Council for international Organizations of Medical Sciences; ALP = alkaline phosphatase, ALT= olcnine aminotransferase DIAGNOSIS BANDING Hepatitis viral akut, hepatitis autoimun, syok hati, kolesistitis, kolangitis, sindrom Budd-Chiari, penyakit hati alkoholik, penyakit hati kolestatik, kondisi hati yang berhubungan dengan kehamilan, keganasan, penyakit Wilson, hemokromatosis, gangguan koagulasi.!* Tabel 3. Aksis dan Skoring Jejas Hall Imbas Obat ron ier ‘teria or eonaiogs honologis onoloais Hronologss Onset tdck — 1sid'+2_ Don $1s/42 Daiikonsums 418/643. Dowikonsumsl 1/6) siketohut kono bet Ia bat io 2 bat fa onset ona onset Darbemen 0s/d+1 Dalbenenti -asfa+3 DaribarhentiOsid+1 bat s/a ‘bet sia obatsie ‘onset comet rset Peroloran Osi #1 etolanan -2s/d+3 Payolanan —-3s/d+3 Palanan -2s/d-+3 enya enyok penyolt penal FoktorrikoOs/d+1 Fokdor ko Use Akoholatau 08/041 Akonototay 08/41 fehamian ehamion tex0 sudo kenkonston Bests “1sieh+2 ees 3Vd+2 st 3sid+3 estos 29012 penyebos enyebab enyebob ppenyebab fan ton fain fon Informa 08/6#2 Inlormoss =O s/e'+2.nermasi sia #1 sebalumnya sebetumnya sebetumnya Rechalenge -1s/d+2 Recholenge 28/03 Rechollenge Os/d-+3Rechollenge Os/d +3. spon ovat plocebo Konsentras! —Os/d+1 Moniesios| 0/43 Manifestas| Osid+1 ‘bat dan felstonepatic ‘kstcheponc monitoring wom. feosnephiio. seman, orale, eine, sopsnia Hubungon—Os/d+1Popern Os/d+l sebelrnnye on recktvitos slang) Teenvon ovest Dist osae2 obyektt Be Detnif —«->B= fn «B18 tn! «BS 5-8 Probobel ~—6-_—Probabel «= 14=17.—Prababel «3-4 Probae bet 1-4 Munglin «3-5 Munglin 10-13. Munghin. 2 Tidok mungen so Tidak 1-2 Toe 6-9 Tidak rmongkin mungtin mungtin 20. kts ss ll “Kolesiotik/mixed cases DIST: chug mmphacyle stimolahon tos TATALAKSANA, Terapi sebagian besar bersifat suportif, kecuali pada hepatotoksisitas acetaminophen. Pada pasien dengan hepatitis fulminan akibat hepatotoksisitas obat, maka transplantasi hati dapat menyelamatkan nyawa. Penghentian konsumsi dari ‘agen yang dicurigai diindikasikan pada tanda pertama terjadinya reaksi simpang obat. Pada kasus toksin direk, keterlibatan hati sebatknya juga diperhatikan keterlibatan ginjal atau organ lain, yang juga dapat mengancam nyawa. Glukokortikoid untuk hepatotoksisitas obat dengan gambaran alergi, silibinin untuk keracunan jamur hepatotoksik, dan ursodeoxycholic acid untuk hepatotoksisitas obat kolestatik tidak dianjurkan? KOMPLIKASI Gagal hati sampai dengan kematian. PROGNOSIS ‘Tergantung etiologi dan respons terapi. Pada sebagian besar kasus, fungsi hati akan kembali normal apabila obat dihentikan. UNIT YANG MENANGANI + RS pendidikan :Departemen Ilmu Penyakit Dalam - Divisi Gastroenterologi- Hepatologi + RSnon pendidikan : Departemen timu Penyakit DalamHepatitis Imbas Obat CY UNIT TERKAIT RS pendidikan RS non pendidikan :- REFERENSI 1 Teoh NC. Chittui $, Farell GC. Liver Disease Coused by Drugs. in: Feldman M, Friedman LS. Brandl L}. Seisenger end Fordivang's Gastrointestinal and Liver Disease. 7h Edilion. Phiadelphiar Saunders, Elsevier, 2010, Hol 1431-9 Dienstag J. Toxic and Drug:nduced Hepaiis. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL. Houser SL. Jomeson JL, Lescalze J. Horrson’s Principles of Internal Mecicine. 18"Edtion. New York, McGraw Hai, 2012. Mitchell S, Himer SN. Drug-induced liver injuy in older adults. Therapeutic Advances in Drug Sotety 2010:1:65. SeetfLe, Fontana Ri. Orug induced liver injury In:Dooley JS. Lok ASE, Burroughs AK. etal, Sherlock's Diseases ofthe liver and Bilary System, 12" Edtion. United Kingdom: Blackwell Pubishing Ltd. 2011HEPATITIS VIRUS AKUT PENGERTIAN Hepatitis virus akut adalah inflamasi hati akibat infeksi virus hepatitis yang berlangsung selama < 6 bulan.’ DIAGNOSIS Anamnesis Anoreksia, nausea, muntah, fatique, malaise, atralgia, myalgia, sakit kepala, 1-5 hari sebelum ikterus timbul. Urine pekat dan kadang feses seperti dempul. Setelah ikterus timbul, gejala-gejala diatas menjadi berkurang, Demam tidak terlalu tinggi, biasa terjadi pada hepatitis A dan E (jarang pada B dan C). Pemeriksaan Fisik Ikterus, hepatomegali, splenomegali.! Laboratorium SGOT, SGPT, bilirubin. Serologi hepatitis: 1. Hepatitis A : IgM anti HAV (+)° 2. Hepatitis B : dapat dilihat pada tabel 2 3. Hepatitis C : HCV RNA (+) setelah 7-10 hari pajanan, anti HCV (+) 5-10 minggu setelah pajanan dan dapat bertahan seumur hidup 4. Hepatitis D : HDV Ag, HDV-RNA and Ig M anti-HDV (+) sekitar 30-40 hari setelah gejala awal timbul.® 5. Hepatitis E : Ig G dan Ig M anti HEV.abel 1. Epidemiolog! dan Manitestosi Klinis Hepatitis Vitus? Mosainkubasi 15-45, 10 40-90 15-140, roo? S0 90-180, rat (hex) rata 30 60-80 Onset Aku —Inscious /acule insidious sous / okut Usia ‘Anak’, Dewasamyda Uru beropa Soma seperti dewosa __{seksvaldon di. toni Hey muda —pertutoneus).bay —_ umumnya: lita pad dewasa Penvlaran Fekatorat 4H = S = Perkutoneus| Tok as res + bios Perinatol : pers a ¢ Seksvol 2 # + + Marites! Kins Keporahan ingen Kocangkale beret. Sedong ——_Kadangkala eco! Kegonason ox 01-15 oie 20% Progresitas _Tdakado Kadongkdle [1-10%) Umum (65%) Umum? ‘menjadi krons| 190% of neonatal Kotor Tidok ode 01-208 15828 Vorattt Risko Kanker Tidak ada+ (teutama inels . : necnetal) Prognosis Songat Membuok Sedeng Aut krons bok ——_tetgantung usia bok, Buruk 1G. vaksin —_-HBIG, valsin : Proflaksis ee et Tidokode —-Veksin HV Smee bin I dan el gem pds Hs {Panu N/ID ha rns esos sama ep EY: pla supers MD eons tp tow ye Nera medterns rang pada anere tar dn ropa Tabel 2. Pola Serolo: Ant-HBe - HBeAg e HBsAg - HBV ONA : laManti Totolonti Totolanti Total HBC HEC HBC onfiHBC : + he + a SPIO} + (<109 1460, rata 40 Atul Dewaso mudi (20:40 tahun) Ringon 12m Tidok ado Tidak acto Tok ace Bok Vowin 7 I + 1-10)DIAGNOSIS BANDING Hepatitis akibat obat, hepatitis alkoholik, penyakit saluran empedu, leptospirosis. ® TATALAKSANA ‘+ Hepatitis A akut: Terapi suportif? + Hepatitis Bakut Hepatitis B akut ringan-sedang: Terapi suportif° Tidak ada indikasi terapi anti virus. Hepatitis B akut berat: pemberian antivirus mungkin dapat dipertimbangkan Monitor pasien dengan pemeriksaan HBV DNA, HBsAg 3-6 bulan untuk ‘mengevaluasi perkembangan menjadi hepatitis B kronik? + Hepatitis C akut Peginterferon alfa-2«. (180 ug) atau alfa-2b (1.5 g/kg) seminggu sekali selama 12 minggu pada genotipe non 1, pada genotipe 1 selama 24 minggu. + Hepatitis D akut: Terapi suportif® Lamivudine dan obat antiviral, tidak efektif melawan replikasi virus. + Hepatitis E akut: Terapi suportif. s. KOMPLIKASI Hepatitis fulminan, kolestasis berkepanjangan, hepatitis kronik.! PROGNOSIS + Hepatitis A akut Biasanya sembuh komplit dalam waktu 3 bulan, tidak menyebabkan hepatitis virus kronik, Rata-rata angka mortalitas < 0,2%. + Hepatitis Bakut Sekitar 95-99% pasien dewasa penderita hepatitis B yang sebelumnya sehat, sembuh dengan baik. Pada pasien dengan hepatitis B berat sehingga harus dirawat, rata-rata tingkat kematian sebesar 1% tetapi meningkat pada usia lanjut dan yang, ‘memiiliki komorbit, Pada pasien pengguna obat suntik, penderita hepatitis B dan D secara bersamaan, dilaporkan rata-rata kematian 5% Risiko berkembang menjadi kronis tergantung pada usia, yaitu: 90% pada bayi, sekitar 30% pada infant, < 10% pada dewasa.’ + Hepatitis C akut Sekitar 50-85% berkembang menjadi kronik? + Hepatitis D akut Risiko fulminant hepatitis pada koinfeksi sekitar 5%.*+ Hepatitis Eakut Pada wabah hepatitis E di India dan Asia, rata-rata tingkat kematian adalah 1-2% dan 10-20% pada wanita hamil.’* UNIT YANG MENANGANI + RS pendidikan Departemen IImu Penyakit Dalam ~ Divisi Gastroentero- Hepatologi + RSnon pendidikan : Bagian IImu Penyakit Dalam UNIT TERKAIT + RSpendidikan =: + RSnon pendidikan :- REFERENSI 1. Sanityoso, Andi, Hepatitis Viral Akut. Dolan: Sudoyo A, Sefiyohadi 8, Abit, Simadibrato M, Setiati S,eitors. BUKU ojar imu penyalkit dalam. $” ed. Jakarta: Pusat informasi dan Penerbitan Bagion leny Penyakit Dalam FKUL, 2009:544-652. 2. Acute Vial Hepotils. Dalam : Fouci A, Kasper D, Longo D, Braunwald E, Hauser S, Jameson J. Loscazo J, eaiors. Hanson's principles of internal medicine. 18" ed, United States of America: The McGraw-Hill Companies. 2012. 3. Acute Virol Hepatitis. Dalam : Ausiello. Goldman. Cecil Medicine 23% edition. Saunders : Phitachetphio. 2007 4. Uver and Bilary tract. Dalam : McPhee. Stephen J. Popadakis, Maxine A. Current Medical Diagnosis and Treatment. The McGraw Hils Companies. 2011 5, UsoltiA, Azzarol F, Buontigliol=, MontagnaniM, AlessandrelF, Mozzella G. Lomivucine treatment {or severe acute HBV hepatils, Int 1 Med Sci 2008; 5(6):309-312. Avatable from http://www. medselorg/v0Sp0309.him 4. Heathcote, J.et all. Management of acute vialhepatts, World Gastroenterology Organisation, 2007. 7, Torbenson M, Thomas DL. Occult Hepatitis 8. Lancet Infect Dis 2002:2:479-86.HEPATITIS B KRONIK PENGERTIAN Suatu sindrom klinis dan patologis yg disebabkan oleh virus hepatitis, ditandai oleh berbagai tingkat peradangan dan nekrosis pada hati, dimana seromarker virus hepatitis positif pada 2 kali pemeriksaan berjarak 2 6 bulan. DIAGNOSIS Anamnesis Dapat tanpa keluhan, tetapi dapat juga berupa fatigue, malaise, anoreksia, ikterus persisten atau intermiten. Faktor risiko penularan virus hepatitis yaitu pengguna narkoba suntik, infeksi hepatitis B pada ibu, pasangan atau saudara kandung, penerima transfusi darah, perilaku seksual risiko tinggi, riwayat tertusuk jarum suntik atau terkena cairan tubuh pasien berisiko.? Pemeriksaan fisik Dapat ditemukan hepatomegali, demam subfebris, ikterus (jarang). Bila telah terjadi komplikasi, dapat ditemukan asites, ensefalopati, dan hipersplenisme. Pemetiksaan penunjang? + Seromarker hepatitis : HBsAg (+), pemeriksaan selama 6 bulan, Anti-HBc (+), IgM anti-HBe (-), Anti-HBs (-) + Aminotransferase meningkat (100-1000 unit), alanin aminotransferase (ALT) lebih. meningkat daripada aspartate aminotransferase (AST), alkali fosfatase normal atau meningkat ringan, + Serum bilirubin meningkat (3-10 mg/dL), hipoalbuminemia, protrombin time (PT) memanjang. + USG hati: gambaran penyakit hati kronis (inkomogen echostructure, permukaan mulai ireguler, vena hepatika mulai kabur/terputus-putus), sirosis (parmukaan hati yang iregular, perenkim noduler, hati mengecil, dapat disertai pembesaran limpa, pelebaran vena porta), atau adanya karsinoma hepatoselular.+ Biopsi hati: untuk mengetahui derajat nekroinflamasi, harus dilakukan sebelum memulai terapi antivirus, dan dianjurkan pada pasien dengan SGPT normal. + Tumor marker karsinoma hepatoseluler: Alfa feto protein (AFP), PIVKA-II (Prothrombine Induced by Vitamin K Absence), + Monitoring untuk deteksi dini kanker hati dan progresivitas penyakit SGOT, SGPT tiap 1-3 bulan dan USG abdomen dengan AFT tiap 6 bulan. KRITERIA DIAGNOSTIK Hepatitis B: dikatakan hepatitis B kronik bila HBsAg positif dalam 2 kali pemeriksaan berjarak 6 bulan. DIAGNOSIS BANDING Perlemakan hati TATALAKSANA*4 ‘+ Interferon: 1x 5 juta unit atau 10 juta unit 3 kali seminggu, subkutan, selama 4-6 bulan untuk HBeAg (+), dan setidaknya 1 tahun untuk pasien dengan HBeAg (-), bila dengan pegylated interferon baik HBeAg (-) dan HBeAg (+) diberikan selamat tahun + Lamivudine: 1x100 mg + Adefovir dipivoxil: 1x 10 mg. + PEGIFN a- 2a (monoterapi): 180 gram atau PEG IFN a- 2b 1,5ug/KeBB + Thymosin 1 selama 6 bulan + Lamapemberian antivirus tergantung pada status HBeAg pasien ketika memulai terapi dan target pencapaian HBV DNA serta HBeAg loss KOMPLIKASI Sirosis hati, karsinoma hepatoselulat. PROGNOSIS 5-year mortality rate adalah 0-2% pada pasien tanpa sirosis, 14-20% pada pasien dengan sirosis kompensasis, dan 70-86% yang dekompensasi. Risiko sirosis dan karsinoma hepatoselular berhubungan dengan level serum HBV DNA.*HBV DNA < 20.000 1U/ mi («10° kopi/mi HBV DNA > 20.000 1u/ml (10 kopi/mi) 1 altnomel |[ attromat | { aurtaxuun | | aur2sxuwn ALT>5e ULN Tidak oda tera: | [Tidak ade tere-| [Tidak odo tera-} | Terapirko pe Inet! terapi pi pontav HBV | |p, pantou HBV] |pi.pontav HEV] | "veKPPerssten | ska HBV DNA > DNA. HoeAg. | | DNA, HoeAg, | | DNA, Hbedg, || | selomo3é — | axi061u/mie obser- AlTsetion34 | | AlTsetion3 | | AlTsefiap 1-3 }] Puenstovada | vas'serokonvenise- bouton bbulon bulan eewigoon | lama 3 bulon jko ti pimkempensos | dak ada kecuigoan f-Uinipertama | dekompensas hati interferon, ente- y Jka ada dekompen ‘cove, tenctovi ie telbivudine,forni- wudine, adetovi Biops! hatljka usia > 40 tahun, teropi Jka pode biopsi tampok fbrass otau inlamasi sedang alou membesor ‘asi hott rekomedas ‘eropl interferon, entecovt tenstovir, tebivudine,lamivu- dine, adetovir Respon Tidok Reson Pantau Hav Pertimbongkan DNA, HBeAg, ALT strategt lain sefip 1-3 bulon termasuk tronsplontas hati Gambor 1, Algoritme Managemen Infeksi Hepatitis B Kronik dengan HBsAg Positi.*HBV DNA < 2.000 1U/mt (<10*kopizmt| HBV DNA > 2.000 1U/mt Plo" kopismnt) Biops hat jika usia > 40 tahun, terapi Jikc pode biopsi tampak fibrosis atau inflamasi sedang atau membesar hot. Lin’ pertama interferon, ente- covi, tenefovi, telbivudine, lam vudine. Dibutuh: kan teropi ontivius jangka panjong ‘ALT normal ALT normal ‘ALT 1-2x ULN ALT>2xULN Tidak ade Tidok odo Tidok oda. Tetopika penya- teropi pontou} | terapi, pantau teropi.pantau | | kt persisten selo- HBV DNA, ALT HBV DNA, ALT HBV DNA, ma 36 bulan atau seliop 612 seliop3buien | | AlT setiop 1-3 cada kecurigaon boulan buian dekompensasi Respon Tidak Respon Pontau HBV Lanjuikon terapi DNA ALTsefiap | | untukmengenait 13 bulan respon lambat, setelon terapi ertimbangkan shategi lain Gamber 2. Algoritme Managemen Infeks! Hepatitis 8 Kronik dengan HbsAg NegatilHEPATITIS C KRONIK PENGERTIAN Suatu sindrom Klinis dan patologis yang disebabkan oleh virus hepatitis, ditandai oleh berbagai tingkat peradangan dan nekrosis pada hati, dimana penanda virus hepatitis positif pada 2 kali pemeriksaan berjarak 2 6 bulan. DIAGNOSIS Anamnesis ‘Umumnya tanpa keluhan, tetapi dapat juga berupa fatigue, malaise, anoreksia, Faktor risiko: penggunaan narkoba sunt rendah, perilaku seksual risiko tinggi, tingkat edukasi rendah, menjalani tindakan invasif, ‘menjalani hemodialisis, tertusukjarum suntik atau terkeena cairan tubuh pasien berisiko.? ;, menerima transfusi darah, tingkat ekonomi Pemeriksaan Fisik Dapat ditemukan hepatomegali, demam subfebris, ikterus (jarang). Bila telah terjadi Komplikasi, dapat ditemukan asites, ensefalopati, dan hipersplenisme. Manifestasi ekstrahepatik (cryoglobulinemia, porfiria kutanea tarda, glomerulonefritis, ‘membranoproliferatif, dan staloadenttis limfositik).? Pemeriksaan Penunjang ‘+ Seromarker hepatitis (Anti HCV) ‘+ Jumlah virus: HCV RNA kuantitatif dan genotipe ‘+ Enzim hati: SGOT dan SGPT, untuk menilai aktifitas kerusakan hati dan keputusan pengobatan antivirus + USG hati: gambaran penyakit hati kronis (inhomogen echostructure, permukaan mulai iregular, vena hepatik mulai kabur/terputus-putus), sirosis (parmukaan hati yang iregular, parenkim noduler, hati mengecil, dapat disertai pembesaran limpa, pelebaran vena porta), atau adanya karsinoma hepatoseluler. , dianjurkan untuk dilakukan sebelum memulai terapi antivirus, terapi antivirus sangat dianjurkan diberikan pada fibrosis F2 dan F3 (skor METAVIR). ‘+ Alfa feto protein (AFP), PIVKA-II (Prothrombine Induced by Vitamin K Absence). itas penyakit + Biopsi hati: untuk mengetahui derajat nekroinflamasi + Monitoring tahunan untuk deteksi dini kanker hati dan progres SGOT, SGPT tiap 1-3 bulan dan USG abdomen serta AFT per 6 bulanKriteria Diagnosis Hepatitis C kronik: anti HCV positif dan HCV RNA terdeteksi dalam 2 kali pemeriksaan berjarak 6 bulan, DIAGNOSIS BANDING Perlemakan hati TATALAKSANA‘® Pada infeksi hepatitis C kronis genotip 1 + Terapi dengan pegylated interferon (peg-IFN) dan ribavirin selama 1 tahun ~ 72 rminggu. Peg-IFNa-2a 180 g seminggu sekali atau peg-IFNa-2b 1,5 mg/kg BB. Bila menggunakan Peg-IFNa-2a. Dosis ribavirin 1000 mg (BB 75 kg) dan 1200 mg (BB >75mg), bila menggunakan peg-IFNa-2b dosis ribavirin + 15 mg/kg BB, ribavirin diberikan dalam 2 dosis terbagi + Jika respon virologis cepat (serum HCV RNA tidak terdeteksi (<501U/ml) dalam 4 minggu), maka terapi dapat distop setelah 24 minggu, bila HCP RNA <4.x 10° IU/ml. + Jika respon virologis dini (serum HCV RNA tidak terdeteksi (< 50 IU/ml) atau terjadi penurunan 2 log serum HCV RNA dari level awal setelah 12 minggu), terapl dilanjutkan sampai 1 tahun. + Terapi distop jika pasien tidak mencapai respon virologis dini dalam waktu 12 minggu Pada infeksi hepatitis C kronik genotip 2 dan 3: Interferon Konvensional dan ribavirin atau peg-IFN-dengan ribavirin selama 24 minggu. Dosis Interferon/Feg IFN sama dengan geotipe 1, hanya dosis ribavirin 800 mg sehari dalam 2 dosis terbagi. Pada infeksi hepatitis c kronik genotip 4, berikan terapi peg-IFN+ribavirin selama 48 minggu, dosis Peg IFN dan ribavirin sama dengan geotipe 1. Pantau kemungkinan terjadinya efek samping terapi Ribavirin, yaitu anemia. Dosis ribavirin sedapat mungkin dipertahankan, bila terjadi anemia dapat diberikan eritropoietin untuk meningkatkan Hb. Pantau kemungkinan efek samping terapi interferon, yaitu neutropeni, trombositopenia, depresi, dan lain-lain. Bagi pasien yang memiliki kontaindikasi penggunaan interferon atau tidak berhasil dengan terapi interferon maka berikan terapi ajuvan : + Flebotomi + Urcedeoxycholic acid (UDCA) 600m¢/hari + Glyeyrrhizin ‘+ Medikasi herbal: silymarin atau silibininAntiviral terbaru untuk terapi hepatitis C kronik (terutama genotip 1) adalah: + Teleprevir, dikombinasikan dengan peg-IFN + Ribavirin. + Boceprevir, dikombinasikan dengan peg-IFN + Ribavirin + Direct Acting Antiviral (DAA), lain seperti: sofosbuvir, ledipasvir dll, antiviral (DAA) dapat diberikan pada pasien yang kontraindikasi pada interveron atau gejala pengobatan dengan interveron tersebut. KOMPLIKASI Sirosis hati, karsinoma hepatoselular. PROGNOSIS Rata-rata per tahun terjadinya karsinoma hepatoselular pada pasien sirosis dengan infeksi hepatitis C adalah 1-4%, muncul setelah 30 tahun infeksi virus hepatitis C. Indikator prognosis pada hepatitis C kronis adalah dengan biopsi hati. Pasien dengan , progresifitas ke arah sirosis nekrosis dan inflamasi sedang-berat atau adanya fibro: ssangat tinggi dalam 10-20 tahun kedepan. Diantara pasien dengan sirosis kompensasi -yang terkait hepatitis C, angka bertahan 10 tahun adalah 80%, mortality rate 2-6%, sementara pada sirosis dekompensasi terkait infeksi virus hepatitis C mortality rate 4-5%/tahun, dan 1-2%/tahun pada karsinoma hepatoseluler terkait infeksi virus hepatitis C* HEPATITIS D KRONIK Hepatitis D kronik biasa mengikuti infeksi hepatitis B. Anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang sama seperti pada hepatitis B? TATALAKSANA? + Sesuai dengan Hepatitis B kronik UNIT YANG MENANGANI + RSpendidikan _: Departemen Ilmu Penyakit Dalam - Divisi Gastroenterologt: Hepatologi + RSnon pendidikan : Bagian IImu Penyakit DalamUNIT TERKAIT RSpendidikan = RSnon pendidikan REFERENSI 1 Gunawan, Stephanus, Soemahardio, Soewignio. HepattisBKronik. Dalam : Sudoyo A, Setiyohact 8. Ai. Simodibrata M, Setiat$, editors. Buku gjor imu penyokit dalam. 5" ed, Jokarta; Pusat Informasi dan Penefaitan Bogion lu Penyokil Dolam FKUI, 2007:653-661 Chronic Viral Hepatitis, Dolam : Fauci A. Kasper D. Longe D, Braunwald , Hauser S, Jomeson J, Loscat 1, editors, Henson's principles of intemal medicine. 18” ed. United States of America: The MeGraw-Hil Companies, 2012: 2911 - 39 Liow YF, Leung N, Kao JH. et ol. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis 8:0 2008 update. Hepotolint 2008. Available at:hitp://www.spxingerink.com/content/ (d475y129655175)/ Accessed July 27, 2008 Liver and Biliary tract, Delom : McPhee, Stephen J, Popadakis, Maxine A. Current Medical Diagnosis and Treatment. The McGraw Hils Companies. 2011. ‘Asian Pacific Association for the Study of the Liver consensus statements on the diagnosis management and treatment of hepaits C vir infection. Diunduh dati: htfp://onlinelibrary. ‘wiley. com/dol/10.111 1/,1440-1746.2007 04883 x/paf pada tanggal 30 mei 2012. Amaropurkar, D.Et ol. APASL guidelines on the management chronic hepatitis B.Feb 16-19, 2012HEPATOMA PENGERTIAN Hepatoma (hepatocarcinoma/hepatocellular carcinoma/HCC) merupakan kanker yang berasal dari sel hati’ HCC merupakan kanker no. 5 tersering di dunia dan no. 3 yang paling sering menyebabkan kematian. Insidens HCC bervariasi di setiap negara, secara umum bergantung pada prevalensi penyakit hati kronis, khususnya hepatitis virus kronis. Faktor risiko hepatoma dibagi menjadi 2 yaitu :* + Umum : sirosis karena sebab apapun, infeksi kronis Hepatitis B atau C, konsumsi etanol kronis, NASH/NAFL, aflatoxin B, atau mikotoksin lainnya + Lebih jarang: sirosis bilier primer, hemokromatosis, defisiensi-antitrypsin, penyakit penyimpanan glikogen, citrullinemia, tirosinemia herediter, penyakit Wilson DIAGNOSIS Anamnesis Penurunan berat badan, nyeri perutkanan atas, anoreksia, malaise, benjolan perut kanan atas, jaundice, nausea. Pemeriksaan Fisik Hepatomegali berbenjol-benjol, stigmata penyakit hati kronik! Pemeriksaan Penunjang? + Laboratorium: anemia, trombositopenia, kreatinin meningkat, prothrombin time (PT) memanjang, partial thromboplastin time (PTT), fungsi hati; aspartat aminotransferase (AST) dan alanin aminotransferase (ALT) meningkat (AST>ALT), bilirubin meningkat. + Serologis: peningkatan Alfa Feto Protein (AFP), AFP-L3, des-y-carboxy prothrombin (OCP), atau (PIVKA-2), vitamin B12, ferritin, antibodi antimitokondria, serologis hepatitis B, dan C.+ Biomarker terbaru: profil genomik berbasis jaringan dan serum + Radiologis: - USG: lesi fokal/ difus di hati. = CTScan abdomen atas dengan kontras 3 fase/multifase: nodul di hati yang menyangat kontras terutama di fase arteri dan ‘early wash outdi fase vena (typical pattern). DIAGNOSIS BANDING Abses hati TATALAKSANA Algoritma terapi pada hepatoma dapat dilihat lebih lengkap pada gambar 1. KOMPLIKASI Ensefalopati hepatikum, ruptur tumor spontan, hematemesis melena, kegagalan PROGNOSIS Pasien dengan hepatoselular karsinoma dini dapat bertahan selama 5 tahun setelah dilakukan reseksi, transplantasi hati atau terapi perkutaneus sebesar 50- 70%. Kekambuhan tetap dapat terjadi walaupun telah dilakukan terapi kuratif. Kesintasan 1 dan 2 tahun adalah masing-masing 10-72% dan 8-50%. Demikian pula, HCC stadium lanjut dan Child-Pugh C mempunyai prognosis yang sangat buruk. Dilaporkan kesintasan untuk 6 bulan sebesar 5% pada HCC stadium Child-Pugh C dengan peritonitis bakteri spontan dan stadium lanjut.?Conn == B Faprommrtengpae?] [ roovonia iat loser tot Suseenchaen er Seugonsan eine ‘posses nee ‘Sears Miran is ==} ] =a] aes | Soe | en ome — (ansiccmay a = ah Se =] Lk} Secs t iPSOCP-A PS 0/2 CP-AIB Ps >2cP-c. Single < 2m) <3iesic3em Muttinoduler | invosi vena porto P50) P50 NIM PST-2 Single 3nodul <3.em H = — = TSS ST ea aRoe Gambar 2. skema Stadium dan Stateg! Tatalaksana Hepatoma berdasarkan Barcelona Cancer of the Liver Clinic (BCLC). * [Klasifikasi dan stadium Hepatoma dapat dilihat pada tabel 1. Tabel 1. Stadium Hepatoma Menurut Berbagai Klasifixas! Stadium Okvdot Seem 3 ‘Staofur 7 French* Nilai 3 A:Opoint 6 821-8 point C:2.6point cue Nila, zi 0.1.2.3.45.6 a Stadium scuc” Stadum 5 0: Sangat cin n A: Dini 8 :Sedang C:Lonjut Dj Stadium okhir cure Nilo 3 Ro rendoh sili <1 2 j Sedong :27 £ 3 Risko tinggo > 8 Stadium NM! Sistem 8 Stadium |. 2B is Nit 4 “Soc Lh, V 2 a Aa Seton 8 Rid type - a UNIT YANG MENANGANI + RS Pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam ~ Divisi Gastroentero- Hepatologi + RSnon Pendidikan: Bagian IImu Penyakit Dalam UNIT TERKAIT + RS Pendidikan Divisi Kardiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Departemen Bedah, Divisi Bedah Digestif, Radiologi Intervensi + RSnon Pendidikan: Bagian Bedah, Bagian Radiologi REFERENSI 1. Webster's New Word Medica! Dictionary. 3: Eaton, Wiley Publishing. 2008, 2. Corr Tumors of he Liver and Bilary ree. In: longo DL. auc! AS, Kasper DL, Hauser SL Jameson JL, Loscaiio J. Harson’s Principles cf intemal Medicine. 18"Edition. New York, McGraw-Hil, 2012, 3. Sherman M, Primary Malignant Neoplasms of the Liver. In : Dooley JS, Lok ASF, BumOUghS AK.et al. Shettock’s Diseases of the Liver and Bilory System. 12" Eallion. United Kingdom: Blackwell Publshing Lid, 201). Hol 681-95, (Okuda K, Ohtsuk! T, Obata H, Tomimatsy M, Okazaki N, Horegawwa H, ef ol. Natura history of hepatocetuiar carcinoma and prognosis in relation 1o treatment. Cancer. 1985:56:718-28. Chevret S, Tinchet JC, Mathieu D, Rached AA, Beaugrand M. Chastang C. A new prognostic, Clossiication for predicting survival in patients with hepatocellular corcinoma. J Hepatol 199;31:133-41, CUP. Prospective validation of the CUP score: @ new prognostic system for patients with cinhosis ‘ond hepatocellular carcinoma. Hepatology 2000 :31:840-5. LUovet JM, Bru C, Bruix J. Prognosis of hepatocellular carcinoma: the BCLC staging classification. Semin Liver Dis, 1999:19:329-38 Leung TW, Tang AM, Zee 8, Lau WY, Loi, Leung KL etl. Consiniction ofthe Chinese University Prognostic Index for hepotocelular carcinoma and comparison with the TM staging system, the Okuda staging system, and the Cancer of the Liver Itaian Program staging system: 6 study ‘based on 926 patienls. Cancer. 2002:74:1760-68. Vouthey J, Louwers G, Esnaola N, Do KA, Belghiti J, Miza N, et al. Simplified staging for hepatocellular carcinoma, J Clin Oncol. 2002:20:1527-36. Kudo M, Chung H, Osaki, Prognostic staging system for hepatocellular carcinoma (CLP score) its valve and limitations, and c proposal fora new staging ysiem. the Jopan integrated Stoging Score (J5 score) J Gastroenterol 2003:38:207-15. Villa E, Colantoni A, Camma C, Grottola A, Buttafoco P, Gelmini R, et al. Esrogen receptor Clossifcation for hepatocellular carcinoma: comparison with clinical staging systems. J Clin Oncol, 2003:21:441-8. Pons F, Varela M, Llovet IM, Staging systems in hepatocellular carcinoma. HPB (Oxford), 2005: 7|N): 35-41.IKTERUS DEFINISI Ikterus adalah warna kuning pada jaringan tubuh karena deposit bilirubin? Terlihatnya ikterus jika level bilirubin > 3 mg/dL? (tergantung dari warna kulit?) Ikterus diklasifikasikan menjadi tiga kategori, tergantung pada bagian mana dari mekanisme fisiologis mempengaruhi patologi. Klasifikasi ikterus tersebut adalah : 1. Pra-hepatik: Patologi yang terjadi sebelum hati 2. Hepatik: Patologi terletak di dalam hati. 3. Post-hepatik: Patologi terletak setelah konjugasi bilirubin dalam hati. DIAGNOSIS Anamnesis' + Penggunaan obat-obatan jangka panjang seperti anabolik steroid, vitamin, herbal, dll + Riwayat penggunaan obat-obatan suntik, tato, aktivitas seksual risiko tinggi + Riwayat konsumsi makanan dengan kontaminasi yang tidak baik, konsumsi alkohol jangka panjang + Atralgia, mialgia, rash, anoreksia, berat badan turun, nyeri perut, pruritus, demam, perubahan warna urin dan warna feses Pemeriksaan Fisik' + Stigmata penyakit hati kronis: spider nevi, palmar eritema, gynecomastia, caput medusa. + Atrofi testis pada sirosis hepatis dekompensata. + Pembesaran kelenjar limfe supraclavicular atau nodul periumbilical: curiga keganasan abdomen + Distensi vena jugular, gejala gagal jantung kanan: pada kongesti hati + Bfusi pleura kanan, ascites: pada sirosis hati dekompensata + Hepatomegali, splenomegaliLaboratorium"? + Darah: Alkalin fosfatase (ALP), Aspartat aminotranferase (AST), Alanin Aminotransferase (ALT), bilirubin total, konjugasi bilirubin, bilirubin tak terkonjugasi, albumin, protrombim time (PT) ‘+ Urin: urobilinogen, bilirubin urin 1. Klosifikas! ikterus? Bruin total ‘Normal/meningkat Meringkat ‘Meningkat Birubinteskenjugosi(stect Meningkat Nowa Meringkat Birubin tok teckoniugas tiarect)——- Meningkat Nomalimeningkat Newnat Ucbinegen Meningkal Nomalimeningkat —_Menueun ctou negatit Werna vine ‘Normal Gelop Getap, Worna feses Normal Noma! Puct Alkaline fostotase Normal ‘Meningkat Meningkot ‘Alonin aminotransferase don Normal Meningkat Meningkot ‘ospartat aminotransterose Blrubin terkonjugasi dotorn urn Tidak ado Ada, Ado Penyakit yong berhubungen Malaria, spherostosi.Hepatis vius. sos’ Bay saluran ‘anemic hemo, ‘ler primer ‘emped, kanker sickle cols anemia ppanerecs, kanker saluren empedu DIANOSIS BANDING Hiperkarotenemia TATALAKSANA' 1. Tatalaksana suportif: koreksi cairan dan elektrolit, penurun demam (jika disertai demam), dan lain lain, 2, Tatalaksana sesuai dengan penyakit yang mendasari, dapat dilihat pada bab malaria, hepatitis virus akut, sirosis hati, batu sistem KOMPLIKASI Sepsis, komplika: in sesuai dengan penyakit penyebabnya, PROGNOSIS Prognosis tergantung penyakit penyebabnya, lebih lengkap dapat dilihat pada bab malaria, hepatitis virus akut, sirosis hati, batu sistem bilier, dan lain lain.‘aromas, Pemeniioon Fok 0b "AUTAST ALP Pr bum, = | Twotea ‘icon ants fungahon ercron bin ‘enya meng! potions | [Tpetivenenic | [Fox repo Sea indrektoree 33)| | steciorek> tas) | |pernghoton List tor ia s T 2 L ) Ptcpon A eee ‘bot atone | [ Febnm bawoan ‘pooreat Sano | lS I sonctome. rots || Borman Hop 8M sncroe Fopacorsomod?’ | | oiotoicutt: | [Oks ido Tiana awa fowsrepcma” | liter Comme] | los Gite sno 2 SSinng terseunon * Sigler Najer ‘nwo oeoronmophen Perot ‘some 2 Cenloplnn sa SD ANAS PP Taanen hemo: crscenace] [Tes ertogt srnepeioss ro 0 artes coms eeta pate Tes oii uve tombonan Cy Sune coped roar nace incon Hep ea Sa ‘ie oda @ ops hat Y Gambar 1. Algoritma Evaluasi Pasien dengan ikterus' UNIT YANG MENANGANI ‘+ RSpendidikan _: Departmen Ilmu Penyakit Dalam - Divisi Gastroenterologi- Hepatologi + RSnon pendidikan _: Bagian IImu Penyakit Dalam UNIT TERKAIT + RSpendidikan _: Departemen Bedah, Divisi Bedah Digesti + RSnon pendidikan : Bagian IImu Penyakit Dalam, Bagian Bedah REFERENSI 1. Jaundice. Dalam : Fauci A. Kasper D. Longo D. Braunwald , Hauser 5, Jameson J, Loscalzo J, ‘editors. Hanson's principles of intemal medicine. 18" ed. United States of America: The McGraw: Hil Companies, 2012, 2, Uver and Bifory tract, Dolom : McPhee, Stephen J. Popadakis, Maxine A. Current Medical Diagnosis ond Treatment. The McGraw Hills Companies. 2011 3, Approach to patient with jaundice or abnormal iver test resus. Dalam : Ausiello. Goldman. Ceci Medicine 23% edition, Saunders: Philadhelphio. 2007.KOLANGITIS PENGERTIAN Kolangitis adalah inflamasi dan infeksi pada saluran empedu yang paling sering disebabkan oleh karena koledokolitiasis. Penyebab lain antara lain karena intervensi/ manipulasi dan pemasangan stent, keganasan hepatobilier, hepatolitiasis.? Kuman tersering penyebab infeksi yaitu Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus Sp, dan Bacteroides fragilis.’ Ada 2 jenis kolangitis yai secondary sclerosing cholangitis. Pada bab ini akan dibahas mengenai secondary sclerosing cholangitis. Secondary sclerosing cholangitis disebabkan oleh* + Trauma saat operasi + Iskemia misalnya trombosis arteri hepatik setelah transplantasi, atau kemoterapi trans arterial + Batu kandung empedu + Infeksi bakteri/virus (sitomegalovirus, kriptosporidiosis, sepsis berat) + Luka caustic misalnya pada terapi formalin untuk kista hidatid + Pankreatitis autoimun berhubungan dengan IgG4 + Keganasan + Penyakit hati poliki + Sirosis + Kistik fibrosis primary sclerosing cholangitis dan DIAGNOSIS Anamnesis Nyeri abdomen yang dirasakan tiba-tiba dan hilang-timbul, dapat disertai dengan menggigil dan kaku, Riwayat koledokolitiasis atau manipulasi traktus bilier* Pemeriksaan Fisik Pada pasien usia lanjut dapat terjadi perubahan status mental, konfusi, letargi, atau delirium. Trias Charcot terdiri dari nyeri abdomen kuadran kanan atas, ikterik,dan demam. Perubahan status mental disertai hipotensi dan Trias Charcot dikenal is supuratif berat, * dengan Reynolds’ pentad yang bisa terjadi pada kolany Pemeriksaan Penunjang* + DPL: leukositosis + Fungsih: serum amilase jika ada pankreatitis. + Kultur darah: positif pada 50 % kasus + Kultur empedu: positif hampir pada semua kasus, ‘+ Ultrasonografi abdomen: untuk diagnosis dan terapeutik + Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) + Percutaneous transhepatic cholangiography (PTC) hiperbilirubinemia, peningkatan alkali fosfatase, enzim transaminase, DIAGNOSIS BANDING Primary sclerosing cholangitis, infeksi TATALAKSANAS ‘+ Hidrasi dengan cairan intravena dan koreksi ketidakseimbangan elektrolit + Antibiotik : ~ Derivat penisilin (piperasilin) : untuk gram negatif| = Sefalosporin generasi I atau III (ceftazidim): untuk gram negative, cefoksitin 2 gram intravena setiap 6-8 jam - Ampisilin untuk gram positif - Metronidasol untuk kuman anaerob - Fluorokuinolon (siprofloksasin, levofloksasin) - Keadaan umum pasien akan membaik dalam 6-12 jam setelah pemberian antibiotik dan dapat diatasi dalam 2-3 hari. Jika dalam 6-12 jam tidak membaik, harus segera dilakukan tindakan dekompresi secepatnya. tekanan dalam bilier meningkat karena + Dekompresi dan drainase sistem bilier adanya obstruksi - Non operatif © Percutaneous cholecystostomy * Percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD): tindakan drainase bilier tanpa operasi. © Drainase bilier dengan pemasangan NBT (Naso Billiary Tube) atau Stent indakan ERCP bilicr melahKOMPLIKASI Sepsis, kematian PROGNOSIS ‘Angka kematian bervariasi antara 13-88 %, UNIT YANG MENANGANI + RSPendidikan _: Departemen Ilmu Penyakit Dalam - Divisi Gastroenterologi- Hepatologi *RSnon Pendidikan: Bagian IImu Penyakit Dalam UNIT YANG TERKAIT + RS Pendidikan a = RSnon Pendidikan REFERENSI 1, Lee JG, Diagnosis ond management of acute cholangitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. Aug 42009 2. Esmaeizadieh M, Ghafoui A, Mehrabi A. Various techriques for the surgical rectment of common, bile duct stones: a meta review. Gastroenterol Res Pract, 2009;2009:840208, 3. UFY, Cheng NS, Mao H, Jiong LS. etal Signiliconce of controling chrori¢ profferative cholangitis in the reatment of hepatolthiasis, World J Surg. Ju 30 2009; Diunduh dari http://waw.wignet. ‘com/1007-9827/18/95.asp pada tanggal 22 Mei 2012. 4. Wang D, Afchal N. Gallstone Disease. In : Feldmon M, Fedman L, Brandt L. Sieisenger and Foratran’s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/Diagnosis/Management. 9" ed. USA: Bevier, Chapter 65, ‘5. RushbrookS. Chapman RW. Sclerosing Cholangitis. n: Dooley J, Lok A, Suoughs A. Heathcote E Diseases of the Liver and bilary System. 12” ed. UK : Blackwell Science.p 342-352KOLESISTITIS PENGERTIAN Kolesistitis akut adalah reaksi inflamasi kandung empedu dengan/atau tanpa adanya batu, akibat infeksi bakterial akut yang disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan dan panas badan. Faktor yang mempengaruhi terjadinya kolesistitis akut yaitu statis cairan empedu, infeksi kuman, dan iskemia dinding kandung empedu. Kuman yang tersering menyebabkan kolesistitis akut yaitu E.Coli, Strep. Fecalis, Klebsiella, anaerob (Bacteroides dan Clostridia); kuman akan mendekonjugasi garam empedu sehingga menghasilkan asam empedu toksik yang merusak mukosa, Penyebab utama adalah batu kandung empedu yang terletak di duktus sistikus sehingga menyebabkan statis cairan empedu, sedangkan sebagian kecil kasus timbul tanpa adanya batu empedu (kolesistitis akut akalkulus) seperti karena regurgitasi enzim pankreas. Wanita, obesitas, dan usia lebih dari 40 tahun akan lebih sering terkena.'? DIAGNOSIS Anamnesis Nyeri epigastrium atau perut kanan atas yang dapat menjalar ke daerah pundak, skapula kanan dapat berlangsung sampai 60 menit tanpa reda, disertal demam.' Nyeri dapat dirasakan tengah malam atau pagi hari, penjalaran dapat ke sisi kiri menstimulasi angina pektoris. Nyeri timbul dipresipitasi oleh makanan tinggi lemak, palpasi abdomen, atau yawning. ® Pemeriksaan Fisik Peningkatan suhu tubuh mengindikasikan adanya infeksi kuman. Posisi pasien akan menekuk badannya, teraba massa kandung empedu, nyeri tekan disertai tanda- tanda peritonitis lokal, tanda Murphy (+), ikterik biasanya menunjukkan adanya batu di saluran empedu ekstrahepatikPemerlksaan Penunjang!? + Laboratorium: DPL (leukositosis ), SGOT, SGPT, fosfatase alkali, bilirubin meningkat {jika kadar bilirubin total > 85.6 mol/L, atau 5 mg/dl dicurigai adanya batu di duktus koledokus), kultur darah + USG hati: penebalan dinding kandung empedu (double layer) pada kolesistisis akut, sering ditemukan pula sludge atau baru. + Cholescintigraphy Tabel 1. Kriteria Diagnosis Kolesistits Akut Tanpa Batu’ ‘ris dan laboratorim Nya fekan kuadran kanan ates, demam.leukostosi: amylase meningkat Urasonogron Penebolan dincing kandung empedu (> 4 mm] fora adanya asites dan hipoaibuminemic, Acanya coiten i perkolessik. Mupty's sign yang posit pada uitrasonograf scan Peneboian cinding kendung empedu [> 4 mm) tonpa adanya alles dan Theoaburinemi, Adana calten ci berks. edema subsrosl ana Caonye ote gos ntornra ota terckon mesa Scinigeapry —-—_‘Tdoktomakkondung emsdy dengan ekskes raion yang nora ke hepotober ‘olan cults ber don Gvoderum Kriteria Diagnosis Kolesistitis Akut dengan Batu :* + Tanda Murphy (+) + Ultrasonografi : = Penebalan dinding kandung empdu (> 5 mm) - Distensi kandung empedu - Adanya cairan di perikolesistik - Adanya edema subserosa (tanpa asites) - Adanya udara intramural - Kerusakan membran mukosa - Kolesistisis (+) DIAGNOSIS BANDING. Angina pektoris, infark miokard akut, apendisitis akut retrosaekal, tukak peptik perforasi, pankreatitis akut, obstruksi intestinal? TATALAKSANA Kolesistitis Akut Tanpa Batu? - Tirah baring- Pemberian diet rendah lemak pada kondisi akut atau nutrisi parsial/parenteral bila asupan tidak adekuat - Hidrasi kecukupan cairan tambahkan hidrasi intravena sesuai klinis - Pengobatan suportif (antipiretik, analgetik, pemberian cairan infus dan mengoreksi kelainan elektrolit) ~ _ Antibiotika parenteral: untuk mengobati septikemia dan mencegah peritonitis, dan empiema = Anibiotik yang bersprektrum luas seperti golongan sefalosporin, dan metronidazol = Kolesistektomi awal lebih disarankan karena menurunkan morbiditas dan mortalitas. jika dilakukan selama 3 hari pertama, angka mortalitas 0.5 9%. Ada juga yang berpendapat dilakukan setelah 6-8 minggu setelah terapi konservatif dan keadaan umum pasien lebih baik. Kolesistitis Akut dengan Batu? - Pengobatan suportif (antipiretik, analgetik, pemberian cairan infus dan mengoreksi kelainan elektrolit) - Antibiotika parenteral = Surgical Cholecystectomy dan Cholecystostomy segera = Percutaneous Cholecystostomy dengan bantuan ultrasonografi: jika kondisi ‘umum pasien buruk = Transpapillary Endoscopic Cholecystostomy = Endoscopic Ultrasound Biliary Drainage (EUS-BD) KOMPLIKASI Gangren/empiema kandung empedu, perforasi kandung empedu, fistula, peritonitis umum, abses hati, kolesistitis kronik? PROGNOSIS Penyembuhan total didapatkan pada 85% kasus, sekalipun kandung empedu ‘menjadi tebal, fibrotik, penuh dengan batu, dan tidak berfungsi lagi. Tidak jarang menjadi rekuren, maksimal 30 % akan rekuren dalam 3 bulan ke depan. Pada 50% kasus dengan serangan akutakan membaik tanpa operasi, dan 20% kasus memerlukan tindakan operasi. Tindakan bedah akut pada usia lanjut (> 75 tahun) mempunyai prognosis yang buruk. Pencegahan kolesistitis akut dengan memberikan CCK 50 ng/ kg intravena dalam 10 menit, terbukti mencegah pembentukan sludge pada pasien yang mendapatkan total parenteral nutrition.?KOLESISTITIS KRONIK PENGERTIAN Kolesistitis kronik adalah inflamasi pada kandung empedu yang berlangsung lama dan berhubungan dengan adanya batu di kandung empedu, kolesistitis akut atau subakut yang, berulang, atau iritasi dinding kandung empedu karena batu, Adanya bakteria dl dalam empedu ditemukan pada > 25 % pasien dengan kolesistitis krontk.* DIAGNOSIS. Anamnesis Gejala sangat minimal dan tidak menonjol seperti dispepsia, rasa penuh di epigastrium, dan nausea setelah makan makanan berlemak. Perlu ditanyakan riwayat batu empedu dalam keluarga, ikterus, kolik berulang.” Pemeriksaan Fisik Ikterus, nyeri tekan pada daerah kandung empedu, tanda Murphy (+)? Pemeriksaan Penunjang' + Ultrasonografi: melihat besar, bentuk, penebalan dinding kandung empedu, batu dan saluran empedu ekstra hepatik. Nilai kepekaan dan ketepatan USG mencapai 90-95 % + MRcP (Magnetic Resonance Choledochopancreaticography): melihat adanya batu di kandung empedu dan duktus koledokus + ERCP (Endoscopy Retrogade Choledochopancreaticography): bisa digunakan juga untuk terapi + Kolesistografi oral: gambaran duktur koledokus tanpa adanya gambaran kandung empedu DIAGNOSIS BANDING Intoleransi lemak, ulkus peptik, kolon spastik, karsinoma, kolon kanan, pankreatitis kronik, dan kelainan duktus koledokus. TATALAKSANA Jika gejala + dengan/tanpa batu empedu : kolesistektomi?KOMPLIKASI Keganasan kandung empedu, jaundice, pankreatitis, empiema dan hydrops, gangren, perforasi, pembentukan batu kandung empedu dan fistula.®* PROGNOSIS ‘Angka rekurensi mencapai 40 % dalam 2 tahun, Jarang menjadi karsinoma kandung empedu dalam perkembangan selanjutnya UNIT YANG MENANGANI + RSPendidikan _: Departemen IImu Penyakit Dalam ~ Divisi Gastroentero- Hepatologi RSnon Pendidikan: Bagian llmu Penyakit Dalam UNIT YANG TERKAIT RS Pendidikan RSnon Pendidikan :~ REFERENS! 2 Priddy. Kolesisiis. Dalam Dalam: Suyono, S. Waspadii. Lesmana, L. Al | Setiat S, Sundry, H. kk Buku Ajarlimu Penyokit Dalom, Ji. EdsiV. Jakarta: Inlema Publishing: 2010. Hal.718-726 Sherlock §, Dooley J. Gallstones and Benign Bilary Disease. In: Dooley J. Lok A. Burroughs A. Heathcote E. Diseases ofthe Liver and biliary System. 12" ed. UK : Blackwell Science. P257-293 ‘Andersson KL, Friedman LS. Acciculous Bilary Pain, Acaiculous Cholecystitis, Cholesteroiosis. ‘Adenomyamatosés, and Polyps ofthe Gollblade.n: Feldman M, Fiedmnan L, Brandt L.Sleisenger Cond Fordiran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/Diagnosis/Management. 9° 6d. USA: Elsevier. Chapter 67. Greenberger NJ, Diseases of the Gallbladder ond Bie Ducts. In: Fauci AS, Kasper DL, Longo Dl. Braunwald E, Louser SL. Jameson J, ef ol. eds. Horrson’s Pinciples of Internal Medicine. Eis ke-17, New York: McGrav-Hil 2008, Chapter 311PENYAKIT PERLEMAKAN HATI NON ALKOHOLIK PENGERTIAN Penyakit perlemakan hati non alkoholik (NAFLD /Non Alcoholic Fatty Liver atau NASH/ Non Alcoholic Steatohepatitis) merupakan suatu sindrom klinis dan patologis akibat perlemakan hati, ditandai oleh berbagai tingkat perlemakan, peradangan dan fibrosis, pada hati, Perlemakan hati (Fatty liver atau steatosis) merupakan suatu keadaan adanya lemak di hati (sebagian besar terdiri dari trigliserida) melebihi 5% dari seluruh berat hati yang disebabkan kegagalan metabolisme lemak hati dikarenakan defek di antara hepatosit atau proses transport kelebihan lemak, asam lemak, atau karbohidrat karena melebihi kapasitas sel hati untuk sekresi lemak. Kriteria non alkoholik disepakati bahwa konsumsi alkohol s 20 gram /hari. Terjadinya perlemakan hati melalui 4 mekanisme yaitu :' + Peningkatan lemak dan asam lemak dari makanan yang dibawa ke hati + Peningkatan sintesis asam lemak oleh mitokondrial atau menurunnya oksidasi yang meningkatkan produkst trigliserida + Kelainan transport trigliserid keluar dari hati + Peningkatan konsumsi karbohidrat yang selanjutnya dibawa keh menjadi asam lemak. Faktor risiko : obesitas, diabetes melitus, hipertrigliserida, obat-obatan (amiodaron, tamoksifen, steroid, estrogen sintetik), dan toksin (pestisida).? Berdasarkan tingkat gambaran histopatologik ada beberapa perjalanan ilmiah penyakitiniyaitu perlemakan hati sederhana, steatohepatitis, steatohepatitis yang disertai fibrosis dan sirosis. jan dikonversi Hipotesis terjadinya NAFLD yaitu : + First Hit terjadi akibat penumpukan lemak di hepatosit akibat peningkatan lemak bebas pada dislipidemia, obesitas, diabetes mellitus. Bertambahnya asam lemak bebas di dalam hati akan menimbulkan peningkatan oksidasi dan esterifikasi lemak pada mitokondria sel hati sehingga pada akhirnya akan meningkatkan kerusakan mitokondria itu sendiri'?+ Second Hit peningkatan stres oksidatif dapat terjadi karena resistensi insulin, peningkatan endotoksin di hati, peningkatan aktivitas un-coupling protein mitokondria, pe- ningkatan aktivitas sitokrom P 450, peningkatan cadangan besi, dan menurunnya aktivitas anti oksidan. Ketika stres oksidatif yang terjadi melebihi kemampuan perlawanan anti oksidan, maka aktifasi sel stelata dan sitokin pro inflamasi akan berlanjut dengan inflamasi progresif, pembengkakan hepatosit dan kematian sel, pembentukan badan Mallory, serta fibrosis." DIAGNOSIS Anamnesis Umumnya pasien tidak menunjukkan gejala atau tanda-tanda penyakit hati, Beberapa pasien mengeluhkan rasa lemah, malaise, rasa mengganjal di perut kanan atas. Riwayat konsumsi alkohol, riwayat penyakit hati sebelumnya# Pemeriksaan Fisik Dapat ditemukan adanya kelebihan berat badan, hepatomegali, komplikasi sirosis asites, perdarahan varises. Sindrom resistensi insulin : obesitas (lemak viseral).** yal Pemeriksaan Penunjang”* + Fungsi hati: peningkatan ringan (<4 kali) AST (aspartate aminotransferase), ALT (alanine aminotransferase). AST>ALT pada kasus hepatitis karena alkohol. + Alkali fosfatase, gamma GT (glutamil eransferase) : dapat meningkat + Bilirubin serum, albumin serum, dan prothrombin time: dapat normal, kecuali pada kasus NAFLD terkait sirosis hepatis. + Gula darah, profil lipid, seromarker hepatitis. ‘+ ANA, anti ds DNA : titer rendah (< 1: 320) + USG: gambaran bright liver + CT Scan ‘+ MRI: deteksi infiltrasi lemak + Biopsi hati : baku emas diagnosis. Ditemukan 5-10 % sel lemak dari keseluruhan hepatosit, peradangan lobulus, kerusakan hepatoselular, hialin Mallory dengan atau tanpa fibrosis. Kegunaan biopsy hati : membedakan steatosis non alkoholik dengan perlemakan tanpa atau disertai inflamasi, menyingkirkan etiologi penyakit hati lain, memperkirakan prognosis, dan menilai progresi fibrosis dari waktu ke waktu. Grading dan staging NAFL:DIAGNOSIS BANDING Hepatitis B dan C kronik, penyakit hati autoimun, hemokromatosis, Penyakit Wilson's, defisiensi a, antitripsin' TATALAKSANA Non farmakologis Mengontrol faktor risik yenurunan berat badan, Kontrol ula darah, memperbaiki profil lipid, memperbaiki resistensi insulin, mengurangi asupan lemak ke hati, dan olah “Aminolransterase serum meningkot dan/otay hepotomegai raga’? ‘Anamnesis menyingkirken acionya pemakaian ‘alkohol dan pemericaan penunjang lainnya Untuk menyingkrkan penyebat lain USG, CT scan, atau MRI Fikitcan biops! hati untuk menentukan stage penyokit dan riko progres! Gambar 1, Algotiima Pendekatan Diognosis pada NAFLD!Farmakologis Antidiabetik dan insulin sensitizer: ® + metformin 3x500 mg selama 4 bulan didapatkan perbaikan konsentrasi AST dan ALT, peningkatan sensitivitas insuin, dan penurunan volume hati. Cara kerja: meningkatkan kerja insulin pada sel hati dan menurunkan produksi glukosa hati melalui penghambatan TNF-a. Tiazolidindion (pioglitazon): memperbatki kerja insulin di jaringan adipose* Obat anti hiperlipidemia®® - Gemfibrozil: perbaikan ALT dan konsetrasi lipid setelah pemberian 1 bulan - Atorvastatin: perbaikan parameter biokimiawi dan histologt Antioksidan®* - Tujuan: mencegah steatosis menjadi steatohepatitis dan fibrosis - Vitamin E, vitamin C, betain, N-asetilsistein. - Vitamin E 400, 800 1U/hari dapat menurunkan TGF-f, memperbaiki inflamasi dan fibrosis, perbaikan fungsi hati dengan cara menghambat produksi sitokin oleh leukosit. - Betain berfungsi sebagai donor metil pada pembentukan lesitin dalam siklus metabolik metionin, dengan dosis 20 mg/hari selama 12 bulan terlihat perbaikan bermakna konsentrasi ALT, steatosis, aktivitas nekroinflamasi, dan fibrosis, = Ursideoxycholic acid (UDCA) adalah asam empedu yang mempunyai efek imunomodultor, pengaturan lipid, efek sitoproteksi. Dosis 13-15 mg/kg berat badan selama satu tahun menunjukkan perbaikan ALT, fosfatase alkali, gamma GT, dan steatosis tanpa perbaikan bermakna derajat inflamasi dan fibrosis. * KOMPLIKASI Sirosis hati, karsinoma hepatoselular® PROGNOSIS Pada 257 pasien NAFL yang dipantau selama 3,5 tahun sampai 11 tahun melalui biopsi hati, didapatkan 28 % mengalami kerusakan hati progresif, 59 % tidak mengalami perubahan, dan 13 % membaik. Pasien steatohepatitis non alkoholik memiliki kesintasan yang lebih pendek yaitu 5-10 tahun, kesintasan 5 tahun hanya 67% dan kesintasan 10 tahun 59%, Banyak faktor yangmempengaruhi mortalitas yaitu obesitas, diabetes melitus dan komplikasinya, komorbiditas lain yang berkaitan dengan obesitas, serta kondisi hati sendiri?