Desumire angajator‘insttute, Sediv angajatoriostiutie, Nr. oa cur telefon ADEVERINTY Se adevereste prin prezenta ea Oo Bom Numde uaiarde de Frenume ex Lerritiirirririiiiiiiiiiiiis LEE de br data de 1. Referitor Ii indepli copitul 4 conditillor de acurdare 4 concediul pentru eresteres =a beneficiat de indemnizatic de maternitate tn perioadat Ds cele 42 dezile din concedtiul de Buzie se implinese ta data de: + 4 beneficiar de indemnlzacle pentru cresterea copilulul ia . Pe Ga eae ea Se aprobi concediul peatru eresterea capiluluiincepind eu daca de: (*) Se va completa de citre fiecare angajator/ institusie care atest. una din situatiil fn care persoana sa aflat la un moment dat in interiorul eelor 12 luniIL. Referitor la veniturile realizate in ultimele 24 luni anterior datei naste1 i copilului: Nr. ert [Luna nul Nr. zile lucrate Nr. zile concediu medical Nr. zile | Nr. zile concedin concediu de fra plata/absente odihna nemotivate Venit net realizat (lei) lana master plu luna anterioara lunii nasterit opilului lina a 2-2 lanterioara tunii asteriicopilului luna a 3-a iterioara luni iasterii copilului una ad-a interioara luni asterii copilului luna a S-a lanterioara luni lhasterii copilului una a 6-a fanterioara luni aster copilului luna a 7-a interioara lunii fnasteriicopilului juna a 8-a fanterioara lunii terii copilului una a 9-a nterioara luni hnasteriicopilului luna a 10-8 ;nterioara fu lnasterii copilului 12, luna a Ti-a terioara tu asterii copilului juna a T2-a fanterioara luni lhasterii copilului luna a 13-a janterioara luni Inasterii copilului luna a 14-2 interioara lunii pasterii copilului luna a 15-3 terioara lunii asterii copiluluiTuna a Toa interioara lunii fnasterii copilului T8.fiuna a V7-a fanterioara lunii Inasterii copilului T9.fluna a 18-2 fanterioara luni hnasterii copilului 20, |iuna a 19-a terioara luni asterii copilului 27-jluna a 20-2 lanterioara lunii hhasterii copilului 22. fluna a 21-a 33; fluna a 22-a nterioara luni aster copilului 24. lunaa 23-2 poston nd aster copilului 25.fluna a 24-a lanterioara lunii lhasterii copilului Cunosefind prevederile din Codul penal cu privire la falsul in declarafii, respectiv declararea necorespunzitoare a adevarului facut’ unui organ sau institufii de stat declar pe proprie raspundere cA datele si informatiile prezentate corespund real (Numele/prenumele, Semndtura gi stampila reprezentantului legal)