ALAMAT IBU/BAPA/PENJAGA

TELEFON : ______________________
_____________________________ TELEFON : ______________________
_____________________________ TARIKH : ______________________
Pengarah Pendidikan,
Jabatan Pendidikan Wilayah Persekutuan Labuan,
Aras 10, Blok 4, Kompleks Ujana Kewangan,
Peti Surat No. 81097,
87020 W.P.Labuan.

Tuan,

SURAT AKUAN KEBENARAN PENJAGA

Saya *ibu / bapa / penjaga kepada

Nama Murid No KP / SL

Dengan ini *MEMBENARKAN / TIDAK MEMBENARKAN penama di atas untuk menyertai

Program KARNIVAL PERPADUAN BAHASA INGGERIS 2019

Pada 5 OKTOBER 2019 hingga 5 OKTOBER 2019

Tempat
SMK LABUAN, W.P. LABUAN
Pengelola JABATAN PENDIDIKAN WILAYAH PERSEKUTUAN LABUAN

2 Saya faham bahawa pihak sekolah, jabatan pendidikan, penganjur dan pengelola telah pun memberikan
segala penerangan dan akan mengambillangkah-langkah keselamatan, pengawasan dan kebajikan di
sepanjang program tersebut dijalankan.
3 saya bersetuju untuk memaklumkan kepada pihak sekolah, jabatan pendidikan dan pengelola sekiranya
terdapat apa-apa perubahan kepada kesihatan atau keadaan fizikal anak/ jagaan saya sebelum tarikh
program berkenaan. Saya juga telah memastikan bahawa anak / jagaan saya faham bahawa setiap peraturan
dan arahan yang diberikan oleh pihak penganjur dan guru pengiring hendaklah dipatuhi bagi memastikan
keselamatan dan kebajikannya.
4 Saya dengan ini memberi kebenaran kepada pihak yang diberi tanggungjawab atau wakilnya mendapatkan
rawatan ke atas anak / jagaan saya sekiranya perlu, di sepanjang program berlangsung, termasuk dalam
perjalanan pergi dan balik.
5 saya akan memastikan anak/jagaan saya hadir di lapangan terbang/ terminal feri sekurang-kurangnya 90 minit
sebelum jadual penerbangan/pelepasan yang ditetapkan. Saya akan bertanggungjawab membayar penalty/
denda kepada syarikat penerbangan/pelayaran sekiranya anak/ jagaan terlepas penerbangan/ pelayaran
kerana gagal hadir mengikut waktu yang ditetapkan. Saya juga faham bahawa sekiranya anak/ jagaan
menarik diri tanpa kebenaran bertulis Pengarah Pendidikan, sedangkan urusan pembelian tiket
penerbangan/ pelayaran telah dilakukan oleh pihak sekolah, jabatan pendidikan, penganjur atau pengelola,
saya akan bertanggungjawab mengemukakan Surat Tunjuk Sebab dan bersedia untuk bayaran ganti rugi
kepada Kerajaan Malaysia bagi semua kos tersebut.

Sekian terima kasih.

SAKSI

Tandatangan _________________________ Tandatangan _________________________

Nama Nama _________________________

No.K/P No.K/P ______________________

*Potong yang tidak berkenaan.

**Diisikandalam 3 salinan :1 salinan sekolah, 1 salinan JPN, 1 salinan Penganjur
NOTA : Majlis Pengurusan Tertinggi Jabatan Pendidikan W.P.Labuan telah mempersetujui bahawa Surat Akuan Kebenaran Penjaga ini hendaklah
digunapakai bagi menggantikan borang format lama dan berkuatkuasa mulai 13 Februari 2015.
 ALAMAT IBU/BAPA/PENJAGA
TELEFON : ______________________
___________________________ TELEFON : ______________________
___________________________ TARIKH : ______________________
Pengarah Pendidikan,
Jabatan Pendidikan Wilayah Persekutuan Labuan,
Aras 10, Blok 4, Kompleks Ujana Kewangan,
Peti Surat No. 81097,
87020 W.P.Labuan.
Tuan,

BORANG PERAKUAN KESIHATAN BAGI MENYERTAI PROGRAM

Saya *ibu / bapa / penjaga kepada

Nama Murid No. Kad OKU -

No. KP / SL Jantina Agama

Keturunan Nombor Perlindungan Insuran Takaful(dapatkan dari pihak sekolah)

Dengan ini membuat perakuan kesihatan bagi anak / jagaan saya bagi menyertai

Program KARNIVAL PERPADUAN BAHASA INGGERIS 2019

Pada 5 OKTOBER 2019 hingga 5 OKTOBER 2019

Tempat SMK LABUAN, W.P. LABUAN

MAKLUMAT KESIHATAN dan PERUBATAN

Pernah menerima Imunisasi terhadapitanus (potong yang tidak berkenaan) * PERNAH / TIDAK PERNAH
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir menerima imunisasi tersebut Tarikh
Pernah pening atau sakit kepala yang teruk *YA/TIDAK Pernah mendapat rawatann pembedahan *YA/TIDAK
Pernah bermasalah pernafasan atau asma *YA/TIDAK Pernah mengalami sakit sawan (epilepsy) *YA/TIDAK
Alahan pada bias, ubatan atau air laut *YA/TIDAK Pernah alami diabetis atau tekanan darah tinggi *YA/TIDAK
Pernah alami kecederaan pada tulang *YA/TIDAK Mabuk laut atau pergerakan (kenderaan) *YA/TIDAK
Pernah alami sakit jantung *YA/TIDAK Pernah alami masalah buah pinggang (ginjal) *YA/TIDAK
Pernah alami penyakit berjangkit atau cirit birit dalam tempoh satu bulan yang lalu *YA/TIDAK
Sila beri maklumat lengkap bagi perkara yang ditandakan dengan ‘YA’ di atas

Alahan terhadap makanan berikut

Kumpulan darah ** Rhesus
A B AB O Rh+ Rh-

PENGAKUAN IBU / BAPA / PENJAGA

Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan di atas PENGESAHAN GURU BESAR
adalah benar dan akan bertanggungjawab ke atasnya.

Tandatangan __________________________________ Tandatangan ________________________

Nama Nama ________________________
No.K/P Tarikh ________________________
*Potong yang tidak berkenaan.
**Tandakan mana yang berkenaan Cop Jawatan / Sekolah
NOTA : Majlis Pengurusan Tertinggi Jabatan Pendidikan W.P.Labuan telah mempersetujui
bahawa Surat Akuan Kesihatan ini hendaklah digunapakai bagi menggantikan
borang format lama dan berkuatkuasa mulai 13.2.15.