P U N O M O Ć

Ja, rođen-a u
(ime i prezime) (datum) (mjesto rođenja)
JMBG sa prebivalištem u BiH na adresi:
Broj pošte: Mjesto:
nosilac putne isprave BiH br: izdate:
(datum izdavanja)
od strane:
(naziv organa koji je izdao putnu ispravu)

OPUNOMOĆUJEM

iz
(ime i prezime) (naziv mjesta prebivališta)

zanimanje JMBG lična karta br.

da u moje ime i za moj račun može poduzeti slijedeće radnje:

Punomoć vrijedi do:

Potpis davaoca punomoći

U , 2010. .godine

Preporučljivo je da ovaj obrazac/formular popunite na računaru a potom

ispišete/isprintate i potpišete.
Popunjeni dokument ne možete pospremiti na računar.
Ovaj tekst upustva se ne ispisuje prilikom ispisa dokumenta!

Obrazac by@ http://www.fikret.fi