D MANUAL De at Vag NS a ALUACION DEL ESTADO a fc UT@e Nye Gabriela Macedo Ojeda Martha Betzaida Altamirano Martinez Yolanda Fabiola Marquez Sandoval SET le RAP e el el aMANUAL DE PRACTICAS OE, EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL Gabriela Macedo Ojeda Licenciatura en Nutvicidn, Doctorada en Salud Pébice Cocrdinadors de Licenciatura en Nutricin. Colaboradora del Cuerpo Academica 454 Alimentacién y nutriciénen el proceso de slud-enfermedad Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS), Universidad de Guadalajara (UDG). Martha Betzaida Altamirano Martinez Licenciatura en Nutricién. ‘Maestrfa en Psicologia de la Salud, Jefa del Laboratorio de Evaluacién del Estado Nutricio, Profesora titular de la Universidad de Guadalajara (UDG). Integrante del Cuerpo Académico 454 "Alimentacién y nutricin en el praceso de salud-enfermeded Centro Universitaria de Ciencias de la Salud {CUCS), UDG. Yolanda Fabiola Marquez Sandoval Licencistura en Nutricién, Centro Universitario de Ciencias de le Salud (CUCS), Universidad de Guadalajara (UDG). Doctora en Nutricign y Metabolismo, Universitat Rovira Virgil, Espatia. Profesora lnvestigadora, integrante del Cuerpo Académico 454 "Alimentaci6n y nutricion enel proceso de salud-enfermedad’ CUCS, UDG, ‘Miembro de\a Red RIBESMET. Barbara Vizmanos Lamotte Licencieda en Medicina y Cicug(s por la Universidad de Barcelona. Doctora en Ciencias por la Universided Rovirai Virgil, Reus, Espaf, ProfesoraTitular Investigadora Lider del Cuerpo Académice 454 *Alimentacin ycutricidn en el proceso de salud-enfermedad: Centro Universitario de Ciencias de la Salud [CUCS}, Universidad de Guadalajara (UDG). Miembro de la Red Ibercamericana para el estudio del Sindrome metabdlico (RIBESMET) MEXICO + AUCKLAND + BOGOTA « BUENOS AIRES « GUATEMALA + LONDRES ‘MADRID + MILAN - MONTREAL « NUEVA DELHI « NUEVA YORK « SAN FRANCISCO SAN JUAN + SANTIAGO + SAO PAULO « SIDNEY « SINGAPUR - ST: LOUIS + TORONTOGerente editorial: Javier de Leén Fraga Editor de desarrollo: Héctor Guerrero Aguilar, Manuel Bernal Pérer Supervisor de produccién: Juan Manjarvez de la Vega NOTA [a medicina es una clencia en constante desarclla. Conforme sujan nuevos conocimientos, se requeicin cambios dela terapéutc. Elles) auon(s) lo editres se han esforzado ara que los cuadrs de desiaciin ‘medicamentora sean press yacordes con lo esablecido en la fecha de publicacin Sa embargo, ante los posible erroreshumanos.y cambios en la mein, ni ls editores ni cualquier otra persona que haya pat «ipado en ln preparicidn dela obra garaaciea que la fnformacisn contenida en ela en precisa o comple, ‘rampoco sn responsable’ de eros omisiones, a de los tesulados que co dich inforsacin se obtagaa, ‘Convendsa ecurriea ors Rents de datos, por ejemplo, y de manera particular, hab que conslar la hoja Informativa que # adjunta con eada medicamenco, para tener cerca de que la informaciin de esta obra es recisay nose haninsoducido cambios en la dai ecomendadao en las contrandicaiones para su adminis itacén, Esto es de paricular importanelarespecto 2 Bemacos nuevos ode wo n0 recente Tabigndeberd consulase los bboraovos para scabs informacisn sobre los valores normals. MANUAL DE PRATICAS DE EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL “Todos los derechos reservados Est publicacién no puede ser eeproduciés ni parcial, ni totalmente, nl vested en/o transmitda por tn sistema de :ecuperaciin de informacién, en ninguna forma ni formato, por ningin medio, sea mecénico,fatacopiado,electrénica, magnético, electrosptco, 0 ‘cualquier oto, sn el permiso previo y por escrito den editorial DERECHOS RESERVADOS © 2015 respecto a la primera edicién por ‘McGRAW-HILL/INTERAMERICANA EDITORES, S.A. DE GN. Edificio Punta Santa Fe Prolongaciéin Paseo de la Reforma 1015 Torre A Piso 16, Colonia Desatrollo Santa Fe, Delegacién Alvaro Obregén C.P.01376, México, D.F ‘Miembro de la Cara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. tim. 736 ISBN: 978-607-15-1306-9 ALA 06/15 1234567890 2346789015 Impreso en México Printed in Mexico por AlafiImpresores S.A de C.V. by Aloft Impresores S.A de C.Y.Autores Gabriela Macedo Ojeda Licenciada en Nutricion Doctora en Salud Public, Centro Universitario de Ciencias de a Salud (CUCS}, Universidad de Guadalajara (UDG). Profesora y Coordinadora dela Licenciatura en Nutricién, CUCS, us. Colaboradora del Cuerpe Académico UDG-CA-454Alimentacién Yynutrcinen el proceso salud-entermedad’ CUCS, UDG, Martha Betzaida Altamirano Martinez LLicenciada en Nutricién. Certificada por el Colegio Mexicano de Nutrislogos y miembro de la Academy of Nutrition and, Dietetics. Maestra en Psicologia de Ia Salud. de la Universidad de Guadalajara (ubs), Jefa del Laboratorio de Evaluacin del Estado Nutrico. Profesora docente titular, UDG, Integrante del Cuerpo Académico UDG-CA-454Alimentaciény ‘nutricién en el proceso salud-enfermedad’ Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS}, UDG. Yolanda Fabiola Marquez Sandoval Licenciada en Nutricidn, Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS), Universidad de Guadalajara (UDG). Doctoraen Nutriciény Metabolism por a Universitat Rovira Virgil, Espana. Profesora investigadora Titular, integrante del Cuerpo Académico UDG-CA-454“Alimentacién y autricién ene proceso salué-onfermedad CUCS, UDG. Migimbro de laRed RIBESMET. Barbara Vizmanos Lamotte Scaneina so Matin y Cle orl Uae de Barcelona. Dactora en Ciencias por la Universidad Rovirai Virgil, Reus, Esparia Profesora Investigadora Titular de la Universidad de Guadalajara (UDG), Lider del Cuerpo Académico UDG-Cé-454"Alimentacion y nutricién en el proceso salud-enfermedad’ Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS), UDG, Miembro dela Red Iberoamericana para el estudio del Sindrame Metabolico(RIBESME'})Colaboradores Jessica Gabriela Arias Lépez Licenciada en Nutricién, Colaboradora del Laboratorio dle Evalvactin del Estado Nutricio, Centre Universitario de Ciencias del Salus (CUCS), Universidad de Guadalajara (UDG). Encargeda dl rea de Nutrci yDietética en el Hospital Real San José Nancy Babio Sénchez Doctora por la Universidad Rovira i Virgil. Profesor de la Unidad de Nutricién Humana, Departamento de Bioquimicay Biotecnologia, Facultat de Medicinai Cigncies dela Salut, Universitat Rovira Virgil, Reus, Tarragona, Espafe, Maria Fernanda Bernal Orozco Licenciada en Nutricién, Dectors en Salud Piblica, Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS), Universidad de Guadelajara UDG). Colaboradora del Cuerpo Académico UDG-CA-454" ynutricin en el praceso salud-enfermedad’ CUCS, UDG. lvestigadra en Omalife imentacisn Alejandra Betancourt Nafiez Licenciada en Nutriién. Doctoranteen Ciencias dela Salud Publica. Profesora de esignature de a Licenciaturaen Nuricidn, Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS) Universidad de Guadalajara (UDG), Colaboradora del Cuerpo AcadémicoUDG-CA-454*Alimentacién Youtrcin en alproceso salud-nfermedad’ CUCS, UDG, Pilar Carolina Castro Mata Licenclada en Nutricién. Doctarante en Ciencias de la Salud Piblica, Centro Universitario de Ciencias dea Salud (CUCS), Universidad de Guadalajara UOG} Ecucadora en diabetes. Coardinadara de estudios clinicas en Disefo yplaneacién en investigacién médica, S.C. Aida Yanet Cordero Mufioz Licenciada en Nutricién. Profesora de asignatura de laLicenclatura en Nutricién, Centro Universitaria de Ciencias de la Salud (CUCS), Universidad de Guadalajara (UDG) Colabaradora del Laboratorio de Evaluacién del Estado Nutricio y del Cuerpo Académico UDG-CA-454”Alimentacién y nutricién en el proceso salud-enfermedad”, CUCS, UDG. Joan D. Fernéndez Ballart Catedetico de la Universidad de Medicina Preventivay Salud Poblica, Unidad de Medicina Preventiva y Salud Péblica, Facultat de Medicina i Cidncias de a Salut, IISPY, Universitat Rovira Virgil, Reus, Tarragona. CIBERoba Fisiopatologia dela Obesidad y Nutricion (CB06/03), Instituto Carlos Ill, Madrid, Espafa. Maritza Roxana Garcia Garcla Licenciada en Nutrieién. Doctora en Biologia Molecuiar, Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS), Universidad de Guadalajara (UDG). Profesora Investigadara del Consejo Nacional de Cie Tecnologia. atedra de Investigacién en el Centro deNanacienciasy Nanotecnologta, Universidad Nacional Autonoma de México (UNAM), Ensenada, Baja California Sail Alejandro Gaytén Gonzalez Licenciado en Nutricién, Centro Universitario de Ciencias dela Salud (CUCS), Universidad de Guadelajara (UDG) Investigadorasistenteenel Instituto de Ciencias Aplcadas ala Actividad Fisica y al Deporte (ICAAFy), CUCS, UDG. Montserrat Gonzélez Gémez Licenciada en Nutricién, Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS), Universidad de Guadalajara (UDG). Maesra en Nutricién Clinica, educadora en diabetes. CCoordinadora de estudios clinicas en Disefoy planeacién en investigacién médica, S.C. Docente en la Universidad del Valle de México, Estudiante del Doctorado en Ciencias de a Salud Publica, CUCS, UDG. Laura Inés Gonzalez Zapata Nutricionista dietist. Maestra en Epidemiologa. Doctora en Salud Pblica porla Universidad de Alicante-Espafia. Docente investigadora en la Escuela de Nutri Universidad de Antioquia, Medellin-Colombia, ‘Miembro de a Red Iberoamericana para el estudio del Sindrome Metabilico(RIBESMET). Diana Mercedes Hernandez Corona Licenciada en Nutricin. Doctora en Ciencia (en Farmacologia) por el Centro Universitario de Ciencias de ia Salus (CUCS), Universidad de Guadalajara {uDG). Liliana ifiguez Gutiérrez Pasante de la Licenciatura en Nutricin. Colaboradora de investigacién del Cuerpo Académico UDG-CA-454 *Alimentacién y nutricién en el proceso salud-enfermedad Centro Universitaria de Ciencias de la Salud (CUCS}, Universidad de Guadalajara (UDG). Sandra Leén Estrada Licenciada en Natricin, Centro Universitario de Ci Salud (CUCS), Universidad de Guadalajara (UDG). Maestria en Ciencias dela Salud con dres de concentraciSnen Nuteeién Centro de Investigacién en Navcién y Salud (CINYS}, Instituto Nacional de Salud Publica INSP) Cuernavaca, Morelos, México. Vanessa Limén Maciel Licenciada en Nutricion. Meestrante en Ciencias de a Salud Poblica, Centro Universitaria de Ciencias dela Selud{CUCS), Universidad de Guadalajara (UDG) Profesora de asignatura del Centra Univer: uo. clas de la rata del Surde laEstefania Sofia Martinez Ayala Pasante de la Licenciatura en Nutricién, Colaboradora de investigacién del Cuerpo Académico UDG- CA-454 "Alimentacidn y nutricign en el proceso saluc-enfermedad’ Centro Universitaria de Ciencias de la Salud (CUCS}, Universidad de Guadalajara (UDG), Liliana Martinez Lomeli LLicenciada en Nutricién, Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS), Universidad de Guadalsjara (UDG), Maestra en Sociologta y Candidata a Dactora en Sacialogia del Centre Edgar Morin por (Ecole des Hautes Etudes en Sciences Sociales, Paris, Franca, Rebeca Monroy Torres Nutridloga Certificada por el Colegio Mexicano de Niutrislogos. Doctore Responsable del Laboratorio de Nutricidn Ambientaly Segurided Alimentaria, Departamento de Medicina y Nutricién de la Divisidn de Ciencias de la Salud, Campus Len Universidad de Guanajuato Fundadora del Observatorio Universitario de Seguridad ‘Alimenteria y Nutriciona det Estado de Guanajueto. Luz Elena Moreno Gaspar Licenciada en Nutricién, Profesora de Asignatura de la Licenciatura en Nutrcién, CColaboradora del Cuerpo Académica LING-CA-454 ‘Aimentacién yautricién en el proceso de salud-enfermedad! Centro Universitario de Ciencias de a Salud (CUCS), Universidad de Guadslajara (UDG). Maestrla en Administracidn de Negocios del Centro Universitario de Ciencias Econdmico Administratives, por la UDG. Diractora General de Nutricloud Camputing, S.A. de CY. Violeta Guadalupe Moreno Salinas Licenciada en Nutricibn Colaboradora del Laboratorio de Evaluacién del Estado Nat Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS}, Universidad de Guadalajara (UDG), Educadoraen diabetes, Christian Aspacia Razo Garcia Licenciada en Nutticién, Universidad de Guanajuato. Maestra en Nutricién Humana, Centre Universitaria de Ciencias de le Salud (CUCS), Universidad de Guadalajara (U0G). Doctorante en el institute Nacional de Selud Pablice Certficada por The International Society for the Advancement cof Kinantropometry (ISAK, nivel 1). Colaboraiora de investigacin del Cuerpo Académico UDG- ‘CA-454"Alimentacién y nutricién en el proceso salud-enfermedadt CUCS, UDG. Josefina Bressan Resende Monteiro Licenciada en Nutricién, con Maestria y Doctorado. Prafesora titular del Departamento de Nutricién y Salud dela Universidad Federal de Vicasa, Brasil Coordinadara del Posgrada de Ciencias de la Nutrcién, Miombro de le Red Iberaamericana del Sindrome Metabélico RIBESMET. Liliana Ivett Robles Gonzélez Licenciada en Nutricidn, Centro Universitatio de Ciencias de la Salud (CUCS), Universidad de Guadalajara (UDG). Nutridlaga Adscritaa la Unidad de VIM, Hospital Civil de Guadalajara, Fray Antonio Alcalde, Colaboradores JordiSalas-Salvadé Catedratico de Universidad de Nutricién. Director de la Unidad de Nutricién Humana, Departamento de Bioquimica y Biotecnologia, Facultat de Medicina i Citncias de la Salut, Universitat Rovira i Viegili, Reus, Tarragona, Espaia, Director de CIBERobn Instituto Carlos Il, Centre Catalé de la Nutricié- Institut Estudis Catalans. Presidente de la Federacion Espafola de Sociedades de Nutricién, Alimentactén y Dietética, Director de la Red Iberaamericana del Sindrame Metabalico RIBESMET. Presidente del INC- World Farurs for Nutrition Research and Dissemination, Itza Carmina Salazar Quifiones Licenciada en Nutricién. Meastra en NutriciSn Humana, Profesora y Coordinadara de la Licenciatura en Nutricién del Centro Universitario dela Costa Sur, Universidad de Guadalajara {uDG), Erika Noemi Satazar Ruiz Licenciada en Nutricién. Candidata a doctora por el Doctorado en Ciencias dela Salud Pplica, Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS}, Universidad de Guadalajara (U0G). Colaboradora de investigacién del Cuerpe Académico UDG- (CA-4S4 "Alimentacidn y nutrici6n en el procese salus-enfermedad’ CUCS, UDG. Berenice Sanchez Caballero Licenciada en Nutricion. Profesore y Coordinadora de la Licenciatura en Nut Centro Universitaria del Sur, Universidad de Guadalajara (UDG). Beatriz Sanchez Monroy Quimica Bacteriloga Parasitéloga, Escuela Nacional de Ciencias Biolégicas del Instituto Politécnico Nacional (PN). CCandidetaadoctora por el Doctorado en Ciercias Biomeédicas dela Universida Nacional Auténoma de México (UNAM). Profesora de Asignatura A. Facultad de Ciancas, UNAM, Eduardo Sandoval Rivadeneyra Licenciado en Nutricién. Colaboradar dei Laboratorio de Evaluacién del Estado Nutticio, Centra Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS), Universidad ‘de Guadalajara (UDG), Daniel Ulises Torres Reyes Licenciado en Nutricién Calaboradr de Laboratorio de Evaluacién del Estado Nutvcio, Centro Universitaria de Ciencias de la Satud(CUCS), Universidad de Guadalajara (UDG) Luis Jestis Valdez Bermejo Licenciado en Nutrcién, Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS), Universidad de Guadalajara (UDG), Fundador de NHLSX-Neotrition Healthy Life-Styles. Daniela Viramontes Harner Licenciada en Nutricién, Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS), Universidad de Guadalajara (UDG), Analista de investigacién, imovacién y desarrollo tecnol6gico en, Nefrépolis™. Coordinadora de ensayos clinicos en pacientes con enfermedad renal.wi ‘Manual de précticas de evaluacién del estado nutricional Maestrante en ta Universidad de Southampton, Reino Unido. Colaboradora de investigacién del Cuerpo Académico UDG- CA-454 "Alimentacin y nutricin en el proceso salud-enfermedat Cucs, uD6. Laura Yareni Zdfiiga Licenciada en Nutricién, Centro Universitario de Ciencias dela Salud (CUCS), Universidad de Guadalajara (UDG). Educadora en Diabetes. Estudiante del Doctorado en Farmacologia, CUCS, UDG. Yessica Zuno Vézquez Licenciada en Nutricién, Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS), Universidad de Guadalajara (UDG). Colaboradora del equipo de investigacién en Nutricloud Computing, SA deCV.Contenido © Capltulo2 Proceso de atenciénnuticional © Capitulo Expediente clinico © Capitulo 4 Evaluacién nutricional ......ccceceessseee LH © Capitulo 5 Historia del cliente yentrevista inicial... Antecedentes relacionados con alimentos/nutricién .. © Capitulo 6 Gasto energético (basal, por actividad fisica y total) ..........sseseeesseee 21 © Capitulo 7 Calorimetria © Capitulo 8 Recordatorio de 24 horas .. © Capitulo 9 Diario dietético . © Capitulo 10 Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos © Copa 12\Proramas decomp (nie para __ evaluacién dietética .. © Capitulo 13 Uso de medicamentos ‘ysuplementos herbales © Capitulo 14 Conocimientos, creencias Y’ actitudes relacionados con laalimentacién © Capitulo 15 Comportamiento alimentario © Capitulo 16 Factores que afectan el acceso a los alimentos ‘0 suministros relacionadas a los alimentos Medidas antropométricas .. © Capitulo 17 Mediciones bésicas .. © Capitulo 18 Marcacion de sitios anatémicos lo 19 Pliegues cutaneos 101 ftulo 20 Circunferencias y didmetros .. 107 tule 21 Interpretacién de medidas antropomeétricas © Capitulo 22 Fjercicio de antropometria © Capitulo 23 Interpretacion de tablas de referencia ‘yuuso de puntuacién Z .. 123 127 © Capitule 24 Tablas y gréficas para nifios yadolescentes .... 2. 135 © Capitulo 25 Somatotipo . 2 143 © Capitulo 26 Programas de cémputo (software) para ‘evaluacién antropomética .. 14s Hallazgos fisicos centrados en nutricién © Capitulo 27 Exploracién fisica y nutricional © Capitulo 28 Signos vitales... © Capitulo 29 Herramientas de cribado 153 155 161 169 Datos bioquimicos, pruebas médicas yprocedimientos .... © Capitulo 30 Analisis de lboratorioen el paciente © Copitulo 31 Diagnéstico nutricional 175, 7 terminologia de diagnéstico ... 187 © Capitulo 32 Analisis de casos clinicos.. 11 Cu © Figura 2-1, Modelo del proceso de atencién. nutricional . © Figura 2-2.Caracteristicas del diagnéstico nutricional . © Figura 10-1, Cuestionario de frecuencia. de consumo de alimentos Factores asociados al comportamiento © Figure17.Biscula de bioimpedancia © Figura 17-2. Peso en bioimpedanci © Figura 17-3, Tallimetzo . © Figura 17-4, Plano de Frankfort .. (© Figure 17-5. Talla en bipedestacién © Figure 16-1, Marcacién acromiale .. © Figure 18-2, Marcacién radiale : © Figure 18-3. Marcacién acromiale-radiale .. © Figura 18-4. Marcacion acromiale-radiale medio © Figure 18-5. Marcacién de pliegue del triceps .. -Marcacién subescapulare 7 Marcaci6n de pliegue del subescapulare .. © Figura 18-8, Marcacién de pliegue del triceps . © Figura 18-9, Marcacién iliocristale © Figura 18-10, Marcacién del pliegue de la crestailfaca © Figure 18-11, Marcacién iliospinale ... © Figura 18-12, Marcacién del pliegue supraspinale .. ‘© Figure 18-13. Marcacién del pliegue supraspinale ‘© Figura 18-14, Marcacién del pliegue abdominal SBSSSSSESSESRRRRSELESSS© Figura 18-15, Marcacién del pliegue dela pantorrilla medial © Fora 10-6 Sto del png del iad frontal - 99 {© Figure 19-1. Plosmetro modelo Slim Gulde . 101 © Figure19-2 Piedmetro modelo Harpenden 101 © Figura 19-3. Pliegue de triceps... 102 © Figura 19-4, Pliegue subscapulare 108 © Figure 19-5. Pliegue de biceps ‘© Figure 19-6. Pliegue de la cresta iliaca 103 ‘© Figura 19-7, Pliegue supraspinale 103 © Figure 19-8. Piegue abdominal - 108 © Figura 19-9. Piegue de muslo frontal, método A © Figura 19-10, Pliegue de muslo frontal, método B ..... 104 © Figura 19-11. Pliegue de pantorrilla medial .......... 108 {© Figura 19-12. Errores en la medicion de pene thicipital ase eves 105 © Figura 19-13.Errores enla medic de pliegue subscapular assesses 105 © Figura 19-14, Errores en la medicién de pliegue abdominal . © Figura 19-15. Errores ena med dela cresta iliaca .. .. 105 © Figura 20-1. Cinta antropométrica 5 - 107 © Figura 20-2. Circunferencia de braz0 relajado «essaes 108 © Figura 20-3. Circunferencia de brazo en flexién ytensién .. sa Figura 20-4. Circunferencia de mufeca .... ® © Figura 20-5. Circunferencia de cintura © Figura 20-6.Circunferencia de cadera .... © Figura 20-7.Circunferencia de pantorrilla... 109 © Figura 20-8, Antropémetros 109 {© Figure 20-9, Ancho biepicondilar del himero 110 © Figure 20-10. Ancho biepicondilar del fémur .. 110 © Figura 23-1.Curva normal y valores Z . 19 © Figura 23-2. Explicacin coloquial del significado de diferentes dreds bajo la curva de una distribucién normal s i 130 © Figura 23-3, Representaci6n de indicadores en una distribucién normal con sus equivalencias 130 © Figure 23-4, Curva con asimetzia 131 © Figure 25-1. Somatocarta en blanca 145 © Figura 30-1, Glucémetros cuentan con chip universal... i 183 © Figura 31-1. Esquema del diagnéstico nutricional ysus efectos .. aaa Manual de précticas de evaluacién del estado nutricional © Cuadro 2-1. Componentes y estructura del enunciado de diagnéstico nutiolégico .. Y Cuadro 3-1. Relacién entre aspectos de la historia clinica y dominios del proceso de atencién nutricional (NCP) fi Cuadro 6-1. Estandares de gasto para estimar el GEB a partir del BSA (Aub y DuBois) aes 22 undo 62 Eevactones adopt pot FAO /WHO/UNU para estimar el GER .. nai Cuadro 6-3, Ecuaciones para calcular el GEB en poblacin mexicana n Cundro 6-4, Valores de GEAF (movficado de Var). 28 Cuadro 6-5. Valores de GEAF (modificado de Vaz) ...., 23 Cuadro 6-6. Valores de MET por actividad fisiea ......, 23 Cuadro 6-7. Valores de indice de actividad fisica (IAB) en funcion del sexo (modificado de FAOMWHO/UNU) . Cuadro 6-8. Ejemplo de célculo del indice de ‘actividad fisica (IAF) promedio (modificado de FAO/WHO/UNU} Cuadro 6-8. Categoria de actividad fsca (PAL) en adultos (10M). 4 Cuadro6-10.Cetegovias de actividad fea aly en adultos (FAO/WHO/UNU) Cuatro 6-11, Porcentajes para esti «8 partir del GEB .... 5 - Cuadro 6-12.Clasificacién del nivel de actividad = * fisica de acuerdo con el nimero de pasos al dia cenadultos sanos Cuadro 6-13. Equivalencias entre el PAI. yel PAC (OM) : unére Venajasy desvetajas de reordataio de 24 horas, : Cundro®-2, Alimentos eocios cuyo peso debe convertirse a su eral en sini afi factores de correccién ar el GEAF Cuadro 6-3. Densidad de diferentes liquidas .....ceseee 38 Cuadro 9-1. Ventajas y desventajas del diario dietético Cuadro 11-1. Caracteristicas de diferentes programas informaticos de origen mexicano para andliss nutrimental 8 Cusdro 11-2. Caractorsticas de instalacién Y dopntoad de rene programas doen mexicano para anilisis nutrimiental sess 5 Cuadro 11-3, Recordatorio de24 horas ... snes Cuadro 11-4. Ejemplo de captura de resultados ......... 58Cuadro 12-1. Estudios de validacién de ICD en diferentes poblaciones ..... 58 Cuadro 13-1. Interacciones farmaco-nutrimento en pacientes con DM2 - 64 (Cuatro 13-2, Interacciones férmaco-nutrimento en pacientes con dislipidemia 64 Cuadro 13-3. Interacciones férmaco-nutrimento en pacientes con HTA .... 65 Cuadro 13-4. Interacciones de la medicina complementaria oalternativa y nutrimentos Cuadro 15-1. Cuestionario sugerido sobre comportamiento alimentarion...... 76 Cuadro 16-1. Resumen de seis programas federales de asistencia social relacionados con la alimentacién, vigentes en 2013. Se incluyen: nombre del programa, tipo de apoyo, requisitos para ser beneficiatio, inscripeién al programa y datos de contacto .. 5 Cuatro 16-2 Listado de comprobacién para identificar la pertinencia de incluir a una persona entre los beneficiarios de alguno de los programas gubernamentales federales mencionados eneste capitulo 78 Cuadro 16-3. Puntos de corte para 1a clasificacién de la (In)seguridad alimentaria, segin tipo de hogar .. Cuadro 17-1. Formulas para estimar el peso en mexicanos . 90 Cuadro 17-2. Formulas para estimar el peso en pacientes hospitalizados .. i 90 Cuadro 17-3.Porceniaje de amputacién segiin pieza amputada ...... 1 Cuadro 17-4, Formulas para estimacién de talla por altura de rodilla.. 92 Cuatro 19-1. Hoja de registro .... 105 Cuadre 20-1, Formato de evaluacion de circunferencias y diémetros, sujeto 1 uu Cuadro 20-2. Formato de evaluacién de circunferencias y didmetros, sujeto 2 Cuadro 21-1. Complexién por perimetro de mufieca segiin Nowak soos 1B Cuadro 21-2, Complexién por diémetro humeral (em) segiin edad y sexo 14 Cuadro 21-3. Complexién por didmetro humeral segiin tall, sexo y €d2d sasnsesnensnensees HA Cuadro 21-4. Formulas para estimar del peso te6rico .. us Sid i epee del postin de peso testico .... sacinguna wae Cuatro 21-6. Porcentaje de cambio de peso reciente .. 115 Contenido © Cuadro 21-7, Interpretacién del IMC segtin la Norma il Mena 174 rb mandy gba obesidad. us {© Cundro 218 Inerpretaién del IMC segiin la Organizacién Mundial de la Salud us © Cuadro 21-9.Criterios del IMC, establecidos para adultos mayores us © Cuadro 21-10. Puntos de corte para parcentaje de grasa corporal segtin Gallagher 2... 116 © Cuadro 21-11. Rangos de porcentaje de masa ‘musculoesquelética en una poblacién de referencia .. 117 © Cuadro 21-12. Puntos de corte de referencia de circunferencias de cintura (cm) para poblacién mexicana : 17 © Cuadro 21-13, Puntos de corte de referencia de circunferencias de cintura (cm) a nivel Anbermaciomal ..sssiesessssissieetentiveeiserineisen TIT © Cuadro 21-14. Distribucién de grasa por ICC... 7 © Cuadro 21-15. Riesgo cardiovascular por ICC .......0. 117 © Cuadro 21-16. Puntos de corte de ICT para la poblacién MEXICANA scoss seis ehctesneetsietonente MF (© cuudre 22-1. Formato de evaluaclonantopométrica 124 © Cuadro 22-2, Formato de anilisis antropomeétrico ..... 125 © Cuodre 23-1. Categorizacién percentilar y de puntuacién Z. de variables antropométricas ...... 128 © Cuadro 23-2. Categorizacién percentilar de las variables de maka grasa 129 © Cuadro24-1 interpretacién de los principales indicadores le execimiento .. . 138 © Cuadro 2541, Caracteristicas del somatotipo .. 143 a Md . 146 © Cundro 26-1. Caracteristicas de los sistemas informaticos de origen mexicano para analisis antropométrico ..... 150 © Cuadro26-2, Otras caracteristcas de los sistemas informéticos de origen mexicano para andlisisantropomeéttico «..,.... 150 © Cuadro 26-3, Datos antropométricos 151 © Cuadro 26-4. Resultados ... 151 © Cuadiro 27-1.Signos y sintomas de los distintos déficits nutrimentales € Cundra 284, Valores sotalee dls sgnos vitales segiin la edad .. Cuadro 28-2. Clasificacion y criterios diagndsticos para la estimacién del somatotipo ... © Cuadro 25-3. Nomenclature del somatotipo ...... 156 161 ° de presion arterial... . 162 © Cuadro 29-1 Sitios a evaluar para determinar Ja pérdida de grasa y misculo 169 ‘© Cuadro 29-2, Cuestionario DETERMINE 170Xi Manual de précticas de evaluacién del estado nutricional . ‘© Cuadro 31-1. Ejemplo para la redaccién del diagnéstico © Anexo 4 Nutrition Screening Initiative (NSI) nutricional we wil 188 DETERMINE songetiel . 210 © Anexe Mini Nutritional Assessment (MINA) ss. 211 Cio es {© Anexe 6 Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA*-SF) ...... - 213 © Anexo 1 Terminologia internacional del proceso de © Anexo 7 Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) atencién natriional (NCP) wen 197 24 © Anexo 2 Somatocarta .... © Anexo 8 Nutritional Risk Screening (NRS 2002) ....... 218 © Anexo 3 Evaluacién global subjetiva (EGS) .. © Anexo 9 Nutrition Risk Score (NRS) . 220Indice de capitulos Maasai nese |ONAI 'A) INTRODUCCION. Capitulo 1 88) PROCESO DE ATENCIONNUTRICIONAL Capitulo2 ©) EXPEDIENTE CLINICO Capitulo 3 ) EVALUACION NUTRICIONAL Capitulo D4) Historia de Cliente Copttulas D.2) Antecedentes relacionados con Alimentes / Nutricién 1.2.1) Gasto energética:basal, por actividad Fisica, total Capitulo 6 1.21.1) Calorimetria Capttule? 0.2.2) Recordatariode 24hrs Capttules 1.23) Diario Diesético Capttule 0.24) Cuestionario de Frecuencia de Consumo Capitulo 10 0.25) Programas de cémputo (software) para evaluacidn dietética Capitulo 11 0.26) Indice de Calidad de la Dieta Mexicana ICOM») Capitulo 12 10.2.7) Uso de medicamentos ysuplementos herbales Capitulo 13 0.2.8) Conacimientos,creencias yactitudes relacionados con|a alimentacién Capitulo 14 1.28) Comportamiento alimentario Copitulo15 92:0) Facores que afectnel acceso alos Capitule 16 0.3) Medidas antropométricas 0.3.1) Medidas bésicas (Capitulo 17 3.2) Marcaciénde sitios anatémicos Capitulo 18 0.3.3) Plieguescuténeos Capitulo 19 0.344) Circunferenciasy diémetros Capitulo 20 0.35) Interpretacién demeciciones antropométricas Capitulo 21 0.36) Ejerciciode préctica antropamétrica Copitule22 0.3.7) Interpretacién tablas dereferenciay puntuaciénZ, Copitulo23 D.38) Tablas ygréficas para nitos yadolescentes Capitulo 24 0.38) Somatotipo Capitulo 25 0.3.10) Programas de cémpute (software) pare eveluacién antropométrica Capitulo 26 0.4) Hallazges fisicos centrados en Nutricién 1.4.1) Exploracién fsieaynutrimental Capitulo27 14.2) Signos vtales Capitulo 28 14.3} Herramientas de eriba Capitulo29 0.5) Datos Bioquimicos, pruebas méaicasy precedimientos 1.5.1) Andlicie delaboratorio enol paciente Capitulo 30 E) DIAGNOSTICO NUTRICIONAL: Terminologia de Diagnéstico Capitulo 31 F) CASOSCLINICOS Capitulo 32 6G) ANEXOSLalviyind Sobetigag Pegg botnfing? oil babar ‘Stotidlyas (OOOO HO DAIANS (6 step an abeoant AT “Sith esl as le Meee mya ET Sebo deirmed EA hoe tan oivenenteasd (at dEsromneyer IS. i groeehont ae’ t salewsits® shale (2% eg Sremeor bva win EULER ey Hel mate et roreaiente = pal 3 oii Migr ee) REOEN AND eS eppe raln— Toner beige es thth tose sioicroms sbeetaen fs 8 + Onn ane (bat =e On Pg we Mog EB ra oeosla AT er names monies dt The Lrg aptnes in. big ationians EG, sheesh saideketannangy stn’ i gett Whine ok yPalanSitqae thie yaaldeT CO hed ae 5 nee Dg westanvee tac” aan ves Mb eoiporga’s {OLED sb cat oe asliprnearaihangana Qual ah oes Ah sit 40g (s8.0 suits saeetnans ek en eee eT ena (POM Monin el *teR bee ee es eee PS ore wa RCL das Sr we peer ncee ae. hare ee ee ee oe ine eesCAPITULO 1 id éPor qué crear un nuevo manual de evaluacién del estado nutricional? La situacién epidemiolégica nacional e internacional muestra la necesidad innegable de formar profesionales en el émbito de la salud que estén preparados para tratar y rehabilitar a in- dividuos y poblaciones; pero sobre todo, que trabajen por la promocién de la salud y a prevencién de enfermedades, Entre esos profesionales, el licenciado en nutricién funge como un clemento fundamental, pues la evidencia cientifica demuestra Ja trascendencia de tna alimentacién saludable en la preven- cién y tratamiento de las enfermedades crénicas degenerati- vas, que son las principales causas de morbilidad y mortalidad fen muchos paises del mundo incluyendo México, La evaluacién completa del estado nutricional reatizada por un nutridlogo permite interpretar datos individuales 0 co- lectivosdemaneraadecuaday, por tanto,establecerundiagnés- tico oportuno y planear una intervencién nutriolégica favora- ble. Estas dos tiltimas funciones son las actividades esenciales que definen la identidad del nutridlogo en todos los campos ‘en que se desarrolla. Por ello es necesatio que el profesional delaalimentacién ylanutricién esté preparado pararealizar de forma eficiente tales funciones 4. El contexto geopolitico actual, en especial el de América Latina, demands que el ejercicio profesional se base en evi dencias y que, a la vez, esta prictica sea sistematizada y se realice de forma tal que las evidencias relativas al trabajo sean ficiimente accesibles, para poder establecer procesos de evaluacién, desasrollo y mejora continuos. Introduccién ¢Para qué crear un nuevo manual de evaluacién del estado nutricional? Hl presente manual pretende ser un apoyo fundamental para el desarrollo de competencias profesionales en la evaluacién del es- tado nutticional. Est dirigido a alurinos, profesores y profesiona- les dela salud de los paises de habla hispana que estén interesados cen tema, Se plantea como una obra préctica y de consulta para 60 14.21*peso+429_| 10.98*peso+520 Nota:peso enkilegramos.© Cundro 5-4, Valores de GEAF (macificade de Var] Gasto energética (basal, por actividad Fisica y total) Batarse, vestirse y afeitarse Sentado, do Jugar con nifios Conducir un auto Ejercicio abdominal Planchar ropa Arreglarlas camas (Otros métodos incluyen la calorimetriaindirecta en actividad fisica y el uso de sensores de movimiento 0 acelerémetros.*2 Los dos primeros son paco accesibles y el tercero, aunque es ‘menos costoso, requlere una inversién significativa. Por ello, luna opcién més econémica y viable es la estimacién mediante tablas de célculos preestableciios que se pueden sumar al GEB. La seleccién del método a utilizar dependera del grado de exactitud deseado, el método de célculo del GET y el tiempo con que se cuente para su aplicacién. ‘demas, es necesario conocer qué actividades realiza el sujeto evaluado, Para esto se deben registrar las que realiza en tun dia, ya sea mediante registro de bitdcoras o a través de un interrogatorio.™ ‘Una vez que se tiene la informacion de las actividades del sujeto evaluado, se puede estimar el GEAF considerando el tipo y duracién dela actividad, Métodos de estimacién del GEAF Tablas de gasto energético por actividad Se basan en actividades cotidianas y de esfuerzo fisico (de- pportes o ejercicios) estudiadas en diversas poblaciones. Exis- ten tablas donde se obtiene el gasto energético por unidad de tiempo (kcal/min), por kilogramo de peso (kcal/kg/min) 0 oon base en el equivalente metablico de trabajo (MET). * Kilocalorias por minuto (keal/min) Se busca la actividad realizada por el sujeto evaluado o la de ‘mayor similtud en la tabla de referencia (cuadro 6-4). Elvalot © Cuadro6-5. Valores de GEAF (modificado de Vaz)? GEAF (keal/kg/min) Estardepie 0.023 0.027 Estarsentado 0.026 0.026 Caminar 0.056 0055 Eseribiramano 0.028 0028 Leer 0.026 0.028 Bafiaralashijos : ons8 Lavarrope 0.044 Cocinar - 0.036 [tec Bafiarse, vestirse y desvestirse 33 Sentada, comiondo 19 Recoger la casade pie 29 Lavar ia ropa 23030 Trapear 42 Asreglarlas camas 54 Barrer 17 dado en kcal/min se multiplica por los minutos que se realize dicha actividad. Se hace lo mismo con todas las actividades reportadas en la biticora o en el interrogatorio y se suman las kcal obtenidas. La suma final es el GEAF total. GEAF total = E (GEAF * tiempo requerido) * Kilocalorias por kilogramo por minuto (keal/kg/min) ‘Al igual que en el método anterior, se busca el factor de keal pot actividad y se multiplica por el peso del sujeto y por los ‘minutos que realiz6 esta tarea (cuadro 6-5). Se repite el pro- ‘eso con ceda una de las actividades reportadas en el dia y se suman como lo muestra la siguiente ecuacion: GEAF total = E (GEAF * peso * tiempo requerido) * Equivalente metabslico de trabajo (MET) por kilogramo por hora ‘Un MET equivale 2 1 keal/kg/hora, valor que representa el gasto de energia de una persona al estar sentada tranquila.** ‘Aligual que en los dos métodos anteriores, se busca la activi- dad en la tabla de referencia y se multiplica el valor MET de esa actividad por el peso del sujeto y las horas que tomé para realizarla (caadro 6-6). Se repite el procedimiento con cada actividad reportada por el sujeto y se hace una suma, GEAF total = E (MET * peso horas) Cuando no se realiza la actividad por una hora completa (por ejemplo, 40 minutos) se efectda una conversion: GEAF = (MET/60° minutos realizados) * peso © Cuadro 6-6. Valores de MET por actividad fisica.**25 Cietismo en Planchar general Estiramientos, Arreglarlascemas | 2.0 yoga Bailar (prom: Dorie 09 Trapear Caminar 33 Limpiarlacasa Trotar 70 Lavarplatos Subirescaleras | 15.0 Cocinar Nadar 40WERE eral co pricticas de evauaciin del estado mutricionat Se recomienda tevisar los artfculos de Vaz,* Ainsworth’ y el compendio de Williams™ para obtener listados mas detallados de GEAF por actividad fisica. Estas listas representan una manera sencilla, ripida y sistemética de estimar el GEAF. No obstante, algunas no son especificas para varones 0 mujeres; tampoco por edad, grado de entrenamiento, composicién corporal ni clima. Estas son algunas de sus limitaciones que pueden inducir errores en la estimacién del gasto energético.™ Conviene destacar que es- tos valores de GEAF obtenidos por MET incluyen el GEB2* indice de actividad fisica (IAF) Se obtiene al dividir el GEB por minuto entre el GEAF tam- bign por minuto, Es decit, si una persona gasta 1.08 kcal/min cen estado basal y realiza una actividad que requiere 3,24 keal/ ‘min, el TAF es:* 324/1.08 = 3. Al IAF también se le conoce como ‘constante metabsiica y no se le debe confundir con el equivalente metabdlico de trabajo (MET). De acuerdo con 4a actividad realizada, se busca el LAF en la tabla correspon- diente (cuadro 6-7). Con este métoco se realizan los siguientes pasos, que se «jemplifcan en el cundro 6-8, 1. Se multiplica l TAF espectico por el tiempo que se rea- liz6, Se sigue este paso con todas las actividades reporta- das en el dia. 2, Sesuman los resultados de todas las multiplicaciones an- tetiores. 3, Dicha suma se divide entre 24 (por ser las horas del dia). Asi se obtiene el TAF promedio para las actividades rea- lizadas en ese dia, Se muestra la ecuacién para calcularlo: IAF promedio del dia = E (IAF * horas empleadas)/24 Es importante que el registro de las horas de actividades rea- lizadas concuerde con las 24 horas del dia; es decir, que la su- ‘matoria sea 24 (© Cusdro6-7. Valores de indice de actividad fisica (IAF en funcidn del sexo (modificado de FAO/WHO/UNU).:86 reer Actividades Dormir Estaracostade Estar sentado quieto Estar de pe! Vestirse Bafiarse Comery beber Cocinar Ide compras Lavar platos Cuidar: Bafar ninos Limpiartacaca ‘Acreglar camas Trapear Barrer Lavar ropa Planchar ropa Baile Oir musica Juegos demesa Leer Ver televisién errr) foes Caminarpaseando Caminarlento 30 Caminar répido ND Caminar cueste arriba 54 Caminarcuesta abajo 32 Subirescaleras ND Sentado enelautobés/tren ND Enbicicleta 36 Conducir motocicleta ND Conducirun automévil Baile ligero Baile intenso 831 Basquetbo! 774 Boliche ND Calistenia ND Futbol ND Nader NO Tenis 592 Voleibot 6.06 Sentado De pie y enmovimiento NDine determinadoc sin dator© Cuadro6-8. Ejemplo de célculo del indice de actividad fisica (AF) promedio {modificada de FAO/WHO/UNU}.° rene reall ro cnr er acee (horas) Dormir Cuidado personal (banarse, vestirse) Cocinar 18 Comer 14 Sentado (trabajos 104 de oficina) Limpieza del hogar az Conducir un 20 automévil Caminar tento 28 Ver televisién, 328 platicar Total 3468 IAF promedio del dia 34.68 /24-1.44 Nivel de actividad fisica (PAL) Son cuatro categorias que indican un factor de conversién basacdio en el tipo de actividad fisica que realiza una persona al dia. Este método es algo arbitrario, ya que depende de la aprectacién del evaluador apoyado en Ia informacién propor- cionada por el evaluado (cuadros 6-9 y 6-10). Enel reporte de 2004, FAO/WHO/UNU mencionan que valores de PAL menores a 1.40 sélo se observan en sujetos ‘encamados y con falta de movilidad." Porello, consideran que un individuo sin esos impedimentos tiene como minimo un PAL de 1.40. Para determinar el valor a utilizar de acuerdo con Ia actividad fisica se puede usar el método de podometria 1. Categorias de actividad fisica (PAL) enadultos a errr promedia Rango de ce Categoria Poa ececert Cee ca 1,00-1.39 Labores cotidianas sin caminata extra Labores cotidianas mas ceaminar 4m Sedentario Pocoactive | 140-159 Labores cotidianas mas caminar 12km active | 1,60-1.89 1.90-2.50 Labores cotidianas mas caminar 27 km Muy activo Gasto energético (basal, por actividad Fisica y total) © Cuadro 6-10, Categorias de actividad Fisica (PAL) enadul- tos (FAO/WHO/UNU}® Se Moderadamente activa 1402169 1702199 2.002240 ntarlo o pacoactive Active omuy activo Notarvalores de PAL mayores 82.40 sondifcl periodos prolongades.. de mantener por o el LAF (cuadro 6-7) para identificar el valor de PAL. en los cuadros 6-9 y 6-10. Tanto el PAL como el IAF se multiplican por el GEB y se utilizan para calcular el GET. Porcentaje enrelacién con el GEB En este caso se utilizan porcentajes que corresponden a la ac- tividad gue en general realiza un sujeto durante el dia, Luego se elige el porcentaje a utilizas, dependiendo de las actividades que realiza de forma normal (cuadro 6-11). EI GEAF es el resultado de estimar el porcentaje elegido respecto al GEB: GEAF = porcentaje de actividad fisica * GEB/100 Podometria Este método es sencillo, accesible y econdmica. Es necesario contar con un podémetro, que es un dispositive que cuenta los pasos que realiza una persona al caminar,trotat 0 correr:* Se coloca el podémetro a la persona evaluada, quien lo llevara por al menos 24 horas. El aparato se retira cuando el individuo va a ducharse o a dormir, Al final del periodo se re- gistran los pasos contados por el instrumento, Con esa citra se puede clasificar el tipo de actividad fisica que realiza el sujeto (cuadro 6-12) Algunas limitaciones de este método son que no puede determinar la intensidad ni el tiempo utilizado en las activi- dades realizadas, y tampoco detecta los movimientos de la porcién superior, pues est diseriado para evaluar la actividad ambulatoria." © Cundro6-11, Porcentajes pareestimar el GEAF apart del GER.” Clasificacién Peer % Sedentario | Trabsjasentado, tareas 10 ‘delhogar sencillas, Ligero Realiza alguna actividad 20 fisica extra diaria, areas del hogar pesadas, trabajos deesfuerzomoderado. Moderado Actividades laborales 30 pesadas,atletas Pesado Actividades aborales 40 extenuantes, atletasde alto rendimianta‘Manual de précticas de evaluacicn del estado nutricional © Cuadro 6-12. Clasificacién del nivel de actividad fisica de ‘acuerdo con el némero de pasos al dis en adultos sanos™ Est de vide sedentario 2008, Pocoactve 5.00087 499 Mihcenete 750089999 Activa >10000 Muy activo 212500 Gasto energético total (GET) ELGET es la cantidad de energla que gasta una persona en un ia. Se calcula para obtener un valor de ingestién ideal requo- ido que mantenga la masa celular, sus furciones y promueva tun estado de salud éptimo y longevo.* Para el céleulo del GET se pueden utilizar varios métodos. Los mas utilizados son el tradicional y el simplificado= Método tradicional Considera tres elementos principales: el gasto energético ba- ssal (GEB), el efecto termogénico de los alimentos (ETA) y el Basto energético por actividad fisica (GEAF)3%0 GET (kcal/dfa) = GEB + ETA + GEAF ‘Tanto el GEB como el GEAF se revisaron con anterioridad. De forma breve, el GEB se puede obtener por diversas ecuaciones ‘que utilizan peso, talla, edad, masa magra y superficie corpa- ral; datos que son espectficos por sexo. El GEAF se obtiene ‘mediante distintos métodos basados en la informacién de la actividad fisica que aporta el evaluado, ELETA es el incremento del gasto energético asociado ‘con los procesos digestivos y metabdlicos que siguen a la in- gestién de alimentos.“ También se le conoce como termo- génesis inducida por la dieta, actividad especifica dinémica 0 efecto especifico de los alimentos * Este concepto se divide en dos subcomponentes: obliga- torio y facultative, El primero se refiere a la cantidad de ener- fa necesaria para digeris, absorber, transportar y almacenar Jos nutrimentos ingeridos. EI segundo es el gasto extra de energia que ocurte gracias al estimulo del sistema nervioso simpatico. ELETA puede variar de acuerdo con la composicin della dieta. Por ejemplo, cuando se ingieren lipidos el ETA cuenta de 0al 3% del contenido caldrico, con hidratos de carbono de 5.2 10% y con proteinas de 20 a 30%." También depende dela ccantidad de energta ingerida, ya que a mayor contenido ca- 6tico en una comida, mayor seré el ETA® En promedio el ETA representa 10% de la ingestidn calorica cuando la dicta es ‘ixta y se trata de personas sans. Método simplificado Consta de dos factores: 1 GEB, 2. PAL OIAF promedio del dia. EIGEB se puede obtener con cualquier ecuacién, aunque so- lian usarse s6lo las formulas de la FAO/WHO/UNU por ha- ber propuesto el método." El PAL o IAF Promedio del dia se calcula como ya se describié. Luego ambos se multiplican Para obtener el GET, como se muestra a continuacidn:™** GET (kcal/d) = GEB* PAL Como se mencioné lineasatrés, el [AF 0 PAL son el cociente de GET/GEB, por lo que no se necesita afiadir el ETA en este método (ya viene incluido en el cociente), Método 1M (2002-2005)! EL Instituto de Medicina de Estados Unidos (10M) desarrollé, ecuaciones para estimar el GET combinando ambos métodos. Para estas operaciones se necesitan la edad (aos), peso (kz), talla (m) y el coeficiente de actividad fisica (PAC). + Para vacones: GET (keal/dfa) = 662 — [9.53 * edad] + {PAC * [(15.91 * peso) + (539.6 * talla)]} * Para mujeres: GET (keal/dia) = 354 ~ [6.91 * edad] + (PAC * [(9.36* peso) + (726° talla)]} EI PAC es equivalente al PAL, segtin se muestra en el cuadro 13. Es posible que el mejor método para estimar el GET sea 1 “tradicional’ ya que tiene mayor concordancia biolégica que el “simplificado!” El gasto energético es un indicador utiltzado durante di- versas etapas del NCP. Como parte de la evaluacin, la esti- ‘maci6n de este parémetro se considera un estindar de com- Paracién (CS) para la ingesta total de energia (FH-1.1.1) del paciente, para lo cual se deben considerar el requerimiento estimado total de energia (CS-1.1.1) y el método utilizado ara su cdleulo (CS-1.1.2).7 La estimacion del GEAF se relaciona con la subcatego- va de actividad fisica (FH-7.3) y todos los apartados que de lla derivan, como duracién, intensidad y frecuencia, © Cusdro 6-13. Equivatencias entre el PAL y el PAC (10M)? ergy ims Sedentario | 210y<14 100 Pocoactive | =14y<16 12 Activo | =16y<19 127 Muyactivo | =19y<25 145Gasto energético basal, por actividad fisica y total), Material necesario * Ecuaciones para determinar el gasto energético basal (GEB). *+ Métodos para calcular el gasto energético por actividad fisica (GEAF). + Procedimientos para determinar el gasto energético total (GET). * Calculadora cientifica, Harris y Senedict(1919) Kleiber (1932) Owen (1986-1987) Mifflin (1990) FAQ/WHO/UNU (2004) Valencia(2008) 1. eCon qué ecuacién se obtiene un GEB més elevado? 2. eCon qué Férmula se obtiene un GEB menor? 3, Determine la media de los resultados obtenidos y es- criba con cul ecuacién la obtuvo. Desarrollo de la practica a) Gasto energético basal (GEB) Calcule el gasto energético basal de los siguientes sujetos uti- lizando las ecuaciones descritas. Anote el resultado final en la siguiente tabla. Por ultimo, responda las preguntas. + Sujeto 1: varén de 23 afios de edad que pesa 74:3 kg y mide 1765 cm. * Sujeto 2: utilice sus datos personales. kealfnin keal/kg/nin MET IAF (valor del cociente) PAL [valor dl cociente) Porcentaje del GEB (valor del %ykeal) 1. eCon qué método se obtiene un GEAF mas elevado? 2, éCon qué procedimiento se obtiene un GEAF menor? b) Gasto energético por actividad fisica (GEAF) Calcule el gasto energético por actividad fisica utlizando sus propios datos y aplicando los métodos descritos. Anote el resultado final en la siguiente tabla. Por dltimo, responda las preguntas. 3, Determine la media delos resultados obtenidosy es- criba con qué método la obtuvo.Manuel de précticas de evaluacién del estado nutricianal c) Gasto energético total (GET) Calcule el gasto energético total utilizando sus propios datos y pormediodelos procedimientos descritos, Anote l resultado final en a siguiente tabla, Por ltimo, responda las preguntas, omer GEB reer Tradl Simplificado Jom 1. ¢Con qué método se obtiene un GET mas elevado? 3. Determine la media de los resultados abtenidos y es- criba con qué método la obtuvo, Conclusiones de la practica 2. eCon qué método se obtiene un GET menor? GLUE 1, Institute of Medicine (IOM), Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids. Was- hington, DC: The National Academies Press, 2002/2006. 2, Nava-Jaimes H, Pezet-Sandoval & Mendoza-lllescas J, et al. 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Desarrollo del tema La produccién de energfa en el cuerpo humano ¢s similar a la combustién, ya que necesita combustible (nutrimentos) y coxigeno, que luego del proceso generan metabolites, gases y calor. Aunque en el metabolismo oxidativo del humano tam- bién se originan enlaces quimicos (ATP), al final todas estas reacciones resultan en produccién de calor! En las personas los productos resultantes del metabolismo oxidativo son CO, 1,0 y calor Por lo tanto, el oxigeno consumido, el CO, y el calor generados pueden utilizarse para estimar el gusto ener- ‘gético de un individuo tanto en reposo como realizando una, actividad. Los métodos que se basen en Jo anterior son dos: calorimetria directa y calorimetria indirecta, Calorimetria directa a utilizacién por el organismo de la energia presente en los alimentos puede estimarse a través de medidas de calori- metria directa, por medio de equipos herméticos y aislados ‘érmicamente que permiten medir el calor producido en cit- ccunstancias determinadas. Lo anterior, porque el cuerpo hue ‘mano es un sistema termodindmico que cumple la ley de la conservaci6n de la energia (la energia no se crea ni se destru- yes sino que se transforma). Para realizar la estimacin mencionada se necesita un ca lorimetro del tamafio de una habitacién, donde una persona «6s confinada, Este artificio funciona como una caja donde el ssujeto que esté dentro realiza algunas actividades o esté en reposo, mientras el calor que produce se transfiere a una co- rriente de agua de temperatura conocida que ais las pare- des del calorimetro. Se mide el cambio de temperatura en el agua, para saber la cantidad de calor producido por unidad de tiempo por actividad. Las dlesventajas de este método son que implica un alto costo y suele utiizarse s6lo para investigacién, yademés no aporta datos para saber que sustrato se esta uti- lizando** Calorimetria indirecta Se basaen el consumo de oxigeno (O.) de una persona, ya que, al final, este gas es necesario para la produccién de energia.? La calorimetriaindirecta mide I cantidad de O, que utiliza el sujeto evaluado. Es decit, al conocer la cantidad de O, inhala- doyy exhalado se sabe cunto utill26 el metabolismo.* Se sabe que por cada litro de ©, metabolizado se gas- tan alrededor de 4.82 kcal. Esto cuando el combustible es una ‘mezcla de hidratos de carbono, lipides y proteinas. Con estos datos es posible saber el gasto energético de un sujeto. No obstante, es mejor conocer también la cantidad de CO, producido, ya que de esa forma se puede calcular el coeficiente respiratorio (RQ = CO, expirado / O, inhalado), Con este valor se puede saber el tipo de sustrato utilizado y, con més precisin, la cantidad de energia gastada, ya que varia la constante de energia por ltro de O, de acuerdo con el valor del RQ’ La prueba de calorimetria indirecta se incluye en el pro- ‘eso de atencién nutricional (NCP), en el apartado de evalua- ‘cin, como parte del dominio de datos bioquimicos, pruebas, médicas y procedimientos. En ese dominio hay tna categoria specifica llamada perfil del gasto energético, donde se in- cluyen las subcategorias gasto metabdlico basal (BD-18.1) y cociente respiratorio (BD-1.8.2), Esta tiltima puede utilizarse ccuando se cuenta con un calorimetro que dé la informacién* ara realizar de manera adecuada una calorimetria in- directa se tienen que tomar ciertas precauciones para evitarManual de précticas de evaluacién del estado nutricional valores erréneos. En el capitulo anterior se mencionaron al- sgunas de las condiciones para medir el GEB? Existen requerimientos minimos de tiempo y condicio- nes para que los datos sean lo més exactos que sea posible. A continuacién se mencionan# + Ayuno de por lo menos 5 horas. * Nula ingestién de aloohél y nicotina durante al menos 2 horas. + Ausencia de ingestion de cafeina durante al menos 4 horas. Practica * Descanso de 10 20 minutos estando acostado antes de a medicién. * Ausencia de actividad fisica moderada de por lo menos 2 horas, * Ausencia de actividad fisica vigorosa durante al menos 14horas ‘Temperatura ambiente de 20 a 25°C. Estar recostado de forma cémoda, Material necesario y/o actividades previas ‘+ Férmulas para determinar el gasto energético basal (GEB). + Calculadora cientifica * Calorimeteo, ‘+ Manguera y mascarilla para calorimetria. Desarrollo de la practica * El voluntario para la realizacién de la calorimetria debe llegar el dia de la sesién con las condiciones minimas que se requieren para esta prueba, * Acudir con el voluntario al area donde se encuentra el calorimetro. ‘Observat la realizacién de la préctica a cargo del profesor. Los pasos a seguir dependerin del equipo que se utii- ce (consulte el manual de procedimiento especiico del equipo). * Comparar los resultados obtenides con las ecuaciones 0 métodos realizados en la préctica anterior. * Discutir en clas las diferencias entre los procedimientos. 1. 100% kcal de proteina consumida >? * Utilice la siguiente tabla para completar los datos: Serer rere oo Distribuetén ( Energla Proteinas Lipidos Hidratos de carbona * Para evaluar el equilibrio que guardan los nutrimentos en ladieta del entrevistado, utilice la informacién del cuadro {que se presenta a continuacién, ry ay ices) 10035% 20335% 45.65% eat cién(%) ene Protelnas: Lipidos Hidratos de carbono FHALLLI. Ingestion total de energia FHAS.21. Protefna total FHASIL. Gracas totales FHL. Hidratos de carbone totales ry peters oeneenr ss eos einterpretacion Recordatorio de 24 horas Ejercicio 5. Calcular el GET del entrevistado. + Calcule el GET (gasto energético total) utilizando la formula que considere conveniente para GEB (gasto energético basal). Sume 10% del ETA (efecto termogé- nico de los alimentos) y el porcentaje de FAF (factor de actividad fisica) més apropiado, con base en lo reportado por el paciente. GEB( J método de catculo ETA(10% del GEB) FAF( referencia GET(GEB+ETA+FAF) Ejercicio 6, Calculo del porcentaje de adecuacién (gramos yealorias), Los porcentajes de adecuacién se utilizan para comparar los requerimientos con el consumo del paciente. Por lo tanto, se determina sila deta es suficiente. Calcule los porcentajes de adecuacién para energia (calo- rias totales), proteinas,lipidos e hidratos de carbono, utilizan- do reglas de tres. Ejemplo: Energia idénea (GET) > 100% Energiaconsumida = >? Interpretacién de porcentajes de adecuacié + Menor a 90%: insuficiente. + 90. 110%: adecuado. + Mayor a 110%: excesivo.Manual de précticas de evaluacién del estade nutricional Ejercicio 7. Interpretacién del recordatorio de 24 horas. Después de calcular; comparar y analizar el recordatorio de 24 horas, se puede determinar si el consumo nutrimental del en- trevistado es completo (si en cada una de las comidas ingiere productos de los tres grupos recomendados), si es sufciente (en cuanto a las calorias que deberia consumir para su sexo, edad, talla y peso) y si es equilibrado (sila distribucién ener- sética y de macronutrimentos es similar a Io recomendado). ‘También se podria evaluar la inocuidad de la dieta, con ayuda de algunas preguntas adicionales. Ya que el proceso de cuidado nutricional (NCP) esté ba- sado en evidencia, es importante que en cada tabla donde se registren la ingesta y los requerimientos, quede referenciado cada uno de los datos que se presentan acerca del entrevistado, Con base en lo anterior y en los edleulos del recordatorio de 24 horas del entrevistado, interprete los resultados respon- diendo a las caracteristicas de la dieta correcta, Recuerde que para una evaluacién completa se deben calcular Jos tipos de hidratos de carbono, tipos de grasas, asi como vi- taminas y minerales. Para faclitar esta tarea se puede apoyar en programas de cémputo sobre nutricion [ver el capitulo 11, Programas de cémputo (software) para evaluacién dietétca} Ejercicio8, Formato de recordatorio de 24 horas. Personalice su formato de recordatorio de 24 horas e intégrelo ala historia clinica nutriol6gica. Conclusién de la practica cucu CI 1. NOM043-S$A2-2012, Servicios bésicos de salud en ma- teria alimentaria. Criterios para brindar orientacién, NOMO43-SSA2-2012 (2012). Disponible en: hrtp:// ‘www.dof gob.mx/nota_detalle php?codigo=52853728efe- cha=22/01/2013. [Consulta el 16 de enero de 2014.) 2, Academy of Nutrition and Dietetics. eNCPT Nutrition Terminology Reference Manual. Dietetics language for nutrition care. Chicago, IL: Academy of Nutrition and Dietetics, 2014. Disponible en: hitp://nept.webauthor, 3. Dwyer J. Valoracign dietética. En: Shils M, Olson J, Shike M, et al (eds). Nutricién en salud y enfermedad, 9a. ed, ‘México: McGraw-Hill Interamericana, 2002:1073-1100, 4, Avila H, Caraveo V, Valdés R, et al. Evaluacién del estado dde nutticidn, En: Casanueva E, Kaufer M, Pérez A, et al (eds.). Nutriolagia médiea, 3a. ed. Méxicor Editorial Mé- dica Panamericana, 2008:748-755, 5, Muioz M, Chavez A, Ledesma A, ef al. 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Se requiere registrar el peso real de cada alimento antes de comerto, ast como los desperdicios tras el consumo, dema- neta que puedan estimarse las cantidades reales ingeridas. Los registros pueden realizarse durante varios dias consecutivos y en periodos estacionales diferentes (vacaciones. invierno-ve- rano), de manera que nos permitan tener una idea cercana a la realidad de los habitos de consumo del paciente. Siem- pre que sea posible, conviene escribir con detalle la forma de © Cuadro9-1. Ventajas y desventajas del diario dietético, + Proporciona datos cercanos al consumo habitual, ya que incluye datos dela dieta de varios dias, + Ofrece precisiénen ia estimacién océlculo de las porciones ingeridas. + No depende de la memoria delindividuo, por lo que elsesgo disminuye. dietético * Berenice Sénchez Caballero * Nancy Babio Sanchez preparacién de la comida, para tener una idea més clara de los ingredientes utilizados y que el andlisis de nutrimentos sea as preciso (cuadro 9-2), Con los datos obtenidos cle energia y nutrimentos del diario dietético se hace un promedio de la ingesta de macro y micronutrimentos. El resultado se compara con un estindar de acuerdo con las caracteristicas del sujeto. Es decir se inter- preta para determinar la adecuacién del consumo de alimen- tos y caracteristicas de la calidad de la dicta 1Los resultados obtenidos de esta herramienta forman parte del dominio de antecedentes relacionados con ali- ‘mentos/nutricién (FH) del proceso de atencién nutricional (NCP). De manera especifica, permite recabar los datos del apartado sobre ingestion de alimentos/nutrimentos (FH-1). ‘Ademés, al analizar los datos obtenidos permite identificar los diagnésticos nutticionales que se incluyen en las catego- rias balance energético (NI-1),ingestiOn de liquidos (NI-3) y nutrimentos (NI-5). Por lo general estos resultados pasan a formar parte de la evidencia del diagndstico nutricional, por Jo que determinan las modificaciones a realizar en la inter- vencién nutricional y son parte importante del monitoreo 0 sequimiento.? Des * Elindividuo debe saber leer, escribir y contar.ademés de pesar su comida, + Requiere tiempo y colaboraciénpor parte delencuestado. + Ethecho de registrar puede influiren lo que se ingiere, moclfi- cando los patrones de consumo habituales. + Los registros pueden estar incompletes.MRE, eral ce prctices de evluaién del estado mutricional Por ejemplo, si a través de un diario de alimentos de _nutricional de “consumo excesivo de energia (FH-1.3)" En tal tres dias se determina que una persona consume un prome- caso, en la indicacién mutricional se restringira la ingesta de dio de energia de 2500 keal cuando su recomendacién es de _calorias y en la vigilancia se tendria que evaluar el consumo 1900 kcal, esto mostratia que ese paciente tiene el problema _enengético en las sesiones subsecuentes. Material necesario y/o actividades * Para no olvidar algin alimento, es conveniente que haga ; las anotaciones justo después de comer, No olvide regis- previas trar todos los ingredientes de cada receta * También debe anotar todas las comidas realizadas fuera, de case, *+ Es necesario que registre con detalle todas las prepara- ciones, incluyendo ingredientes y cantidades. Recuerde aanotar las cantidades en gramos. * Indique sel peso del alimento se refierea su estado cru- do 0 cocinado, con o sin desperdicios, * Identifique cada hoja con la fecha y el dia de la seman: + Recuerde incluit en sus notas el azticar, sal, condimentos, pan, aceite, aderez0s, reftescos, bebidas alcohélicas, dul- es, chocolate frutos secos, papas frtas, botanas, etcetera. * Tablas de uso prictico de los alimentos de mayor consumo “Miriam Munoz" 2014 o sistema mexicano de alimentos equivalentes? + Formatos de registro. * Béscula para alimentos (opcional). Desarrollo de la practica 0) Realice un diario dietético de tres dias, registrando en él todos los alimentos consumidos en los formatos anexos. Considere los siguientes aspectos: * Siempre que sepa el nombre comercial de un producto, * Procure anotar todos los alimentos y bebidas consumi- anételo. dos durante tres dfas, incluyendo un festivo o fin de se- * En cuanto a caracteristicas de los alimentos, es impor- mana. tante detallar el tipo o corte de carne, leche, Kcteos, pan, + Es muy importante no cambiar la cantidad ingerida ha- margarinas, mantequillas, aceites, etcétera. bitual Formato de registro: on Peer) cen ear ious: Desayuno Hora eee Colacién Hora Comids Hora Colactén Hore Cona Hora Otros HoraDiariocietctco CE Desayuno Hora Colacién Hore Colacién Hora Cone Hora Otros Hora en Deere eae hey Desayuno Hora Colacién Hora Comida Hora Colacién Hora Cena Hora Otros HoraHERR, Monual ce practicas de evaluacin del estado nutri 6) Realice el desglose del diario dietético. Para esto debe enlistar todos los alimentos consumidos, la cantidad ingeriday sus res- pectivos valores de proteinas, lipidos e hidratos de carbono. Tales valores se obtendrén de las tablas de valor nutritivo, Uulice l siguiente formato para cada dia del diario (puede fotocopiarlo para utilizatlo varias veces} nee ee Ce ree eres ea Total (gremos) Total (calorias) Calorias totalesDac ctcio a Una vez que tenga la cuantificacién de nutrimentos de cada dia del diario, proceda a realizar el andlisis. Para cada uno de los tres dias, calcule la energ(a y los macronutrimentos (proteinas, ipidos e hidratos de carbono); después estime el promedio de cada valor y escrfbalo en la siguiente tabla. Dement) Energia Proteinas Lipidos Hidratos de carbono 4) Caleule el GET (gasto energético total) utilizando la formula que considere conveniente para GEB (gasto energético basal), ‘sume 10% del ETA (efecto termogénico de los alimentos) yel porcentaje de FAF (factor de actividad fisiea) mas apropiado, con, ‘base en lo reportado por el paciente. GEB( )método de célculo ETA(10% del GEB) FAF( )referencia GET(GEB + ETA FAF) «) Con base en los resultados, realice la interpretacién de la dieta, Recuerde comentar si considera que Ia dicta es suficiente, equilibrada o completa. tcc Sec FH-L.1-1.1 Ingestin tatal de energia, eee [irene etree FH-15.11 Grasas totales FHH1.5.3.1 Hidratos de carbono Proteinas Lipidos Hidrates de carbone CeeInterpretacién de resultados Manual de précticas de evaluacién del estado nutricional Conclusiones de la practica Recuerde que para una evaluacién completa se deben caleu- lar los tipos de hidratos de carbono, grases,vitaminas y mine tales. Para facilitar esta tarea existen programas de computo Telativos a nutricién [ver el capitulo Programas de cémpu- 0 (oftware) para evaluacién dietética) CUCU EE} 1. Salvador G, Palma I, Puchal A, ef al Entrevista ditética. Herramientas tiles para la recogida de datos. Rev Med Univ Navarra, 2006:50(4):190-199, 2 Manjareés Correa LM. Métodos para precisa la reco- leccién de In ingesta cietética en estudios poblacionales Perspectivas en Nutricibn Humana, 2011;9(2)155-163, 3. Gohi 1A, Soto EG. Historia dletética. Valoracion de la composicién corporal. Historia clinic. Valoracién psico- social, 2010. Disponible en: http://wwwauladelafarmacia. com/resources/files/2011/8/22/1314000642519_revAn- Farm_migr_AULA.deafarmacia_N69_-General_1.pdf. (Consulta: enero 2014) 4. Avila H, Caraveo V, Valdés R, et a. Evaluacicn del estado de nutricién, En: Casanueva E, Kafer M, Pérez A, etal (eds.). Nutrologia médica, 3a. ed. Mexico: Editorial Mé- dica Panamericana, 2008:748-783, 5. Academy of Nutrition and Dietetics. €NCPT Natrition ‘Terminology Reference Manual. Dietetics Language for ‘Nutrition Care, Chicago, It Academy of Nutrition and Dietetics, 2014, Disponible en: http://nept.webauthor. com 5. Chavez Villasana A, Ledesma Solano J, Mendoza Mar- tines Bet al. Tablas de uso prdctico de los alimentos de ‘mayor consumo “Miriam Muitoz’, 3a, ed. México: Me- Graw-Hill Interamericans, 2014, 7, Pérez Lizaur A, Palacios Gonzilez B, Castro Becerra A, Sistema mexicano de alimentos equivalentes, a. ed. Mé- xico: Fomento de Nutricién y Salud, AC, 2008. 8, US Department of Agriculture, US Department of Health and Human Services. Dietary Guidelines for Americans, 2010. Washington DC. Diciembre de 2010. Disponible ens btips/Awww.cnpp.usda.gov/Publications/DietaryGuideli- 1nes/2010/PolicyDoc/PolicyDoepd.* Gabriela Macedo Ojeda * Aida Yanet Cordero Mufioz # Objetivo Identificar les caracter(sticas y 4mbitos de aplicacién del cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos, sea cualitativo o semicuantitativo. Desarrollo del tema El cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos (CECA) sieve para obtener un panorama de la dieta habitual ‘en un tiempo pasado determinado, Puede brindar datos cua- litativos o cuantitativos acerca del consumo de alimentos, se- gin haya sido planteado, En su version cualitativs, permite explorar con qué fre- ‘cuencia se consumen ciertos alimentos o grupos de ellos, con independencia dela cantidad. También puede referr sun ali ‘mento es consumido al dia, la semana, al mes, o si es inger do de manera cotidiana.’ En su versién cuantitativa es conocido como cuestiona- tio semicuantitativo de frecuencia de consumo de alimentos (CSFCA) y permite conocer la cantidad de energia, nutrimen- tos y grupos de alimentos que se ingieren de manera habi- tual en el periodo a que se refiere el euestionario (un mes, tun trimestre, un afo). Permite, por tanto, determinar si la alimentacién de un individuo o poblacién cumple con las ca- racteristicas de una dieta correcta; sobre todo, si es suficiente, equilibrada, completa y variada, El elemento principal del CSFCA es un listado que debe ineluir los alimentos més consumidos por la poblaciéa en ue se aplicaré, cuando el objetivo es medir la ingesta total de energia y nutrimentos, No obstante, puede enfocarse en all- ‘mentos especficos cuando el propésito es determinar el con- sumo de algin nutrimento o grupo de alimentos en particu- lar? Al considerar las caracteristicas de consumo alimentario dela poblacién objetivo su validacién se hace necesaria? pues los alimentos que suelen consumirse en una regién podrfan ni siquiera conocerse en otra. En México se cuenta con el an- Cuestionario de frecuencia de consumo * Barbara Vizmanos Lamotte * Joan Fernéndez Ballert Aplicar e interpretar un cuestionario cualitativo de fre- uencia de consumo de alimentos. Aplicarun cuestionario semicuantitativo de frecuencia de ‘consumo de alimentos validado para poblacién mexicana. | tecedente de dos CSFCA validados para poblacién nacional, uno aplicable de manera exclusiva en mujeres‘ otro aplicable fen ambos sexos.* Como segundo elemento del CSFCA, cada alimento de 1a lista se acompafia de una cantidad, que corresponde a la Facién tipo consumida. Por ejemplo, si el alimento de la lista es leche, la racidn tipo puede ser de 200 0 250 ml. Es a partir de esta cantidad que se realiza el ajuste en la frecuencia con que se inglere ese alimento El tltimo elemento esencial del cuestionario es la fre- ‘cuencia de consumo, Para determinar este factor hay diferen- ‘es opciones, pero la més utilizada es la propuesta por Willet? ue implica nueve opciones de respuesta con las siguientes ccategorias: *+ Nunca o menos de una vez por mes, * Una a tres veces por mes, * Una ver por semana, * Dos a cuatro veces por semana, * Cinco o seis veces por semana, * Una vez por dia + Dos o tres veces por dia + Cuatro 0 cinco veces por dia * Seis 0 més veces por dia. Laaplicacién del CSFCA en el ambito clinico es limitada, por- que en este tipo de cuestionarios se observa una tendencla hacia la sobreestimacin del consumo. Ademés, a causa de la laboriosidad de su andlisis, que requiere gran concentracién e inversion de tiempo, es necesario un software especializado para optimizar su usoManual de précticas de evaluac del estado nutricional ‘No obstante, e! CSECA ha sido el método més utilizado para medir la ingesta en estudios epidemiolégicos.* Al enfo- carse en analizar el consumo promedio en periodos extensos, ermite asociar Ia cantidad habitual de lo que se come con problemas de salud, en particular con enfermedades crénicas”” Entre otras de sus ventajas, el CSECA no modifica el pa- tr6n de ingesta habitual, pues determina el consumo pasado. ‘Ademis, st aplicacién es relativamente econémmica y répida," silo comparamos con la metodologia necesaria para prover resultados similares (consumo habitual de energia y nutri- ‘mentos en un tiempo largo). Los datos obtenidos del CSFCA pueden contribuir a ‘identifica los diagndsticos nutricionales de las categorias ba- ar aecee lance energético (NI-1), ingestién de liquidos (NI-3) e inges- tion de nutrimentos (NI-5). Por su parte, en la intervencién rnutricional los hallazgos del CSFCA se relacionan con todos Jos dominios: indicacién de alimentos y nutrimentos (ND), ‘educacién en nutricin (E), consejerfa nutricional (C) y coor- dinacién del cuidado nutricional (RC). Por ejemplo, si después de analizar el CSFCA de un pa- lente se encuentra que consume 13 gde fibra cuando su reque- ‘imiento son 20 g al di al calcular su porcentaje de adecuacién se observa un consumo insuficiente en 35%, lo que podria iden- tifcarse con el diagnstico natricional “ingestién insuficiente de fibra (NI-5.8.5)° Esto llevaria a modificar los alimentos indi- cados y a monitorizar la ingesta de fibra de esa persona. Material necesario * Computadora con editor de texto. Desarrollo de la practica = Imagine que llevaré a cabo un estudio cuyo objetivo es eterminar si la poblacién de mujeres adolescentes en Leche Queso Fre luna escuela secundaria esté en riesgo por consumo insu- ficiente de calcio. Complete el listado del formato de frecuencia de consu- ‘mo de alimentos (cualitativo), enotando los que conside- ‘re més convenientes (agregue tantas filas como sea nece- sario). Puede auxiliarse con las Tablas de valor nuttitivo de los alimentos? o del Sistema mexicano de alimentos equivalentes."® Sera ae Ere 1. Aplique el cuestionario auna adolescente e interpre- te los resultados. 2, Mencione las posibles limitaciones en la interpreta- cién del cuestionario (por ejemplo, zqué implicacio- nes tiene el no considerar la cantidad consumida?)Cuestionario de frecuencia de consume Material necesario y/o actividades 3. eCudles considera que son las principales razones spe at nonales ss previas Por las que el CSFCA sobreestima la ingesta * Lea el articulo “Validacién de un cuestionario semicuan- = ae — titative de frecuencia de consumo de alimentos para — determinar la ingesta de grupos de alimentos y nutri- mentos"* Disponible en: http:/Awww.nebi.lm.nih gov) ee pubmed/24506403,, —_— = a Desarrollo de la practica ——_ * Conbase en lalectura, respond las siguientes preguntas: 4 sn qué contextos y para qué objetivos podria ser 1. La reproducibilidad del cuestionario se establece al Util la aplicacién de este cuestionario? comparar los resultados de su aplicacién en dos mo- mentos, ¢Qué permite determinar este anslisis? a a 5. eCudles son los aspectos que debe cuidar el entre 2, La validez del cuestionario se determina al compa- Sistador al aplicarel CSFCA2 rarlo con un esténdar de referencia, zCudl fue el es- tindar de referencia utlizado en el estudio? oe ae éf Material necesario saye los ajustes necesarios con dos o tres items antes de aplicar el cuestionario. * Cucstionario semicuantitativa de frecuencia de consumo 4e alimentos, para determinar la ingesta de grupos éeali- ;Cémo aplicar un CSFCA? ‘menios y mutrientes, validado para poblacién mexicana (disponible para su descarga ¢ impresién en: http://www. nutricloud.mx). Elentrevistador pregunta al paciente con qué frecuencia, du- rante el ultimo afio, consumi6 cada alimento y qué cantidad, en promedio, comis de dicho alimento en cada ocasién. Desarrollo de la practica Enseguida el entrevistador debe anotar la cantidad repor- tada por el participante, para luego convertirla en porciones * Aplique el CSECA a un compafero de clase o un familiar, (con base en la racién tipo anotada en cada item del cues- atendiendo las siguientes sugerencias: a) leer primero to- _tionatio). Por ejemplo, si el participante reporté un consumo das las consideraciones y preguntas a responder; 8) una __de leche entera de 400 ml dos veces por dia, eso no podria vez que las preguntas hayan sido bien comprendidas, en- _registrarse de modo directo como dos veces por dia, pues laManual de précticas de evaluacién del estado nutrcional jshirara naKae ‘Marque asi ee Pr favor, marque una nica opcién en funcién del nimera de veces que consuma cada alimento los tres meses de verano, eluso promadia al afc es 1/semana Para cada alimente, marque el recuadro que ndicala recuencia de consumo ‘promecio durante ol ao pasado. Se trata de tener en cuenta también la variacién ‘de verang/invierno. Por ejemplo, sitoma helados 4 veces/semana sdlo curante Conse co Drante a STO PHBE Seat [ne Ee nunca | Tes za Alasemana 3 3. Leche cescremade I taze, 20 4 Leche condensads (I cucharada) 5.Natao crema (I cucharada). 7-Yogurt entero, 1254) 8 Yogur descremado (Ugh) (1125 9) 3. Pett suisse (ipo Daring) (145 5) 10.Requesino ocoque[3 eunerades) 11. Queso crema parcidno 25)... |. Léctaos rmozzaela) (30) 13, Queso blanco o fresco (abre,adobera panei) (40g) 4.Natilas. fan jerieal [2 130 mi) 15.Holads (1 bola), paletasheladas de creme (i piez). Bsbids lates ermentada (pias) -Lecheevaporada 1/2 223). “Queso cottage 3 ccharades) 6 Lots elas enasdas oindstlats (vse, 20m 12, Otros quesos:curedos, semicurados (manciego, goude, oanace, googogoo ooogooooooo Oo000000 ooogoooooo00 0000000 gooooo000000 + oogo0000 ooo000000000 fy gogggoo0 oo000000000 go00000 oo000000c00 + Oooooo0 ooooooooooo ooogo00 Ooooooooooo 4 goo0000 ooooooonodK) @ Figure 10-1. Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos, porcién que aparece en el CSFCA son 200y no 400 ml. Por lo tanto, se debe realizar un ajuste para calcular la cantidad total ‘consumida durante el dia (400 * 2 = 800 ml) y determinar el nuimero de porciones que aparece en el CSECA (800/200 = 4 porciones). As{, la frecuencia registrada para el {tem “leche” serd: cuatro veces por dia (figura 10-1). En el caso del grupo “Frutas’, habrd que considerar la po- sibildad de que el paciente consuma ciertas especies sdlo por temporada, por la disponibilidad o costo. Por ello, en este caso se puede preguntar lo siguiente: “Durante la temporada de x fruta, ,con qué frecuencia la consume?” Ademés, debe usted indagarsiel paciente come esa fruta fuera de temporada, En caso de que as{ fuese, pidale que es- pecifique también la frecuencia con que lo hace la eatidad habitual en cada caso. Realice el ajuste correspondiente y re- gistre a frecuencia de consumo. Por ejemplo, si su paciente consume tres porciones de durazno cuatro veees por semana, pero s6lo en temporada y la temporada de durazno es de cinco meses, el ajuste ser dela siguiente manera: 0) Tres porciones de durazno por cuatro veces ala semana = 12 porciones por semana. +) 12 porciones por semana por cuatro semanas = 48 porcio- nes al mes. } 48 porciones al mes por cinco meses = 240 porciones all aio. 4) 240 porciones al afio entre 12 mese mes, ¢) 20 porciones al mes entre cuatro semanas = eiaco porcio- znes por semana, 20 porciones al Por lo tanto, la frecuencia se registraré en la columna “5 a6 a la semana’ ara este alimento el sueto tiene ademés un consumo de dos porciones por mes pero fuera de temporada, el ajuste se completaré de la siguiente manera: ©) Dos porciones al mes por siete meses (12 meses del atio menos cinco meses de temporada de durazno) = 14 por- ciones al aio, ') 14 porciones al afto entre 12 meses = 1.16 porciones al €} 1.16 porciones al mes fuera de temporada mds 20 porcio- nes al mes en temporada = 21.16 porciones al mes en el 4) 21.16 porciones al mes entre cuatro semanas = 5:29 por- ciones por semana, Por lo tanto, la frecuencia a registrar seguiria estando en la columna “5 a 6 ala semana’ (En este caso al resultado coin- cidié, pero puede vatiar dependiendo de la combinacién de frecuencias.) Para identificar el nimero de meses en que se encuen- tra disponible cierto comestible, se puede consultar la NOM ‘043 (NOM-043-SSA2-2012, Servicios bésicos de salud. Pro- mocién y educacién para la salud en materia alimentaria. Citerios para brindar orientacién)," disponible en: http:// www.dol. gob.mx/nota_detalle. php?codigo=5235372&- fecha=22/01/2013. ara apoyar la estimacién de la cantidad consumida para ‘cada item, el entrevistador puede utilizar modelos de alimen- tos, medidas caseras 0 fotografias.Una ver. completado el cuestionario, responda las si- ‘gulentes preguntas: 1. eCuénto tiempo invirtiéen la aplicacién del CSFCA? 2, Qué fuelo que més sele dificulté del procedimiento? 4 CCuestionario de frecuencia de consumo 5 Qué beneficios o ventajas tiene el CSFCA? Conclusiones de las practicas 3, gQué recomendaciones daria @ quien aplique este tipo de cuestionarios? Referencias 1 2 ‘Aranceta J. Nuteicion comunitaria, 3a, ed. Barcelona: El- sevier, 2013. Cade J, Thompson R, Burley V, etal. Development, valida- tion and utilization of food-frequency questionnairos - A review. Public Health Nutr, 2002;5(4):567-587. Willet W, Lenart E, Reproducibility and validity of food- frequency questionnaires. En: Willet W (ed). Nucritio- nal epidemiolegy, 3a. ed. Nueva York: Oxford University Press, 2013.96-141 Hernandez-Avila M, Romiew I Parra, eta. Validity and reproducibility of a food frequency questionnaire to as- sess dietary intake of women living in Mexico City. Salud Pablica Mex, 1998;39(40):193-140. Macedo-Ojeda G, Vizmanos-Lamotte B, Mérquez-San- doval YF, etal, Validation of a semi-quantitative food fre- quency questionnaire to assess food groups and nutrient intake, Nutt Hosp, 2013:28(6):2212-2220, Patterson R, Pietinen P. Evaluacién del estado nutricional en individuos y poblaciones. En: Gibney J, Margetts B, ‘Kearney J et al. (eds.). Nutricién y salud piblica. Zarago- 2a: Acribia, 2006:73-91. 2 10. aL Barret-Connor E. 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Disponible en:_http./Awwwdof gob.) nota_detalle php?odigo=52853728fecha22/01/2013.3b 0 wieteaabie’s se lenan od SRE vee Bw tate eRe cle adhe gakiecboni magic S cher fe Wana? 2T Shige gltaehats tal STA tenp (oxen 155 So Shah ket bale" aneTtHS aoeo sd cee me hieibet re peel Go PPR REIE lee 8 Shab eondhabromess: da? AA REE PREY Ae ER TE COENEN Ae BAR pt 2 a, self get fen ta Ac Gp Gy MRNA o CHE ARICA R, 6 MEL NASON LAR ay HIECAPITULO * Gabriela Macedo Ojeda * Yessica Zuno Vézquez @ Objetivo Programas de computo (software) para evaluacién dietética * Barbara Vizmanos Lamotte Efectuar el andlisis nutrimental de un ment con el apoyo de diferentes programas de cdmputo comerciales para la evaluacién dietética.Identificar ventajas y desventajas en el uso de ese software, comparando los resultados obte- nidos. Desarrollo del tema Los avances en la tecnologia informitica han favorecido el de- sacrollo de software relativo a nutricién que faclita le Tabor del nutriélogo, sobre todo en el campo clinico, 10s programas permiten realizar una evaluacién die- tética a través de herramientas como el recordatorio de 24 horas, los registros dietéticos y cuestionarios de frecuencia de ‘consumo, con lo que se reducen el tiempo y las imprecisiones ‘que se pueden generar al hacer de forma manual las conver- siones y célculos propios del andlisis dietético, En México existe una amplia oferta de programas para la evaluacién dietética. Los més conocidos son: Nutripac®” y © Cuadro11 Po Herramientasdisponibles | R24h,RD 24h, RD Manejoyalmacenamientade | No si recetas Numero de alimentos enla base de datos Capacidad de crecimiento dela base de datos Cantidad denutrimentos que analiza Analiza grupos de alimentos Analize grupos poblacionales Base dedatos dereferencia Nutrikeal® (de los primeros de este tipo desarrollados en Mé- xico), Alimentazione®,’ Nutrimind® (creados en fecha més reciente) y Nutricioud® (dado a conocer en 2014 y que ofrece un servicio en la nube). Enel euadro 11-1 se mencionan algunas caracterfsticas de estos diferentes productos, como el tipo de herramientas en que se basan para realizar el andlisis nutrimental, el tamafio de las bases de datos de alimentos y el nimero de nutrimentos estudiados, entre otras. ‘Cada paquete descrito oftece diferentes experiencias de uso y adquisiciGn, El euadro 11-2 muestra algunas caracterts- ticas de instalacion y accesibilidad, ademés de costo, disponibi- lidad de demos y versiones para estudiantes, entre otras. - Caracteristicas de diferentes programas informaticos de origen mexicano para andlists nutrimental. R2sh, CFC 24h, CFC R24h, RD, CFC validado st si st 1050, encreci- rmiento St si 75 30 St Si Ne si TCAMM. USDA] USDA.TCAMM. 24h, recordatorio de 24horas;RD, registro cietético; CFC, cvestionaiade frecuencia de consumer N/D.no disponible: SMA, Sistema Mexicano de Ali- rmentes Equivalentes; TCAWM, Tabios de composiciényvelornutritiva de los alimentos Miriam Muioz de Chévez"sUSDA, US Department of Agriculture, Nutrient DatabaseManual de précticas de evaluacién del estado nutricional © Cuadro 11-2. Caracteristicas de instalacién y disponibilidad de diferentes programas de origen mexicana para analisis nutrimental eres Enlanubeorequiere | Instalacién aa ab Instalacién Instalaciény versién | Enlanube instalacién enlanube Versién demo disponible | Si si No. No St Versién paraestudiante | No No No No st Emisiéndereportes | impreso Impreso Impreso ydescargable | Impreso Impreso y descargable Coste estos datos $497 34500 51980 $70USD R24hy andlisis de pueden cambiar segin fecha de consulta) recetas gratis, Otras herramientas, pago por uso desde $5.00 Los programas informéticos ofrecen diversas ventajas. No obstante, la eleccién de un software y un cuestionario para realizar Ia evaluaci6n dietética dependeré de la orientacién y necesidades de cada profesional, dela utilidad que vaya a dér- sele y del andlisis de los requerimientos particulares frente alo que ofrece cada uno de esos productos.’ Los resultados obtenidos en los programas informati- 0s referentes a evaluacién dietética permiten desarrollar el Material necesario y actividades previas * Computadora con el programa Excel® instalado y con ac- eso a internet para utilizar diferentes programas. * Tablas de composicion de alimentos “Miriam Mufoz". Cifras del valor nutrtivo de los alimentos de mayor con- sumo. Desarrollo de la practica La actividad consiste en realizar el andlisis nutsimental del re- 25 (1p) Guentherycols, | Estados Unidos | 8650mujeresy | 1. Frutatotal(5p) Validacién por expertos 2007 Healthy Eating varones per- 2. Fruta completa(s p) yaplicando el instr tndex-2005 ticipantesdet_ | 3. Verduras totalest5 p) mento dos poblaci NationalHealth | 4 Verduras colornaranjay verde oscure | nes distintas(fumado- and Nutrition el resy no fumaderes), Examination Sur- | 5. Granosttotales(5 p) pare comprobar que el vey 2001-2002 | 6. Granosintegrales 5 p) instrumento discrimi- 7 Leche (0p) naentreellas 8 Carne yfrijles (10 p) 9. Aceites(10 p} 10. Grase saturada (10 p) 11, Sotio(10p) 12. Calorias provenientes de grasa s6li- dd, alcohol y azicar afadida (10 p) Jileatty cols, | Estados Unidos | 104 mujeresy 1. Frutas (4p) Comparacién conanali- 2007" DietoryRiskAs- | varonescanedad | 2. Verduras(4p) sis biaquimicas como sessment promediode537 | 3. Fibra(I8p) esténdar de eferen- aos 4 Grase(58) cia, 5. Grose saturade (60) Weinsteinycols, | Estados Unidos | 16467varonesy | 1. Grasas Comparaciénconandli- 2004 Heolthy Eating mmujeresmayores | 2. Verdures sis biaqutimicos como Index de17 afos 3. Frutas esténdar dereferen- 4 Leche cia 5. Carne 6. Grasas saturedas 7. Colesterol 8 Sodio 9. Variedad Newbyyeols, | Estados Unidos | 127 varonespro-_| 1. Grasatotal(10 Catculado mediante 2003" Diet Quality index | fesionalesdela | 2. Grase saturada(10p) CSFCA. Revised salud 3. Colesterol(10p) Reproducibilidad: 1 aio, 4, Porciones de frutas (10 p) Validez: comparar con 5. Porcionas de verduras (10 p) ragistros dietsticos y 6. Porcionesde granos (10 p) analisis bioquimicos. 7. Ingestion de calcio(10 p} 8. Ingestion dehierra(10 p) 9, Variedad (10 p) 10. Moderacidn azscar, grasa, sodio y alcohol) (10 p) Totheimycols.. | Malt TSmujeresy 1. Variedad de alimentos Calculado mediante 72003" Food Voriety Score | varonesalinicio | 2. Variedaddeladieta CSFCA. y y70mujeresy Validez endos momen- Dietoiversity | varones Senos tos. Score después ‘CSFCA, cvestionaria semicuantitativo de frecuenciade consuma dealimentosip, puntos.‘Manual de pricticas de evaluacién del estado nutricional expertos y son adecuadas 2 la poblacién mexicana." Por lo an- terior, destaca la necesidad de disefaryvalidar un instrumento ue valore todas las caracteristicas de la deta, pero a partir de guias alimentarias mexicanas, en poblacién que incluya muje- res varones. Los datos obtenidos de un ICD se registran en Ia evalua- cién nutzicional en los antecedentes relacionados con alimen- tos/nutricién (FH), en la subcategoria FH-1,2.2.4, y pueden contribuir a identificar los diagnésticos nutricionales de las ca- ‘tegorias balance energético (NI-1),ingestién de liquidos (NI-3) « ingestién de nutrimentos (NI-5). Por su parte, en la inter- Material necesario *» Realizar una biisqueda bibliogréfica de dos articulos cien- tificos en los que se aplique, en una poblacién determina- a, un ICD validado. Desarrollo de la practica + A pattir de la lectura y andlisis de los articulos, elabore un cuadro comparativo con los siguientes datos: autor y vvencién mutricional, los hallazgos del ICD se relacionan con la ceducacidn en nutricién, la consejerfa nutricfonal y la coordina- ci6n del cuidado nutricional.* Por ejemplo, si después de analizar el ICD de una persona sus resultados muestran que consume una cantidad de dcidos 8grasos monoinsaturados por debajo de la recomendacién dia- ria, se le identficarfa con el diagndstico nutricional de “inges- {ién de os tipos de grasa inconsistente con lo requerido (écidos _grasos monoinsaturados) NI-5.6.3" Esto llevaria a modificar la indicacién de alimentos a consumir y a monitorizar la ingesta de dcidos grasos monoinsaturados del paciente. atto,caracteristicas dele poblacin en que se aplicé (sexo, edad, condicién fisiol6gica o alguna otra de interés), ob- jetivo del estudio, nombre del indice dietético, datos de validacién previa, resultados del estudio (que respondan dde manera directa al objetivo). Al respecto se ofvece el siguiente cuadro como ejemplo. * Una ver realizado el cuadto, responda las sigutentes pre- guntas: 1. ¢Cémo fueron interpretados los ICD analizados? (Por ejemplo, si fue con puntos, mencionar qué signi- ficaba obtener un puntaje uatro.) 2, éCual de los ICD analizados tendrfa mayor utilidad si se aplicara en la poblacién mexicana? Justifique su respuesta, 3. Ejemplifique dos posibles diagnésticos nutricionales que se podrian determinar con base en la utilizacién de los ICD analizados, Justifique surespuesta. 4, Qué otras posibles aplicaciones se podrian dar al ICD en el drea de investigacién? Mencionar al menos tres posibles objetos de estudio.5. | molestias gastrointestinales, * Diarrea * Estrenimiento Liragiutide Administrar con alimento. * Disminuciéndel apetito | Flatulencias Fxenatide Sisetoman otras medicamentosorales, | + Dolorde cabeza = Reflujo Lixisenotide consumirlos Ihanteso4h despuésdels | Vémitas * Inflamaciénestamacat inyeccién * Eructos Inhibidor delaenzima _| Evitar infusién de hierba de San Juan, * Hipoglucemia dipepticil peptidase 4 _| Se puede tomarantes a después de los * Dolordecabeza (PP 46 alimentos. Linagliptin Evitar jugo de toronja, Sitagliptine Limitaren insuficienciarenal, excepto con Vildagtiptina Tinagliptina. Soxaglipting Inhibidores detcotrans- | Disminuir el consumade alimentos diuréti- | Hipoglucemia * Disuria portadorsodio-glucosa | coscomo el café. + Poliuria * Dislipidemia tino 2(SGLT2P Cuidar la cantidad y tipo de hidratos de Dopaglifozina carbono. Conagiflozina Glitazonas? Tomar mucha agua, + Retenciénde aguay sodio Pioglitazona Evitar Fumar. * Incremento depeso Rosiglitezono = Osteoporosis, sobre todo en posmenopausla Inhibidores de alfa gluco- | Evitarenpacientes conalteraciones intes- | + Flatulencia * Distensiéa abdominal sidasa? ‘inales, * Diarrea + Problemas de digestion ‘Acarboso Medicamentos antidcidos,colestiraminay _|* Meteorisma yabsorcién adsarbentes intestinales pueden disminuir efecto de acarbosa Q Cusdro 13-2. Interacciones farmaco-nutrimento en pacientes condislipidemia ee snes adversas con efecto nutricfona InhibidoresdelaHMG | Administrar después de as comidas. | + Nausea * Dolor abdominal CoAreductasa" Comidascon contenido medio de grasa | » Estretimiento * Dispepsia Estatinas jucen su absorcién, * Flatulencias Lovestotina Pectina o salvado de avena disminuyen Pravostotine suefecto terapéutico. Simvostatina Fluvastatine Acido fibricoy derivados? | Tomar 30 minutos antes delacomida. | * Dispepsia * Litiasis biliar Gemfibrocilo * Dolor abdominal + Flatulencias Fenofibrato * Néusea Clofibrato© Cuadro13-2, (Continuacién) erent Snes Saeed Uso de medicamentos y suplementos herbales a Resinas Utilizar una bebida electroliticaen | + Néusea + Eructos iiadoras de écidos caso de vémito. + Vémitos + Dispepsia biliares® * Dolor abdominal Colestiramina Colestipol Colesevelom © Cuadro 13-3. Interacciones férmaco-nutrimento en pacientes con HTA. ay reece Bloquaadores beta? ia, aumento de los ‘+ Manos y pies frios, * Problemas sexveles (impo- Acebutolol TAGséricosyreducciéndeHDL al | + Cansancio tencia} Atenolol principio del tratamiento. * Dolor de cabeza + Indigestién Bisoprolot Elevacidnde las concentraciones plas | * Mareo + Trastornos visuales Carvedilol méticasde potasio. * Teastornas del susfio(pesa- | Erupciones en|apiel dias) * Ojos secos Antiadrenérgicosde | Un efecto adversoimportante de estos | + Sequedadde boca * Fatiga accién central? agentas que puede alterarloshabitos | » Nausea Bradicardis Clonigina alimenticios eslaboca seca. *» Anorexia + Estrefiimiento Metildopa » Cefaleas ‘+ Aumento de peso Antiadrendrgicos de _| Elalimentoretrasa casi Lhla con~ Astenia + Edema periférico accién periférica’* ‘centracién méximadelférmaco.Sin | * Cefalea = Aumento de peso Doxezosina| ‘embargo, tiene pocoonuloefecto en | + Palpitaciones + Sornnolenct Terazosina laabsorcién del mismo, + Hipotensién postural + Taguicardia + Sincope + Nausea Diuréticos!* Laabsorcidn de algunos diuréticos de Bumetanida ‘asadisminuye al administrarsecon | « Aturdimiento, mareos 0 Acido etacrinico comida. Existen pérdidasurinariasde | _pérdida de a conciencia Furosemida potasia,sadio, calcioy magnesio.Son_| + Disminucién ena miccién Torasemida heceserios la vigilancia constanteyle | * Sequedadde a boca ysee suplementacién. extrema Bloqueaderes delos | Edemaperiférico no asociado alconsu- | * Cansancio canales de calcio! ‘mo desal,oretenciénds liquides.£| | + Abdomen, tobillos 0 pies ‘Amlodipine estrenimientosepresentaen 25%de | _hinchados. ‘Amlodipine lospacientes. + Acidez estomacal Bepril * Cansancio extreme © Cuadro 13-4, Interacciones de la medicina complementaris o.altern ener ean ee fice Inhibe la absorcién de colesterol, con la conse~ Esterolesy estanales ‘vegetales!® cuente reduccién de colesterol séricoy lipopro- ‘Sepresentanenacei- | _teinade baja densidad (LOL). tescomestibles,nueces | Consumir mas de 3gdiariosno reduce enmayor ysemillas ‘medidalas concentraciones de colesteralen sangre. Omega” No consumirjunto con warfarina, dco acetilsa~ ‘Acido linalénico (ALA) Eicosapentaencico (EPA) Docosahexaenoico (OHA) riesgo.de equimesis ohemorragis. Uiclico uotros antiplaquetarios, porque eleva el fay autrimentos. rer *= Disminuyen carotenaides plasméticos con consumo deesterales yestanoles de 2a3g.Esto se evita con5 raciones de frutasy verduras con elevade contenido en carotencides + Trastornos gastrointestinales (ndusea) * Las capsulas de aceite de pescado pueden causar hipervitaminosis A y Dsise toman en dosis altasManuel de préctices de evaluacién del estado nutricional © Cuadro13-4, (Continuacién) errors oherbolaria Niacinal® cidonicotinico Arroz de levadura roja!® ‘Acroz fermentado con levadura Monascus purpureus. jo? Plonta Allium sativum Nicotina®® Nicotiane tabacum (planta del tobaco) Vitamina hidrosoluble? (cido nicotinico (vitamine 8) Nicotina® Nicotiana tebacum (planta del tabaco) Cafeina’® Plante del café Arbusto del té Productos diversos errr meso Algunos alimentos pueden exacerbar la rubefac- Cidn enla terapia conniacina, Elatcohol, as comidas condimentadas y bebidas Calientes deben planearse contiempo anteso después de la tomade niacina, Elpomelo puede disminuir la rapidez con que el cuerpo utiliza el araz de levadura roje. En combinacién con modificaciones en-el estilo de vida, reducen LDL (lipoproteinas de baja densi- dad) sin aumentar CPK (creatinfosfacinasa) ol dolor y puede ser unaopcisn parapacientes que no toleranlasestatinas, Evitar el uso en grandes cantidades junto con warferina, écido acetilsaliclico yotros antipla- quetarios, porque eleva el riesgo dehemorragia oequimosis. Afectalalipoproteine lipasa, Disminuye le tasa 'metabslica basal al dejar de Fumar, con conse- ‘cuente aumento de peso corporal. Tomar con alimentos. Afectals lipoproteina lipasa.Disminuye la tesa ‘metabélica basal al dejar de fumar, con conse- cuente aumento de peso corporal Alcombinarse con diuréticos ocorticoesteroides se presenta hipopotasemia. Material necesario y actividades previas = Internet. » PLM Vademécum, * Historia clinica. utricional Incremento eve deintolerancie alaglucosa, Diarrea Dispepsia Activacidn de dlcera péptica letericia Malestar estomacal Acidez Gas intestinal Mareos Puede aumentar la concentracign de insulina. con hipoglucemia consecuente ‘+ HTA por catecolaminas Colesteral taal y triglicéridos altos, HDL (lipopro- telna de alta densidad) bajo Nausea Vomitos * Dolor abdominal + Hiperglucemie HTA por catecolaminas Aumento de colesteral totaly triglicéridos Dolorde cabeza Disminuciéndel apetito Investigue las siguientes definiciones. Recuerce anotar la bibliografia debajo del cuadro, “Antagonismo: Férmaco: Farmacologia Farmacoci Farmacadinamia: Interaccién Nutrimento: | Suplemento: ——Fuente: Desarrollo de la practica Busque a una persona bajo tratamiento farmacoligico. Con su informacién, elabore una historia clinica y pregintele lo siguiente: 1. Qué medicamento(s), suplemento(s) 0 preparacién {es) herbal(es) esta tomando? Con qué dosis, dura~ cién de tratamiento y horario de administracién? 2. Toma el medicamento antes o después de los ali- mentos? 3. Ahora realice un recordatorio de 24 horas y una fre- cuencia de consumo donde se incluya la ingestidn de sustancias bioactivas. Uso demedicamentos y suplementos herbales Una ver. que haya entrevistado a la persona, responda lo si- guiente: 1. Con base en la medicacién del entrevistado, investi- ‘gue qué interacciones farmaco-nutrimento podrian ccurrir, tanto clinicas como laboratoriales. 2. En los hallazgos clinicos (andlisis de laboratorio, signos y sintomas), gs¢ manifiesta la interaccidn? SiO NoO 3. Con base en lo encontrado, ¢qué recomendaciones, nutriolégicas haria? Conclusin de la practica‘Manual de précticas de eveluacién del estado nutricional Referencias L Academy of Nutrition and Dietetics. eNCPT Nutetdon Terminology Reference Manual. Dietetics Language for Nutrition Care. Chicago, ll: Academy of Nutrition and Dietetics, 2014. Disponible en:_http:/{nept.webauthor. Rang HP, Dalei MM, Ritter JM, eta, Farmacologt, 63. ed. Madr: Elsevier, 2008. Zanchi A, Lehmann R, Philippe J. Antidiabetic drugs and kidney disease-recommendations of the Swiss Society for Endocrinology and Diahetology. Swiss Med Wkly, 2012;142136229, European Medicines Agency (sitio web). Londres: Eu- ropean Medicines Ageney (EMA). Actualizado el 14 de marzo de 2013. 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Entre dichos factores se encuentran el ‘strato socioecondmico, el nivel de educacién, a disponibili- dad de alimentos y las preferencias de cada persona, ademas de sus conocimientos, creencias y actitudes sobre alimenta- Conocimientos sobre alimentacién En una primera instancia, es muy importante que al hacer la cevaluacién #1 profesional de la alimentacién tome en cuen- ta la existencia de dos polos opuestos: las précticas alimen- tarias que corresponden a comportamientos efectuados por los pacientes, y por otro lado, os discursos asociados que las justifican, Entre estos dos extremos se encuentran diferentes categorias de datos a evaluar, como las pricticas (observa- das, objetivadas, reconstruidas o declaradas), conocimientos, ‘normas, simbolos, actitudes y opiniones acerca dela alimen- tacidn, De forma particular, estimar los conocimientos relacio- ‘nados con la alimentacién es fundamental como parte de la cevaluacién del estado nutricional, ya que ayuda a determinar las pautas de intervencidn educativa que podrian favorecer la ‘modificacién de la conducta alimentaria. Y aunque no es el Ainico determinante para que se presenten cambios en la con- ducta alimentaria, es un excelente comienzo antes de iniciae otra estrategia Laevaluacion de este apartado puede contribuir al diag- néstico de déficit de conocimientos relacionados con alimen- tacién y nutricién (CHA). Eso favorece la interveneién con Conocimientos, creencias y actitudes relacionados con la alimentacion * Liliana Martinez Lomeli + Yolanda Fabiole Mérquez Sendoval de evaluar dichas ideas en el cuidado nutrioldgico del paciente, ‘educacién en nutricién y la vigilancia del aumento del nivel de conocimientos sobre la constitucién e importancia de una dita saludable, También evidencia la asociacién entre la ali- mentacién y el desarrollo de enfermedades, asf como la con- ‘gruencia entre los conocimientos adquitidos y el comporta- miento alimentario del paciente. Es importante reconocer que puede haber diferencias significativas entre lo que los pacientes y los nutridlogos con- sideran conocimientos importantes a adquirir. Pr lo general las personas tienen més conocimientos acerca de lo que les interesa de su propia alimentacién. Por ejemplo, las maneras de prevenir el céncer y perder peso, la seguridad alimentaria, Jos aditivos, la informacién sobre suplementos, etc, Se sugie- re que el nutridlogo empiece, por ejemplo, con el contenido energético de los alimentos, las fuentes de vitaminas, de an- tioxidantes y demés. Sin embargo, es importante evaluar sos ‘conocimientos de interés para los nutridlogos son los mismos que para los consultantes. En la literatura se reporta que los sujetos que tienen un nivel elevado de conocimientos relacionados con la alimen- tacién podrian obtener diferentes beneficios sobre su salud y nutricion, entre ellos: * Mayor consumo de frutas y verduras y menor consumo de grasa que los sujetos con pocos conocimientos sobre alimentaci6n.!* * En particular, quienes poseen mayores conocimientos sobre la dieta y su asociacién con el riesgo de céncer po- dsfan consumir una cantidad menor de energia prove- niente de grasa, ademés de ingerir una mayor proporcién de frutas, verduras y bra * De modo especial, las mujeres con obesidad podtian lo- agrar una mayor pérdida de peso.*Manual de précticas de evaluacién del estadonutricional * Los sujetos con mas conocimientos sobre alimentacién suelen omitic el consumo del desayuno con menor fre- cuencia * Las mujeres con un ako nivel de conocimientos sobre al mentacién tienen menor probebilidad de consumit co- ‘ida répida més de una vezala semana que aquellas con escasa cultura sobre alimentacién.* Sin embargo, atin no se tienen resultados concluyentes sobre la influencia directa de los conocimientos adquiridos, por la dificultad de evaluarlos de forma metodoldgica. Lo anterior, porque como sefiala Worsley (2002), una gran parte de la cul- ‘ura que poseen los pacientes sobre alimentacién y nutricién se ha obtenido a través de la experiencia y se atribuye al senti- do comdin, més que ala informacién memorizada En la prictica, la evaluacién de esos conocimientos se debe hacer de modo transversal durante el proceso de evalua- cién del paciente, ya que es comin que al acudir con el nutrié- logo, las personas manifiesten sus dudas y creencias respecto dela alimentacién saludable, La evaluacidn de los conocimientos se puede hacer por ‘medio de cuestionarios validados (es decir, escalas de medi- cién que han sido probadas en su eficacia para obtener pun- tuaciones). Entre éstos estén: * Un cuestionacio disenado para evaluar los conocimien- tos generales sobre alimentacién en adultos del Reino Unido? * Uno més, hecho para evaluar los conocimientos, creen- cias y actitudes relacionados con Ia prevencién del * Otto para evaluar los hébitos de alimentacién, el com- portamiento alimentario y los conocimientos sobre ali mentaciOn en adolescentes."* * Un cuestionario para evaluar los conocimientos sobre nutricién cardiosaludable, sindrome metabdlico y ha- bitos de estilo de vida saludable en estudiantes y profe- sionales de la salud de México (publicacién en proceso) Este documento fue dlsenado y validado en una pobla- cién del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara? La evaluacién de los conocimientos a través de cuestionarios . Sin embargo, dado que la atribucién de pro- piedacles a los alimentos es compleja, se debe considerar que la evaluacién del conocimiento nutriolégico es mas dificil que una simple suma de puntajs. Creencias y actitudes sobre alimentacion ‘Una actitud es la manera en que una persona se sitia en rela- cin con objetos de valor. Las actitudes sobre la alimentacion corresponden al conjunto de predisposiciones individuales respecto de un objeto o una prictica, Las actitudes se dife- encian de las apiniones por ef hecho de que no siempre se pueden verbalizar ni son conscientes, pero inflayen en los No O |NR 11, Enlos étimos tres meses, por falta de dinero uotras recursos, galguna vez alginmenarde 18afosensu | Si NS. hogar dejé de desayunar (comer, almorzar)o cenar? No O [NR 12, Enlos éitimas tres meses, por falta de dinero. otros recursos, galgunavez elginmenorde 1Bafiosensu | Si NS hhoger comié menos delo que debia? 13, Enlos iltimas tres meses, por falta de dinerau otros recursos, alguns vez tuvieron que dismi dad servide en as comidasa.algin menor de 18 afios en su hoger? 14, Enlos iltimos tres meses, por falta de dinero uotras recursos, sintié hambre pero no comis? 15. Enlos iltimos tres meses, por falta de dinero u otros recursos, 3610 comié una vez al dia odajé de comer todo un dia? NS.no sabe: NR. noresponde Para hacer las preguntas de la ELCSA considere lo siguiente: * Pronuncie las preguntas tal como estén escritas en el ‘cuestionatio, para no alterar el sentido de la interroga- ign, Lea cada pregunta completa * Cuando pazezca que el encuestado no entiende la pre- gunta ola malinterprete, es itil repetirla. En este caso, lea de nueva cuenta la interrogacién completa. * Aun cuando usted sienta que la pregunta podsfa estar es- vita de otra manera, no la cambie ni improvise. No omita ninguna pregunta aun cuando le parezca re- peticidn de alguna otra, Proniincielas en el orden en que aparecen en el cuestionario. * Es importante efectuar la encuesta en un ambiente ami- gable, de cooperacién y de confianza, pero de manera profesional. Durante la encuesta debe usted mantener una actitud neutral. Para ello no exprese criticas, sorpresa, aproba~ ‘ign 0 reprobacién a las preguntas de Ia ELCSA ni a las respuestas del encuestado. *+ La simple repeticién de la respuesta obtenida estimula al encuestado a asegurarse de lo respondido, * No se apresure a registrar una respuesta tipo “no sé" 0 “no sabe" o “rehiisa responder’ Espere a que el encuesta- do piense con alma lo que va a contestar. Para calcular el puntaje necesario para la clasificacién del ni- vel de (in)seguridad alimentarie, se debe seguir el siguiente procedimient: «) Asignar tn punto por cada respuesta “st” y cero por cada respuesta “no! galguna vez unmenor de 18afasen suhogar | Si > galgune vez un menor de 18afiosensuhogar | Si Ns NR NS lacantt | Si NS NR 00 00 00 00 oo oo og a 00 00 00 oo go oo oo 6) Sumar todas las respuestasafirmativas alas preguntas dela escala, «) Calcular por separado los puntajes para los hogares con menores de 18 afios y los hogares sin ellos. 4) Realizat la clasficacién de los niveles de (in)seguridad ‘mentaria utilizando los puntos de corte presentados (cua- dro 16-3). e) El puntaje es “ignorado" en los hogares donde cualquier pregunta de la ELCSA no sea respondida con la opcién dicotémica (‘s "no"), incluyendo la opcién “no sabe/no responde’ Inseguridad leve, El hogar experimenta incertidumbre y reocupacién en cuanto al acceso a los alimentos. Hay ajustes en el presupuesto familiar, Inseguridad moderada. Las restricciones afectan la calidad de los alimentos consumidos. Se deja de ingerir una dicta va riada. Inseguridad grave. Los ajustes afectan la cantidad de los ali- mentos consumidos. Se disminuyen las raciones o se saltan tiempos de comida, Al final, cada una de estas dimensiones llega a afectar a los nifios después de que ha afectado a los adultos. Los hallazgos en este indicador pueden relacionarse con los diagndstics siguientes: acceso limitado a los alimentos © agua (NB-3.2), ingestion de alimentos inseguros (NB-3.1) « ingestidn insuficiente o excesiva de energia (NB-1.2 y NB~ 413). Asimismo, en la intervencién nutricional se relacionan con: Ia educacién en natricién, la consejerfa nutricional y |e coordinacidn en el cuidado nutricional, © Cuadeo 16-3, Puntos de corte parala casificacién dela in]seguridad alimentariasegin tipo de hogar. ESET ee ace eed MCLs erm! Inseguridad retire] leve Greer a Hogares integrados s6lo por adultos 7a8 Hogaresintegradios por adultos y als mengres de 18 aiosFactores que afectan el acceso alos alimentos e suministros relacionados a los alimentos 1, Bjemplo: una madre de familia refiere que omite tiempos de ‘comida a causa de que los ingresos econémicos no alcanzan para la compra de alimentos suficientes para todos los inte- ‘grantes del hogar. El diagnéstico puede ser “acceso limitado 2 os alimentos (NB-32): Se monitorizaré Ia inchsion de esa familia en algin programa de asistencia social allmentaria. Es importante mencionar que en caso de que no exista inse~ guridad alimentaria se pueden valorar otros aspectos, como el acceso 0 disponibilidad a opciones de alimentos saludables ccercanos al lugar de trabajo, por ejemplo, Si tal acceso es li tado, se vigilaé la recomendacién de llevar alimentos prepa- rados desde casa, Disponibilidad de agua segura Este punto requiere evaluar si el paciente dispone de agua po- table y si conoce y aplica los mecanismos minimos adecuados para la desinfeccién del agua y los alimentos. Los hallazgos en este indicador pueden relacionarse con los diagnésticos siguientes: ingestién insuficiente de liquidos (NI-3.1) e ingestion de alimentos inseguros (NB-3.1). Asimis- ‘mo, en la intervencién nutricional se relacionan con: educa- ‘cin nutricional, consejerfa nutricional y coordinacién del enidado nutricional 2. Bjemplo: un paciente refiere que no practica métodos ade- ciuados de desinfeccién de alimentos erudos. Adems repor- ta afecciones gastrointestinales frecuentes. El diagndstico puede ser “ingestiin de alimentos inseguros (NB-3.1). Se ‘monitorizaré el curplimiento de la guia de desinfeccién de alimentos que se le entrega a ese persona, Disponibilidad de suministros relacionados con alimentacién y nutricién Eval si el paciente cuenta con dispositives para la adecuada alimentacién, en el caso de presentar una condicién especial. Por ejemplo: en personas con diabetes, se requieren disposi vos para vigllar la glucosa en sangre; en sujetos con enferme- dad de Parkinson o alguna discapacidad (p. ¢. artritis reuma- toide), se necesitan utensilios adaptados para la alimentaciGn; en adultos mayores, son necesarios utensilios de cocina para facilitar lz preparacién y consumo de alimentos. Los hallazgos en este indicador pueden relacionarse con Jos siguientes diggndsticos:incapacidad de cuidarsea s{ mismo (NB-23), dficultad para alimentarse por si mismo (NB-2.6), ingestion insuficiente de energia (NI-L.2), acceso limitado a suministros para Ia alimentaci6 tada a recomendaciones relacionadas con la nutriciéin (NB- 1.6). Asimismo, en la éntervencién nutricional se relacionan con edueacién en nutricidn, consejetia mutricional y cootdi- nacion en el cuidado nutricional 3, Ejemplo: na persona tiene concentraciones dehemoglobina lucosilada por arrioa de lo recomendable segin su coné cién,y refiere que no dispone de glueémetro. El diagndstico puede ser “acceso limitado a suministros para la alimenta- ‘idn (NB-3,3)" Se monitorizaré el progreso de equipamiento 1 seguimiento en elautorreporte del paciente. Equipo necesario * Computadora con acceso a internet. Desarrollo de la practica * Investigue dos programas comunitarios (estatales 0 no gubernamentales) de asistencia social alimentaria, Elabo- reun cuadro que contribuya ala deteceién de un paciente candidato a participar en dichos programas y que, en tal aso, proporcione los elementos necesarios para orientar a la persona acerca de cbmo acceder al programa. * Después, redacte el caso hipotético de un paciente candi~ dato a un programa comunitario de asistencia social ali- mentaria, ¢ incluya su diagnéstico, intervencién y el mo- nitoreo mutricional que usted sugeritia, como se muestra en los ejemplos. * Aplique la Escala Latinoamericana y Caribefta de Segu- ridad Alimentaria @ uno de sus compatieros de estudio. Dicho colega debe contestarle asumiendo el rol de una persona desfavorecida (cuyas caracteristicas hayan sido {maginadas y anotadas con anterioridad). Registre las res- pucestas. * Repitan el ejercicio intercambiando roles, con el fin de _mejorar ambos, con sus propias experiencias, este recur 0 personal. * Ahora, responda las siguientes preguntas: 1. gEl entrevistade proporcioné la informacién sufi- Ciente para evaluar le disponibilidad de alimentos?Manual de précticas de evaluacién del estado nutricional 2, gAgregaria usted alguna pregunta? Por qué? 3. 2Qué caracteristicas del paciente consideraria para decidir la aplicacién de la escala de seguridad ali- mentaria? Anote cuatro. 4. Enel siguiente espacio, desarrolle y describa una es- ‘trategia para indagar siel paciente tiene disponibili- dad de agua segura, 5S. Elabore una lista, con imégenes y descripcién, de utensilios para preparacién 0 consumo de alimentos adaptados para pacientes con tres tipos de condi- Equipo necesario * Herramienta personal claborada en la préctica 1, previa- mente probada y personalizada. Desarrollo de la practica * En un contexto adecuado, realice can un potencial pa- iente voluntario la evaluacién de los cuatro indicadores, de los factores que afectan el acceso a los alimentos y su- ‘iinistros relacionados con ellos. Explique al voluntario el objetivo del ejercicto para el proceso formativo de obten- cin de esta informacion, ciones especiales, Para ello se sugiere consultar el documento “Guia de orientacién en la practica profe- sional de la valoracién reglamentaria de la situacién de dependencia: productos de apoyo para la autono- mia personal’ elaborado en conjunto por el Centro de Referencia Estatal de Autonomia Personal y Ayudas Técnicas (CEAPAT) y el Instituto de Mayores y Servi- cios Sociales (Imserso) de Espafia (consultar: http;// www.ceapat.es/interPresent1 /groups/imserso/do- cuments/binario/guadeproductosdeapoyo pdf). Ade- més pueden consultarse estas paginas: wwn.foroalfa, org/articulos/cuando-el-diseno-ayuda-a-la-discapa- cidad y http://wnw.consumer.es/accesibilidad-para- discapacitados. Conclusién de la practica * Registre las respuestas y tedacte los hallazgos de los cua- ‘ro indicadores, Después formule su diagndstico y el mo- nitoreo nutricional al final de la evaluacién précticaFactares que afectan el acceso a os alimentos o suministros relacionados a los alimentos Conclusién de la practica GLUE 1, Academy of Nutrition and Dietetics. eNCPT Nutrition ‘Terminology Reference Manual, Dietetics Language for Nutrition Care. Chicago, Ik Academy of Nutrition and Dietetics, 2014. Disponible en: http://acpt.webauthor com. 2, Secretaria de Desarrollo Social Programa de inclusién so- ial Prospers. Diario Oficial 2014. Disponible en: http:// ‘wwwesedesol gob.mx/en/SEDESOL/Prospera. 3. Cox D, Anderson A. Eleccién de alimentos. En: Gibney G, Margetts B, Kearney J, et al. (eds). Nutricién y salud piiblica. 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Capitulo 22 Capitulo 23 Capitulo 24 Capitulo 25 Capitulo 26 Mediciones bésicas Marcacién de sitios anatémicos Pliegues cuténeos Circunferencias y diémetros Interpretacién de medidas antropométricas Ejercicio de antropometria Interpretacién de tablas de referencia yuso de puntuacién Z Tablas y gréficas para nifios y adolescentes Somatotipo Programas de cémputo (software) para evaluacién antropométricaLatugnh teh anCAPITULO vee 17 * Alda Yanet Cordera Mufioz * Daniel Ulises Torres Reyes # Objetivo CConocer los métodos pare realizar la medicién de talla y peso corporal en las diferentes condiciones fisicas que Desarrollo del tema Laantropometriaes el conjunto de técnicas para medir las di- ‘mensiones fisicas del humano en diferentes edades y estados fisioldgicos." Los indicadores antropométricos se consideran un reflejo aproximado del estado nutricional, Las mediciones que se usan con mds frecuencia son el peso corporal, a talla, pliegues euténeos, perimetros y diémetros. Estas técnicas se utilizan por su facil aplicacién, bajo costo y reproducibilidad en diferentes momentos y con distintas personas. Asimismo, permiten valorar la masa corporal y su composicién en diver- sas etapas dela vida, tanto en la salud como en la enfermedad? La correcta aplicacién de los métodos antropométricos depende de la estricta adhesién a un protocolo de reglas de medicién determinado por organismos normativos naciona- les e internacionales. Estos procedimientos de medicién, uti- lizados para obtener el perfil antropométtico integral de una persona, se realizan de acuerdo con normas antropométricas internacionales. Una de las normas més utilizadas es la esta- blecida por la International Society for the Advancement of Kinanthropometry (ISAK). En el presente manual de précti- «a8 se revisarin s6lo las mediciones del perfil restringido. La ISAK evolucioné a partir de su precursor, la Interna- tional Working Group of Kinanthropometry (IWGK). Esté conformada por miembros originarios de més de 50 paises yy ha trabajado desde 1986 en el desarrollo de normas antro- pomeétricas.! Conocer las normas que regulan las mediciones ayudar a reducit errores y, por ende, a obtener resultados més con- fables, Es importante que la sala donde se realicen las medi- ciones sea amplia,limpia y tenga una temperatura adecuada. Ademis, cada instrumento debe calibrarse con anterioridad para evitar errores en las mediciones. Mediciones basicas * Barbara Vizmanos Lamotte puede presentar un paciente. La masa corporal y fa talla son las mediciones basicas a realizar en una evaluaci6n antropomeétrica, ya qu los indices 104 Mediana 96-104 Grande <96 >109 99-109 «99Manual de précticas de evaluacién del estado nutricional Complexién por ancho de codo (di4metro humeral, ancho biepicodilar de htimero) La complexién por ditmetro humeral tiende a ofrecer una esti- macién més exacta de la complexién. Se interpreta al ubicar la ‘medida del didmetro humeral de acuercio con el sexo y la edad (cuadro 21-2) o seguin la talla, sexo y edad? (cuadro 21-3). Para determinar la complexidn en funcién de la edad, la tallay el sexo, primero se divide el didmetro humeral (en mi- limetcos) entre la tall (en centimetros) y el cociente se mul- tiplica por 100, El resultado se ubica entonces en el cuadro 21-3 segiin la edad y el sexo. Este método tiene la ventaja de considerar los cambios de talla asociados ala edad.? (didémetro humeral en mm /talla en em) x 100 complexién = Peso (AD-1.1.2) El peso puede interpretarse de diferentes maneras: 1) a partir de los rangos percentilares en que se encuentra, de acuerdo con tablas de referencia como las publicadas por Frisancho;? 2) a partir del porcentaje respecto a un peso teGrico 0 ideal, 0 3) a partir del indice de masa corporal Porcentaje de peso tedrico Antes de la interpretacién de las medidas relacionadas con el eso, se recomienda definit el peso id6neo o tedrico de la per- sona evaluada, para determinar después si su peso corporal actual es adecuado o en qué medida no lo es, tanto por déficit Como por exceso, El peso idneo se puede obtener utilizando férmulas o tablas de referencia. Algunas de las fOrmulas més cas estén en el euadro 21-4 Para obtener el peso teérico mediante tablas de referen- cia, se busca el percentil 50 del peso de esa poblacidn especi- fica para el sexo y ajustado con la edad, tala o complexién# ‘Una ver.identificado el peso idéneo, se procede a calcular el porcentaje de peso teérico con la frmula que se muestra a continuacién® y se interpreta conforme a lo presentado en el ‘cuadro 21-5. 4% de peso tedrioo = (peso corporal actual / peso corporal idéneo 0 te6rico) x 100 Porcentaje de cambio de peso reciente (AD-1.1.4) Sirve para diagnosticar qué tan grave ha sido a pérdida de peso ‘en un paciente en relacién con el tiempo en que lo perdi. Se utiliza para evaluar la pérdda de peso intrahospitalaia o invo- lntaria, Se calcula con la férmula que se muestra a continua- ciGn'y se interpreta conforme alo indicado en la cuadro 21-6. % de cambio de peso reciente = [(peso habitual — peso ac- tual) / peso habitual] x 100 © cusdro212, Complexién por diémetrs humeral (cm) segin edady sexo? 18224 25034 <57 67y<8.1 558 <5By<72 [272 65a74 >67y<81 <58 <58y<72__ [272 © Cuadro 21-3. Complexién por didmetro humeral segsin talla, sexo ye i = ae 1802249 3840415 3520386 2503299 <386 3863418 357 3570387 [387 3002349 <386 3860421 357 3572390 | 390 3502399 <301 3910424 362 3620398 © |398 4002449 <393 39.32425 367 3673402 | 40.2 45.02499 <396 396043. 367 3672407 | 407 5002549 <39.9 3990433 372 a72aa.6 | 416 5502599 2402 40.2438 378 weens |419 60.0264.9 <402 40.22436 382 se2aa18 | 418 5.02699 <40.2 40.2243.6 382 3e2aa8 | aie 70.0374.9 <402 4020435 382 3e2ea8 [418© Cuadro 21-4. Férmulas para estimar el peso teérico. Método de determinacion Broce, 1871 Desconocido {citado por Shah et o1)° Hamwi, 1964" Desconocide Miller,1983° Basado en tablas dele Compaitia de Seguros de Vida Metropali- ‘tan de 1983 Basada enunestudio con 472 sujetos mediante andlisis de regresién multiple y excluyendo sujetos obesos, Desconocido Lundh,1985° Lorentz (citadopor Marques-Lopes)"® Talla en crm; edad en ais, © Cuadro 21-5. Interpretacién del porcentaje de peso te6rico 220 <60 Desnutricién grave 60290 Desnutrici6n moderada 902110 Normal 110120 Sobrepeso >120 Obesidad © Cuadro 21-6. Porcentaje de cambio de peso reciente! CIC Una semana 22 Unmes 25 Tres meses 275 Seis meses. > 10 Cualquier lapse 220 Incompatible con la vide 240 Indice de masa corporal (IMC) (AD-1.1.5) Esa relacién entre el peso corporal y la talla elevada al cuadra- 4o. Aunque no mide de forma directa la cantidad de grasa, std demostrado que tiene alta relacién con la adiposidad™" No ‘obstante, la relacién varia segiin el sexo y la edad. Por ejemplo, con el mismo IMC las mujeres tienen mas grasa corporal que Jos hombres, o los adultos mayores tienen mayor grasa que los. adultos mas jévenes. Asimismo, los deportistas de alto rendi- miento pueden tener mayor IMC por si mayor musculatura.”* EI IMC se puede interpretar con los valores mostrados en los cuadros 21-7 y 21-8. En adultos mayores, tanto la in- terpretacién del IMC como los puntos de corte son distintos, pues se consideran los cambios corporales que ocurren con el Varones complexién median: Mujeres complexién mediana= Complexién chica: restar 10% Complexién grande: sumar 10% Varones=55.7 kg +1.39kgx{talla—152.4)/2.54| Mujeres =53ikg +1.23 kg» |(talla—152.4)/254] Interpretacidn de mecidas antropométricas Tr Talla-100 8.1 kg+ 2.3 kgx|[tlle~152.4)/2.54] SAkg+2.3kgx{talla—1524)/2.54] Varones=6+0.78x talla-100)+0.17xedad Mujeres=7+0.71x({talla—100)+0.17xedad Talla ~ 100 [(alla~150)/X] Donde envaronesy k=Zen mujeres. cenvejecimiento,"* En el cuadro 21-9 se muestran los puntos de corte especificos para este grupo de edad, IMC = peso en ke / (alla en m)* ‘Talla baja: en mujeres, menor de 150 cm; en hombres, menor de 160 em, © Cusdro 21-7. interpretacién del IMC segun la Norma Ofi- cial Mexicana 174, sobre el manejo integral de la obesidad. ered Sobrepeso Obesidad © Cusdro 21-8. interpretaciéndel MC segtn a Organizacién Mundial dela Salud Peso bajo <185 Normal 1853249 Sobrepeso 252299 Obesidad! 300349 Obesidad I 350399 Obesidad Il 240 © Cuadro 21-9. Criterios de IMC establecidos para adultos mmayores Ee om Bajo peso <24 <22 Nomalided | 240269 222269 Sobrepeso | 270299 Odesidad 227 230Ty Manual de précticas de evaluacién del estado nutricional Estimacién de compartimentos (AD-1.1.7) El organismo se divide en dos componentes principales: masa grasa y masa libre de gras 0 magra.’ A continuacién se pre- senta la forma en que se pueden determinar ambos comparti- ‘mentos a partir de los datos antropométricos. Masa grasa corporal Es el componente que define la condicién de obesidad (exceso de grasa corporal) ¥ es el indicador més aproximado de las reservas caldricas de individuo, Existen formulas para estimar el porcentaje de grasa del cuerpo mediante la densidad corporal utilizando pllegues cu- tancos. También hay varias formulas para estimar la densidad. Una de las més utilizacas es la propuesta por Durnin y Wo- mersley® a partir de esiudios de hidrodensitometria o peso dentro del agua, que es el esténdar de oro para determinar la densidad corporal! densidad (D) en giem* = c — (m x log ¥:pliegues) Las constantes “e” y “m’ varian de acuerdo con la edad y sexo del individuo, asi como los pliegues considerados (triceps, bi- ceps, subescapular y suprailiaco o crestailiaca).” ‘Luego, la densidad se transforma a porcentaje de grasa con una férmula como la propuesta por Siri" Este porcentaje se puede interpretar con diferentes puntos de corte, como los proptestos en el cuadro 21-10. porcentaje de grasa = (495 / densidad) ~ 450 (tra forma de interpretar el porcentaje de grasa corporal es ubicando el valor en los percentiles de referencia ajustados para edad y sexo, como los publicados por Frisancho.? ‘Una vez conociendo el porcentaje de grasa y peso corpo- ral, se puede caleular la masa grasa corporal: ‘masa grasa (ke) = (prcentaje de grasa / 100) x peso en kg. Existe otra forma de estimar la adiposidad del cuerpo, a partir de las llamadas mediciones apendiculares. Estas son tiles en Ja evaluacién clinica por su practicidad. No obstante, no deben utilizarse como tinico medio de diagnéstico."* De acuerdo con esta metodologia, se deben calcular el érea total del brazo (ATB),” el érea muscular del brazo (AMB).” el érea grasa del brazo (AGB)? el porcentaje de grasa del brazo o indice de ‘grasa del brazo (GB)? aplicando las siguientes frmulas ATBen cm?= (CMB)*/ (4« 1) AMB en em?= [(CMB- PCT x m)P/ [4] AGB en cm!= ATB~ AMB IGB = (AGB / ATB) x 100 (CMB = circunferencia de brazo relajado en em PCT = pliegue cuténeo tricipital en cm ELIGB se interpreta en funci6n del rango percentilar donde se encuentre en las tablas de Frisancho* Masa libre de grasa o masa magra Es el tejido que queda libre de grasa. Incluye huesos, miisculo cesquelético, érganos, nervios, cartilagos, tendones, arterias y otros? ‘masa magea en kg = peso en kg — masa grasa en kg, Masa musculoesquelética (MME) Es uno de los principales componentes ce la masa magra. La forma més comtn de estimarla es a partir del érea muscular del brazo y pliegue tricipital, con base en las medidas apen- diculares. Para ello, primero se estima el AMB;” después se resta del AMB el drea correspondiente a la masa dea, para asi determinae el 4rea muscular de brazo disponible (AMBd)* [AMBal en varones en em?= AMB- 10 AMBd en mujeres en em?= AMB - 6.5 EL AMBd se puede interpretar como un indicador indirecto de la MME. Para esto, se identifica en qué rango percentilar se encuentra por medio de tablas de referencia como la de incho.? Aunado a lo anterior, a partir del AMBd se puede caleular la MME 0 masa muscular total (MMT), con ecuacio- nes como la propuesta por Heymsfield y colegas:** MME en kg = talla en em x [0.0264 + (0.0029 x AMBd)] Por timo, para obtener el porcentaje de MME se necesitan el peso del individuo y la MME: % MME = (MME / peso) « 100 ‘Aunque a la fecha no hay una clasificacién de porcentaje de ‘MME idénea o rangos ideales, se han hecho estudios en adul- tos sanos y los resultados pueden utilizarse como referencia, © Cuadro 21-10. Puntos de corte para porcentaje de grasa corporal segun Gallagher?* Edad 20039 4059 50a79 Bajo <80 suo 5130 Normal 8iai99 |iliazig | 1312249 Sobrepeso | 20.0a249 |220a279 | 252299 Odesidad _ | 225.0 228.0 2300 i Ss 20339 40359 60279 <210 <23.0 5240 7110329 [2310339 | 2418359 3302389 |3402399 | 3600419 239.0 240.0 242.0117 Interpretacidn de medidas antropométi © Cuadro21-11, Rangos de porcentaje de masa musculoesquelética en una poblacién de referencia® 341 (2842398) 423 (3793467) 306 (250236.2) 304 Barada 29.2 Mujeres Verones 371 En el cuadro 21-11 se muestra el estudio de Janssen (2000)" ‘con el promedio de la poblacién seguido de un rango de nor- tmalidad, Debajo del limite inferior puede considerarse como pporcentaje de MME deficiente.* ‘Nota: las formulas para calcular porcentaje de grasa, (MME y 4reas apendiculares tienen cierto margen de error al estimar el tejido real, por lo que en la préctica deben utilizarse ‘con cautela.*%* Riesgo cardiovascular y de comorbilidades asociadas a obesidad Circunferencia de cintura Debido a que la presencia de grasa abdominal es un predictor independiente de riesgo de morbilidad, la circunferencia de cintura se utiliza para evaluar el riesgo de desarvollar las enfer- ‘medades més frecuentes asociadas ala obesidad (hipertensién arterial, dislipidemia y diabetes mellitus tipo 2).* Existen va~ ros puntos de corte, como los de los cuadros 21-12 y 21-13, © Cuadro21-12. Puntos de cartede referencia de circunfe- rencia de cintura cm) para poblacién mexicana’* fod Varones 290 Mujeres 285 © Cuadro 21-13. Puntos de cortede referencia de circunfe- renciade cintura (cm)anivelinternacional?®™* Riesgo sustancial- mente elevado (2420342) (331414) 30.2 (2552349) 360 (2872433) (2470335) 351 (31.7238.5) (2272319) 338 (29.9377) indice cintura-cadera (ICC) Se obtiene al dividir la circunferencia de la cintura entre el de la cadera (ambas en cm). ICC = circunferencia de cintura en cm / circunferencia de ‘cadera en cm Este indice se ha propuesto para conocer Ia distribucién de la ‘grasa. Al respecto, la distribucién androide se relaciona con ‘mayor riesgo de enfermedades crénico-degenerativas, por la acumulacién de grasa visceral la distribucién ginecoide se re- laciona con problemas de retorno venoso (cuadro 21-14)? Desde hace més de 10 afos el ICC se acepta como indica- dor para identiicar a individuos con muy alto riesgo cardio- vascular” indice cintura-talla (ICT) Evalia I proporcin entre la dimensién dela cintura yl tala del individu. Valores altos también se asocian con riesgo de padecer enfermedades relacionadas con la obesidad (cuadro: 21-15). ICT = circunferencia de cintura en cm / talla en metros © Cuadro 21-14. Dictribucién de grata por ICC? ‘Androide 21.0 208 Ginecoide <10 208 © Cuadro 21-15. Riesgo cardiovascular por ICC" = Verones | <0.9 09-10 >10 Mujeres___|<0.75 o7s-o85 | >085 © Cuadro21-16. Puntosde corte de ICT para a poblacién mexicana a ee Varones Mujeres 2525 2535118 Manual de précticas de evalu del estado nutricional | Material necesario y/o actividades Desarrollo de la practica previas Laaetividad consiste en analizareinterpretar las medides ob- manda tenidas en algrin compafiero de la clase o paciente. Utiice las _ Peer mcine seats ining ae * Calculadora clentifica, Jos datos y resultados en ls siguientes formatos. Interprete los resultados y redéctelos como lo harfa en un expediente. eke ccna Ee man 8 aC Basicos Peso (kg) Talla (cm) Gea Triceps Subescapulare Biceps Cresteiliace Supraspinale Abdominal Musto frontal Pantorrilla medial Brazorelajedo Brazo flexionadoy contraido Mufiece Cintura Cadera Mustomedial Pantorrilla Biepicondilar de himero Biepicondilar de fémurInterpretacién de medidas antropométricas Fr} nner ee neee heer CEC e se Ciccunferencia de munecat Ancho del himero (sexo/edad/talla)* Peso (AD-1.1.2) Percentilenque seencuentrat Peso tesrico( kg) % de peso tesrico” ‘% de cambio de peso reciente*(AD-1,1.4) IMC*(AD-1.1.5) Estimacién de compartimentos corporales (AD-1.1.7), Maza grasa, m Densidad Porcentaje de gress Mase graze (kg) Area total delbrazo cm*) ‘rea muscular del brazo(cm*) ‘rea grasa del bra2o (em ‘% do grasa dol brazo® oe eee eee Mase magra kg) Area muscular del brazo disponible {em?]* Masa muscular esquelética (kg) Porcentaje de masa muscular esquelética SO ee eee ee Ciccunferencia de cintura (em)* Indice cintura-cadera* 1 indice cintura-tallat Interpretactén: *Parametros que requiereninterpretacén, Conclusién de la practicaManual de précticas de evaluacién del estado nutricional NSLKSURSULGL ES 1 10 12 13, 14 Bellsari A, Roche AF. 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La ISAK menciona que se deben realizar mediciones repetidas en por Jo menos 20 sujetos para establecer confiabilidad en el evalua~ dor. Agtega que es conveniente comparar estas mediciones Material necesario y/o actividades previas + Equipo para realizar la valoracién antropomeétrica, + Formulas y tablas para antropometria * Formatos de registro. * Calculadora. Desarrollo de la practica * Haga la valoracién antropométrica (mediciones, andlisis ¢ interpretacién) de 20 sujetos siguiendo el protocolo es- tablecido por la ISAK. con las hechas por un antropometrista experimentado (que seria el estindar de oro), lo que ayudaré a determinar la preci- sion del evaluador novel. Aunque no en todos los casos se cuenta con un estindar de oro para comparar, es necesario que el alumno realice estas ‘ediciones para que adgulera clerta habilidad tanto en la téc- nica como en el andlisiseinterpretacién. * Las mediciones se realizarén por duplicado o triplicado, segin sea el caso + Resende ques we tomaron dos lecras eval ator ‘en cuenta es el promedio de elles. Si se realizaron tres, se obtendré la medians, + Recuerde anotar todas las mediciones y la media o me- diana segin sea el caso. + Registre sus datos en el formato que usted haya diseiado para la evaluacién antropométrica. Puede tomar como ‘ejemplo los cuadros 22-1 y 22-2.Ez Manual de précticas de evaluacién del estado nutricional © Cusdro2241. Formato de evaluacién antropométrica CREE eee rere Pee Peso (ka) Talla (em) Triceps Subescapulace Biceps Crestailioce Supraspinale Abdominal Musto frontal Pantorrila medial Braz0 relajado Brazo fiexionado y contratdo Mufieca Cintura Cadera Musa medial Pantorrilla Biepicondilar de himero Biepicondilar de fémurEjercicio de antropometria ry © Cuadro 22-2. Formato de andlisis antropométrico, ern Pitre Resultado/vaior | Interpretacion Bare eee) Cee CCE ee) ‘Ancho del himero (sexo/edad/talla)* Peso teérico (kg) % de cambio de peso reciente (0-114) IMC*(AD-1.1.5] eas eee ene m Densidad Porcentaje de grasat Masa grasa (kg) Area total detbraz0 em?) Area muscular del braze (em) Area grasa del brazo (cm?) ede grasadel brazo” ee eee ree Masa magra (kg) rea muscular delbraz0 disponible feme}* Masa muscular esquelética (kg) Porcentaje de masa muscular es- quelétice Riesge car Perimetro de cintura (em)* Indice cinturarcadera* Indice cintura-talla”™ Interpretacién: *Parametros que requeven nterpretacén,126 ‘Manual de précticas de evaluacién del estado nutricional Conclusion de la practica Referencias 1, Marfell-Jones M, Olds T, Stewart A, et al, Estindares in- Sudéftica: International Society for the Advancement of ternacionales para la valoracin antropométrica, 2a. ed. Kinanthropometry (ISAK), 2008.* Daniela Viramontes Hérner * Sandra Leén Estrada @ Objetivos Interpretacién de tablas de referencia y uso de puntuacion Z * Barbara Vizmanos Lamotte Brindar los elementos, métodos y ejercicios para utilizar, de forma adecuade las tablas de referencia de valores an- tropométricas e interpretar de modo correcto los resul- tados de la evaluacién de un sujeto(o paciente). Desarrollo del tema Las evaluaciones basadas en la medicién de variables antro- pométricas permiten valorar la composicién corporal, mor- fologla y proporcionalidad del cuerpo humano y relacionar estos datos con diferentes tablas de referencia para considerar el grado de normalidad o desviacién que se puede determinar, Las tablas 0 patrones de referencia se elaboran a partir del estudio de diferentes mediciones antropométricas en una Poblacién representativa y de aspecto saludable, a través de ‘métodos estandarizados. Es importante considerar los crite- tos propuestos para la eleccién de la muestra al momento de establecer las poblaciones de estudio. Con las tablas de refe- rencia se pueden determinar los estados saludables 0 de riesgo ‘en distintas poblaciones y sujetos, teniendo en cuenta la edad y el sexo como ctiterios bisicos de distincién.! ‘Como antecedenites de la antropometria, desde la época de Hipdcrates se conocen teorfas sobre la salud del cuerpo hu- mano ya relacin de ésta con determinados estados estructu- tales, HipOcrates clasificd a los hombres segiin su morfologta en *habitos tisicos o delgados” caracterizados por un cuerpo comprimido y magro con predominio del eje longitudinal, y en “habitos apopléticos o musculosos" quienes poseian cuer- po de baja estatura con predominio del efe transversal. En el siglo xix, Adolphe Quetelet, matemitico belga, considerado Por algunos expertos como el padre de la kinantropometria, fue el primero en considerar las medidas del cuerpo humano en forma estadistica y cred los conceptos de “hombre prome- dio" y “estadistica vital? También es el autor del conocido in- dice de masa corporal (IMC) que se usa en todo el mundo2 Conacer qué es le puntuaciin Z y cémo se obtieneein- | terpreta, La era moderna de ls estudios de antropologia nutrici nal inicié con los trabajos de Matiegka,* quien fue el primero en roponer la divisién del cuerpo en tun modelo de cuatro com- onentes que inclufa la masa esquelética, masa muscular, masa visceral y masa grasa. Después, Drinkwater y Ross* propusieron ‘tro modelo de cuatro masas al que denominaron “Phantom! Este modelo es una muestra unisexuada, sin diferenciacién de edades ni etnias, que utiliza més de 23 000 casos con edades ‘Comprendidas entre seis y 69 alos, tanto de varones como de ‘mujeres, para establecer tn promedio de cada variable (‘media Phantom’). Por ltimo, debido a la falta de estindares de refe- rencia antropométricos adecuados, Frisancho y colaboradores* laboraron tablas con informacisn descriptiva basada en edad, sexo yestatura (tall), Es0s documentos informan de las dimen- siones antropomeétricas y la composicién corporal utilizadas en 2 evaluacién del crecimiento y estado nutricional de nifios y adultos, La mayoria de los datos de esas tablas derivan de la primera (1971-1974) y segunda (1976-1980) Encuesta Nacional de Salud (National Health and Nutrition Examination Surveys —NHANES-) de Estados Unidos y son todavia los estindares dle referencia mas utllizados en la interpretacion de los datos antropométricos de adultos sanos o enfermos. Las tablas de Erisancho y colaboradores! incluyen los siguientes datos antropométricos: talla/edad, talla sentado/ edad, peso/edad, peso/talla, IMC/edad, perimetro medio de bbrazo (CMB)/edad, area muscular de brazo (AMB)/edad, AMB/tala, érea grasa de brazo (AGB)/edad, indice de grasa de brazo/edad, pliegue cuténeo tricipital (PCT)/edad, pliegue uténeo subescapular (PCSE)/edad, sumatoria de pliegues/ edad y porcentaje de grasa corporal/edad (%GC/edad). LosManual de prcticas de evaluacién dal astado nutricional datos antropomeétricos de estas tablas se expresan en medias, desviaciones estindar y percentiles 0 rangos percentilares.° Un percentil expresa el porcentaje de individuos de una poblacién dada con una dimensién corporal igual o menor a tun determinado valor. El percentil es una medida de posicién. Si dividimos una distribucién en 100 partes iguales y éstas se colocan en orden creciente de 1 a 100, cada punto indica el porcentaje de casos por debajo del valor dado; es decir, son va- lores que comprenden un porcentaje determinado det conjun- to de la distribucién. Asi el percentil 25 (P25) corresponde a un valor tal que comprende 25% del conjunto de la poblacién cuya distribucién se considera; es decir, 25% de los individuos de la poblacién considerada tienen, para la variable de que se trate, un valor inferior o igual al P25 de esa variable. Como es de esperar, en una distribucién normal el P50 se considera el valor "promedio’ ya que se corresponde con la mediana de la poblacién; es decir, 50% de la poblacion tiene cifras por enci- ra o por debajo de ese percent Los percentiles que se incluyen en ls tablas de Frisancho 0m, 10, 15,25, 50, 75,85, 90y 95. En esas tables seincluyen in- dividuos de uno a 75 afos. Los nits y adolescentes se separan en grupos por afio, mientras que los adultos de 18 a 75 aftos se separan en un primer grupo que incluye un rango de edad. de siete aios (18 a 249 afos). Después se incluyen 10 gru- os mis con rangos de cinco afios (25 a 29.9, 30 a 349, etc) Los datos dle peso/talla se agrupan por cada 3 cm de estatura. En México ain no existen tablas de referencia para adul- tos de 18 a 59 aftos que permitan comparar las diferentes varia- bles antropométricas utilizadas en la evaluacién del estado nu- tricional. No obstante, Velisque7 y colaboradotes®elaboraron tablas de referencia con informacién de caracteristicas antro- pomeétricas y algunos indicadores de composicién corporal de adultos mayores mexicanos (60 aftos y ms). Los datos de esas tablas se muestran por edad y sexo. Los individuos se separan en grupos de edad por cada cinco afios (60 a 64, 65 a 69, 70.a 74, 75.1 79 y 80 y mas), Asimismo, los datos presentados en las tablas se expresan en percentiles (5, 10, 5, 50,75, 90 y 95). Existen diversas tablas de referencia de crecimiento para evaluacidn del estado de nutricién en nifios y adolescentes, que han sido realizadas con diferentes métados y en distintas poblaciones. Las primeras tablas de referencia fueron. desi- rrolladas en 1979 por el National Center for Health Statistics © Cuadro 23-1. Categorizacién percentilar y de puntuacién Z de <50 2<-1.650 2 512150 “1550<2<-1040 3 15.2850 -1036<2<+1.030 4 05:10050 (1.036 <2 «41.640 5 >950 251645 (NCHS) y la Organizacidn Mundial de la Salud (OMS). En el aflo 2000 se publicaron las tablas de referencia desarrolladas por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y las de Ja International Obesity Task Force (IOTE). Por ultimo, ‘en 2006 y 2007 se publicaron los estindares de crecimiento para nifios menores de cinco afios ls tablas de referencia pa- ra niios y adolescentes de cinco a 19 aiios, respectivamente, desarrollados porla OMS, Estas dltimas son las mas aceptadas, por la cuidadosa metodologia utlizada para su desarvoll.* ‘A diferencia de las tablas de referencia de NCHS, CDC ¢ ITE (ddnde la poblacion base pertenece a un area geogréfica cespecifica, surgieron de estudios transversales y sus criterios de inclusion no consideran fas practicas de alimentacion y sa~ lud de la made y el nif), los estandares de la OMS de 2006 para menufes de cinco afos se desartollaron a partir de un estudio multicéntrico que ineluy6 poblaciones de seis paises (Brasil, Ghana, India, Noruega, Estados Unidos y Omén). Aquellos investigadores realizaron un estudio longitudinal en nifios desde su nacimiento hasta los 24 meses de edad y un es- tudio transversal en menores de 18 a 71 meses de edad. Ade- iis, los estandares de la OMS consideraron madres y ninos con ausencia de limitaciones para el crecimiento del infante, como madres no fumadoras, sin limitaciones ambientales © eoondmicas que difculten el crecimiento del nifo, nacimien- to de un solo hijo entre las 37 y 42 semanas de edad gesta cional,nifios con lactancia materna exclusiva o predominante al menos hasta los cuatro meses de edad e introduccién de slimentacién complementaria alos seis meses de edad." La categorizacién percentilar de ls variables antropomé- tricas relacionadas con estatura, peso y masa muscular fue he- cha por Frisancho.‘ En esa escala de cinco categorfas (euadro 23-1), el término ‘average’ no debe traducitse de forma lite- ral, pues inducirfa a errores y mala interpretacién de los datos. El significado no seria "promedio’ sino "proporcién' ‘Asi, en el libro original, para la categorfa 2, correspon- diente al érea de valores entre los percentiles 5y 15, se lee“be- low average" Pero eso na debe traducirse como “debajo de la medi pues en realidad se trata de un rango muy por debajo de la media (media seria el percentil 50, que se lama “mean’ no “average"), Por ello, proponemos la definicién “por debajo de la mayocta, pues 85% de la poblacién presenta valores ma- yores aeste rango. variables antropométricas Bejo peso Misculo escasoo desgaste muscular Por debajo dela Desmedio(talla baja} Por debajodele Por debajo dela mayorta mayarta mayorta Dentrodelrango | Dentrodelrango | Dentrodetrango ‘més frecuente mas frecuonte mas frecuente Porencimadela | Porencimadela _| Porencimadela mayorta mayorla mayaria Alto Excesodepeso | Elevadamasa muscular ‘Ndoptedo deFrisencho, 19907Interpretacién de tablas de,eferencia y uso de puntuacién Z © Cuatro 23-2. Categorizacién percentilar dels variables de masa grase Parcentil 1 25.0 Z<-1.650 2 512150 -1.650<2<-1040 a 1518750 1.036 <2<+0.670 4 75.1085.0 +0675<2<+1,030 5 +850 Z> 41.036 Girne emcee Magro Por debajo de la mayor(a Dentro del rangomas frecuente Por encima dela mayoria Exceso de adiposidad /Adaptadode Fricanche, 1990," Los valores que estén entre los percentiles 15 a 85, la ca- tegoria 3, en inglés se llaman “average’: En este contexto, en ‘ocasiones se ha traducido de forma errénea como “promedio” (en su libro, Frisancho denomina "mean" al término “prome- dio"). No obstante, en una distribucién normal, el promedio ‘© media corresponde al valor del percent 50 y no a un tango de valores, Por ello, un valor situado en la categoria 3, a menos {que coincidiera con el percentil 50, na debemos decir que esta en el promedio. Se puede afirmar que esté dentro del rango mis frecuente de valotes de esa variable en la poblacion que sirvié de base a las tablas. Por ello proponemos el concepto “dentro del rango mas frecuente” Respecto @ la categoria 4, la laman “above average"; pero ‘no debe traducitse como "por encima de la media’ porque entonces se refetitia a todos los valores que estn por enci- ‘ma del percentil 50, Proponemos nombrar esa categorla ‘por ‘encima de la mayors pues esta por encima de 85% de los valores obtenidos por los sujetos del estudio a partir del cual se generaron esas tablas o curves. El-estatus de talla 0 estatura se define con los estindares de referencia de talla/edad, El estatus de peso se define con los estandares de referencia de peso/edad ylo peso/talla (especi- ficos por sexo), mientras que el estatus de mtisculo se define con los estindares de referencia de AMB/edad y/o AMB/talla (especificos por sexo)! ‘A continuacion se muestra la clasificacién adaptada de las cinco cateyorias propuestas por Frisancho En el caso de los pliegues 0 los valores de la masa grasa, su calegorizacion percentilar se modifica porque esté demos- trado que los individuos cuyos valores de masa grasa se en- cuentran por arriba del percentil 85 padecen con frecuencia hipertensién arterial y dislipidemia. Inclusive, se empiezan a “observar indicios de esas enfermedades silenciosas cuando los valores se ubican entre los percentiles 75 y 85." Las categorias para las variables relacionadas con la grasa corporal se presentan en ef cuadro 23-2, El estatus de gra- sa se define con los estindares de referencia de sumatoria de pliegues tricipital y subescapular, area grasa de brazo, indice de grasa de brazo y/o porcentaje de grasa corporal (especiticos por edad y sexo), Puntuacidn Z FEstablecer un limite de inclusién o un punto de corte es deter- minar un valor a partic del cual se conslderaré a la poblacion como normal o anormal El punto de corte se define como una distancia al valor central, que puede estar expresado como desviacion estandar (puntuacién Z), percentiles o porcentaje de adecuacién a la ‘mediana.* Célculo de puntuaciénZ La puntuaciéa Z es un concepto estadistico. Se utiliza para describir cuanto se aleja una medicién del centro de una dis- tribucién (media o mediana); es decir, a cudntas unidades de desviacidn estandar del promedio esta un puntaje determina- do. No se cuenta en cantidad de puntos, sno en cantidades de desviacién estndar. Para su célculo se debe diferenciar entre mediciones con distribucién normal y no normal. Mediciones con distribucién normal El concepto de distribucién normal permite entender qué ¢s el puntaje Z, En una distribucién normal, la mayor proporcién de los valores esta en el centro y la disteibucién de las medi- ciones alrededor de la media tiene forma acampanada, como se muestra en la figura 23-1, De forma coloquial, en la figura 23-2 se muestra qué significan las diferentes 4reas que hay bajo la curva de tina distribucién normal. En la figura 23-3 se muestran diferentes valores corre- lacionados para la interpretacién de tablas y gréficas de refe- rencia, como las desviaciones estandar, los porcentajes de su- jetos bajo la curva, el porcentaje acumulado y los percentiles equivalentes Cuando se grafican las tallas o los perimetros cefélicos de una muestra grande de nifios o nifias de una determinada ‘edad, se obtiene tna curva con distribucién normal. Distribuctén normal unitaria ——————] fesbajglecuva todos los casos {Haas 2d) to 1 Puntjesz Teas & Figura 23-1. Curva normaly valores 2,Manual de précticas de evaluacién del estado nutricional pes Los sujetos que se van \ ‘partando mas y mas 5 dela media van disminuyendo./ Lamayoriade \y _ Elapartarse fossujetosse mucho delamedia ‘encuentran se considera prévimosa la \ muyraro 4 media de su \ 4 grupo. 5B @ Figura 23-2. Explicacién coloquial de significado de dife- rentes reas bajolacurvadeuna dstribucian normal La puntuacién Z de un punto observado en este tipo de distribucién se calcula con la siguiente férmula: (valor __ (valor dela media observado) ~ de referencia) puntuacién Z = desviaciOn estindar (SD) Donde los datos corresponden a: * Valor observado: es el valor obtenido de Ia medicién del sujet. * Valor de la media de referencia: es la media aritmética © promedio. Se ubica en la parte izquierda de la tabla de refetencia (mean), + Desviacidn esténdar (SD): indica cudnto tienden a alejar- se los datos del promedio (standard deviation). Porcentaje de casos debaj de la proporcisn dela curvannormal 013% Mediciones con distribucién asimétrica (no normal) La distribucidn de otras ediciones, como el peso, pliegues y perimetros musculares, suele presentar asimetrfa, como se muestra en la figura 23-4. En estos casos determinar la puntuacién Z, resulta mas complejo, pues se requieren diversos célculos que consideren Ia distribuci6n asimétrica de las mediciones en la poblacién de referencia. Para ello se aplica la siguiente férmula: 5 (valor observado / M)-~ 1 puntuacién Z = Lxs En esta ecuacién, M, Ly $ son valores que se obtienen de la poblacién de referencia en un andlisis de la OMS." La OMS ajusté Ios valores de dichas variables para ser usados en la f6r- mula de puntuacién Z. * Mescl valor de la mediana de referencia para la poblacién, * Lesla potencia necesaria para transformar el dato. fin de remover la asimetria (es decit, para “normalizar” el dato), * Sesel coeficiente de variacién. Por lo comiin, esta técnica de uso de la puntuacién Z se uti- liza cuando se valoran nifios, pues en ellos se requiere mayor exactitud por ser un grupo en crecimiento. Sin embargo, el uso de la puntuacidn Z no es exclusivo de ese grupo de edad.!* De acuerdo con el proceso de atencién nutricional (NCP), esta técnica contribuye al desarrollo del dominio de ‘medidas antropométricas (AD) en la evaluacién y monitoreo, en especfico en la categoria Indices/rangos del patrén de cre- cimiento (AD-1.1.6). A partir de la interpretacion dada con Desvacinee SB aa ets A ponicee Parcel 01% 23% 15% SOR AIK 97.7% sB0m 2% 16K SOR 8a Parcenies [eS sa] Ly | cla - 13 wae een wD wes @ Figura 23-3, Representacién de indicadores en una distribucién narmal con sus equivalencies.Interpretacién de tablas de referenciay uso de puntuacién Z en Media 4 Moda ie Media Media Moda i Medians Mediana es Mediana Asimétrica haciala Simetrica Asimétricahaciala lzquierda @ Figura 23-4. Curvas con asimetria, este indicador se podrian identiicar diagnésticos nutriciona- les como indice de crecimiento menor a lo esperado (NC-35) «indice de crecimiento excesivo (NC-35).° La principal aplicacién de esta herramienta es comparar nis de diferentes edades o géneros en relacién con un paré- ‘metro antropométrico, Por ejemplo, para evaluar a 20 lactantes (10 de cada sexo y todos de diferentes edades), no seria correcto presentar el promedio de peso y talla, pues los valores de refe- Material necesario y/o actividades previas * Se necesitan las tablas de la OMS, Frisancho y Velisquez, ‘arriba mencionadas, para usarlas como referencia. Desarrollo de la practica * Laactividad consiste en revisr la informactén de varios, casos e interpretar de modo correcto la antropometrla de los sujetos evaluados, de acuerdo con las tablas de refe- rencia que se usen. derecha rencia son diferentes segin el sexo y la edad. Para poder descri- bir los datos antropométricos de un grupo de nitios, debemos ‘convertir los valores medidos en puntuaciones Z, que podrin presentarse como promedios y desviaciones estandar. También podtré contabilizarse cudintos sujetos estén con puntuaciones Z en os diferentes rangos, cuya categorizacion permite una inter- pretacién clinica (cuadros 23-1 y 23-2) Casol Paciente masculino de 35 afios de edad cuya evaluacién antro- pométrica presenta los siguientes parémetros: + Peso: 78 kg + Talla: 176 em + CMB:31.7 cm + PCT:116mm * PCSE: 164mm a Pesoftalla IMC/edad CMBjedad PCT/edad PCSE/eded AMB/edad AGB/edad %.GCjedadWEE onal deprcticas de evlvacion dl esta triconl Caso2 + CMB: 18.8 cm Pactentefemenino de 31 afos de edad cuya evaluacién antro- 7 roe Pomeétrica presenta los siguientes pardmetros: = + Peso: 47.3 kg * Talla: 560m Sa aS Peso/talla, IMC/edad CMBjedad PCT/edad PCSE/edad AMB/edad AGB/edad %6Cfedad Caso3 * CMB: 37.1. cm Paciente masculino de 55 aos de edad cuya evaluacién antro- 7 eet omeétrica presenta los siguientes parmetros: + Peso: 113 kg + Talla: 179 cm Peso/talla IMC/edad CMB/eded PCT/edad PCSE/edad AMB/edad AGB/edad %GCfedad Caso4 + CMB: 184 om Pacientefemenino de77 aos de edad cuyaevaluacién antro- beh toe ométrica presenta ls siguientes parimetros: © Peso: 44.4 kg * Talla: 150.6 cm Si Sis cic Peso/eded Talle/edad IMC/edad CMB/edad PCTVedea AMB/edad,Interpretacidn de tablas de referencia y uso de puntuacidnZ ey Caso5 Paciente masculino de cuatro atios de edad cuya evaluacién Caleule la puntuacién Z.¢ interprétela para cada indice antropomeétrica presenta los siguientes pardmetros: presentado. * Estatura: 99.8 cm * Peso: 20 kg err (desarrollo de la férmula ed ncro} Talla longitudl/eded Peso/edad Peso/talla IMC/edad Caso6 Paciente masculino de 17 aiios de edad, con talla de 160 em y Caleule la puntuacién Z.¢ interprétela para cada indice peso de 55 kg. presentado, Puntuacién Z oe Case (desarrollo de ia Férmula Talla/edad IMC/edad Caso7 A partir de las medidas de un adulto (pueden ser datos de OMS y después obtenga la puntuacién Ze interprete el peso, prdcticas anteriores), calcule el IMC, interprételo segin la miisculo y grasa segtin las tablas de Frisancho. sultado | Interpretacién OMS (2006)FEY} ‘Manual de précticas de evaluscién del estado nutrcional rete Pees Estatus de peso Estatus muscular Estatus de grasa {Hlubo diferencias en la interpretacin del IMC segrin la OMS y Frisancho? ;Cusles? Conclusiones de la practica RRcUAcLRULeL Cy 3. Arcodia JL. La cineantropometria aplicada al campo de 4a salud, Revista Mensual de Antropometria, 2011;5:2-2. 2 Sirvent Belando JE, Garrido Chamorro RP. Medidas an- tropométricas. En: Sirvent Belando JE, Gatsido Chamo- sro RP (ed). Valoracién antropométrica de a composicion ‘corporal, Cineantropometria. Alicante, Espaiia: Publice- ciones Universidad de Alicante, 2009:37-90. 3. Matiegka J. "The testing of physical efficiency. Am J Phys Anthropol, 1921;4:223-230, 4 Drinkwater DT, Rose WD. Anthropometric fractionation of body mass. En: Ostyn M, Beunen G, Simon J (ed). Kinanthropometry II, Baltimore: University Park Press, 1980.178-189. 5 Frisancho R. Anthropometric standards for the assess- ment of growth and nutritional status. EUA: The Univer- sity of Michigan Press, 1990. 6. 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La mayoria de las tablas de referencia se basan en datos de una muestra reducida de nifios de un determinado pats y plantean ciertos inconvenientes metodolégicos que limitan si utilizacién como patrén de crecimiento de referencia inter- nacional. En la actualidad, para evaluar el crecimiento de un nino se recomienda utilizar el patron de crecimiento infantil dela OMS,* por la cuidadosa metodologfa que se utilizé en su elaboracién.* El patron internacional de crecimiento infantil de la OMS" surgi6 de un estudio multicéntrico en el que pattici- pparon 8500 ninos de Brasil, Estados Unidos, Ghana, India, Noruega y Oman, que inicié en 1997 con el fin de desarrollar ‘nuevos criterios internacionales de evaluacién del crecimien- to fisico, el estado nutricional y el desarrollo motor de nifios y adolescentes desde el nacimiento, A diferencia de los pa- twones y tablas de crecimiento anteriores, los nifios incluidos ‘en este estudio se seleccionaron sobre la base de un entorno ‘6ptimo para el crecimiento apropiado; es deci, con practicas de alimentacién recomendadas para lactantes y nifios peque- fhos, buena atencién de salud, madres no fumadoras y otros factores relacionados con buenos resultados de salud. de unnitio. Determinar si dicho crecimiento es adecuado 0 muestra alteraciones que sugieren que el nifio puede te- ner un problema, El patron de crecimiento de la OMS consta de una se- rie de gréficas que incluyen indicadores de crecimiento como peso para la edad (P/E), peso para la longitud/talla (P/'T),lon- gitud/talla para la edad (1/8), indice de masa corporal para la edad (IMC/E), perimetro cefilico para la edad, circunferencia de brazo para la edad, pliegue cuténeo subescapular para la edad y triceps para la edad. Estos indicadores se usan para eva- luar el crecimiento considerando al mismo tiempo la edad y el sexo del menor. Las medidas de un nif, por lo tanto, se grfi- ‘can sobre curvas especificas que deben seleccionarse segin la edad (menores 0 mayores de dos anos) y el sexo Indicadores de crecimiento*®” Longitud/talla para la edad Este parimetro refleja el crecimiento lineal alcanzado en re- lacidn con la edad cronolégica. Permite identificar a con un patrén de crecimiento adecuado a su carr genético, ‘Tambien ayuda a reconocer situaciones de retraso en el creci- rmiento (longitud o talla baja) o a infantes que son altos para su edad (estas dos condiciones no siempre reflejan un problema rnutricional) En ocasiones, la talla baja puede explicarse por la de los padres. Por el contrario, la longitud o talla alta en raras oca- siones es un problema, a menos que sea excesiva (crecimiento ‘muy intenso en un periodo breve y que no coincida con el pico de crecimiento puberal), pues entonces podria estar reflejan- do desérdenes endocrinos poco frecuentes. En las curvas de longitud/talla para la edad, el efe de las abscisas (horizontal o de las X) representa la edad, y el eje de {as ordenadas (vertical o de las Y), la longitud o tallaen cent- metros, La edad se marca como semanas cumplidas desde elManual de précticas de evaluacién del estadorutricional nacimiento hasta los tres meses de edad; como meses cumpli- dos de tres a 12 meses y después como afios y meses cumplidas, En nios, la medion de la longitud se realiza con un in- fantémetro, con el pequefio en posicién deciibito supino. Por lo general esta medicién se realiza en menores de dos afos que todavia no pueden sostenerse de pie por si mismos. Pero sise mide la longitud en nifios de dos o més afios de edad, se deben restar 0.7 cm de la medida de longitud y registrar el resultado como talla. La medicién de la talla se realiza con un tallimetro en nitios a partir de los dos afios de edad que puedan mantenerse en pie. Si el niio evaluado tiene menos de dos afios de edad, sume 0.7 cma la lectura de tallay registre el resultado como longitud* Peso para la edad (P/E) Este pardmetro refleja la masa corporal alcanzada en relacién con la edad cronolégica del nifiofa) en un momento deter- minado. Es un indice que se utiliza para evaluar si un infante tiene bajo peso, pero no se usa para clasificarlo con sobtepe- sou obesidad. Ademés, no es confiable en los casos donde la edad del menor no puede determinarse con exactitud o cuan- do existe edema, Es importante sefialar también que, de acuerdo con este indicador, un nifio puede estar desnutrido porque tiene talla baja, esté muy delgado o tiene ambos problemas, En cada una de las curvas,eleje de abscisas (X) representa la edad y el ee de cordenadas (Y) representa el peso en kilogramos, La edad se ‘marca como semanas cumplidas desde el nacimiento hasta los tres meses de edad, como meses cumplidos desde los tres a los 12 meses de edad y después como ais y meses cumplidos, Peso para la longitud/talla (P/T) Este indice reflea el peso corporal para una tala determinada, con independencia de la edad del nifo, La curva de peso para Ja longitud/talla ayuda a identificar menores con bajo peso para la talla que pueden estar desnutridos, y por el contratio, 2 nifios con peso para la talla elevado que pueden estar en riesgo de padecer sobrepeso u obesidad. En estas curvas el eje de abscisas (X) representa la longitud o tala en centimettos, y elde ordenadas (¥) representa el peso en kilogramos. Las curvas de este indice para lactantes de cero a seis meses son una ampliacién de una parte de la curva de nifios desde el nacimiento hasta dos afos de edad. Esta ampliacién se provee a fin de dar mas espacio para marcar y detectar pe- quetios cambios en el crecimiento de los lactantes. indice de masa corporal para la edad (IMC/E) Refleja el peso relativo en fancion de a talla para cada edad. Es ‘especialmente ttil para clasificar sobrepeso u obesidad, ya que tiene correlacién con la grasa corporal. Se calcula dividiendo 1 peso (kg) del individuo entre la longitud o tala al cuadrado (kg/m), La curva de IMC para Ta edad y la curva de peso para ln longitud/talla tienden a mostrar resultados similares. En estas grificas, el eje de abscisas (X) muestra la edad en semanas ccumplidas, meses 0 aos y meses, Perimetro cefalico para laedad Se considera un buen indicador del crecimiento y el estado de nutricién durante los tres primeros aftos de edad, En lactan- tes sanos 0 desnutridos, el incremento del perimetto cefélico se relaciona de forma estrecha con el aumento de la longi- tud. Sin embargo, la principal utilidad del indice es detectar anormalidades del sistema nervioso central, ya que evalia el desarrollo neurol6gico a partie de la medicién indirecta de la masa cerebral. La medicién del perfmetro cefilico se realiza en la region supraciliar, rodeando con la cinta métrica la parte mas promi- nente del érea frontal de la cabeza y la protuberancia occipital® Una puntuacién Z mayor a2 puede hablar de macroce- falia, mientras que una menor a ~2 suglere microcefalia. Un rio con desnutricién puede tener un perimetro cefilico por ebajo de los limites inferiores; sin embargo, debe considerar- se que los diagndsticos de micro y macracefalia obedecen mas a problemas médicos que a nutricionales. Las curvas de crecimiento de la OMS se encuentran dis- ponibles para nifios de cero a 13 semanas, de cero a 24 meses y de cero a cinco anos de edad (eje X) y el perimetro cefélico enel ee ¥. Perimetro de brazo para edad Proporciona informacién sobre el contenido de masa muscu- Jar y masa grasa. En los neonatos da wna referencia de creci- miento y desarrollo fisico y del aumento o deplecién de las reservas corporales. En general constituye un indicedor muy sensible ante cambios répidos de grasa subcutinea y de com- posicién corporal. Se usa como referencia del grado de ma- durez o estado de nutricién, Una puntuacién Z menor a ~2 indica desnutricién y suele coincidir con valores de peso bajo para a edad o para la talla.” Las curvas estén disponibles para nifios de cero a cinco alos de edad. Eleje X representa a edad y el ¥ el perimetro de brazo en centimetros. Pliegues cutérieos para la edad El patrén de crecimiento infantil de la OMS incluye también curvan de refereneia da Iba plagues extinaoe subescapular y de triceps para la edad. Estas medidas proporcionan informa- cin acerca de las reservas corporales de grasa (adiposidad).” Un puntaje Z mayor a2 DE indica exceso de adiposidady por Jo general coincide con exceso de peso corporal (IMC para la «dad o peso para la tll), Por el contrario, una puntuacién Z, menor a —2 DE indica que las reservas de grasa estén dismi- rida. as curvas estén eispomsbles para niftos de cero a cinco alos de edad. El eje X representa la edad y el ee Y Ia medida de los pliegues en milimetros. Marcacién de puntos en las curvas de crecimiento® Una ver que se cuenta con los diferentes parimetros (datos de etiad calculada segiin fecha de nacimiento y fecha de cada exploracién; sexo, peso y longitud o talla del nifio), se debenmarcar los puntos correspondientes en las curvas de creci- rmiento respectivas, de manera que cada punto (de preferencia tuna cruz. paralela a las lineas de la gréfica) sefale la intersec- cidn entre el efe horizontal (de las abscisas) y el ee vertical (de las ordenadas). Para marcar un punto en una curva de crecimiento es recomendable que la edad quede lo mas centrada posible en el rango de la tabla. Por ejemplo, para un nifio que se va a observar a partir de los dos afios, para la longitud/talla para la edad es preferible utilizar la tabla de cero a cinco aos y no la de cero a dos alos; pero si se desea identificar el patrén de crecimiento previo, podria usarse esta tiltima. Ademés, la ‘edad en semanas cumplidas, meses o aos y meses se debe marcar sobre la linea vertical (no entre las lineas verticales), Por ejemplo, si un nifo tiene 5 1/2 meses de edad, el punto debe marcarse en la linea para cinco meses, no entre las lineas para cinco y seis meses.® Después se debe marcar la longitud/ talla, peso 0 IMC, segiin sea el caso, entre las lineas horizon- tales de la manera mds exacta que sea posible, redondeando la cifra a un punto decimal (redondee hacia abajo 0.1 a 0.4 y hacia arziba 0.5 20.9). Por ejemplo, sila medida de la longitud 60.5 cm, ubique el punto en la mitad del espacio entre las lineas horizontals, Cuando hay puntos marcados de dos 0 mis visitas en cualquier curva, se deben unir los puntos adyacentes con una linea recta para una mejor apreciacién de la tendencia de ere- cimiento del nifo, Interpretacién de los indicadores de crecimiento® Los indicadores de crecimiento pueden expresarse como per- centiles o como puntuacion Z. Los percentiles representan los valores de la variable que se encuentran por debajo de deter- minados porcentajes. El término “percentil” se refiere al porcentaje y puede adoptar un valor entre 1 y 100, Cuando se dice que un niio se encuentra en el percentil 15 de tala para su edad, significa que, en promedio, 15% de los nios de suedad y género tienen talla menor a ese valor. En otras palabras, significa que de 100 mediciones de nifos sanos, este nino en particular se encuen- traen la posicién 15; es decir que hay 85 nifios mas altos y 14 niios més bajos que 4. La puntuacién Z se obtiene restando al valor de un indi- viduo la media aritmética de la poblacién de referencia y di- vidiendo ese valor entre la desviacién estindar (DE) de dicha poblacién? valor valorde del sujeto la media puntuacién Z= desviacion estindar E] resultado expresa cudntas unidades de DE se aleja la me- dida observada respecto del promedio de la poblacién. Pun- tuaciones Z negativas indican que la puntuacién del sujeto se encuentra por debajo de Ia media y puntuaciones positivas, {que se encuentra por arriba de la media. Por ejemplo, una untuacidn Z. de 2 indica que el sujeto punta 2 DE por arriba Tablas y gréficas para nifios y adolescentes dela media, De manera similar, una puntuacién Z de —1 DE indica que el sujeto puntia 1 DE por debajo de la media. Una untuacién Z de 0 indica que el valor del sujeto correspondea la media de la poblacién de referencia Las lineas trazadas en las curvas de crecimiento permiten interpretar los puntos marcados que representan el estado de crecimiento de un nifio. En las curvas de puntuacién Z de la OMS" la linea verde rotulada con 0 en cada curva represen- ta la mediana (por lo general coincide con el promedio). Las ‘otras lineas trazadas son lineas de puntuacién Z. Las lineas de puntuacién Z de las curvas de crecimiento estin numeradas ‘en sentido positivo (1,2, 3) o negativo (-1, ~2, ~3). Enel caso de las curvas con percentiles, las ineas representan los per- , 15,50, 85 y 97, En ambos casos, ya sea en las curvas de puntuacién Zo de percentiles, la lineas tienen diferentes colores (verde, amarillo, rojo y negro), para ayudar a interpre- tary clasificar de modo visual el crecimiento de un nifo. ‘La tabla 1 resume las definiciones de problemas de cre- cimiento en téminos de puntuacién Z y de percentiles. Un indicador se incluye en una determinada definicién si al ser ‘matcado se ubica por encima de 0 por debajo de una linea de puntuacidn Zen particular Si el punto mareado eae exacta- ‘mente en la linea de puntuacién Z, se clasfica en la categoria ‘menos grave‘ Por ejemplo, un peso para la edad justo sobre la linea -3 se considera "bajo peso" y no “bajo peso grave" (cua- dro 24-1). Un problema de crecimiento se puede identificar al ob- servar un punto en una curva de crecimiento. Sin embargo, la ventaja de disponer de datos del pasado es que eso permite construir y Considerar todas las curvas de crecimiento de un nifio al mismo tiempo, en particular si sélo una de las curvas ‘muestra un problema, Por ejemplo, si un nifo tiene bajo peso de acuerdo a la curva peso pata la edad, se debe considerar ademas la longitud para la edad y el peso para la longitud del ni. La longitud/talla para la edad refleja el crecimiento al- ‘canzado en talla. El retraso en el crecimiento (longitud/talla para la edad abajo de -2 DE) significa que por un periodo prolongado el nifio recibié una alimentacién inadecuada para alcanzar un crecimiento normal o que ha suftido infecciones recurrentes. Un nifto con baja talla puede tener peso para la talla normal y bajo peso para la edad a causa de una longitud otalla baja El peso para la longitud/talla es un indicador de ereci- 0 confiable incluso cuando se desconoce la edad del >. La emaciacién (peso para la longitud/talla debajo de -2) suele ser resultado de un evento grave reciente, como la re- duceién dréstica en el consumo de alimentos o una enferme- dad que haya causado una pérdida excesiva de peso. ELIMC para la edad clasific a los nifos de manera simi- Jar ala de peso para la longitud/talla. Ambos indicadores ayu- dan a identificar si un nifo tiene exceso de peso en relacién con su Jongitud/talla, Solo considerando todas las curvas dle crecimiento en conjunto se puede doterminar la naturaleza de los problemas de crecimiento. Sin embargo, también resul- ta importante considerar las tendencias observadas alo largo del tiempo.Manual de précticas de evaluacién del estado nutricional © Cuadro 24-1. Interpretacién de los principales indicadores de crecimiento indicador Por encima de 3 Talla alta! Obesidad Obesidad 297 Porencimade2 Normal Sobrepeso Sobrepeso 28s, Porencimade1 | Normal Posibie riesgo de Posibie riesgo de sobrepeso sobrepesa? 50 ‘mediana) Notmat Normal Nosmal Normal “5. Por debajode-1 | Normal Normat Normal Normal 3 Pordebajode-2 | Baja alla! Bajo peso Eimaciacléa Emaciactén <0.135* Por debajode-3_| Tallabaja gravet Bajo pesograve | Emaciacién grave Emaciaciéngrave Los tonos de gris equivalen colores querepresentan as iness marcadas en as cur vase cracimiante, afin de dastacar de modo visualelcrecimiento deunnife. * Los valores delos percentiles no siempre son equivalentes a valor de puntuacién “Los valores de los percentiles crrespondientes no estén graficados en las curves de crecimiento Una astatura alt en rares ocesiones es unproblems, amenos que ocurra en uncasa extremo qu indique la posibiidad de desérdenes endocrino. = Unni en este rango puede tener un problema e creclmiente,peroesa puede eveluarse melar con peso peralalongitu oIMC persia edad *Unpuntomarcado por encima de 1 DE muestra un posileriesgo. Un tendenciahacia la inea de puntuacionZ +2 nuestra un riesgo definitive “Unnifiocon talabaja puede tener peso paralatalla normaly bajo peso parala edad, a causa de una longitu tallabaa, ‘Cuando interprete las curvas de crecimiento, recuerde tomar en cuenta sus observaciones sobre la apariencia del nit. Un menor que esté por debajo de 1 en peso para la longitud puede estar bien si luce delgado (sin grasa notoria, pero saludable) en lugar de emaciado (delgado en exceso). Un nto que est por encima de 1 en peso para la longitud puede estar bien si luce pesado (robusto, sobre todo musculoso) en lugar de tener grasa notori. Los signos elinicos de marasmo y kwashiorkor requie- ren especial atencién, La emaciacién asociada con marasmo se detecta en la grifica de peso para la edad y peso para la longitud/talla. Sin embargo, el edema (retencidn de liquido) asociado con kwashiorkor puede esconder el hecho de que el nifio tiene muy bajo peso, Al marcar el peso de un nifio que tiene edema en ambos pies, es importante tomar nota en la curva de crecimiento de que ol nio tiene edema. Se asume ue un nifto con edema en ambos pies tiene una puntuacién Zabajo de ~3 y por lo tanto esté desnutrido. Pata identificar tendencias en el crecimiento de un nifio, ‘observe los puntos marcados de los indicacores de crecimien- to de una serie de visitas. Las tendencias pueden indicar que tun nfo esté creciendo bien y de modo consistente; 0 pueden ‘mostrar que tiene un problema de crecimiento, o que esti ‘en riesgo” de un problema y debe ser reevaluado pronto. Por lo comin los nifios en crecimiento siguen una ten- dencia paralela a la mediana ya las lineas de puntuacién Z, La mayorfs de fos infantes crecen en un “carril de crecimiento” que esté sobre o entre las lineas de puntuacién Z y casi para- lelo ala mediana; el canal puede estar abajo o arriba de la me- diana, Las siguientes situaciones pueden indicar un problema ‘o sugerir un riesgo; * Lallinea de crecimiento de un nifio atraviesa una linea de puntuacién Zo cambia de “caril de crecimiento’ * Hay un pronunciado incremento o descenso en la linea de crecimiento, + La linea de crecimiento se mantiene plana (estancada). Por ejemplo, no hay ganancia de peso olongitud/alla en- tre dos exploraciones. Las situaciones descritas pueden representar un problema o riesgo, dependiendo de la posicin en que haya comenzado el cambio en el peso y hacia dénde se dirige. Por ejemplo, si tun nifo ha estado enfermo y perdi peso, una répida ganan- cia de peso (un pronunciado incremento) puede ser bueno y significaria“tecuperacién del crecimiento” De manera similat, para un nino con sobrepeso, una curva de peso con tendencia a mantenerse puede indicar una “recuperacién de peso” de- seable en relacién con la talla (que debe seguir aumentando).. Cuando interprete tendencias en las curvas de creci- ‘miento, es muy importante que considere la situacién eom- pleta del nito. Cuando se evalia de forma prospectiva y con Jos mismos criterios de medicién a un infante, es posible rea- lizar estimaciones de velocidad de crecimiento anual respecto ala talla En un momento dado, se puede estimar la velocidad de crecimiento anual si se cuenta con cifras precisas de segui ‘miento de un periodo inmediatamente anterior, Se calcula como la ganancia de talla en ese periodo multiplicada por el factor que permitirfa que el tiempo de crecimiento se ex- tendiera a un ano. Por ejemplo, si en cuatro meses un joven creci6 1.8 cm, su velocidad de crecimiento anual serfa equi- valente a (1.8 x 3 = 5.4 cm). En este caso el factor es 3, puesto que 3 x (4 meses como periodo de medicién) equivaldrian a 12 meses, El céleulo de esta velocidad es itil para identificar “aceleraciones" como la propia del crecimiento puberal, que justificarfa cambios en el carl de tala para la edad, aunados & los cambios fisicos de esa etapa. Los indicadores presentados on este capitulo forman parte de las mediciones antropométricas e indicadores que de acuerdo con el proceso de atencién nutricional (NCP) per- miten evaluar la categoria indices/rangos percentilares delpatrOn de crecimiento (AD-1.1.6). A partir de los resultados ‘obtenidos, el nutridlogo puede identificar las etiquetas de iagndstico nutricional de sobrepeso/obesidad (NC-33), in- Material necesario y/o actividades previas * Curvas de crecimiento de la OMS' (disponibles en http:// ‘www who.int/childgrowth/standards/es) * Calculadora. Desarrollo de la practica 1, La siguiente grafica muestra el peso para la edad de Sofia, cn tres visitas. Una los puntos marcados en la curva de crecimiento y conteste lo siguiente: * :Qué edad tenfa Sofia cuando pesaba alrededor de 15 kg? * {Cuinto pesé y que edad tenia Softa en la tiltima vi- sita? ‘Tablas ygraficas para nifos y adolescentes 133 dice de crecimiento menor a lo esperado (NC-35), indice de ‘crecimiento excesivo (NC-3.6) y desnutricién (NI-5.2), para después proponer una intervencién oportuna."* + Seleccione las cuatro curvas que usaré para cada nif. * Marque los puntos cortespondientes en las curvas se- leecionadas para calcular los diferentes indicadores de crecimiento. = Interprete los puntos marcados para cada uno de los indicadores de crecimiento. Identifique si el ereci- Imiento del niio es normal o si presenta algsin proble- ma en una sola visita. Considere todas las curvas de crecimiento, Caso 1. Camila Camila es una nifia de cuatro aftos 11 meses de edad que pese 24 kg y mide 110 cm. 1, Indique qué curvas utilizar para evaluar el crecimien- to de Camila (especifique el o los indicadores de cre- Cimento, el sexo y el rango de eded de lao las curvas). * Marque el punto para la préxima visita de Soffa en la que tiene cuatro aftos y 8 % meses y pesa 19 kg. Trace lalinea para unir esta vista con la anterior. 2. A continuacién se presentan tres casos clinicos. Lea la informacién siguiente acerca de cada nifo, siga las ins- trucciones y responda las preguntas. 2. eCémo esta la talla de Camila en comparacién con la talla de las nifias de su edad? Peso parla edad (ifs) Puntuacén2(racimiento a aos) Laniatiene 4 afio6 meses 22| voes3 121 Mees? 46 S101 246 810124 ecimiento “ae aos Patranes de crecimiento infantil del OMS 3430 Lae Fa 24 22 20 ha he as iz ho Wis+esiste+ sei Banos 4 anos Satios FEdad(enmesesy acs cmplids)3. ¢Entre qué lineas de puntuacién Z esta el peso para la edad de Camila? gEs el peso de Camila mayor 0 menor que el“promedio” para su edad? 4, Como esté el peso para la talla en términos de pun- tuacién Z? ‘Manuel de précticas de eveluacién del estado nutricional 5, Calcule el IMC y describalo en términos de puntua- ciénZ. 6. eRoberto parece tener un problema de crecimiento estar en riesgo de ello? Si es asi, sefiale el o los pro= blemas de crecimiento que padece. 5. Calcule el IMC y describalo en términos de puntua- ciénZ, 6. 2Camila parece tener un problema de crecimiento 0 estar en riesgo de ello? Si es asi, sefiale el 0 los pro- blemas de crecimiento que usted observa. Caso 2. Roberto Roberto tiene un ano cinco meses, pesa 10.5 kg y mide 83 em de longitud. 1, Indique qué curvas utilizaré para evaluar el creci- miento de Roberto (especifique el o los indicadores de crecimiento, el sexo y el rango de edad de la o las curvas). 2, eCémo esta la talla de Roberto en comparacién con la talla de los nifios de su edad? 3. gEntre qué lineas de puntuacién Z ests el peso para la edad de Roberto? 2Es el peso de Roberto mayor 0 menor que el promedio” para su edad? 4. eCémo esté el peso para la talla en términos de pun- tuacionZ? Caso 3. Olivia Olivia es una nina de cuatro meses que pesa 4.2 kg y mide 57 cm, 1. Indique qué curvas utilizara para evaluar el crecimien- to de Olivia. Especifique el o los indicadores de creci- miento, el sexo y el rango de edad de la o las curvas. 2, ¢Cémo esté la talla de Olivia en comparacién con la fella de las niias de su edad? 3, ¢Entre qué lineas de puntuacién Z esta el peso para la edad de Olivia? cEs el peso de Olivia mayor o me nor que el ‘promedio’ para su edad? 4, éCémo esté el peso para la talla en términos de pun- tuacién Z? 5. Caleule el IMC y describalo en términos de puntua- ciénZ, 6, eOlivia parece tener un problema de crecimiento oes~ tar en riesgo de ello? Si es asi, sefiale en la siguiente lista los problemas de crecimiento que ella padece. Normal — Baja talla — Baja talla grave — Bajo peso —— Bajo peso grave ——Obesidad — SobrepesoPor ore 25 demarzo 2013, 20 de abril 2013 22demayo 2013 26 dejunio 2013, 15 de agosto 2013 tren erence aes Tablas y grificas para nifios yadolescentes cr Ren Gece) —— Posible riesgo de sobrepeso —— Emaciacién, — Emaciacién grave Desarrollo *+ Caleule la edad det nifto y el IMC en cada una de las fe- chas de exploracién/evaluacién. + Coloque todos los puntos correspondientes a esas medi- jones en una o varias grificas de crecimiento. * Una los puntos marcados en una curva mediante una li- nea recta entre los dos més cercanos. Ast, de forma suce- siva, tna todos los puntos situados en la gréfica. + Interprete tendencias en la curva de crecimiento y deter- mine si el nifio esta creciendo de forma normal, si tiene tun problema de crecimiento o siesta en riesgo de ello, Caso 4. Silvia Silvia naci6 el 7 de febrero de 2013. De acuerdo con el registro de nacimiento, su peso fue de 2.1 kg y su longitud de 50 cm, 1a tabla de arriba muestra informacin acerca de cinco visitas subsecuentes de Silva al establecimiento de salud, Determine la edad ¢ IMC de Silvia en cada cita y también agréguela enta tabla superior. Conclusién de las précticas 1, Ramos Galvén R. Somatometria peditrica. Estudio se- ‘mi-longitudinal en nifos de la ciudad de México, Archi- vos de Investigacin Médica, 1975;6(Supl 1) 2, Frisancho R, Anthropometric standars for the assessment cof growth and nutritional status. EUA: The University of ‘Michigan Press, 1990 +3. Centers for Disease Control and Prevention (sitio web]. EUA: National Center for Health Statistics, 2006, Actuali- zado en 2010. Growth charts, Disponible en: http://www cde. gov/growthcharts/who_charts.htm. [Acceso: 10 de junio de 2014) 4. World Heslth Organization [sitio web]. The WHO child growth standards. Disponible en: http//www.who.nt! childgrowth/standards/es. 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Programa de actualizacién, continua en pediatria, 2a. ed, México: Academia Mexica- na de Pediatria, 20041 30-160. 9, World Health Organization. Estado fisico: el uso y la in- terpretacién de antropometrfa. Reporte del comits de cexpertos. Reporte técnico OMS, serie No. 854. Ginebra: Onganizacién Mundial de la Salud, 1995. Disponible en: http://whqlibdoc.seho.int/trs/WHO_TRS_854.spa.pd- Puael. [Acceso: junio de 2010.) 10. nL. De Onis M, Mei Z. The development of MUAC-for-age reference data recommended by WHO Expert Com- mittee. Bulletin of the World Health Organization, 1997;75(1):11-18, Academy of Nutrition and Dietetics. eNCPT Nutrition Terminology Reference Manual. Dietetics Language for ‘Nutrition Care. Chicago, Il; Academy of Natrition and, Dietetics, 2014. Disponible en: http://nept-webauthor,Nit Koy. * Daniel Ulises Torres Reyes * Martha Betzaida Altamirano Martinez Somatotipo * Saul Alejandro Gaytén Gonzalez # Objetivos Utilizar el somatotipo como apoyo en la determinacién de la forma y composicién corporal de un individuo, para compararlo con sus pares 0 consigo mismo. Desarrollo del tema La obtencién del somatotipo se utiliza para valorar la forma corporal y su composicién. El dato resultante brinda un resu- ‘men cuantitativo del fisico al considerarlo un total unificado, El somatotipo se expresa en una calificacién de tres niimeros que representan los componentes endomérfico, mesomérfico y ectomérfico, siempre en ese orden. Cada uno de estos com- ponentes representa diferentes aspectos del cuerpo: * Endomorfia, Representa la adiposidad relativa * Mesomorfia. Indica la robustez 0 magnitud musculoes- quelética relativa * Ectomorfia, Habla de Ia linealided relativa o delgader de un cuerpo. Una calificacién somatotipica de 3-5-2 (que se lee “tres, cinco, dos”) se registra de esta forma y representa las magnitudes de los tres componentes.' Las calficaciones se interpretan como se ve en el cuadro 25. © Cuadro 25-1. Caracteristicas del samatotipo Adiposidadbele Endomértico Mesomérfico Bajo desarrollo muscu- loesqueléticorelative relative Ectomérfico Granvolumenper unidad de altura moderaca Adiposidadmoderada Moderado desarrollo musculoesquelético Linealidad relative Los usos del somatotipo son variados. En los deportes sirve para comparat aun deportista 0 atleta con otro de refe- rencia en la misma disciplina, Por lo tanto, se necesita que la poblacién o individuo de referencia tenga una capacidad fisi- cca relevante (alta capacidad aerObica, anaerdbica, ec.),algiin logro importante (campeonato, récord mundial, ee.) o bien cierto grado de entrenamiento o profesionalidad (atletas de elite, profesionales, categorias de edad, etc). Esto parte del su- puesto de que un depottista puede lograr un rendimiento milar al del referente cuanto més se parezca su conformacién fisica ala de dicho modelo,** El concepto de somatotipo tam- bign se ha utllizado para caracterizar los cambios del cuerpo durante el crecimients y envejecimiento, para comparar la forma reativa entre hombres y mujeres, y como herramienta en el andlisis de la imagen corporal." Existen programas informéticos para realizar el célculo yy la graficacién del somatotipo después de ingresar los datos recesarios. Un ejemplo de esto es Somatotype-Calculation and Analysis®, Adiposidad extremada- mentealta Adiposidad alta Extremadamenteslto desarrollo musculoes- queléticorrelativo Linealidedrelativa ex- tremadamente alta Alto desarrollo muscu loesquelético relativo Lineatidad relativa elevadaManual de préctces de eveluacién del estado nutrcionl Existen tres formas de obtener el somatotipo: 1, Método antropomérico, Utiliza la antropometria. 2. Método fotoscépico. Las clasficaciones se obtienen a par- tir de una fotografta estandarizada 3. Método antropomtivico + método fotascdpico. Combina la antropometria y clasficaciones a partir de una fotografia El método antropométrico de Heath-Carter es el més utiliza do, Ademis, ya que son pocas las personas que pueden utili zat el método fotoscépico, el sistema antropométrico resulta mds accesible y itil en variadas aplicaciones. Para hacerlo se requiere la toma de 10 lecturas antropométricas que se espe- cifican en el cwadro 25-2. Existen dos maneras de calcular el somatotipo antro- pométrico: 1, Introducir los datos en un formulario de valoracién del somatotipo. 2. Introducir los datos en las ecuaciones derivadas del for- mulario de valoracién del somatotipo. El formulario de valoracién del somatotipo tiene limitacio- nes, La primera es que la tabla para mesomorfia no incluye en ‘sus limites inferior y superior valores para sujetos pequefios (©. €§, nifios) 0 grandes (p. ¢}, atletas de peso pesado en halte- rofilia). La tabla para mesomorfia puede extrapolarse en am bos limites para estos sujetos. La segunda limitacién es que pueden ocurrir algunos errores de redondeo en el célculo de la calficacién de la mesomorfia, ya que la altura del sujeto no siempre es la misma que en la columna de la estatura, Si el somatotipo antropométrico se toma en cuenta como una estimacion, entonces esta dima limitaciOn no es un proble- ma serio. Al respecto, los siguientes procedimientos pueden corregir esos detalles.* Ecuaciones para un somatotipo antropométrico decimal El segundo método para obtener el somatotipo antropomé- trico es por medio de ecuaciones en las cuales se requiere in- © Cuadro 25-2. Medias antropamétricas requeridas parala estimacién del somatotipo® indicador 1. Estatura (cm) 2, Peso lke) Pliegues cuténeos (mm): 3. Triceps 4, Subeseanuiar 5. Supraespinal ©. Pantorrillamedial Didmetros dseos (cm): 7, Biepicondlr del himero 8. Biepiconilar del fémar Circunferencias (cm): 9. Brazo flexionade y tensionada 10. Pantorsilla troducir datos para obtener los valores de endomorfia, meso- rmorfia y ectomorfia Ademés, para el calculo del somatotipo se realiza una co- treccién o ajuste a una misma estatura (ya que por razones historicas las mediciones se equiparan a una estura comiin de 170.18 em o 57 pulgadas), para as{ poder comparar las dife- rencias entre dos individuos que no son de la misma estatura los cambios de composici6n corporal de un sujeto en las di- {etentes ctapas de crecimiento. En otras palabras, se “encoge” «la persona més alta y se “alarga” a la mas pequena, para po- derlas comparar una vez que estén iguales. El procedimiento general de balanceo es el siguiente:? 1, Determinar una lectura antropométrica (V) del indivi- duo. 2. Ajustar la media para la estatura (V adj) con la siguiente formula: Vadj = V (170.18 / h)* Donde: * “IV es ia estatura del individuo en em. * 74" es el exponente adecuado para el sistema de similitud que se utiliza: ~ d=1 pata circunferencias, pliegues, longitudes y dié- metros. = d=2 para las superficies y areas transversales ~ d=3 para las masas y los voliimenes. Calculo de endomorfia® -0.7182 + 0.1451 x EPC 0.00068 x EPC? + 0.000014 x PC Donde: + EPC = suma de pliegues (triceps, subscapulare y supras- pinale) multiplicada por (170.18 / estatura en em) Nota: ésta es la llamada “endomorfie corregida para la estatura’ y es el método preferido para caleular la endo- morfia, Calculo de mesomorfia® {(0.858 x diémetro himero) + (0.601 x didmetro fémur) + (0.188 x circunferencia de brazo corregida) + (0.161 x circun- ferencia de pantorrila corregida)] - [estatura x 0.191] + 45 Donde: * Crcunferencia de brazo corregida = circunferencia de bra- zo lexionado y tensionado (em) —pliegue de triceps (cm) * Circunferencia de pantorrilla corregida = circunferencia de pantorrilla (em) — pliegue pantorrilla medial (em) Calculo de ectomorfia® Se hace a partir del cociente estatura/peso (CEP). Este se ob- tiene al dividir la estatura (en cm) entre la rafz cbica del peso (en kg) CEP ~ estatura / peso®®‘Una vez obtenido el CEP, a ectomorfia se calcula de acuerdo con el valor de CEP como se describe: + Siel CEP es mayor o igual a 40.75, entonces: ectomorfia = 0.732 x CAP - 28.58 * Siel CEP es menor que 40.75 y mayor a 38.25, entonces: = 0.463 x CAP ~ 17.63 * Siel CEP es igual o menor que 38.25, entonces: ML Nota: si el resultado de aplicar cualquiera de las férmulas es ‘cero 0 negativo, se asigna un valor de 0.1 ala calificacién: por- ‘que por definicién las calificaciones del somatotipo no pue- den ser cero o negativas* ectomorti ectomorfia =| Graficacién del somatotipo Por lo regular las tres calificaciones del somatotipo se posicio- nan en una somatocarta de dos dimensiones utilizando coor- denadas X, ¥, dela siguiente manera:* X = ectomorfia — endomorfia Y= 2X mesomorfia — (endomorfia + ectomorfia) 87 6 5 4 3 2 4 a Somatatipo m5 Para la graficacién pueden utilizarse dos tipos de somatocar- tas ‘Numerada, Cuenta con los valores de endomorfia, meso- ‘morfia y ectomorfia alo largo y ancho del grafico. Por ello pue- de graficarse sin necesidad de calcular las coordenadas X, Y. Blanea o simple, No cuenta con la numeracién de los tres componentes, aunque s{ con la de las coordenadas, donde es necesario hacer el cdlculo de X y Y. Nota: se recomienda que las marcaciones del somatotipo se proyecten en una somatocarta en blanco (figura 25-1), ya que el punto graficado en la somatocarta numerada puede verse encimado. Nomenclatura del somatotipo Una vez calculados los tres componentes, se puede clasificar el somatotipo del sujeto evaluado con una nomenclatura que indica cual de los componentes predomina® Existen 13 categorias de somatotipo, que se nombran de acuerdo con los valores indicadas por cada componente, ‘como se muestra en el ctiadro 25-3 A238 5s 7 - X=Ectomorfismo-endomorfismo 4 ‘Y= 2xmesomorfismo-(endomorfisme + ectomorfisina) Tree Ema aT 7 6 5 4 3 2 4 a2 3 oh 8 ura 25-1. Somatocarta en blanco. Reproducida con permiso de L. Carter. Se agradece la colaboracién de nutrinfo.com.ar146 ‘Manual de practicas de evaluacién del estado rutricional © Cuadro 25-3. Nomenciatura del somatotipo® Central Los componentes no difieren entre si por més de 1 unidad 2 * Endomorfobalanceada | Laendomorfia es predominante y la mescmarfia y ectomorfis soniguales ono difie- | 7 renmdsdeQS unidades 63: Endomorfomesomértfico | La endomorfiaes predominante y la mesomorfia es mayor que la ectomorfia 2 6 Mesomarfo-endomorfo | Lamesomortia y endomorfia soniguales ono difierenmés de 0.5 unidades ylaecto- | 6 morfia esmenor 4 Mesomarfo endamérfico | La mesomortia es predominante y la endomorfi es mayor que la ectomortia 3 5 Mesomorfobelaceedo | La mesomorfia.es predominante y la endomorfiay ectomorfia son iguales ono difie- | 27 renmas de 0.5 unidades 3 Mesomorfo ectomérfico | La mesomorfie es predominante y la ectomorfia es mayor que aendomorfia Mesomorfo-ectomorfo | Lamesomortiay ectomorfia son iguales one difieren més de 0.5 unidades y la endo- morfia es menor Ectomarfomesomérfico | La ectomorfia es predomi nite y a mesomerfiaes mayor que la endomorfis, Ectomorfobalanceado | La ectomorfia espredominante y la endomarfiay mesomortia soniguales ono difie- renmasde05 unidades Ectomorfoendomérfico | La ectomorfiaes predominante y la endomorfia es mayor que la mesomartia Endomorfo-ectomorfo | La endomorfiay ectomorfia son igualeso no difierenmés de 0.5 unidadesy la meso rmorfiaes menor Endomarforectomérfico | Laendomorfia es predominante y la ectomartia es mayor que la mesomorfia Material necesario y/o actividades previas stature: + Estadimetro, ire + Bascula. p ; Char ioaaatic Pliegues cutéreos © Antropémetro. Triceps: + Plicémetro. Subscapulare: Desarrollo de la practica Supraspinale: * Realice en una persona las 10 lecturas antropométricas, necesarias para calcular el somatotipo (anote la media 0 mediana): Pantorvilla medial Biepicondilar del himero: Biepicondilar del férmur: Brazo flexionadoyy tensionado: Pantorrilla* Utilce las ecuaciones para caleular el somatotipo y des- pués grafique las calficaciones (puede utilizar la somato- carta en blanco de esta prictica). * Nombre el somatotipo de acuerdo a la nomenclatura, Conclusién de la practica Somatotipa SUS CE 1, Carter L. Somatotipo. En: Norton K, Olds'T (eds.). Antro- Pométrica. Rosario, Argentina: Biosystem Sistema Educa- tivo, 199699-115, 2. Carter BL, Heath BH. Somatotyping: Development and applications. Cambridge, Mass: Cambridge University Press, 1990, 3. Bolonchuk WW, Siders WA, Lykken GI, et al. Associa- tion of dominant somatotype of men with body structure, function during exercise, and nutritional assessment. Am Hum Biol, 2000:12:167-180, 4 Carter JEL. The somatotypes of athletes-A review. Hum Biol, 1970,42(4)535-569, ‘Tapia L, Lizana P, Orellana Y, et al. Somatotype and in- tellectual ability (Raven progressive matrices test) in Chilean school-age children. Nutricién Hospitalaria, 2013;28(5):1552-1557, Carter L. The Heath-Carter anthropometric somatotype- Instruction manual. San Diego, California: Department of Exercise and Nutritional Sciences, San Diego State Uni- versity, 2002, Olds T, Norton K, Van S, ef a. Sistemas de similitud en antropometria. En: Norton K, Olds . Anttopomeétri- cca. Rosario, Argentina: Biosystem Sistema Educativo, 1996:85-98,a sin pliers by ret igo e4 peonorsEN ye Bet SOM © ogesas Ossie obturth ot x! supers ag {epiniie sina x ronald 19 arte munsbmoniys Le ubtawe sb ogijolninus arndaol * i she noieuioas > ath hae sqyrauenae de ts oh wre H enesil «t Gel wat Labs) Ys A vat ro ed egineneenae litt at Baw soho seesryeng mah ite heotaton Pane Rte come teC iB aI NOR wale: Sent wae orbits syeclsocee qa BILBO ols pug ine fine ermgolinstt griuctosacnot HA daa 280 ers gpd teeirand ois wat 8 en egind) I abide enables 1 ieprerwypct- eae : (21 oes 1 of nig a6? es? ota fn Bish RAD seaiiyl ASF mba ROW toromalD® £ ise Gon dolce Yo sepomenes tai a tit i 9 esi Fah areareasing enim bes sales ita oem iMimosIMA EIS A aah ORIDESLARME Soi eid E Heeb jeaain Drath eigen ive sabe Wy zeqyincince OFT TE ome OPBERINERMOD all se vhiene Had Rips GAGA We Rk WE OSS oN IS Re eas aR eds oR hog au ae sca ee * co eeCAPITULO 26 * Bérbara Vizmanos Lamotte * LuzElena Moreno Gaspar 4) Objetivo Programas de cémputo (software) para evaluacion antropométrica * Gabriela Macedo Ojeda Determinar indicadores antropométvicos a partir de dife- rentes programas de cémputo comerciales e identificar las ventajas y desventajas ene uso de dichos productos, ) mediante la comparacién de los resultados obtenidos, J Desarrollo del tema Los programas para nutricién desarrollados gracias al avance dela tecnologia en informatica facilitan la labor del nutridlo- go durante la evaluacién del paciente. Dicho software sirve de apoyo en el andlisis de diferentes datos antropométicos y genera indicadores de manera dgil y precisa para realizar una valoracién eficiente, Existe una amplia variedad de tales productos: desde las sencillas calculadoras antropométticas (disponibles en linea) que determinan el indice de masa corporal (IMC) y el indi- ce de cintura-cadera (ICC), hasta programas mas especial 2ados que pueden utlizarse en la consulta, como NutriPac®* ¥ NutriKeal® con los que también se obtienen indicadores de complexién, masa muscular, masa grasa, agua y céleulo de sto energético basal (GEB) y total (GET), Otro programa especializado, AnthroPlus®! sirve para ‘a evaluacién antropomeétrica de nifios, genera tablas de cre cimiento y permite analizar los indicadores de peso para la edad, talla para la edad e IMC para la edad, Otros paquetes realizan la valoracién antropométtica a deportistas, gracias al numero de pliegues cutsneos que su sistema aceptay analiza, ‘Bjemplo de ellos son Alimentazione™ y Nutrimind®? En el cuadro 26-1 se mencionan algunas caracteristicas de estos productos, como los indicadores que se obtienen y si seneran gréficas para valorar la evoluci6n del paciente Cada programa aqui mencionado oftece diferentes expe- riencias de uso y adquisicién. En el cuadro 26-2 se muestran algunas caracteristicas de instalacién y accesiblidad, ademas de costo, disponibilided de demos y versiones para estudian- tes, entre otras Como se puede observa; el precio de cada programa tie- ne relacién con la cantidad de datos que puede procesar, tanto de manera individual como poblacional, ademés de las opcio- nes de descarga y su disponibilidad. Como ejemplo esté AnthroPlus, que es de descarga gra- tuita y permite el andlisis individual y poblacional, pero se li ‘ita al diagnéstico infantil. Sin embargo, permite descargar las curvas de crecimiento dela OMS. Otro programa de costo accesible es NutriPac, que realiza la evaluacién antropométri- ca de ndividuos y poblaciones de todas las edades, gracias ala ‘antidad de pardmetros que analiza. Otros programas, como Alimentazione y Nutrimind, tie- nen caracteristicas similares y permiten realizar evaluaciones antropométricas completas. Con ellos se obtienen la soma. tocarta de un individuo adulto y curvas de crecimiento para nifios. Sin embargo, la diferencia de precios entre uno y otro puede deberse a su disponibilidad y practicidad en la instala- | iveongie fl ree eve es Mane Ra Ages Sake! Wan REG 0 hye Cte a piaCAPITULO 27 a = Estefania Sofia Martinez Ayala * Barbara Vizmanos Lamotte & Objetivo = Identificar los signos de deficiencia o exceso que puede padecer un individuo por alteraciones nutricionales. Desarrollo del tema Desde la perspectiva nutriolégica, la exploracién fisica ayuda a determiner si el paciente muestra signos de alguna deficien- cia 0 exceso de vitaminas 0 nutrimentos inorginicos, o si su aspecto fisico-clinico es saludable. Asi, la exploracién forma parte de la evaluacién clinica nutricional. Las manifestaciones clinicas expresadas por el paciente constituyen los sintomas, mientras que los trastornos fisicos 0 hallazgos derivados de la observacién directa (es deci, lo que usted ve, oye y toca) son los signos+ Dentro de la terminologia del proceso de atencién nutri- ional (NCP), la exploracién fisica forma parte del dominio de hallazgos fisicos centrados en nutricién (PD). Este dominio su- giere evaluar la existencia y aparicién de manifestaciones fisicas ‘ausadas por la deficiencia © excaso en el consumo de nutri- ‘mentos, que se puetle observar en el aspecto general (PD-1.1.1) lenguaje corporal (PD-1.1.2); sistema cardiovascular-pulmonar (PD-1,1.3}; extremidades, misculos y huesos (PD-L.L4);siste- ‘ma digestivo (PD-1.1.5); cabeza y ojos (PD-1.1.6);nervios ycog- niciéa (PD-1.1.7} piel (PD-1.1.8),y signos vitales (PD-1.19) Enel cuadro 27-1 selistan los signosyy sintomas de defcien- ia més comunes por la ingesta de nutrimentos. Se recomienda -valorar esos factores durante la evaluacin del estado nutricional, deacuerdo con el apartado de hallazgos fisicos del NCP? La informacidn obtenida de la exploracion fisica al eva- lar los hallazgos centrados en nutricién sera de apoyo para establecer diagndsticos nutricionales (categorias NI-1, NI-5, NB-1, NB-5, de la terminologia del PCN) que podrian estar relacionados con: * Problemas en la ingesta (exceso o déficit de nutrimentos, fen comparacién con los requerimientos actuales 0 esti- mados) Exploracion fisica y nutricional * Yolanda Fabiola Marquez Sandoval + Alteraciones clinicas (problemas nutricionales relaciona- dos con condiciones médicas o fisica). + Comportamiento-medio ambiente (conocimientos, act tudes, creencias, ambiente fisico, aceeso alos alimentos y seguridad alimentaria). Es importante sefalar que si bien la exploracién fisica es un indicador importante para la evaluacién del estado nutricio- nal, no es el método mas eficaz para identificar los signos y sintomas de deficiencia o exceso, ya que por lo general éstos se manifiestan en estados avanzados. Por tal raz6n, la evaluaci del estado nutricional debe cimentarse en todos los indica- dores del estado nutricionaldirectos e indirectos, lo que ser la base para establecer acciones de prevencién y correccién segiin el caso. Las deficiencias o excesos nutrimentales también pueden diagnosticarse por medio de andlisis de laboratotio, aun antes de manifestarse de forma fisica. Incluso, se puede inferir el riesgo del paciente por medio de la evaluacién dietética? Dado que la evaluacién clinica y la exploracién fisica son bisicas para los procesos dle diagnéstico y tratamiento nuti- cional, el método usado debe seguir un orden sistemético para producir resultados satisfactorios. Es decir, se sugiere reali- tar la exploracién fisica en direccién céfalo-caudal (desde la ceabeza hacia las extremidades inferiores), aunque sin rigidez excesiva,' para poder intervenir en la prevencién de estadios avanzados que se manifiesten de forma fisica. Por todo lo anterior, es esencial que el nutridlogo tenga conocimientos sobre las deficiencias o excesos nutrimentales (ewadro 27-1), ya que aiin son frecuentes entre nuestra po- blacién en los diferentes ciclos de la vida,© Cuadro 27-1, Signosy sintomas de los distintos dé enuciry Ojos. Xerosis de la conjuntive Queratomalacia Manchas deBitot Vascularizactén comeal Tubo digestivo Nausea, vimitas Diarrea Estomatitis Queitosis Glositis Piel Sequedad y descamacién Petequias o equimosis Hiperqueratosis folicular Seborrea nasolabial Dermatitis atdpica Cabello Alopecia Cabello Fécil de arrancer Falta de brillo Cabello en'sacacorchos* Despigmentacién Extremidades Pérdida de grasa subcutanea Desgaste muscular Edema Artralgia ‘Manual de précticas de eveluacidn del estado nutricionat Osteomalacia, dolor dseo, raquitismo its nutrimentales Vitamina A Vitamina A Vitemine & Riboflavina Piridoxina Cine, niacina Piridoning, riboflavin, erro Piridoxina, hierro iridoxina,cinc,niacina, folato, vitamina 8, riboflavina, vitamina C, preteinas, \Vitamina A, dcidos grasos esenciales, cine Vitamina C vitamina K Vitamina A, écidos grasos esenciales Niacina, piridexina,riboflavina Niacina, cine Cine, écidos grasos esenciales Proteinas, dcidos grasos esenciales Proteinas, cine VitamninaC, vitamina A Protetnas.cobre Calories Calorias, proteinas Protelnas Vitamina D Vitamin Fuente-Seidel iM, 20112 Material necesario y actividades previas * Leer tres fuentes distintas a las citadas en la bibliografia de este capitulo, referentes a signos de deficiencia 0 exce- rode nutrients. Colocar una imagen a color que represente el signo in- dicado y anotar una breve descripcién sobre Jo que se observa, asi como las posibles deficiencias 0 excesos nu- trimentales relacionados con el problema.o) Estomatitis. Exploracién fsica y nutricional 4d) Manchas de Bitot. 157 5) Queilosis. e) Edema. ¢) Dermatitis atépica, f) Xerosis de la conjuntiva,158 ‘Manual de précticas de evaluacién del estado nutricional * A continuacién, coloque una fotografia a color y anote una breve descripcién de cuatro signos fisicos de libre eleccién (diferentes alos anteriores) ee fy 2) 2, Material + Ropa y zapatos blancos. + Credencial oficial de la universidad, * Historia clinica nutricional * Oficio de autorizacién (original y copia) con carta de consentimiento informado. * Boligrafo y cuaderno de apuntes. Desarrollo de la practica 2, Acudi en equipo al érea acordada con antelacién. 2, Comunicarse con el encargado del servicio y solictarle ue designe a un paciente para ser evaluado, Debe acatar- se el ordenamiento expresado por el responsable, 3, Revisar el expediente clinico del evaluado y anotar en la historia clinica nutricional aquellos datos que puedan ser relevantes al momento de elaborar la exploracién fisica y nutticional 4, Lavarse las manos de forma conveniente. 5, Realizat la exploracion fisica nutricional en direccién ce- falocaudal. Registrar los hallazgos y deficiencias 0 excesos de nutrimentos en la historia clinica, Revisar la piel, ojos, untas y otras partes del cuerpo del paciente y anotar las ‘observaciones pertinentes. En caso de encontrar todo saludable, anotar “Apariencia saludable’ (Es importante que este espacio no quede en blanco.) 6, Lavarse de nueva cuenta las manos.Exporciénfsicayutrional gC eee Nombre de! pacient Signos de deficienciao excesa encontrados en a exploractén fisica eFncontré ustedrelacién entre las deficiencias o excesos nutricionales con el dagndstico médico? Conclusién de la practica GUCICUa er 4+ Seidel HM, Ball] W, Dans JE, etal Manual Mosby de ex- 3. Suverza Fernindez A, Haua Navarro K. El ABCD de la ploracién fisica, Barcelona: Elsevier/Mosby, 2011, evaluacion del estado de nutricién. México: McGraw-Hill, 2. International Dietetics & Nutrition Terminology (IDNT) 2010. Teference Manual: Standardized Language for the Nutr- 4, Catanueva E, Kaufer Horwitz M, Pére-Lizaur AB, etal, tion Care Process, 5a. ed. American Dietstic Association, Nutriologia médica, 3a ed. México: Panamericana, 2008, 2014. http://nept webauthor.com/.nones upp NS Sa EE EIS 891998 OH “Aelia ei erach-vangsde ns cunt eh mais oinitsh zal sins: Ssicton acl nag te cose se ao St Hata a 08 SP wy Anais > toad Dette ieooiamstal A Mite BA vaste 0 orwroriasluet 3 womysee FUR advo opt gmt Peicirabeak Siri sonst FRA sna acutE corehis 2m. cd athe psn ROE alice Aba mare iuetiow scant ATOR Bae iN ahd WON BAL ea! ox oe ? 4 : : i # i i 2 : ‘ 4 3 he tanceCAPITULO 28 * Liliana isiguee Gutiérrez * Liliana Ivette Robles Gonzélez Signos vitales * Barbara Vizmanos Lamotte * Yolanda Fabiola Mérquez Sandoval & Objetivo Conocer las técnicas adecuadas para realizar la medicién de signos vitales, con el fin de detectar 0 vigilar proble- mas de salud en el paciente, Desarrollo del tema La homeostasis es la condicién de equllibrio del medio inter- no producto de la interaccién continua de miltiples procesos ‘de regulacién corporal. Un aspecto importante de la homeos- tasis es la conservacion del volumen y la composicién de los liquidos corporales que se encuentran dentro y alrededor de las células.* La homeostasis del cuerpo humano se ve alterada con frecuencia por cambios en los signos vitales que pueden in- dicartrastornos electroliticos, del equilibrio acidobasico o del estado de los liquidos.* Los signos vitales (SV) (PD-1.1.9) son indicadores del do- ‘minio hallazgos fisicos centrados en nutricién, el proceso de atencién mutricional (NCP). Permiten estimar la eficacia de la circulacién, respiracién y las fanciones neurolégicas basales y su réplica en diferentes estimulos fisiol6gicos y patolbgicos?* Expresan de manera inmediata los cambios funcionales que suceden en el organismo, que de otra manera no podrian ser ccuaificados o cuantificados.” Por esta razén, cualquier atera- cid de los valores saludables sugiere un mal funcionamiento ‘organico y hace sospechar un estado patoldgico, Las principales variables que afectan los signos vitales son la edad, el sexo, prictica de ejercicio fisico, condicién f- siologica y estado de salud en general. Los signos vitales son: presion sanguinea, frecuencia cardiaca, frecuencia respirato- ria y temperatura corporal En el cuadro 28-1 se muestran los valores saludables de los signos vitales en las diferentes etapas dela vida. © Cuzdro 28-1. Valores normales de los signos vitales segin la edad Geena oes Recién nacido 36.62378°C 30a 40/min 120-160/min 70/50 Primer aro 3660378°C 2530/min 120-130/min 90/50 Segundo afio 36.60378°C 25/omin 100-120/min De2al0 sis: ‘A ‘ Tears + Sistélica: nim. de afos +100 ‘Teresrats SODaSIEIE asin S01 OUin = Diastélica:mitad dela sistélica +10 4a8ahos 365037°C 20325/min 86-90/iin a 1Safos 365237°C 18 320/min 80-86/min De 10a t4ahos: = Sistélica: nim. de afios +100 + Diastélica: mitad dela sistélica +10 Edad adulta 365°C 162 20/min 60-80/min 120/80+/10 Vejez 36.0°Camenos | 14216/min 600 menos Fuente: Vilegas Gonzdtez,2012*‘Manual de pricticas de evaluacién del estado nutricional Alhacer la valoracién de los signos vitales es importante considerar las indicaciones de la NOM-045-SSA2-2006 sobre ellavado de manos antes y después de la inspeccién, para pre- venir contagios entre pacientes.> Valoracidn de los signos vitales Presién arterial (PA) ‘También conocida como tensién sanguinea, es la fuerza con que la sangre es emitida contra las pacedes arteriales. Esté de- terminada por el gasto cardiaco y la resistencia vascular peri- férica; por ello refleja tanto el volumen de eyeccién sanguinea ‘como la elasticidad de las paredes arteriales H descenso de la PA puede indicar déficit en el volumen de liquidos por reducciéa del volumen latido, Por el contratio, su elevacién puede representar un exceso en el volumen de Uguidos por aumento en el volumen latido. Los valores de PA petmiten clasificar a las personas en hormotensas (PA normal) hipotensas (PA baja) o hipertensas (PA alta). CCuanto mayor sea la presién de llegada (que obliga a la sangre a pasar de las venas al corazén), tanto mayor seré el volumen de sangre expulsada. La PA se cleva durantela sistole y disminuye durante la didstole! Enel cuadro 28-2 se exponen la clasficacidn y los crite- ros diagndsticos de la PA en adultos, de acuerdo con la Nor- ‘ma Oficial Mexicana 030, Para la prevencion, tratamiento y control de la hipertensin arterial! Se requiere controlar al paciente en condiciones basales en un ambiente sereno, Por lo menos en los 30 minutos pre- ‘ios ala medicién, la persona no debe haber fumado o ingeri- do cafeina o alcohol. También debe haber evacudo la vejiga! Técnica para medir la presién arterial’ 1. Lo idéneo es que el paciente se encuentre descansado, (acostado 0 sentado). Posicione el brazo de la persona en posicién supina, apoyéndolo en la cama o mesa, 2, Coloque un baumanémetro en una mesa cercana, a la zisma altura que el brazo, de manera que la escala sea visible O Cuadro 28-2. Clasificaci Presién arterial y criterios diagnésticosde 120 <80 Presignerteriatnormal |120a129 | e.ag4 Presion arterial fronteriza* |130a139 | 85289 Hipertension 1400159 | 90299 Hipertension2 3602179 | 1008109 Hipertensi¢n3 >180 >u0 Hinertensién sistélica >140 <90) aislada Fuente: NOM-080-55A7-2009" 3. Coloque el brazalete del instrumento alrededor del bra- 20 del paciente. Antes de esto se requiere seleccionar ol ‘manguito del tamafo adecuado (los hay para niio, edul- to, persona obesa o extremadamente delgada). Deje ol borde inferior del manguito 2.5 cm por encima de la ar- ticulacién del codo (altura que corresponde a la del cora- 26n), evitando ejercer presidn excesiva en el brazo. 4, Palpe la artetia radial Insufle en forma continua y répida hasta el nivel en que deje de percibir el pulso, Eso equiva- lea la presion sistbliea palpatoria, 'S. Desaloje por completo el aire del manguito en forma ré- pda y continua, Espere 30 segundos antes de reinsuflar 6. Coloque el estetoscopio en posicién de uso: en los ofdos y-con las olivas hacia adelante. 7. Con las puntas de los dedos medio e indice, localice el sitio de pulsacién més fuerte y coloque el estetoscopio en ese lugar, procurando que no quede por abajo del bra- aalete y que sélo toque la piel, sin presionar. Sostenga la perilla de goma con la otra mano y cierte Ja vilvula, 8, Mantenga el estetoscopio sobre la arteria, Bombee con {a perilla para insullar ce forma continua y répida el bra- zalete hasta que el mercutio se eleve 20 0 30 mmHg por arriba del nivel de la presién sistdlica palpatoria, 9. Afloje con culdado la valvula y permita que el are esca~ econ lentitud (2 a 4 mmHg por segundo). Escuche con atencién el primer latido claro y sitmico, Observe el nivel de la escala de mercurio y anote esa lectura, Esta cifta es 4a presion sistdlica auscultatoria, 10, Siga abriendo la valvula para que el aire escape de forma lenta y mantenga la mirada fja en la columna de mer- curio. Escuche eusindo el sonido agudo cambia por un golpe fuerte y amortiguado. Este tiltimo sonido claro es |a presién diastélica auscultatoria. Abra por completo la vvalvula, dejando escapar todo el aire del brazalete, Retire elinstrumento, UL. Repita el procedimiento para confirmar los valores obte- nidos o resolver dudas. 12. Registre las lecturas correspondientes y anote las con- ‘uctas pertinentes segtin sus hallazgos. Frecuencia cardiaca (FC)! Se denomina asia la velocidad del pulso, es decir al nimero total de latidos que emite el coraz6n por minuto. EI pulso peri- férico se palpa con facilidad en las musiecas, cuello, cara y pies. ‘Un aumento de la FC puede darse en el caso de un défi- cit en cl volumen de liquidos, como mecanismo compensador para mantener el gato cardiaco, Una FC regular puede ocu- rir con hipopotasemia ehipomagnesemia en el desarrollo de disritmias, Técnica para la lectura de la FC* 1. El paciente debe estar cémodo, con una extremidad su- Perior apoyada o sostenida con fa palma hacia arriba. 2. Aplique con suavidad las yemas de sus dedos indice, me- dio y anular en el punto donde la arteria pasa por encima del hueso (entre ctbito y radio; es decit, parte externa de Ja mueca)3. Cuente los latidas durante 15, 20 0 30 segundos y mult plique ese valor por 4, 3.0 2, espectivamente, si el pulso regular, Si el pulso muestra alguna irregularidad, se debe llevar el conteo durante un minuto completo 0 in- cluso mas. 4. Registre ¢ interprete la lectura y tome las decisiones per- tinentes. Temperatura corporal (TC)! Se define como el grado de calor conservado por el equilibrio entre el calor generado (termogénesis) y el perdido (termoli- sis) por el organismo, Su regulacién corre a cargo del hipoté- lamo, que suele mantener una temperatura estable. Cuando la TC sobrepasa 36.5°C se nctivan mecanismos como la vaso: dilatacién, hiperventilacién y sudoracién, que promueven la pérdida de calor. Si por el contrario, la TC cae por debajo del nivel normal, se activa el proceso de aumento del metabolis- mmo y ocurren contracciones espasmédicas que producen los «scalofrios y generan calo. Hlevaciones de la TC pueden conducir a la pérdida de - quidos y electedlitos. La deshidratacion hipernatrémica (sodio elevado) puede provocar aumento de la TC. Por atro lado, el descenso de la TC puede ser el resultado de una hipovolemia. La TC normal, segin la Asociacidn Médica Americana (AMA), oscila entre 36.5 y 37.2°C. La determinacidn dela TC busca medir el grado de calor del organismo, para valorar el estado de salud o enfermedad. De acuerdo con la AMA, se considera que hay fiebre cuando la TC medida en la boca es mayor de 37°C 0 supera 37:7°C al cuantificarla en el recto. La hipotermia se define como una leetura de TC por debajo de 35°C Técnica para medir la temperatura corporal con termémetros de mercurio! 1. Asegitese de que la columna de mereurio marque menos ide 35°C (no hacerlo induce un error). 2. Lallectura se puede hacer en diferentes partes: ©) Temperatura bucal, F paciente debe sostener bajo la lengua, durante tres minutos, un termémetro aséptico y'lavado con antelacién. Este procedimiento se efectia en personas sin alteracién de conciencia y con un ter- mémetro personal, ») Ex ta axila o ingle. Estas partes deben estar secas, Co- Toque el termémetro bajo laaxilao en la ingle por tres 4 cinco minutos, pidiéndole al paciente que eruce la extremidad (brazos 0 piemas) hacia el lado contrat. Se prefiere la zona inguinal en pacientes muy delgados. €) Emel recto, Con el paciente en decdbito lateral y con {genuflexiin de los miembros inferiores, se introduce de manera gentil el termémetto lubricado en al recto ‘Se espera un minuto para hacer la lectura. Este modo no es rutinarlo y se usa por el médico para documen- tar casos especiales. 3. Para todos los casos, retire el termdmetro y haga la lee- tura, Después limpie el termémeteo con una torunda de algodén con alcohol, desde la region distal hacia el bulbo; luego bajelo, De ser posible use teninometro individual Signos vitales A. Registre el dato, interprete y actie ante cualquier eviden- la de alteraci6n, informando al personal médico en caso de hallar anomalias Frecuencia respiratoria (FR)! Es el nlimero de veces que una persona respira por minuto. Suele medirse cuando el sujeto esté en reposo (y sin tenet conciencia de estar haciéndolo). La lectura consiste en contar el nlimero de respiraciones durante un minuto, visualizando las veces que se eleva el torax. La FR puede aumentar con la ficbre y otras condiciones ‘meédicas. Durante este procedimiento es importante observar también sla persona tiene dificultad para respirar. La respira- ign ripida y profunda puede productsse para compensar una acidosis metabslica La FR normal de un adulto en reposo oscila entre 15 y 20 ciclos por minuto. Cuando es mayor de 25 respiraciones or minuto o menor de 12 en reposo podria considerarse un signo anormal, Técnica para evaluar la frecuencia respiratorial 1, Procute que el paciente esté lo més cémodo posible y sin alertarlo, observe y cuente sus movimientos torécicos 2. Cuente los ciclos respiratorios durante 30 segundos y ‘ultiplique este valor por 2 sila respiracién es regular. Cuente durante un minuto 0 ms tiempo si es necesario ‘en personas con respiracién irregular, 3. Registre el dato, interprete y actie segiin el hallazgo. De- rive al personal médico en caso de notar alguna altera- 98)" Este no es un indice de desnutricién, sino un indicador relacionado con la nutrcién. @ i a Material necesario y actividades previas *» Cuestionarios de EGS, MNA y DETERMINE. Desarrollo de la practica * De acuerdo con los datos proporcionados del siguiente ‘caso clinico, clasifique el estado nutricional del paciente utilizando la EGS, DETERMINE y MNA. Analice las di- ferencias en su interpretacion. Caso clinico Una persona de 67 afios con diagnéstico médico de céncer epidermoide de encfa padece intolerancia ala via oral y disfa- gia desde hace dos semanas. Ingresa para tratamiento de ra~ dioterapia. El familiar reiere que el paciente ha disminuido su ingesta en el ultimo mes, tomando sélo liquidos o licuados @ causa de la disfagia y depresién causadas por la enfermedad. El evaluado necesita ayuda para alimentarse. Sélo se desplaza ‘en el hogar, con mucha dificultad por Ia pérdida de peso y aumento de debilidad. De acuerdo con la encuesta dietética, consume lécteos 1 frutas cada da (en licuados 0 jugos) y medio vaso de agua En la exploracién fisica se le encuentra consciente y otentado, con xerostomfa, con nausea cousada porla radiote- tapia, sin edema y eon pérdida muscular evidente. Los datos antropométricos del individuo reportan peso de 60 kg, talla de 170 cm, peso habitual de 75 kg desde hace cinco meses, perimetro de brazo de 20 cm y perimetro de pantorcilla de 25 cm, Set oes una Conclusién de la practicaHerramientas de cribado ROUCUCU CES 1 10. 1. .. Johnson K, Kllgman EW. Preventive nutrition: an “o ‘Academy of Nutrition and Dietetics. eNCPT Nutrition ‘Terminology Reference Manual. Dietetics Language for ‘Nutrition Care. Chicago, IL: Academy of Nutrition and Dietetis, 2014. Disponible en: htp:/nept:webauthor.com. Lacey K, Pritchett E, Nutrition Care Process and Model: [ADA adopts road map to quality care and outcomes ma- ragement. J Am Diet Assoc, 2003;103(8):1061-1072 Kondrup J, Allison SP, Elia M, etal. ESPEN guidelines for nutrition screening, 2002, Clin Nutr, 2003;22(4):415-421. Newton J, Halsted C, Valoracién clinica y funcional de los adultos. En: Shils M, Olson J, Shike M, et al. (eds.). Nu- tricién en la salud y la enfermedad, 9a, ed. 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El valor de los parmetros bioquimicos se modifica en el cuerpo por factores inherentes a la ingestién de nutrimentos ¥ factores externos no relacionados con esta dltima. Es decir, algunos procesos patologicos alteran Ia ingestién, absorci6n 0 asimilacién de macro 0 micronutrimentes, lo que genera dé- ficit 0 exceso de ciertas sustancias o moléculas en el organis- ‘mo: Por otro lado, entre los factores externos al consumo de nutrimentos que alteran la composicién quimica de la sangre y orina se encuentran: * El proceso fisiopatol6gico de la enfermedad o la presen- cia de inflamacién. * Ciertos procedimientos quirirgicos o terapéuticos. + Elconsumo de algunos medicamentos (p.¢,corticoeste- roldes, insulina, hormonas tiroideas, hipoglucemiantes, hipolipemiantes, diuréticos y quimioterapéuticos). + Elestado de hidratacion y algunos mecanismos homeos- t8ticos del organisino.” Los diferentes andlisis de laboratorio se clasifican segtin el tipo de muestra biolégica y las determinaciones bioguimicas ‘que se realicen. Los més comunes son: biometria hemética, quimica sanguinea, examen general de orina (EGO), perfil de lipidos, perfil tioideo, perfil hepstico, electedlitos y examen coproparasitolégico. Cada uno analiza diversos datos bioqul- icos que son indicadores objetivos que poseen valores de referencia o estandares espectfioos de limites fsioldgicos. Por lo tanto, es0s valores de referencia sirven para interpretatlos en caso de algin exceso o deficiencia. La interpretacién de datos bioqufmicos requiere el conocimiento del tipo de ané- lisis, ast como de los factores nutricionales y de otro tipo que los alteran.* : Cada laboratorio maneja distntas referencias. Ademés, cexisten gufas internacionales y nacionales realizadas por dife- rentes asociactones que sugieren los valores de limites fsiol6- gicos sobre ciertos datos bioquimicos en relacién con el con- tiol de diferentes enfermedades, asf como la periodicidad con que debe realizarse la supervisién de los mismos. Estas gulas deben seleccionarse para cada tipo de poblacién y tomarse en ‘cuenta para interpretar y fijar metas de tratamiento, ya que las vatiaciones genéticas, el tipo de alimentacion y la edad son especificos en cada poblacién# ‘Los andlisis de laboratorio forman parte del dominio “datos bioquimicos, prucbas médicas y procedimientos” de la cevaluacién nutricional basada en el proceso de atencién nu- tricional (NCE) y son aplicables en todos los apartados que lo conforman. Estas pruebas petmiten tamizar estados de riesgo rhutricional, diagnosticar problemas y determinar la etiologla ‘ola evidencia del diagnéstico identificado, En la intervencion nutricional contribuyen 2 planear de manera apropiada metas de control medibles y mejorables, revisar el progreso hacta las ‘metas, observa la respuesta de la terapia médico-nutricional yestimar el riesgo de morbilidad y mortalidad.’ Un ejemplo dela aplicacidn delos andlisis de laboratorio en los diferentes apartados del NCP seria:MME erat ce pricicas de evtuacion del estado ntriconal Diagndstico mutrictonal: NC-22, Alteracién en los valo- res de laboratorio relacionados con la nutzicién, Por ejemplo, glucosa en ayuno de 245 mg/dL. y hemoglobina glucosilada (HbAL6) de 10 por ciento. Intervencién mutricional. Se relaciona con ta indicacién de alimentos o nutrimentos, educacién y conseeria nutricio- nal, y la coordinacién det cuidado nutricional con el médico tratante, ‘Monitoreo. Consiste en mediciones de los valores de la- boratorio alterados con la periodicidad pertinente a cada uno. De igual manera, se vigilan el apego al plan de alimentacién indicado, avances en conocimientos relacionados al control slucémico, seleccién de alimentos, cumplimiento de horarlos de comida y colaciones, asi como las modificaciones realiza- das por el médico en cuanto a férmacos.* Nutricién y bioquimica clinica La bioguimica clinica es una disciplina que informa a los es- Pecialistas de la salud sobre cambios fisioldgicos y patolégicos ue ocurren en los pacientes. Esa informacién se apoya en analisis de laboratotio mediante el uso de métodos analiticos, colorimétricos, cromatogrificos, electroforéticas, citolégicos y eltométricos, entre otros. Los resultados de los andlisis del laboratorio ayudan a establecer y emitir un diagnéstico pre- ciso y contundente, La Federacién Internacional de Quimica Clinica (ICC) y la Asociacion Americana de Quimica Clinica (AAC) publicaron recomendaciones sobre la estandariza- Gidn y desarrollo de cada procedimiento analitico, la estabili- dad de los calibradotes, controles, reactivos y la linealidad de Je respuesta a través del intervalo de trabajo.* EI procedimiento sobre estos anélisis inicia con la etapa preanalitica, que es la primera interaccién del paciente con el laboratorio clinico. Es un paso critico porque se deben con- trolar las factores que son fuentes de error preanalitico, como as variables del ciclo biolbgico, Por eso la toma de muesteas se realiza en ayuno de ocho a 12 horas y tan pronto como el Paciente despierte. Lo anterior sive para asegurar que las de- terminaciones no sean afectadas por la ingestin de alimentos, ‘Ademés, los cambios ciclicos (eronebiologia) son muy impor- tantes en el caso de las determinaciones hormonales; por ello se recomienda tomar muestras en diferentes horarios para te- ner un resultado mds cercano a la concentracién de esas sus- tancias en la sangre Entre las variables fisicas relacionadas con el paciente se recomienda que éste no realice actividad fisica intensa en las 24 a.48 horas previas al andlisis bioquimico. Es necesario que el evaluado informe acerca del consumo de cualquier férmaco antes del andlisis, para prever variaciones en los resultados, En general existen indicaciones especificas previas a a reali- zacién de cada tipo de prueba de laboratorio? Cabe mencionar que los parémetros bioquimicos son in- dicadores del estado fisiol6gico, patologico y nutricional de tun paciente, Este apartado se enfoca en el anlisis de los paré- metros bioquimicos como indicadores de alteraciones en el estado nutricional ‘Una de las pruebas de oro para evaluar el estado nutricio del paciente es la biometria hemitica (BH). Este examen se realiza en myestras de sangre completa obtenida por puncién venosa (flebotomfa), mismas que se adicionan con anticoa- galantes." Fl estudio de los elementos celulares de la sangre ¢s obligatorio, ya que la relacién porcentual de los linfocitos, neutr6filos, basofilos, eosindfilos y monocitos es un indica dor del estado de salud y nutrieién del paciente. Lo anterior responde a la premisa de que en condiciones de anemia una ‘manifestaci6n clinica son las anormalidades en la forma y el tamatio de los eritrocitos, ademés de alteracién en las concen- traciones de hemoglobin (Hb) y hematoctito." Por otro lado, 1a desnutricién induce cambios inmunolégicos, como la dis- ‘minuci6n en el recuento total de linfocitos, lo que incrementa 1k frecuencia y gravedad de estados infecciosos. Por lo ante- Fior, el recuento total de linfocitos se sugiere como indicador Util del estado nutricio.” La quimica sanguinea, los perfiles hormonal, hepstico y lipidico, y la determinacién de electrolitos se hacen con plas- ‘ma o suero venosos. El plasma es un fluido coloidal que cons- tituye 50% del volumen de la sangre; estd compliesto por 90% de agua yen él se encuentran disueltas varias sistancias como proteinas (incluyendo las involueradas en la cascada de coa- Bulaci6n), hormonas, vitaminas, electroitos y otras. El plas- ma se obtiene por centrifugacién de la sangre, mientras que el suero se separa por coagulacién de ésta, El stero no contiene fibrindgeno, proteina clave en el cambio del tejido sanguineo del estado liquide a gel! El estudio del metabolismo de la glucosa es esencial para apteciar su variacién en la concentracién sanguinea. Las con- entraciones anormales de glucosa sérica pueden deberse a alteraciones primarias del metabolismo de los hidratos de carbono; también a factores secundarios que alteran la secre- cidn o sensibilidad a la insulina, como el consumo de ciertos medicamentos y enfermedades como los diferentes tipos de diabetes, pancreatitis crénica, fibrosis quistica, enfermedad renal o hepética, entre otras." Por otra parte, en el plasma existen més de 15 compuestos nitrogenados no proteinicos que se forman por diferentes vias ‘metabslicas y producen una concentracion de nitrdgeno de 250 400 mg/dl. La urea (diamina del dcido carbénico) es el produc- to dela detoxificacin del amonio derivado de la degradacién de Josaminosicicos en el higado. Es el produeto mas importante del ‘atabolismo de las proteinas, Constituye el soluto mésabundan- te dela orina, La cantidad que se elimina en 24 horas depende dela dicta, anabolismo y catabolismo proteinico. Una persona activa de 70 kg de peso que consume 100 g de proteinas por dia excreta nos 165 gramos, Sila dieta es més rica en proteinas este valor puede incrementarse a 60 g en 24 horas.> En los mamiferos (incluyendo a los humanos), el Acido trico es el metabolito final del catabolismo de las bases pi cas, Las purinas provienen de a dieta y también son produci- as de forma endégena por sintesis y degradacin de los 4ci- dos nucleicos. Coneentraciones atas de este metabolito estin relacionadas con trastornos como a gota, que se dstingue por acumulacion anormal de cristales de Acido trico en distintas Pattes del organismo, sobre todo en las articulaciones, como consecuencia de la tetencidn de productos nitrogenados o in- gesta excesiva de proteinas."*La ereatinina (2-amino-15 dihidro-1-metil-4-imidazol- 4-ona) es un producto final del metabolismo muscular, Su precursor es la creatina muscular, que es hidrolizada por la creatin-fosfo-cinasa (CPK). Como metabolites de dicha reac~ ‘ign surgen el fosfato energetico y la creatina, Esta molécula pierde después una molécula de agua y forma una imida eicli- ca denominada ereatinina. La elimineciébn de creatinina en cl cuerpo humano tiene lugar casi de modo exclusivo a través de Ja itracion glomerular en los rifiones. Por esto la ereatinina es un importante indice dl funcionamiento renal. Adems, es ‘de suma importancia en a valoracion nutricional de pacientes ‘on insuficiencia renal.” Continuando con el analisis del plasma, en éste también se encuentran muchas sustancias inorginicas ionizadas (elec- trolitos), Los electrolitos sodio (Na), potasio (K*), cloruro (Ch, calcio (C2), magnesio (Mg), fosfatos (PO,">) y bicar- bonato (HCO,”) se determinan de forma simulténea, por su relacién con el balance écido-base y catién-ani6n. Dichos ba- Jances son determinantes de la osmolalidad, el pH y el estado de hidratacién de los liquidos intracelular y extracelular, que ‘en términos globales se traducen como equilibrio hidroelée- trico del organismo. Los rifiones tienen Ja capacidad de elaborar orina més ‘oncentrada 0 diluida con respecto al plasma del cual deriva, {ncluso podrian incrementar la osmolalidad 1.200 mosmol/ lig y disminuie a 50 mosmol/kg, para mantener el equilibrio ‘en la concentracién de solutos dentro de los limites fisiol6- gicos.!* Variaciones en la concentracién de los electroitos en tuna persona sana podrian estar relacionadas con una inges- ta Inadecuada tanto de electrolitos como de agua, ademés de la presencia de vomitos y diartea. Por otro lado, la retencin de agua y sales podria relacionarse con insuficiencia cardiaca ‘congestiva o insuficiencia renal, entre otras.” El funcionamiento hepético se determina a través de la evaluacion de diferentes indicadores, como las protefnas tota- Jes, albimina, globulina, aspartato amino transferasa (AST), alanino amino transferasa (ALT), fosfatasa alcalina (ALP), fos- fatasa ida (ACP), gama glutamil transpeptidasa (GGT) y al- ‘gunos productos de la degradacién de la hemoglabina, como bilirrubina total (BT), bilirubina directa (BD) y bilirubin indirecta (Bl). Mediante este analisis se buscan alteraciones en Ia concentraciéon de estas proteinas. Es el caso de la albit- ‘mina, que disminuye en condiciones de enfermedad hepatica crénica,! No obstante, las concentraciones de albiimina sérica pueden alterarse por diversos factores, como mala absorcién intestinal, hemorragias graves, inflamacién, tratamiento con quimioterapia o esteroides y enfermedad renal, entre otros.” Por lo anterior la albimina sérica se considera un predictor del estado nutricio, También algunos autores utilizan la con- centracién sérica de albimina como un factor pronéstico que indica la gravedad de diferentes trastornos, pot la relaciéa di- recta de la hipoalbuminemia con mayor morbilidad, mortall- dad, estancia y costos hospitalarios." El perfil lipidico es una evaluacién bioguimica para medit la concentracién sérica de diferentes fracciones de li Analisis de laboratorio enel paciente poproteinas. El fin diagndstioo es buscar anotmalidades en el metabolismo de ls lipidos, en los sitios de produccidn 0 utilizacion de las lipoproteinas (diferentes combinaciones de proteinas con colesterol, ésterés de colesterol, glicéridos, fos~ folipidlos y écidos grasos libres). La mayoria de los trastornos ‘que afectan el transporte de los lipidos se deben a efectos he- reditarios en la sintesis de apolipoproteinas (dislipidemias) y los receptores de las lipoproteinas, entre otros. Algunos de esos trastornos resultan en hipercolesterolemia y ateroscle- rosis, Este es un punto eritico en ef diagnéstico diferencial con las hipercolesterolemias causadas por el consumno exce- sivo de colesterol."** Por otra parte, el colesterol total también sirve como in- dicador del estado nutricio, por la relacién existente entre la reserva energética del paciente con las concentraciones séri- ‘eas de colesterol total, De manera general, cuando existe com- ‘promiso del equilibrio energético del organismo como conse- ‘cuencia de un estado patollgico, se observa reduccién en las concentraciones de colesterol total en respuesta a la pérdida de peso corporal y la disminucidn en la ingesta. No obstante, cl colesterol total por s{ solo no es buen indicador del estaclo nnuitricio y debe complementarse con otros pardmetros como Jalbmina sérica 0 el conteo de linfocitos.* El andlisis rutinario de orina se basa en un procediimiento de dos partes: 1. Andlisis macroscépico. Se determinan las caracteristicas fisicoquimicas (apariencia, gravedad especifica y concen traciones de proteinas, glucosa, cuerpos ceténicos, nitr tosy pH evaluado con tra reactiva). 2. Examen microscdpico del sedimento, Puede hacerse en ‘campo claro o con contrasted fase. Sirve para evaluat hematuria, piuria, cilindruria y cristaluria. Este dltimo signo podria relacionarse de forma directa con la dieta ddel paciente. Por ejemplo, los cristales de oxalato de cal- cio aumentan de manera significativa con el consumo ex- cesivo de alimentos ricosen calcio Por tiltimo, es importante destacar que todo tipo de anll- sis clinico tiene un indice de confiabilidad elevado, siempre y ‘cuando se trate de un laboratorio certficado y con un sistema de contral de calidad aplicado al método de cuantificacion. (Para mayor informacién consulte el sitio web http://www. pacalorg) También es relevante mencionar que los valores de los pardmetros bioquimicos se reportan en distintas uni- dades, ello en funcién del tipo de determinacién y el equi- po utilizado. Por eso es esencial conocer los calculos este- ‘qulométricos y las férmulas usadas para las conversiones mas comunes, Por ejemplo, para convert el colesterol total de mg/dl a mmol/L. basta multiplicar los valores de colesterol por 0,02586; en cambio, para convertir el colesterol total de mmol/L a mg/dl es necesario dividir entre 0.02586, También «es frecuente que se requiera convertt la glucosa de mg/dl a ‘mmol/L, lo cual se logra multiplicando la primera cantidad por 0.055.melee eg ‘Manual de précticas de evaluacién del estado rutricional Material necesario y/o actividades previas * Escribir los valores de referencia de los datos bioquimicos de rutina, ora Eritrocitos Varones: Mujeres: Hemoglobina (Hb) Varones: Mujeres: Embarazades: Hematocrito(Hto) Varones: Mujeres: Embarazodes: Volumen corpuscular Adultos: mmecia (VCM) Neonates: Velocidad de sedimentacion glebular(¥SG) _ | Varones: Mujeres: Hb corpuscular media (HCM) Adultos: Neonates: Hematocrito Adultos: Neonatos Plaquetas Adultos: X Neonatos: Leucocitos Adultos: <2afos Neonates: Linfocitos Monocitos Eosinéfiles Basofilos Neutrofiostotales Miclocitos Nicleo enbanda Segmentados Cae Glucosa Creatinina Verones: Mujeres: Acido rica Verones: Mujeres: Urea ‘itrégeno urelco sanguineo (BUN) Sodio Potasio Clore * Investigar los valores de referencia para cada parémetro bioquimico y anotar su relacién con el estado nutricio cuando estan alterados. * Esctibir al pie de la tabla la bibliografta consultada.Fésforo cent aldeorina ey Densidad pH Proteinas Nitritos Glucosa Cuerpos ceténicos Bilierubina Urobitina Hemoglobina libre Niteitos Esterasalleucocitaria Leucecitos Eritrocitos: Células epiteliates Becterlas Fllamento de moco Presenciade cristales (oxalatos de calcio, acidosrico) Andliss de laboratorio ena paciente cot Colesterol total Triglicéridos. Colesteral de alta densidad (CHDL] Colesterol debaja densidad(C-LDL) Colesterol de muybaja densidad (C-VLDL) iii ie Albimina Proteinas totales Bilirubina total Bilirrubina directa Bilirrubi indirecta Enzimas séricas Fosfatasa alcalina ‘Gamma glutaml transferasa (GGT) Teansaminasa glutémica oxaloacética (SGOT) aspartate aminotransferasa (AST) Transaminasa glutamicopirivica (SGPT) o alaninaminotransferasa (ALT) Tiempo de protrombina Biblograt182 Manual de précticas de evaluacién del estado nutricional Desarrollo de la practica Antecedentes relacionados con alimentos/nutrcion: df cultad para masticar, dieta modificada consistente en papilla y licuados. Ingesta excesiva de calorias, hidratos de carbono simples y grasas saturadas. Deficiente consumo de proteinas de alto valor biolégico y micronutrimentos como hierro, écido, félico y complejo B. + Accontinuacién se presenta la sintsis del caso clinico de un paciente hospitalizado. Revise los datos bioquimicos ytegistre en el recuadro los que se encuentran alterados y su posible relacin con el estado nutricio, Caso clinico ‘Historia det cliente: paciente femenino de 63 afios con diag- néstico médico de diabetes mellitus tipo 2, infeccién de vies urinarias y anemia, Exemenmicroscépico Leucocitos: 20% campo Eritrocttos:3X campo pH=75 Esterasa leucocitaria: positive Nitritos: positive Proteinas: positive Aspecto:turbio Glucasa: 100 mg/dl Bacterias:abundantes Cilindros: 2 campo Moco:presente Piuria: presente Etna Cinee Hemoglobina (Hb): 10-4 g/dl Glucosa:240 mg/al Hematocrita to}: 31.2% Urea:32ma/dl Leucocitos:10.8= 103/u Creatinina:0.9mg/st Linfocitos: 1.58% Acido trico: 5 mg/dl Neutréfilos: 8.1% VOM: 744, HOM: 22 pg Plaquetas: 210000 « 103 Hb1Ac: 9.236 rs Triglicéridos: 280 mg/él Colesteral tota:221 mg/dl CHDL:35 mg/dl CLDL:145 mg/dl Medidas antropométricas: peso, 64.7 kg talla, 1.40 m; IMC, Hallazgos fisios centrados en nutricién: falta de piezas 33 kg/m?; perimetro abdominal, 98 cm. dentales, palidez de piel y tegumentos, deplecién moderada de masa muscular evidente en cuadriceps.Andlisis de laboratorio en el paciente Tr Conclusion de la practica Material necesario + Glucémetro. » Lancetas y tiras reactivas. + Torundas, + Clasificacién de los valores de glucemia en ayuno, pos- prandial y casual. Actividades previas TSG ete sificacién de valor [i iene Norma Intolerancia ala glucose Diabetes Referencia: Desarrollo de la practica mesa) tyes sag i, ih siensbeSu OE 968 wath iD $102 pra a yeahs 4108 AGP. bv Onl anetie-t Boalt ew natal vp att Peerage ty 2 bt] si eins BOWS sede ahi Shires ct: mrwin & aii Bete 4 Sara ser ed ro ly Aes, det Fat -rnordt Jat eg Rskege Sy ce Hoo ney tee AIA cunt 0 LOA shes ak Asem 2 aural Sb siserinciMs A Haar tebotegA ser rteme ibe Ab AM abl PrV8etA Page *w coheed ehh oiva sh nolibld room witestere? AP dled 8 snniainy aioey 8H ahaist 2 eieclt roan hen) doar HORE osbacind Pa TE seine ruterctel D> wragmad? “k 1 grub bling Ei BGA s2h9) 4 Sneed CRAKE AL SmTIMA At AgpeatE y. aS nae a Eases Heh baa! abarisnie yest ehossyotn) N-salermulY S106 Srivbodt inn gH. ie aha BAGS rediccngACd AlsaME hoes! Asal eatery aire stp soe. tet ceohl (vanes rqrs Tm aqesebned wih HGS sb sx6ensivoi atl elses ET ie vik Yo Yin 8 014 Bane tt FT AM apeavinn sl sotinhAd ban eau 20 Die iene Ye cube Hn sie bo Ju #06 avn ome de eoitmenba lenocsayeoal eid BARS 8, Saver aT be bash sd Beolawel anit! graben unt HOS aire Soni Hd nore see messed afl ok vey slctanaga shite yAwede leant) 60.4 ital es Hudab aye Unnartulyestb ae a3imww ig {8198 20 wr Smsicurrsb 5 oxsi0A} serlupine °8 tasktut vb terns 9 olvalaZ-rounaibay 90 walam ab beclone) mabaabh Sts we sia va ON cave Ah mgnSteh UereiseY bein wie, evo la nb Aceh ab Ramet pct) eed RAS ovhewS ones afc igolioorto sinass ORNL OF ‘peatgnads ae 25 Me Ldanitte-sie Sh saobat so Hatatd = sas eC gMOlL IH wtia® ty 209 a Sap ates ampere tater betas Sekt Wt Ft sore exzzeme Mik sinatra ni) Ae BEART Reoiree memBO uso EAD valomeeiead Sh St $46 2057 soley wes x eters re eesti nent HEA Kyat HOS See dt cml wena J taba’, 4 «alerted to eater ae sprenals PUN 80-421 0-xlosa 8D-4.22 Prueba de aire espirada con|actulosa BD-4.23 Prueba de aire espirad con lactose {BD-4.24 Prueba de aire espirada con fructosa 1BD-4.25 Prueba de aire espirado con glucosa BD-4.26 Prueba de aire espirado con 13c-urea BD-4.27 Biopsisintestina BD-4.28 Cultivo deheces 'BD-4.29 Tiempo de vaciamiento géstrico 8D-4.30 Tiempo de trénsita intestinal B0-4.31 Raciograffa abdominal 8D-4.32 Tomografia computarizeda del abdomen BD-4 33 Ecografia abdominal BD-4 34 Ecoendoscapis, BD-4.35 Tomografia computarizada pélvica 80-4.36 Trago de beriomodificado (MBS) D-4.37 Esofagografiacan contraste de bario BD-4.38 Esofagogastroduadenoscopiao endascopia gas trointestinal alta1s. 16. 1 18. 1g. 10. qa. + BD-439 CPRE (colangiopancreatogratia retrdgra- da encioscépica) 80-4.40 Cépsula endoscépica BD-4.41 Manometrie esofdgica 1BD-4.42 Pirmetria esofdgica de 24 horas £BD-4.43 Monitoreo delreflujo gastroesofégico BD-4.44 Monitoreo delesfinterpilérico erfil endecrino/glucosa BD-5.1 Glucosa en ayunas BD-5.2 Glucose casual BD-5.3 HabAlc BD-5.4 Glucose capiler plasmatica preprandial BBD-5 5 Pica de glucosa capilar plasmatica pos prandial BD-5.6 Prueba de tolerencia ala glucose 5D-5.7 Nivel de cortisol BD-58 Proteina ligada a IGF [8D-5.9 Pruebas de funcidntiroidea (TSH. 14.3) {8D-5.10 Prueba de hormona pituitaria (GH, ACTH, LH, FSH) Perflinfiamatorio + BD-611 Prateina Creactiva Perfil detipidos + BD-7.1 Colesterol sérico * BD-7.2 Colesterol de alta densidad HDL + BD-7.3 Colesterol de baja densidad LOL + BD-7.4 Colesterol no-HDL 0-75 Colesteral totatHOL 80-75 LDLHOL + 80-77 Triglcéridosséricos Perfil de gastoenergetico + BD Gastametabolicobasal * BD-B2Cociente respiratorio Perfildeminerales + °BD-91 Cobre, sveroe plasma 80-92 Yodo, excrecinuinaria 880-83 Zinc suerooplasma 80-94 Boro,suero plasma 80-35 Crome, suero plasms 10-866 Fior plasma {80-9,7 Manganeso, urinario, sanguineo, plasma * 80-28 Molibdeno, suero + B0-8.4Selanio, sero o urinario Perfilde anemia nutrimental + BD-LO1Hemoglobina BD-10.2Hematocrito BD-10'3 Volumen corpuscular medio 530-1014 Falatode labulosrojos 0-105 Ancha dele sistribucin de globus rojos BD-106B12sérico {80-107 Acido metimatonico {80-108 Folatosérica £BD-10.9Homocisteina sérica 0-10.10 Feriinaséica BD-10.11 Hierro sérico BBD-10.12 Capacidat total Fjadora de hierro [BD-10.13 Saturacion de transferrina erfilproteico 0-111 Albina B0-11.2Frealbimina 80-11 3 Transferrina 80-114 Fenlalanina sérica 80-11.5 Tirosinasérica 80-116 Grupo de aminoécidos BD-11.7 Cuantfiacisn de fenlalanina en sangre seco + BD-L1. Cuantficacién de trosina en sangre seca 112, Anexos 8D-11.9 Relacién fenlalanins/tirosina 8D-11.10Hidroxiprotina BD-11.11 Treonina BD-11.12Serina BD-11.13 Asporagina BD-11.14Glutamato BD-11.15 Glutamina BD-LL 6 Proline BD-11.17 Glicina BD-1L18 Alanina BD-11.19Citrulina BD-11.20 Valina BD-11.21 Cistetna BD-11.22Metionina 0-11.23] soleucina BD-11 24Leucina 8D-11.25 Oritina 80-1126 BD-11.27 Histicina BD-11.28 Arginina BD-11.29 Relacién lsinacarginina BD-11.30 Triptofeno BD-11.31 Acids arganicos en sangre BD-11.32 Relacién de dcidos orgénicoscrestinina {LiCratio) 8D-11.28 Lactato 80-11 34Pirwvato 80-11 35 Relacidn lactatopiruvato 0-11.36 3-hidroxibutirato BD-11.373-hidroxisovalerato BD-11 38 Acetoacetato BD-11 39 tilmalonato BD-11-40 Succinate BD-11.41 Furamato BD-11.42Glutarato BD-11.433-metiglutarsto BD-11:44 Adipato BD-11.45 2-hidroxiglutarato 80-11.46 3-hidroxifeniiacetato 80-1147 2-cetoglutarato BD-1148Citrato BD-11.49Propionate BD-11 50 Matileitrato BD-11 51 3-hidraxipropionato BD-11 52 -hicroxibutirato, 8D-1153 Creatina quinasa [BD-11'54 Troponina |cardiaca BD-11.55 TroponinaT cardiaca {80-11 56 Péptido natrurétice tipo B (BNP) {80-1157 Succinilacetona 80-1158 Inmunoglobulina A BD-11.59 Transglutaminasa tisularloA BD-1160 Trancglutaminasa tisular lo BD-1161 Anticuerpos antigiadina (AGA) IgG BD-11,62 Anticuerpos antiendomisio (EMA) BD-11.63 Transferrina sérica deficiente en corbo higratos (CDT) Perfil urinario 'B0-121 Color de la orina BD-122 Osmolalidad urinaria 80-123 Densidad urinaria 80-124 Volumen de orina BD-125 Calcio enla rina 80-126 Absorcién dela D-xilosa BD-127 Glucosa en orina BD-128 Cetonas en orina 80-129 Sodio en orina 180-1210 Examen de microalbuminuria [Continie)MRE sate prctcas de evaluacén del estado nutricional 80-1211 Examen de protelna ena rina + PO-165 Cabeza y ojos especfique) + 80-1212 proteina enorinage Saharos + PO-L 7 Nerviosycogncon{espectiqu) + 80-1213 hcdousico norm slanar + PD-1BPil especie) + BD-12.18 Acldo rico en oie de 2 horas * PO-19 Signos vitals feapectque) + 80-1215 Aedes organces on oring + 80-1216 Gutsratoenonna + BbLz 7 Meteora Sorina ESTANDARES DE COMPARACION (C5) * BD-12.18Relacién de acilglicinas/crestinina enorine * BD-12.19 Argininosuccinato en orina 1. Requerimientos de cour + BD-1220 Relacién succiniloacetona/creatinina en orina 11 Requerimientos estimados de energla Ps Feb aay aaa 5 GS-11 Requerinientos totals etinads de snerga + Bo-1222 Relacdnenctts/cretinina en orn * CS-L1.2Métodoparalaestinaciondelosesuerime ros + 80-1223 2wdronisovateratoenorina 2. Requeinientos de macronutrimentos {80-12-24 2-Oxsisovalerato en orina 2.1 Requerimientos estimados de lipidos + 80-1225 Golattslen rina + CS-21.1 Requerinientosatalesestimadosdegrasas + 80-1236 Sustandasredutors enerina 2 Gealztptcemee aaa * BD-12.27 Porfirinas enorina * CS-2.1.3 Método para estimar los requerimientos 1.13. Perfilde vitaminas 2.2 Requerimientos estimados de proteinas {80-131 Vitamina 4, sérica oretinet plasmético * C5-2.2.1 Requerimientas totales estimadas de protefnas + 80-132 Vitemina pasmaticooséice t Sazzmpeaeoee es es $ BD-13.3 Vitemina D, 25-hidroxi * CS-22.3 Método para estimar los requerimientos 1 Bp134 Vtaminae,alfe-tocoferalplasmatico 2.3 Requerimientos estimados de hidratos de carbano BD-13.5 Coeficiente de actividad de tiamina para la activided de a tranquelasa ertracitaria, BD-13.6 Coeficiente de actividad deriboflavina parala actividad de glutatisnreductasaeritrocitaria * 8D-13,7 Niacina, concentracién urinaria de N metil. * C5-23.1 Requerimientos totales estimados de hidratos. de carbono + C5-23.2Tipa de hicratos de carbono requerida * C5-2.3.3 Método para estimarlos requerimientos cotinamida 2.4 Requerimientosestimades de fibro * BD-1238 Vitamina BS, concentracién sic plasma {S241 Requerimientos tatals estimados de fore cadepiridoxal 5 fostate, + GS-24 2Tipode fiorarequerida * 8D-13:9 Acido pantoterico, exereciinuinara de pan- * (5-243 Método para estima os requerimisntos totenato/plasma_ 3. Requerimientos de liquidos * 80-13.108fatn, extrecon unre de sido 3- | ~ 35 "pequerimirtodenndos dros txevaléritg + C3311 Requerimiento total estimado de liquidos J BDABIL Propian-CoA carborlasa * (5-312 Método para estima los requerinicntos + 8-13.12 Biotinidasa * BD-13.13Proteinas inducidss por ausoncia de vitemina K 1.14, Perfil del metabolisma de hidratos de carbone 4, Requerimientos de micronutrimentos 4.1 Necesidades estimadas de vitaminas Cree i eaolam denon ne 4B ait 8D-14.2GalactosaI-fosfatouiitransferasa +08) + 86(00) * BD-143 Fructose a oases LIS. Perfilde dcidos grasos 2K) + Acide pantoténico (22) + BD-15:1 Aciicamitina + Tamina(6) = Biotins (13), {80-152 Acilcarnitina en plasma * Riboflavina(7) —* Método para estimar + BO-153Caritinalibe {os equerimientos(14) Space pemepamta timadas de minerales + BD-15.5 Relacidncaritinaibrecarritina total oa *eoorent BD-155 Perf mitocondrialdeécids prasos CB-C1B ve Gt aera + BD-15,7 Perfil esencial de écidos grasos C12-C22 © Herro(e) * Setenio (13) {80-158 Perfil peroxisomal de Scidos grasos C12-C22 o Messi. cso nay * 80-15 9Enzime ac-Con ceshicrogerasa de cadena Seema sels media MCAD) en fibroblastos u otros tsjidos Dharte)s aemalel as + B0-15.10frexcacén de dcldes ros enfonobstos 2 see = Borail7} + Zincts) + Cobato (18) HALLAZGOS FISICOS CENTRADOS EN NUTRICION (PD) * Sulfato (9) * Mstodopara estimar i * Fldor (10) tos requerimientos (29) 14 Hallazgos fisicos centrados en nutrcin, + PD-Ld Apariencs goons frp) 5. Recomendaciones depeso y crecimiento £ PO-1-2Longuaje corpora especifique] 5.1 Recomendaciones de peso, IMC. crecimiento + PD-1.3Cardiovascularpulmonar(especiique) £ C5-511 Peso ideal/de referencia, 7 PD-14 Extremidades, miscues, huesos (especifique) + CS'51.21MCrecomendags * PD-LSSisteme digestivo (oocaa ano} especifique] * (55.13 Patrénde crecimienta deseado process, aca en Ntriionalitrnational setts &muciton erminoigy UDNT) eferencemamval Standardize langagaor te oomon me races. 5a. American Dietetic Association, 2014 Disponible en:htifncge webaltner none2. Diagndstico nutricional Dominios: Ingestion Un exceso 0 deficiencia de alimentos 0 nutrimentos, compa- rado con los requerimientos actuales o estimados. Clinicos Problems nutricionales que estén relacionados con las con- diciones médicas oFisicas. Gite Peete rcol Describe las alteracianes onl esta~ do nutricional del paciente/cliente docon™ Gry Se une ala etiquetadel diagndstico rutricional por las palabras relaciona~ Comportamiento y medio ambiente Conocimientos, actitudes, creencias, ambiente fisico, acceso los alimentos y la seguridad alimentaria, .gCémo se documents el diagnéstico nutricional? Los nutriélogos escriben un enunciado utilizando la forma PES, en el que se describe el problema, su causa principal y los datos de la evaluacién que proporcionan la evidencia del diagndstico nutricional, Fl formato para el enuinciado PES es “{érmino del problema nutricional,relaclonado con. evidenciado por_? (Eres Datos utilizados paradeterminar que el paciente/ cliente tiene el diagnéstico nutricional espe cado Se liga ela etiologia porlas palabras “evidenciado por” Dx.nutricional INGESTION (NI) Balance energético(1) ' NILA Incremento del gasto energético NEL2 Ingestién insuficiente de energia = NF13 Consumo excesivo de energla + NI-L4 Previsign de une ingestion de energis insuficiente ‘= NI-L5 Previsin de una ingesticn de enorgia excesive Ingestién oral o soporte nutrimental (2) * NE-Z. Ingestiéninsuficiente de aimentos/bebidas por via oral [N22 Ingestion excesiva de alimentos/bebidas por va oral 3 Infusién nsuficentede nutvcion enteral 4 Infusion excesiva de utricion enteral NI-25 Composicién de lanutricign enteral inconsstente con lorequerido + I-26 Admiistraciin de anuricién enteral inconsstente conto equerida + Ni-27 Infusion ineufiiente de nutricion parenteral + NE2B lfusién excesiva de nutrcién parenteral © NE29 Comaosiion ela nuriién parenteral inconsistente conlorequerido » NE210 Administracin dela nut teconlorequerido + NI-2.L1 Aceptacion imitads de alimentos Ingestién de liquidos (3) * N31 Ingestién inadecuada de iquidos + NLB2 Ingestién excesiva de iquidos Ingestién de sustancias bioactivas (4) + Nii Ingestién nsuficiente de sustancias bioactivas + Esteres de estanoles de plantas (1) + Esteres de esteroles de plantas 2) ‘én parenteral inconsiston- ne eee eee + Proteina de soya (3) + Psylism (4) * Brglucanos (5) + Nied.2 ingestién excesiva de sustancias bioactivas, ‘+ Esteres de estanoles de plantas (1) + Esteres de esterales de plantas (2) + Proteina de soya (3) Psyllium (4) + eglucanos (5) + Nid Ingestién excesiva de alcohol Nutrimentos (5) + NI-S1 Incremento de las necesidades de nutrimentos (especificar) + NF+S.2 Desnutricién © Desnutriciénrelacionada con inanicin(1) + Desnutriciénrelacionada con enfermedades crdnicas (2) + Desnutricidnrelacionada con enfermedad aguda olesion + NS Ingestién energético-proteica insuficiente ‘+ NFS Disminucién de las necesidades de nutrimentos (especificar) + NESS Desequilbrio de nutrimentos Grasa y colesterol (5.6) + NESGx Ingestion insufciente de grose + NF5.62 Ingestion excesivade grasa + NI-SB3 Ingestinde es tipos de grasainconsistente conto requeride (especiticar) Proteinas (5.7) + NESz.1 Ingestién insuficiente de proteinas + NI‘S7.2 ingestién excesiva de proteinas + NI-S7.3 Ingestion de tipas de proteinas 0 aminoscidos incom sistente con lo requerido (especificsr] (Continia}