NORMAS GENERALES (Decélogo de a Insulinoterapia Endovenosa Hospitalaria) 1, Preparar infusién de insulina: 100 Ul/100 mL de suero fisiolégico. 2. El tratamiento con insulina e.v. se debe iniciar siempre que la glucemia capilar supera la establecida como objetivo. La infusién de insulina se debe suspender cuando el ppaciente ha iniciado la ingesta ¥ SIEMPRE tras haber recibido su primera dosis de ingulina subcuténea (ver punto 10). 3, CAléulo bolo inicial y Ritmo de infusién insulina: Dividir la glucemia capilar inicial (mg/dL) por 100, redondear al 0,5 més cercano para calcular el bolo inicial de insulina ev y el ritmo de infusién de insulina. Por ejemplo: * Glucemia capilar 326 mg/dL: 326:100 > 3,26 redondeo a 3,5 3,5 UI de insulina rdpida ev + infusién insulina a ritmo inicial de 3,5 Ul/h. * Glucemia capilar 174 mg/dL: 174:100 -» 1,74 redondeo a 1,5 > 1,5 UI de insulina répida ev + infusién insulina a ritmo inicial de 1,5 Ul. 4, Fluidos Endovenosos: la mayoria de pacientes precisaran 5-10 g de glucosa hora, ‘+ Suero glucosado 5 % 500 mL/6h ‘+ O suero glucosado 10 % 500 mL/8-12 h, segun restriccién de aporte fluidos. ‘+ O soluciones para nutricién parenteralienteral equivalentes. 5. Ajuste det ritmo de infusién de insulina: * Pauta 1: comenzar con esta en 2 mayoria de los pacientes. * Pauta 2: Para pacientes no controlados con la pauta 1, 0 empezar aqui si cirugla coronaria, trasplante de drganos sélidos, altas dosis de corticoterapia, 0 paciente iabético que recibe > 80 Ulidia de insulina de manera ambulatoria, ‘= Pauta 3: Para pacientes que no se controlan con la pauta 2. No se debe empezar por esta pauta sin la autorizacién del Servicio de Endocrinologia. ‘+ Pauta 4: Para pacientes que no se controlan con la pauta 3. No se debe empezar por esta pauta sin la autorizacién del Servicio de Endocrinologia. 6. Cambios de una pauta a otra de infusién de insulina: ‘© Subir de paula el fracaso de une pauta se define como una glucemia capilar fuera {el objetivo fijado y que la glucemia no cambia en al menos 60 mg/dL. en una hora. * Bajar de pauta: cuando la glucemia capiler es < 70 mg/dL. en 2 ocasiones. 7. Monitorizacién del paciente: ‘= Hacer glucemia capilar cada hora hasta que la glucemia se mantenga en los objetivos fijados durante 4 horas. Luego pasar a controles cada 2 horas durante 4 horas més. Finalmente, si se mantiene estable pasar a controles cada 4 horas. ‘+ En pacientes criticos, puede estar indicado el control horario atin cuando la gluceria capilar se mantenga estable. '* En pacientes con hipotensién, la glucemia capilar puede no reflejar la realidad. En estos casos esté indicada la extraccién de la muestra de sangre para el glucémetro directamente de la via venosa, ‘= Si se da alguna de las circunstancias citadas a continuacién, considerar pasar de nuevo a glucemia capilar horaria hasta que la glucemia esté estable (2-3 controles de glucemia dentro del objetivo fijado) * Cambio en el ritmo de infusién de insulina, por ejemplo ante una glucemia fuera de rango. Cambio significativo en la situacién clinica, Inicio 0 cese de tratamiento con glucocorticoides. Inicio o cese de didlisis en pacientes con insuficiencia renal, Inicio, cese o cambio en el ritmo de infusién de nutricién artificial: NPT, Nutricién parenteral periférica, Nutricién enteral, et. 8. Tratamiento de la Hipoglucemia (Glucemia < 60 mg/dL) ‘© Parar la infusi6n de insulina + ‘+ Administrar glucosmon 33% * Si glucemia 40-60 mg/dL: 10 g (3 ampolla de 10 mL) * Si glucemia < 40 mg/dL: 20 g (6 ampollas de 10 mL) ‘* Repetir glucemia capilar cada 15-30 min y repetir glucosmon ev segin pauta anterior si procede, ‘* Reiniciar infusién de insulina cuando la glucemia capilar sea > 80 mg/dL en dos ‘ocasiones. Comenzar siempre de acuerdo con la pauta 1 9. Avisar al Médico de Guardia: ‘+ Cuando el paciente no responda a la pauta 1 0 2, * Cuando una hipoglucemia no responda al cierre de la perfusién de insulina y a la administracién de glucosman ev. 10. Transici6n de Insulina ew. a insulina subcuténea: * Calcular la dosis diaria de insulina (DDI), que seré el 80 % de la dosis daria de insulina en perfusion. +E] momento ideal para el cambio es antes de la cena ‘+ Siempre pasar a insulina de acuerdo con pauta basal-bolus: * Insulina basal: insuline glargina 0 levemir: 50 % de la DDI a las 23 h. En el aso de insulina levemir puede ser necesariorepartria en dos dosis (desayuna y cena). * Insulina prandial: analogos de accién répida (novorapid u humalog) 0 insulina ‘pide (actrapid o regular), que seré el 50 % de DDI repartido en 3 dosis para desayuno (30%), comida (40%) y cena (30%). + ise utlizan analogos de accién répida, pararinfusién de insulina a los §-15 minutos, de la primera dosis subcuténea, Si se utiliza insulina répida, parar la infusion de insulina a fa hora de administrar la primera dosis subcutanea. eso tal Universitari La Fe lnnovacion y Experiencia al servicio de Paciente Protocolos de tratamiento en Diabetes Mellitus Servicio de Endocrinologia y Nutricién Unidad de Referencia para la Asistencia al Paciente Diabético CVA anePAUTAS DE INSULINIZACION SUBCUTANEA PARA PACIENTES DIABETICOS HOSPITALIZADOS Siempre que un paciente diabético ingrese y precise insulina para su adecuado control ‘glucémico, procurarems iniciar una pauta de insulina de acuerdo con el concepto de insulina basal + insulina prandial con correcciones. Es decir, una insulina basal que nos cubriré as 24 h del dia (insulina glargina o levemir) y una insulina prandial para controlar los picos ‘glucémicos tras la ingesta (andlogo de accién ultra-rapida, como ingulina aspart y lispro; 0 insulina rapida, como actrapid o regular). |, RECOMENDACIONES GENERALES EN LA DOSIFICACION DE INSULINA, 1. Pacientes con Diabetes Tipo 1: necesitan siempre insulina para prevenir la cetosis. incluso en situaciones de ayuno, necesitaran de al menos una insulina basal (NPH/Levemin/Glargina) para prevenir la cetosis: 1a, Cuando se ingrese un paciente con DM-1, continuar con la insulina basal que llevaba fen casa y a la misma dosis, b. La insulina prandial (actrapid/lisprofaspart) puede requerir ajustes dependiendo de la situacién clinica det paciente. Si el paciente come menos, puede ser necesario reducir la dosis de insulina prandial. Sin embargo, con frecuencia el paciente hospitalizado esta en situacién de estrés metabélico (infeccién, glucocorticoides, etc) y puede necesitar mayores dosis de insulina prandial a pesar de comer menos. c. Si el paciente ha de permanecer en ayunas, es preferible utilizar una perfusién de insulina antes que la insulina subcuténea, sin olvidar una pauta de sueros-nutricién ‘que garantice aporte continuo de glucosa, d. En pacientes de nuevo diagnostico, los requerimientos diarios de insulina son 0,7 Ulikgicia. De ella el 50.% se pautaré coma Insulina basal y el resto como insulina prandial, Siempre insulinizar de acuerdo con pauta Basal-Insulina Prandi |. Insulina basal: insulina glargina 0 levernir: 50 % de la dosis diaria calculada a {as 23 h (bed-time). En el caso de insulina levemir puede ser necesario repartiria len dos dosis (desayuno y cena). II, Insulina prandial: andlogos de accién rapida (novorapid u humalog) o insulina rapida (actrapid o regular), que sera el 50 % de dosis diaria calculada repartido en 3 dosis para desaysno (30 %), comida (40 %) y cena (30 %). 2. Pacientes con Diabetes Tipo 2: 1. Siel paciente esta insulinizado en su casa, continuar con su pauta y ajustadla si es b. Si el paciente no recibia insulina previamente, los requerimientos habituales son de 0,3-0,5 UlVkgidia. La insulinizacién de inicio en el paciente ingresado puede hacerse de dos formas: |. Mezcla de insulina (novomix 30, humalog 25, mixtard 30), util en pacientes con ‘pcos requerimientos: < 40 UI de insulina al dia. Se pautard de entrada 60 % en desayuno y 40 % en cena de la dosis total diaria caleulade, U1. Insulinizacién segin pauta Basal + Insulina Prandial, mas recomendable en medio hospitalaro: 1. Insulina basal (glargina o levemit): 0,2-0,3 UW/kgidia, preferiblemente administrado a las 23 h (bed-time). 2. Insulina prandial (aspar, lispro): 0,2 UW/kg/dla, repartido antes desayuno = (80 %), comida (40 %) y cena (30 %). c, Notas importantes: 1. Los requerimientos individuales de insulina varian enormemente y es necesario hacer ajustes en base a los controles glucémicos en el hospital (ver apertado correcciones de insulina durante el ingreso) 11. No administrar la insulina prandial si el paciente precisa ayunas, por ejemplo, para una exploracién complementaria, Si que se administraré la insulina basal. I, CORRECCIONES EN LA DOSIS DE INSULINA DURANTE EL INGRESO Los requerimientos individuales de insulina varian de un paciente a otro, siempre se deberén hacer los ajustes opariunos en funcién de los controles de glucemia capilar durante el ingreso. Por tanto, a la pauta de insulina fijada en las 6rdenes médicas se afiadira, si provede, una dosis extra de insulina antes de tas comidas en caso de hiperglucemia preprandial. Para eso utilizaremos preferentemente una insulina de accién ultrarrépida (Lispro, Aspart) y el algoritmo 2 usar depende de la dosis diaria de insulina que reciba el pacientes ‘© Administrar 4 ampotias de glucosmon al 33 % de 10 ml (total 40 mL= 13,2 g de glucosa) ew. ‘© Continuar con Sueto glucosado % a razén de 500 mU/6 h ev o dar hidrats de carbono de absorcién lenta (3 galletas 0 3 tostadas pequerias 0 1 pieza de fruta). ‘© Si hay imposibilidad de via venosa, administrar 1 glucagon inv/sc y a continuacién hidratos de carbono via oral Siempre repet es < 80 mg/dl. la glucemia capilar a los 15 minutos y repetir el tratamiento si la glucemia PROTOCOLO DE INFUSION DE INSULINA PARA PACIENTES DIABETICOS CON HIPERGLUCEMIA (no CAD ni CHHNC). Este protacolo se aplicaré ante situaciones de hiperglucemia en enfermos adultos ingresados en UCUREA, pre y poscirugia, enfermos con altas dosis de corticoterapia, Nutricién Parenteral Total, etc. Este NO es un protocolo a aplicar en descompensaciones diabéticas agudas: ccetoacidosis y coma hiperosmolar hiperglucémico no cetésico, para lo cual se deben consultar los protocolos especificos, juta de dosis bajas Pauta de dosis medias. Pauta de dosis altas RITMOS DE INFUSION DE INSULINA EN SOLUCIONES DE iUI/ML DE SUERO FISIOLOGICO: {(petes. con $ 40 Wea de insutina) | | (petes. con 40-80 Ulin de insulina) || (pots. con 2 80 Utila de insulin) ‘Objetivo de Glucemia: 80-140 mg/dL, generalmente 110 mg/dL Giucemi® | ioeuana |} Seema | yume || GHEAMIB | sting comments | ado || Seranos | cuna._|| Sulyaz™ | eto i | — a TT ‘erie [su | [ase [tur | | tsnoe [a ci as ans moa [ zu [aman [su] | zoo | a 250-299 3ul 250-299 Sul 250-299 Tul ci) Parar_ ci) Parar i) Parar ci) Parar_ soa | au || e003 | 7] | amano | ou wei [ a me [es | ee [ets 3349 5Ul 3349 Bul 2349 12UI 110-419 05 10119 : 110119 7 110-419 _ 120-149 7 120-149 45. 120-149 3 120-149 5 IL. TRATAMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA EN PACIENTE INGRESADO- 150-179 15 150-179. 2 150-179 4 180-179 F ‘Ante una glucemia capilar < 60 mg/dL, proceder de acuerdo con la pauta: 1-209 2 10-209. 3 e0208 a ten 09, 9 20-239 = 210-239 4 210-238 6 20-238 42 1. Paciente consciente: 240-269 3 240-269 5 240-269 8 240-269 16 * Un vaso de leche con azucar + 4 galletas, © 100 ml. de ump + una pieza de fruta, 0 7288 3 788 é 7288 0 zm | 2 100 mL bebida cola + 3 tostadas pequefias de pan (elegir una sola opcién). 00323 4 300-329 7 3008 2 300-329 4 «Sie! pacnte fone vaenosa, 3 ampalas ce gucosmona 35%de 10 mt too Fea | tT ee | | ee mex. 4 gates 3tstainspotutas | pee ce te ee + Siesartes de ura comida pnp, empezar ol rata eves o amis de insulina a después de comer e incluso reducir un 20 % la dosis de insulina prandial