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  • 43 - Protocolo Hombro Doloroso Con Firmas PDF

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    cone de Chile re BA PROTOCOLO SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA Cédigo : GCDSSA094 Edicion : 01 Fecha : 07 de Julio 2017 Pagina : 15 de 15 Vigencia : 2017- 2020 PROTOCOLO HOMBRO DOLOROSO Elaborado Revisado| ‘Aprobado Dra. Yuri Romero P, Asesor Dpto. Atencién Primaria en Salud, — Servici ds Salud Aconcagua. |) Dr. Marcelo ‘Acevedo J. Traumatélogo Hospital San Juan de Fisiatra abilitacion Yasser Al San Felipe el Or. ar S., CESFAM feal., Dra. Aylin Acevedo vy CESFAM Segismundo Iturra. |, Dra. Harabels Carrefio, CESFAM Pedro Aguirre Cerda, Dr. Alvaro Paredes B, CESFAM Llay Liay. EU Carla Vasquez V, _Asesor Rehabilitacién Direccién Servicio de Salyd Agoncagua. Mat. Paola Sazo G. Encargada Oficina de Calidad y Seguridad del —_Paciente, Direccién Servicio de Salud ‘Aconcagua. Dr. Luis Foncea C. Médico Cardidlogo Sub Dirdctor de Gestion Asistencial} 6p Servicio de Salud Fecha: 03 de Julio 2017 Fecha: 05 de Julio 2017 Fecha: 07 de Julio de 2017 Pe Gobierno ‘Cédigo : GCDSSA094 fase Edicion; 01 SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA [Fecha :07 deJuio 2017 PROTOCOLO Pagina 2 de 15 Vigencia : 2017-2020 PATOLOGIAS DE HOMBRO 1. Declaracién Conflicto de Intereses Los profesionales participantes como autores y/o Revisores de este protocolo declaran no presentar conflicto de interés con el tema a reviser. 2. Introduccién El Sindrome de hombro doloroso se presenta con mucha frecuencia, provocando limitacién funcional del miembro toracico que repercute en las actividades de la vida diaria y la calidad de vida. El dolor de hombro es responsable de aproximadamente el 16% de todas las quejas de tipo musculo esqueléticas, con una incidencia de aproximadamente 15 episodios nuevos por 1000 pacientes evaluados en la atencién primaria. El 70% de la poblacién tendrd alguna vez dolor en el hombro, con una recurrencia, estimada de hasta 40-50% en un seguimiento a 12 meses, En general el diagnéstico y tratamiento se retrasa algtin tiempo en el primer nivel de atencién, lo que genera incapacidades protongadas y exacerbacién de los sintomas y complicaciones. Al ser de origen multifactorial supone una mayor difcultad en cuanto al diagnéstico y tratamiento por lo que se requiere establecer criterios clinicos especiticos de manejo. El propésito de este documento es ser una herramienta para estandarizar el diagnéstico y tratamiento del Sindrome de hombro doloroso en los diferentes niveles de atencion. 3.Mapa de Red ‘CENTRO DE DERIVACION CENTROS DERIVADORES ESPECIALIDADES. CESFAM Llay Liay ‘CESFAM Eduardo Raggio. CESFAM Panguehue CESFAM Valle los Libertadores, CESFAM Dr, Segismundo Iturra I Traumatologia. CESFAM Curimén. Consuttorio Adosado de CESFAM San Felipe El Real | Especialidades CESFAM Dr. Jorge Ahumada Hospital San Juan de Dios CESFAM Rinconada_ de Los Andes ‘CESFAM San Esteban ‘CESFAM Cordillera Andina ‘CESFAM Centenario ‘CESFAM Pedro Aguirre Gerda 4. Objetivo Definir el diagnéstico, tratamiento, seguimiento y derivacién oportuna de las patologias que producen hombro doloraso, tales como: Tendinitis Bicipital, Lesiones del manguito Rotador y pinzamiento Subacromial 5. Alcance El presente protocolo es de aplicacién en: ~ Centros de Salud Familiar, CECOSF, Y Postas de Salud Rural - Consultorios de especialidades, policinico de Traumatologia de Hospitales de mayor complejidad y Red de Rehabiitacién del Servicio de Salud Aconcagua Hospitales de la Familia y la Comunidad. By ene) Cédigo : GCDSSA094 Coe Edicion: 01 SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA [Fecha : 07 de Julio 2017 | PROTOCOLO Pagina 3 de 15 Vigencia : 201 1020 PATOLOGIAS DE HOMBRO 6. Asignacion de Responsabilidades: + Sub. Directores Médicos de Establecimientos de la Red Asistencial: Velar por la difusién y ‘monitorear el cumplimiento del presente protocolo. + Profesionales Médicos y Kinesidlogos de Atencién Primaria de la Red Asistencial, del Servicio de Salud Aconcagua, seran responsables de la aplicacién del presente protocolo. + Hospitales de la Familia y Comunidad: Profesionales Médicos serdn responsables de la aplicacién del presente protocoio. ‘+ Médicos Especialistas Traumatélogos y Fisiatras de Hospitales de mayor complejidad, y Centro de Rehablitacion de la Red asistencial, serdn responsables de la aplicacion del protocolo en relacién a la medicién de pertinencia en las derivaciones y contra referir a los pacientes de acuerdo a procedimiento definido. + Sub. Direccién de Gestién Asistencial, Direccién Servicio de Salud Aconcagua, a través del Médico ‘asesor, sera responsable de la actualizacién y monitoreo del presente protocolo. 7. Poblacién Objetivo Pacientes mayores de 15 afios que presentan Hombro Doloroso. 8. Abreviaturas y Defi jones = APS: Atencién Primaria de salud + SIC: Solicitud de interconsultas ~ _FCE: Ficha Clinica Electrénica = SHD: Sindrome de Hombro doloroso + TB: Tendintis Bicpital. ~ MR: Maguito Rotador + PS: Pinzamiento Subacromial - SEN: Sensibilidad ~ ESP: Especificidad Sindrome de Hombro doloroso: Es un conjunto de signos y sintomas que comprende un grupo heterogéneo de diagndsticos que incluyen alteraciones de muisculos, tendones, nervios, vainas tendinosas, sindromes de atrapamiento nervioso, alteraciones articulares y neurovasculares. Tendinitis: Los tendones son las estructuras fibrosas que unen a los miisculos con los huesos. Cuando estos tendones inflaman o lesionan, se le denomina tendinitis. En muchos casos, también se presenta tendinosis (degeneracién del tendon) Tendinitis Calcica en MR: es la tendinitis asociada a depésitos calcicos en el espesor de los tendones ‘comprometidos. Manguito Rotador: Elmanguito de los rotadores es un grupo de cuatro miisculos (supra ‘espinoso, subescapular, redondo menor y el infra espinoso) y tendones responsables de ayudar a estabilizar y mover la articulacién del hombro. Su principal funcidn es ser depresores de la cabeza humeral. De los cuatro masoulos del manguito rotador, el tendén que se lesiona mas cominmente es el supra espinoso. Pinzamiento Subacromial: Corresponde al pellizcamiento de los tendones del MR, a ralz de un estrechamiento del espacio que hay entre este y el acromion. ee Cédigo : GCDSSA094 peo meta Edicion : 01 SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA [Fecha : 07 ¢e Julio 2017 PROTOCOLO Pagina 4 de 15 Vigencia : 2017-2020 PATOLOGIAS DE HOMBRO Bursitis Subacromial: Se considera la inflamacién de la bursa subacromial, secundario al pinzamiento subacromial. 9. Desarrollo El dolor en e! hombro no es un diagnéstico especitico por esta razén se define como sindrome, ya que su etiologia es diversa, Con respecto a su clasificacién, de acuerdo a la localizacion de la lesion: Lesiones peri anticulares (mas frecuente), Lesiones articulares (frecuencia 3%), Patologia ésea, Causas extrinsecas, Origen vascular, Origen neurolégico, Fibromialgia y Algiodistrofia 9.1 Etiologia: ‘Ante_un paciente con hombro doloroso debemos distinguir inicialmente las causas relacionadas propiamente con la articulacién (las mas frecuentes) de otras patologias que producen dolor referido a esa zona (extrinsecas). Las causas extrinsecas son el resultado del roce del manguito rotador con estructuras éseas 0 ligamentosas Periféricas. Se dividen en primarios, si resultan de alteraciones congénitas 0 adquiridas de la anatomia coracoacromial, y en secundarios cuando resultan de inestabilidad glenohumeral Entre los primarios se considera la morfologia de la parte anterior del acromion, la inclinacién del acromion, el hueso acromial, los espolones acromiales y los osteofitos acromio claviculares de orientacién inferior, engrosamiento del ligamento coracoacromial, etc. En los secundarios se produce un estrechamiento relative de la salida de los tendones de! manguito rotador provocada por su incapacidad de deprimir la cabeza humeral, La debilidad de los estabilizadores estdticos de la articulacién, capsula y ligamentos glenohumerales, sobrecarga los estabilizadores dinamicos. El estrechamiento del espacio Subacromial se produce con la subluxacién superior de la cabeza humeral que provoca un pinzamiento. Las causas intrinsecas se relacionan con el grado de vascularizacién dentro del tendén, con menor capacidad de reparacién del colageno y mayor posibilidad de sobrecarga. ‘Actualmente se tiende a considerar los factores conjuntamente Se ha demostrado que el infra espinoso también tiene una zona critica de hipo vascularizacién similar a la del supraespinoso y, sin embargo, la frecuencia de roturas es muy inferior a la del supraespinoso. Se sugiere tener en cuenta la clasificacién del acromion (clasificacion de Bigliani) (Anexo N 1). Las causas las podemos clasificar de la siguiente manera: Tabla 1. Causas Hombro Doloroso 1. Causas per artculares: *Tendinitis del manguito de los rotadores: supraespinoso, infra espinoso y redondo menor. Suponen el 70% de las causas de hombro doloroso. Tendinitis calcica. + Rotura del tendén del manguito de los rotadores: puede Cédigo : GCDSSA094 Edicion : 01 SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA | Fecha : 07 de Julio 2017 PROTOCOLO | Pagina 5 de 15 PATOLOGIAS DE HOMBRO Ser parcial o total. Tendinitis bicipital + Rotura del tendén largo del biceps. + Bursitis subacromiodeltoidea. 2. Causas articulares * Capsulitis adhesiva (hombro congelado) Antitis acromioctavicular. © Artrtis inflamatoria: artrtis reumatoide, espondiloartropatias, conectivopatias. + Artrtis séptica. ‘+ Ants microcristalina: gota, condrocalcinosis, hombro de Milwaukee. Hemartrosis. Artrosis. Luxacién, subluxacién 3. Patologia ésea: Enfermedad de Paget Neoplasias (mieloma, metdstasis). Osteomieits. Traumatismos. Necrosis 6sea avascular. 9.2 Manejo en APS: ‘Anamnesis Es importante registrar la existencia de traumatismos previos, ejercicio fisico o maniobras repetitivas del brazo asi como la actividad laboral de! paciente y definir las caracteristicas del dolor, factores que lo desencadenan 0 mejoran, sintomatologia general y antecedentes personales, con el jin de orientar la etiologia del dolor tales como: + Enfermedades crénicas y cirugias. Aspectos sociales y/o deportivos. Historia de traumatismos directos 0 indirectos sobre el hombro, ‘Antecedentes de fracturas. Presentacién del cuadro clinico (progresiva o bruscamente). Tiempo de evolucién del proceso. Antecedentes de caidas previas. Dominancia diestra 0 zurda del paciente. ‘Tratamientos efectuados tanto médicos, de reposo y/o de rehabiltacién. Descartar patologia de origen laboral Esta patologia esta directamente asociada con la edad, en personas menores de 30 afios, es frecuente la inestabiidad, mientras que en las mayores es més frecuente el sindrome subacromial y/o patologta del manguito rotador, con mayor incidencia de roturas. Examen Fisico: Con respecto a la evaluacién, ésta no debe dirigitse sélo a la exploracién del hombro, sino incluir todas aquellas que puedan ser adecuadas para el correcto diagndstico etiol6gico, La exploracién del hombro incluye la inspeccién, palpacion y exploracién de la movilidad activa y pasiva. re ene) Cédigo : GCDSSA094 Cray Edicion : 01 SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA [Fecha :07 do Julio 2017 | PROTOCOLO Pagina 6 de 15 Vigencia : 2017-2020 PATOLOGIAS DE HOMBRO Inspeccién: observar al paciente desde ingreso a la consulta, la forma de desvestirse, la forma del braceo, osturas antialgicas, alineacién postural, velocidad y simetria de la marcha. ‘Se recomienda el examen de pie, frente al examinador, solicitando la movilidad de ambas extremidades superiores aplicando simulténeamente test de apley. Palpacién: con el paciente en posicién sentado y con el hombro descubierto se procede a la palpacién. Importante es seguir un orden para no olvidar puntos dolorosos. Es importante destacar que la palpacién busca identificar las estructuras lesionadas. La movilidad: con el paciente de pie tanto anterior y posterior, se evalda la moviidad activa y pasiva del hombro. Veriicar si el ritmo escapulo-humeral y escapulo-tordcico es arménico 0 no. Prestar atencion a la aparicidn de dolor, crujdos 0 topes articulares durante el movimiento. Movilidad activa: se explora solicitando al paciente la reproduccién activa de los siguientes movimientos del hombro: flexién, extensién, abduccién, aduccién, rotacion externa e interna. Si se detectan limitaciones a la movilidad activa se procedera a la evaluacion de la movilidad pasiva. Movilidad pasiva: con una mano se moviliza la extremidad suavemente y con la otra se estabiliza el hombro. ‘Tabla 2 Maniobras especiales para el diagnéstico Zona de Maniobra Sen] Esp] Exploracién, 71 Arco doloroso: Realiza aa] 81 ‘abduccién activa del brazo. El 74) % dolor aparece a los 60-90° y % desaparece despues de 120°. 5 Mi de Neer. El expiorador | _80- bloquea el movimiento de la o eo} 69 ‘escapula mientras se realiza un | %) % movimiento pasivo del hombro fen abducoi6n, flexién y rotacién interna, 1.2. M, de Hawkins-Kenedy: El brazo y el codo en flexién de 90°) y.se desciende el antebrazo ara provocar una rotacién interna det hombro. Espacio Subacromial 24-66% | 13M. de Yocum: El paciente 40- ‘coloca la mano del fado 82 explorado sobre el hombro % contralateral y se eleva activamente el codo contra la resistencia de la mano del explorador sin elevar el hombro re Cédigo : GCDSSA094 CeLaicy in SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA | Fecha : 07 de Julio 2017 | PROTOCOLO Pagina 7 de 15 Vigencia : 2017-2020 PATOLOGIAS DE HOMBRO 14M, de Jobe: Brazo en ‘abduccién de 90°, 30° de flexién anterior y en rotacién interna ‘con el pulgar hacia abajo. E explorador empuia el brazo hacia abajo mientras el paciente| T. intenta mantener la exploracion Supraespinoso| _inicial. Si se provoca dolor puede ser signo de tendinopatia, pero si no hay fuerza para mantener la posioi6n puede indicar rotura del tendén. a] 50- | __ 54 98] 98 15 Rotacion externa contra resistencia: Se realiza una rotacién externa contra T. resistencia tras colocar el Infraespinoso | — paciente el brazo pegado al ‘cuerpo con el codo fiexionado a 90° y el antebrazo en rotacién neutra 6 Signo de Napolesn: Se coloca el codo en un plano anterior a la escapula y se evalda la capacidad de mantener la mano sobre el abdomen. Si existe diferencia ‘con el brazo no afectado, puede: indicar rotura 0 debilidad del subescapular. iT 17M. de Gerber: El paciente i) 6 Subescapular | realiza una rotacién interna del gz] 98 hombro y coloca la palma de la %| % ‘mano hacia fuera. El explorador fuerza la rotacién interna y | suetta la mano. Si el subescapular esta afectado la ‘mano golpearé en la regién dorsolumbar. ere Cédigo : GCDSSA094 Era Edicion: 01 SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA [Fecha :07 de Julio 2017 PROTOCOLO Pagina 8 de 15 Vigencia : 2017-2020 PATOLOGIAS DE HOMBRO T. Porcion 18M, de Speed: El paciente 40] 35 larga del ‘oloca el brazo en flexién 80) 97 biceps anterior con el hombro en %] % rotacién externa y el codo en extensién completa y la palma de la mano hacia arriba. El explorador se opone a la antepulsién. La presencia de dolor o debilidad indica tendinopatia. 7.9 M. de Yergason: El e2| a7 ‘explorador bloquea el %) % movimiento del hombro. €1 paciente mantiene el codo egado al tranco en flexi6n de 80° y realiza una supinacion contra resistencia, 7.10 Signo de Popeye: EI No| No miasculo se desplaza hacia el evall eval odo cuando se realiza una ad} uad| flexién del codo contra ° ° resistencia ‘Anioulacion 7.11 Test de O'Brien: Se realiza 16-| 90 acromiociavicul] una flexién de! hombro, 95] 95 ar aduccién horizontal y rotacién %| % interna. Es positva si se desencadena dolor en la articulacién 1.12 Compresion activa de la 96 { 10 articulacién i 3 NOTA: Regla clinica: si un paciente tiene debilidad del supra espinoso (elevar el brazo contra resistencia ‘con el pulgar apuntando al suelo), mas debilidad a la rotaci6n externa, mas un test de Neer +, la probabilidad de una rotura es del 98%. Si tiene 2 de estos signos y > 60 afios, la probabilidad de rotura sigue siendo de ‘98%. Sino tiene ninguno de estos signos, la probabilidad de rotura es sdlo de un 5%. Es importante descartar signos y sintomas de alarma: = Dolor no relacionado con la movilidad 0 posicién del hombro. = Dolor dificil de localizar por el paciente, - Presencia de masa o tumor. - _ Presencia de hinchazén, calor, enrojecimiento y sensibilidad. - Patrén neurol6gico, con dolor irradiado desde cuello a segmentos més distales del miembro superior y deficit sensitivos. - _ Agravado por las posiciones del cuello mas que del hombro. - _Presencia de zonas gatillo. (Anexo N 2) - _ Sintomas constitucionales. ~ _ Sintomas respiratorios 0 abdominales Pe ea Cédigo : GCDSSAD94

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