RM.5.1 RJ/2017 PENKAJIAN No. RM KEPERAWATAN Nama Tgl.Lahir : RAWAT JALAN Jenis Kelamin: L/P ‘Alasan Masuk RS (Keluhan Utama saat masuk RS) Riwayat Penyakit Terdahulu : Alergi Reaksi : O Tidak Ya, Sebutkan ssounone REARS Riwayat Psikososial dan Ekonomi Hubungan pasien dengan anggota keluarga: Baik Tidak baik b. Status psikologis: Cemas C1 Takut © Marah O Sedih C) Kecenderungan bunuh diri DLain-lain, sebutkan ... ©. Pekerjaan, Sebutkan .. Pemeriksaan Fisik : 1D BB:. emt, PE eens X/MMt, — SUAW caesseeld © TB secs M Penilaian Gizi berdasarkan Malnutrition Screening Tools (MST) No Parameter 1 [Apakah pasien mengalami pemurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ? fa penurunan berat badan Tdak yakin/idak tahul terasa Se ee aa ee ae LS kg. 6-10 kg Y i-lskg v >15kg Tidak yakin penurunannya Apakah asupan makanan berkurang karena berkurany aq len dengan diagnose Khusis 7 Penyakh DM7 Ginga Hat Jantungy Pari Stroke” Kunker/ Penuranan Imunitas Geriatr, lain-lain (sebutkan) Tidak Ya Bila skor > 2, pasten beresIko malnutrisi, . Diberitahkan ke dokter YY, pukul ansssoninwnnonn — EY Tidak Status Fungsional OMendiri OF Perlu bantuan, sebutkan «ene OKetergantungan total 1/2