Untuk pasien-pasien dengan perkiraan klirens kreatinin <60 mL/menit, penyesuaian dosis aspirin, clopidogrel, ticagrelor, fondaparinux dan heparin yang tidak terfraksi (dosis bolus) tidak diperlukan. Sampai saat ini belum ada informasi mengenai dosis ticagrelor dan fondaparinux untuk pasien dengan ESRD atau yang menjalani dialisis. Untuk enoxaparin, dosis bolus tidak memerlukan penyesuaian, tetapi setelah trombolisis, pasien dengan klirens kreatinin <30 mL/menit hanya diberikan dosis subkutan sekali setiap 24 jam. Pada pasien dengan insufisiensi ginjal moderat (GFR 30-59 mL/menit), dosis infus inisial bivalirudin diturunkan menjadi 1,4 mg/kg/jam sedangkan dosis bolus tidak dirubah, Bivalirudin diindikasikontrakan pada pasien dengan insufisiensi ginjal berat (GFR <30 mL/menit) dan pasien dialisis. 3.3.2. Pasien yang Menggunakan Antikoagulan Rutin Antikoagulan oral merupakan kontraindikasi relatif untuk fibrinolitik, ketika pasien yang menggunakan antikoagulan oral_mengalami IMA-EST, sebaiknya pasien tersebut direncanakan untuk menjalani IKP primer. Pasien perlu mendapat antikoagulan parenteral tambahan, walaupun pasien mendapatkan antikoagulan oral. Aspirin dosis loading tetap diberikan pada pasien [MA-EST, dan clopidogrel merupakan inhibitor P,Y,, terpilih (dosis loading 600 mg) sebelum atau setidaknya saat dilakukan IKP. Idealnya, antikoagulan kronis distop saat pasien masuk. Perlindungan lambung dengan proton pump inhibitor (PPI) direkomendasikan. Intensitas dosis antikoagulan oral hatus dimonitor secara hati-hati dengan target INR pada batas bawah yang direkomendasikan. Jika menggunakan non-vtamin K oral anticoagulant (NOAQ), sebaiknya dipergunakan dosis minimal yang dianjurkan_ untuk mencegah stroke, tidak direkomendasikan menggunakan dosis yang lebih rendah dari dosis yang dianjurkan Pada pasien dengan indikasi antikoagulan oral, antikoagulan oral diindikasikan sebagai tambahan tethadap tetapi antiplatelet (Kelas |-C). Triple therapy (dalam bentuk antikoagulan, aspirin, dan clopidogrel) sebaiknya dipertimbangkan untuk diberikan selama 6 bulan. Kemudian dual therapy (DAPT) sebaiknya dilanjutkan 6 bulan berikutnya, Setelah 1 tahun, diindikasikan untuk meneruskan terapi hanya dengan antikoagulan (Kelas lla-C), Pada kasus risiko perdarahan yang sangat tinggi, triple therapy dapat dikurangi sampai 1 bulan setelah IMA-EST, dilanjutkan dual therapy sampai 1 tahun, selanjutnya hanya antikoagulan oral (Kelas lla-€). 60 | PEDOMAN TATALAKSANA SINDROM KORONER AKUT