INDICE CAPITULO I - Educacién psicomotora y gimnasia correctiva.. 23 - El movimiento. 23 - La motricidad..... 24 - Principios que regulan la motricid: 25 - La psicomotricidad...... 25 - La educacién psicomotora.. 26 - La reeducaci6n psicomotora.. 27 - La gimnasia correctiva 27 29 30 ~ Las criticas . 31 CAP{TULO II - Las alteraciones morfoldgicas . 33 - Las alteraciones psicomotoras. 33 - Alteraciones del esquema corporal 34 - Alteraciones en el reconocimiento de la Tateralidad ......-sescsessessnessessneeseeeseeseesneennennsensceneenneaneeny 34 - Alteraciones de la organizacién espacial y temporal .. 34 - Alteraciones de la organizacién dinémica .. - El tratamiento kinesiterapico ..... - Las actitudes posturales incorrectas . - Los paramorfismos .. - Los dismorfismos - Porcentajes de las alteraciones - Etiologfa y patogénesis de los paramorfismos y los dismorfismos . - La postura.. - Mecanismos de regulacién de la postura 45Gimnasua correctiva CAPITULO II - Conceptos de fisiologia, kinesiologia y mecanica articular. ..... - Contracciones isométricas ¢ isoténicas - Leyes de longitud muscular - El raquis humano - Las vértebras ... - Diferencias estructurales de las vértebras - El disco intervertebral - Las curvas fisiolégicas . - La resistencia y el peso CAPITULO IV - El examen radiogrAfico con fines kinesiolégicos. - Riesgos de radiacione: - Radiograma en proyeccién frontal - Plataforma sacra: horizontal y oblicua - Medicién de un miembro inferior . - Edad esquelética - Maduraci6n é6sea - Fases de crecimiento de los cuerpos vertebrales a - Método de Greulich y Pyle .. b - Test de Risser... - Radiograma en proyecci6n sagital - El baricentro..... - Modificacién de adaptacién - Principio de Cuvier o de las correlaciones funcionales.... - Valores de las curvas sagitale: - El disco intervertebral en la radiografia . CAP{TULO V - El examen kinesiolégico con fines kinesiterapéuticos - Examen psicomotor - Examen morfolégic - El peso corporal. - La estatura.... - La elasticidad costal - La capacidad vital te6rica y practica - El indice respiratorio de Demeny - El examen funcional en sentido frontal y sagital SL Si 52 53 54 33 57 59 62 65 66 67 69 71 72 72 73 T4 76 76 77 8B 78 80 81 81 82 86 87 87 87 88 88- Pruebas de equilibrio 90 - Caminar hacia adelante 90 - Caminar hacia atrds ... 90 ~ Prueba de Romberg ...... 91 - Prueba de Trendelenburg 91 - Prueba de Tonaso ..... 91 - Prueba de Unterberger. OL - Ficha kinesiolégica ... 93 CAPITULO VI - La relajacién y sus técnicas. 95 - El entrenamiento autégeno de J.H. Schultz 97 - Aspectos prdcticos del método . 98 - Técnica de los ejercicio: 99 - El Biofeedback 102 ~ La relajacién progresiva de E. 104 - La eutonfa de G. Alexander 106 - Las posiciones de control de la eutonfa de G. Alexander .. 107 ~ Los ejercicios de relajacién 112 CAPITULO VII - La educacién respiratoria en las alteraciones morfoldgicas. ...... 117 - Importancia de las funciones respiratori: 17 - Nociones sobre aspectos fisiol6gicos de la respiraciOn .... . 119 ‘ - Nociones sobre las estructuras anatomicofuncionales..... 120 - Articulaciones costovertebrale: 121 - Elasticidad de los cartflagos costoesternales 122 - Aparato muscular y mec4nica respiratoria 123 - Control nervioso de la respiracién...... 126 - Tipos de respiracién e influencia del sexo, de las posiciones del cuerpo y de los movimientos - Biomecfnica de los movimientos respiratorios - El ritmo respiratorio . ~ Principios bdsicos de la kinesiologfa respiratoria.. 130 - Técnica de aprendizaje .. ~ Educaci6n del acto respiratorio ....Gimnasua correctiva - Toma de conciencia de la respiracién nasal 133 - Toma de conciencia del acto respiratorio. 134 - Toma de conciencia de la respiracién abdominal. 134 - Toma de conciencia de la respiracién torécica 138 - Toma de conciencia de la respiraci6n completa... 139 - Adaptacién del ritmo respiratorio a los diversos ejercicios - Reeducaci6n y potenciacién del componente anatémico y mec4nico del aparato respiratorio .... 140 139 - Mejora de la flexibilidad tordcica y vertebral .. 140 - Reequilibrio de los miésculos erectores de la columna vertebral... . 141 ~ Tonificacién de los musculos re: escapulares y abdominales . 141 - Mejora de la mec4nica respiratoria . 142 - Potenciacién metabélica y cardiorrespiratori 142 CAP{TULO VII - Asma. .. 145 ~ El asma bronquial 145 - El tratamiento médico . 147 - El tratamiento kinesiolégico . 147 - Las mejores posiciones 149 - EJ asma bronquial infantil 150 CAPITULO IX - Deformaciones toracicas 151 ~ El t6rax en quilla... 152 ~ El térax en embudo 153 - Las depresiones submamarias 0 condroesternales. 155 ~- Los alerones de Sigaud... . 156 CAP{TULO X - La actitud relajada 0 habito esténico stilleriano. ... 157 CAPITULO XI - La columna cervical. 161 ~ La torticolis musculai 164 - El acortamiento del cuello, sindrome de Klippel-Feil o Hombre sin cuello ...... 165 - Las fracturas - Las luxaciones del cuello 166 - Los paramorfismos del cuello . 167Indice 167 167 167 167 ~ Cuello de cisne ~ Nuca biventral ~ Lordosis cervical ~ El ejercicio de retracci de la cabezi CAPITULO XII - Cinturén escapulohumeral. - La clavicula - La esc4pula - El himero - Las posiciones de los brazos - Los movimientos de los brazo: - Los movimientos de los hombros - La escapula alta congénita 0 Deformidad de Sprengel - El desnivel de los hombros 169 169 170 171 173 173 176 we: 177 LT - Los hombros cafdos 0 «De cuello de botella» 178 - La silueta sin hombros o El cuello de la Gioconda .... 178 - Los hombros en forma de percha o «Actitud elevadora de la escdpula» . 178 179 179 179 - Las escépulas aladas - Las escdpulas aladas aducida: - Las escdpulas aladas abducid: - La limitacién escapulohumeral 0 «Rigidez de los hombros» 181 ~ La pardlisis obstétrica 181 - Los tutores ortopédico: 182 - El tratamiento kinesiterdpico 183 - El tratamiento quirtrgico . 184 - La técnica correctiva para el cordén escapulo- humeral CAPITULO XIII - El raquis dorsal ~ La cifosis - El principio del Wolff - El principio de Heuter-Volkman - La ley de Delpech - La medicién de la cu seg. Sorensen) ~ La clasificacién de Hauberg ... 187 187 187 188 189 189 190- La cifosis dorsal infantil 192 - Las teorfas patogenéticas 192 - El tratamiento....... 193 - Cifosis juvenil, Osteocondrosis o Enfermedad de Scheuermann ..... - La etiopatogénesis 195 - El tratamiento... 196 - El tratamiento ortopédico . 196 - Los tutores ortopédicos . 197 197 198 200 200 200 - El busto de yeso . - El corsé ortopédic - La supresi6n del cor: - El tratamiento kinesiolégico - La movilizacién - El trofismo. 203 - La gimnasia isométrica .. 209 ~ La tensién .. 210 - La duracién 210 211 211 ~- La repeticién ~ Los resultados . - La actitud cifosis profesional 213 CAPITULO XIV - El raquis lumbai 215 - La estatica de la pelvis 215 - El equilibrio de la pelvis . 217 - El rombo de Michaeli 217 - La inclinacién de la pelvis 218 - Los métodos para la valoracién del equilibrio de la pelvis... a - La regla de Piolle! b - El método de Schulthess c - El método de Madeuf - La medicién de la lordo: - La lordosis - La lordosis primitiva .. a- La hemivértebra ventral b - El sacro agudo..... c - El sacro arqueado........ - La espondilolisis y la espondilolistes' 219 219 220 221 221 222 223 223 223 224 224- El tratamiento quirirgico, ortopédico y kinesiolégico ...... - La lordosis secundaria . ~ El tratamiento... - La lordosis del nifio; el tratamiento - La lordosis del adolescente; el tratamiento - La lordosis del adulto; el tratamiento... - La gimnasia abdominal - La técnica de ejecucién - Ejercicios de movilizacién y desbloqueo - La retroversién de la pel - Ejercicios de trofismo . - La retroversién de Ja pelvis con contraccién de tipo isométrico ....... - La flexi6n del tronco hacia los miembros inferiores . - La flexi6n tronco... a - con ejercicios de piernas extendidas b - con ejercicios de piernas flexionadas . - La flexién recfproca de los miembros inferiores y el tronco... miembros inferiores hacia el CAPITULO XV - La escoliosis. . - La clasificacién etiolégica . - La teorfa etiolégica... - El examen kinesiolégico - La movilidad del raquis . - Otros elementos de valoracién .. - La telerradiografia - La medicién de las curv: - El método Risser-Ferguson - El método Lippman-Cobb . - La rotacién del cuerpo vertebral .. ~ La clasificacién anatomicorradiolégic: ~ La clasificacién cronolégica ..... ~ La clasificacién segtin los grados - La evolucién de la escoliosis - La evolucién de la escolios idiopaticaGimnasua correctiva - Los métodos de valoracién de la evoluciéi - Método segtin grados, forma y edad .... - Método de valoracién del 4ngulo costovertebral de M.H. Mehta . -- 260 - Método de la rotacién comp de R. Perdriolle 262 - Método de los factores de crecimiento 265 - Las tres leyes de Duval-Beaupére . 267 - Los elementos de juicio del crecimiento 267 a - La edad ésea b - Signos sexuales externos ... c - Curva de crecimiento de la estatura . - La escoliosis y el final del crecimiento - Las indicaciones terapéutic - El tratamiento quirtrgico - La practica kinesioldgica en el tratamiento quirirgico ...... - El tratamiento ortopédic« - El corsé lionés - El corsé activo de tres puntos - El corsé lionés modificado .. - El corsé «dinémico» articulado - El corsé La Padula - El corsé Milwaukee .. - El corsé Napolitano . - El corsé Boston.. - El corsé de tela - Aparato antiescolidtico - El uso del corsé... - La supresién del corsé .. - La prdctica kinesiterdpica en el tratamiento ortopédico ... - La electroestimulacién vertebral . - El mecanismo terapéutico de la clectroestimulacién - Las metodologias .. - La termografia... - La fotografia moiIndice - El tratamiento kinesiolégico en las escoliosis estructuradas menores y en las actitudes escoliéticas... - Los principios metodolégicos de la escuela de Lyon. - Las escoliosis estructuradas menores - La actitud escolistica - E] tratamiento kinesiolégico . - Las escoliosis dolorosas del adulto ~ Las escoliosis miultiple: - Los desplazamientos - Los métodos gimndsticos - El método Niederhéffe: - El método Schroth - El método Klapp - El método 1.0.P (Instituto - El método Gimnasium..... - El estructuralismo psicomotor . - La reeducacién propioceptiva neuromuscular - La gimnasia propioceptiva ~ Las técnicas de desequilibrio CAPITULO XVI - Inversiones de las curvaturas vertebrales. 333 - La cifosis angular .. - El dorso plano... - La cifosis lumbai - El aplanamiento lumbar .. CAPITULO XVII - Las raquialgias. ...... - Las raquialgias ~ Causas ... - Formas clinica: - Cervicalgia; cervicobraquialgia; cervicalgia de readaptaci6n - Dorsalgia - Lumbalgia - Mecanismo de accién de la lumbalgia ~ Premisas fisiolégicas - Unidad funcional - Raquis lumbosacro- Discos intervertebrales; deterioro estructural; fendémeno de la hernia. 343 - El problema de las cargas 345 - En las posiciones ... 346 - En los movimiento: 347 - En los ejercicios ... . 348 - En el levantamiento y transporte de peso 349 - Examen radiografico, clinico y kinesioldgico........ 351 - El tratamiento quirirgico.. 352 ~ El tratamiento ortopédico 352 ~ El tratamiento fisioterapico . 352 - Manipulaciones . 353 ~ Tracci6n vertebral 353 ~ Electroterapia 354 - Termoterapia 354 - Masoterapia . - La relajaci6n muscular .. - El tratamiento kinesiolégico - En las cervicalgia: - En las cervicobraquialgias . 356 - En las lumbalgias .. CAP{TULO XVII - El miembro inferior. La cadera ~ La estatica de la cadera - El Angulo de Hilgenreiner - El Angulo del cuello femoral .. ~ La musculatura... - Las malformaciones - La luxacién congénita de la cadera . - Coxa valga 362 - Coxa vara 362 El muslo - Presiones y lineas de fuer: - Las anomalfas del muslo.. La pierna - Presiones y lfneas de fuerza- Las malformaciones de las piernas y las rodillas. 364 - Genu valgo .. - Genu varo .... - Genu recurvatum - Genu flexum.. - La rodilla laxa - La apofisitis tibial anterior 0 enfermedad de Osgood-Schlatter .... - El sindrome de hiperpresign externa de la rodilla 373 El pie - La estatica y dindmica del pie - Los movimientos del pie. - Deformidades del pie .. - Pie plano de la infanci: a - Pie plano paramérfico o estatico. b - Pie plano valgo congénito o ve: ~ El pie plano del adolescente - El pie cavo.. - El pie zambo. a - Pie equino varo b - Pie valgo convexo. c - Pie talo. ~ Las técnicas propioceptivas en la reeducacién de las distensiones del pie y de la rodilla CAPITULO XIX - El deporte como kinesiterapia. - Deporte y kinesiterapia - Efectos de algunas disciplinas deportivas .. - Efectos de la actividad motora - Acci6n complementaria del deporte . CAP{TULO XX - La natacién en el tratamiento correctivo. .. 397 - Generalizacién..... - Ventajas de la natacién - de orden fisiolégico.. - de orden kinesiterépico - Inconvenientes de la natacién - Posicién del cuerpo en el agua ..- flotacién diferenciada .. - flotacién prona ... - flotacién supina . - flotacién lateral . ~ avance ... - el brazo - Estilos de natacién - Modificaciones posturale: - Efecto bending - Relacién entre agua y deformidad tor4cica-Par de fuerzas deformante: - Problemas educativos .. - Aprendizaje de la natacién - Aprendizaje motor ... - Una propuesta de utilizacién de la natacién en el Ambito del tratamiento correctivo .... - Accién de deslizamiento en el agua - Posicién de partida .. - Movimiento de los miembros superiores - Movimiento de los miembros inferiores . - Conclusiones sobre la nataci6n ..... CAPITULO XXI - La adiposidad infantil esencial. - Generalizacién - El tratamiento - Tratamiento psicoterdépico - Tratamiento nutritivo .. - Tratamiento motor .. CONCLUSIONES..... BIBLIOGRAFIA. ..CAPITULO XVII Las raquialgias Las raquialgias El motivo de incluir un capitulo sobre raquialgias en un tratado de gimnasia correctiva se debe a que «la sintomatologia dlgica se da con més frecuencia en los j6venes» y, ademés, porque su presencia es cada vez mas elevada en un considerable nimero de ello: Las raquialgias, aunque sean afecciones benignas, son a menudo invalidantes de naturaleza claramente dolorosa y reincidente. Se dan en gran proporcién en la sociedad actual con una considerable incidencia en la economfa: Nachemson considera la lumbalgia como «la mas costosa desde el punto de vista socioeconémico». Segtin las caracterfsticas anatomicofuncionales, las regiones mas afectadas de la columna vertebral son por este orden: Ja regi6n lumbar inferior, la regién cervical y, excepcionalmente, la regién dorsal. La incidencia del fenémeno Algico, que afecta a la poblacién durante la vida activa, es del 80%. Este elevado porcentaje, puesto de manifesto por todos los autores que se interesan por el problema, afecta indistintamente a hombres y a mujeres, tanto si realizan un trabajo intelectual como fisicamente activo.338 Causas El momento etiolégico de las algias de origen discal, ligamentoso 0 articular posterior, va unido a un desequilibrio mecdnico del raquis lumbar, a causas traumaticas y a fenémenos degenerativos a cargo de los discos intervertebrales. Un gran porcentaje de algias se debe a un mal uso que se hace de la columna vertebral y a una postura incorrecta asumida y mantenida durante mucho tiempo. Actualmente, la etiologia del dolor es desconocida y la causa mas frecuente se atribuye al disco intervertebral. Probablemente, los facto- res mecdnicos de las fuerzas de resistencia (desgaste del disco y reducci6n de su altura) determinan un aumento del dolor. Las circunstancias en las que aparece las algias son variables: — alguna vez durante la ejecucién de un simple gesto; —a menudo como consecuencia de un esfuerzo; —en la mayorfa de los casos después de un traumatismo. Formas clinicas Una raquialgia se denomina funcional o estructural cuando los miuisculos, al no poder desarrollar eficazmente su funcién, descargan asimétricamente las presiones y las solicitaciones sobre los componen- tes de las unidades vertebrales determinando unas limitaciones fun- cionales. Una raquialgia se denomina aguda cuando comporta un dolor brus- co y determina una sensacién de bloqueo; crénica cuando, en cambio, comporta una sucesién de muchos episodios agudos a intervalos. Las principales formas clinicas son: la cervicalgia, con sus variantes cervicobraquialgia y cervicalgia de raquiadaptacién y la lumbalgia, con sus variantes de lumbociatalgia, lumbocruralgia y lumbalgia de la embarazada. Cervicalgia La cervicalgia, fenémeno menos frecuente que las lumbalgias, se caracteriza por limitaciones funcionales y por unos fuertes dolores en el raquis cervical difundido a menudo a la regién nucal, la regién339 escapular y la espalda. EI dolor es estimulado con los movimientos del cuello que, por consiguiente, quedan muy limitados. En la cervicalgia, el raquis est4 normalmente desviado en una ligera cifosis y los miisculos paravertebrales estén casi siempre contrafdos. Puede depender de fenémenos meteorolégicos 0 de posiciones inco- rrectas mantenidas durante mucho tiempo. La cervicobraquialgia viene determinada por los efectos de los vicios posturales superpuestos a un terreno artrésico. El dolor se difunde por el cuello y por todo un miembro superior y esta originado por irritaciones 0 compresiones del raquis espinal C5-C6 o C6-C7. Generalmente, esté precedida por una cervicalgia de la que tiene todos los sintomas. La cervicalgia de raquiadaptacién, término concebido por Sturnio- lo, es una cervicalgia de contraccién muscular crénica determinada por la traccién 0 compresién prolongada de las raices nerviosas. Tiene su origen en factores mec4nicos inducidos por la adopcién de posturas incorrectas. Cabe sefialar que en una lordosis cervical fisiolégica los mtsculos extensores del raquis estén en ligera tensién. Sin embargo, en presencia de hiperlordosis cervicales la musculatura extensora trabajando en acortamiento se contrae. Dorsalgia Las dorsalgias son afecciones que se manifiestan con dolores en la regién dorsal. Las que tienen un interés kinesiolégico son: — Dorsalgia estatica; — Dorsalgia benigna de las mujeres jévenes; — Dorsalgia psicosomatica; — Dorsalgia por alteraciones articulares. a: Dorsalgia estdtica. Es debida a desequilibrios estaticos vertebrales congénitos o adqui- ridos, b: Dorsalgia benigna de las mujeres jévenes. Se denomina también dorsalgia esencial del adulto-joven, enferme- dad de las modistas 0 sindrome de las mecanégrafas. Se manifiesta con340 dolores dorsales altos, difusos, diurnos, a menudo mds agudos al aproximarse el ciclo menstrual. Aunque la etiologfa es distinta y controvertida, tres son los factores predominantes: — factor estético-profesional, generalmente asociado a alteraciones preexistentes de la estdtica vertebral; — factor muscular, es decir, insuficiencia musculoligamentosa dorsal constitucional o adquirida; — factor psiquico, es decir, condicién patolégica con un componente ansioso 0 asténico. c: Dorsalgia psicosomdatica. El componente psiquico cuya motivaci6n, representada a menudo por un rechazo de la realidad considerada insoportable, viene acompa- fiada de una preexistente alteracién orgdnica (cifosis) en individuos psicépatas. d: Dorsalgia por alteracién articular. Es debida a un conflicto articular interapofisario 0 costovertebral de caracter esponténeo y agudo a consecuencia de un movimiento falso o de un esfuerzo. Lumbalgia La lumbalgia es un dolor que se da en la regién lumbar inferior 0 en la regién lumbosacra, acompafiado, a veces, de irradiaciones en las nalgas o en la cara posterior del muslo. Puede ser alta, afectando la regién dorsolumbar D11-L3 y, en el 97% de los casos, como sostiene Williams, baja, afectando la regién lumbosacra L4-S1. En la /umbociatalgia el dolor se difunde del raquis lumbosacro a lo largo de la cara posterior externa del miembro inferior. Los sintomas son los mismos que los de la lumbalgia aguda. El raquis lumbar se presenta marcadamente rigido, contrafdo y con fuertes dolores. La lumbocruralgia se caracteriza por un fuerte dolor que se difunde por la cara anterior interna del miembro inferior. Originada general- mente por una hernia es mucho menos frecuente que la lumbociatalgia. La /umbalgia de la embarazada se atribuye al aumento de la lordo- sis. El titero gravido, con su peso, provoca un leve desplazamiento341 hacia adelante de la pelvis que persiste incluso en actitud de reposo. Ademés de la lordosis deben tenerse en cuenta la mayor fatiga que sufre la musculatura paravertebral durante el embarazo y el impedi- mento de mantener una postura satisfactoria, por la laxitud ligamentosa originada por la impregnacién hormonal de relaxina. Mecanismo de accién de la lumbalgia Después de un movimiento repentino de elevacién de la columna vertebral, sobre todo si est4 asociado a una torsién y falta el tiempo necesario en la contraccién refleja de los mésculos del tronco, la columna resulta mds vulnerable. La columna lumbar por sf sola posee un grado minimo de libertad de rotacién. Los movimientos rotatorios del tronco no son controlados tan eficazmente por el sistema muscular como los de flexién y exten- sién. Es por eso que las fuerzas rotatorias, durante el movimiento mismo, al no estar adecuadamente distribuidas conduciran a lesiones del aparato ligamentoso, sobre todo de los ligamentos sacroilfacos posteriores largos y cortos. Cualquier actividad musculoesquelética viene precedida de una fase contrdctil de anticipacién y preparacién al movimiento, donde la accién muscular alcanza répidamente la coordi- nacién necesaria para que el movimiento posterior resulte adecuado para su finalidad, segiin las variables de tiempo y espacio. La imagen del movimiento determina, ademas, un aumento del potencial de reposo, lo que hace que los mtsculos afectados respondan mejor al estimulo. Una contraccién demasiado enérgica provocarfa una excursién excesiva o impropia de las articulaciones activadas por ésta, con posibles lesiones en los tejidos débiles articulares si se superase la amplitud fisiolégica maxima de la excursién articular. En condiciones normales, la percepcién de un estrés importante fomenta de un modo automatico y rdpido la anticipacién contrdctil de una contra-accién en condiciones de oponerse. Floyd y Silver han demostrado que en los tltimos grados de flexién de la columna lumbar, los musculos erectores de la columna se relajan y, Si la flexién continéa, aumenta la tensién en los ligamentos interver- tebrales que, finalmente, al soportar la totalidad del peso del tronco podrfan ceder. En un estudio exhaustivo de la postura se puede observar que cuando se inicia un movimiento de flexién del tronco en posicién342 erguida se inhibe la actividad de los musculos extensores de la columna en el momento en que se alcanza la flexién completa, con el consecuen- te estiramiento y relajacién de los misculos extensores. Pasando en extensi6n por esta posicién, si a un individuo se le hace soportar un peso de 25 kg, la carga inicial se soporta a nivel de la articulacién de la cadera, mientras que los mtsculos extensores de la columna perma- necen en reposo. Este es el dngulo critico en que la carga es soportada solamente por los tejidos no contrdctiles y, por tanto, el 4ngulo de maxima vulnerabi- lidad de la columna debido a que ésta est4 momentdneamente privada del control de los potentes mtisculos extensores. EI valor crftico de la carga es igual: - segtin Tittel a 1000 kg a la edad de 20-25 aiios; - segtin Kapandji a 800 kg a la edad de 40 afios y a 450 después de dicha edad. Premisas fisiolégicas Unidad funcional La parte anterior de la unidad funcional lumbar se diferencia de la cervical. a) a nivel de la regién lumbar: - los bordes de los planos vertebrales son paralelos y planos; - el nticleo es alargado en el centro del disco; - los puntos articulares son tres (el disco y las dos pequefias articulaciones posteriores). b) a nivel de la regién cervical: — los bordes son céncavos en dos tercios de la regién anterior y convexos en el resto; — el nticleo esté ubicado en la parte anterior del disco; — los puntos articulares son cinco (dos a nivel de las pequefias articulaciones posteriores, el disco, y dos a lo largo del margen lateral posterior de los planos intervertebrales); — el agujero de conjugacién tiende a aumentar ligeramente en la flexi6n anterior y a restringirse, comprimiendo la rafz nerviosa, en la flexién posterior.343 Raquis lumbosacro En Ja realizacién de la mecdnica lumbosacra confluyen dos factores importantes: uno dindmico y otro estatico. A) Factor dindmico o reparticién de los movimientos: A nivel de LA-LS, la flexoextensién y la flexién lateral son total- mente libres. A nivel de L5-S1, en la flexién anterior se da la accién frenante del ligamento ileolumbar y en la extensién la par4lisis precoz de las ap6fisis de LS contra las ap6fisis articulares del sacro, especialmente altas; es decir, se determina una movilidad normal en las primeras y reducida en Jas segundas. Cada sucesiva reduccién de movilidad de LS5-S1 hace que L4-L5 carguen con un trabajo suplementario que repercute en lesiones degenerativas del disco. B) Factor estdtico o distribucién de los pesos y de las fuerzas. Una fuerte oblicuidad hacia adelante del plano del sacro no permite que L5 repose con normalidad sobre el sacro mismo. El peso del tronco se encuentra en su mayor parte situado sobre las articulaciones poste- tiores de LS. También los discos estén sometidos a un continuo alargamiento hacia adelante y la parte posterior est4 sujeta a un sobrepeso. Discos intervertebrales El disco joven, dotado de una perfecta elasticidad, realiza funciones - esenciales del raquis lumbosacro como son: de conexién, de movilidad, de sostén y de amortiguaci6n. La presi6n estdtica ejercida sobre el nticleo determina una deshidra- tacién. El reposo y la hidrofilia que posee el nticleo hace que éste vuelva a las condiciones normales. La integridad fundamental de la columna depende del estado de los discos y no de los ligamentos y de los mésculos. El espesor del disco es de 3 mm a nivel cervical, de 5 mm a nivel dorsal y de 9 mm a nivel lumbar. El disco sufre la ley del tiempo y del desgaste. Después de los 25-30 aiios, el anillo fibroso del disco empieza a perder resistencia, puede fisurarse y dar lugar a una hernia posterior del nticleo pulposo. En edad més avanzada, el ntcleo pulposo se deshidrata progresivamente, todo el disco pierde por completo la elas- ticidad y puede aplastarse y herniarse.344 La deterioracién estructural del disco intervertebral, segtin De Seze, sucede en diversos estados indicados como: 1) desorganizaci6n histolégica de las estructuras nucleares y laminares; 2) migraciones nucleares intradiscales; 3) hernias del disco; 4) discoartrosis lumbosacra. El fendémeno de la hernia, segan Kapandji, se realiza en tres tiempos (fig. 139): EL FENOMENO DE LA HERNIA SEGUN KAPANDJI Figura 139 (por Kapandji, mod.) 1) la flexién del tronco hacia adelante disminuye el espesor de los discos y hace que se alargue hacia atrés el espacio intervertebral. La sustancia del nticleo es presionada hacia atrdés mediante las fisuras preexistentes del anillo fibroso; 2) al principio del esfuerzo de elevacién, el aumento de la presién axial aplasta totalmente el disco intervertebral y presiona violentamente hacia atrés Ja sustancia del nicleo que alcanza la cara profunda del ligamento longitudinal posterior; 3) una vez finalizado practicamente el enderezamiento del tronco, bajo la presién de los planos vertebrales se cierra el paso sinuoso a345 través del cual pasa la sustancia nuclear herniada y la masa herniaria permanece bloqueada bajo el ligamento longitudinal posterior. EI problema de las cargas El peso de una persona de 80 kg, segtin Kapandji, esta repartido de la siguiente forma: cabeza 3 kg; miembros superiores 14 kg; tronco 30 kg; miembros inferiores 33 kg. VARIACIONES DE LA PRESION INTRADISCAL 10 eB 7 mam Figura 140 (por Cailliet)346 EI peso ejercido sobre el nticleo influye reduciendo la altura del disco mismo. Un disco sano bajo una carga de 100 kg reduce su altura en 1,4 mm un disco degenerado sometido a las mismas condiciones la reduce en 2 mm. Segin las posiciones adoptadas de los movimientos efectuados, el peso ejerce influencias sensibles sobre la columna. En las posiciones En la posici6n sentada, el peso ejercido sobre L3 aumenta en un 30%, segin Troisier, y en un 40%, segén Nachemson. Disminuye en la posicién erguida y se reduce en la posici6n en decibito (fig. 140). Segtin Cailliet este fenémeno se puede explicar con la hidrodind- mica del disco lumbar. De hecho, la presién intradiscal que es de 15 kg por cm? en la posicién sentada, alcanza los 10 kg en la posicién erguida y los 7 kg en la posicién en dectbito. El peso més elevado se da en la posicién de tronco inclinado hacia adelante, que aumenta si el individuo sostiene peso (fig. 141). Figura 141 (por Nachemson, rep. por Pivetta)347 En el mantenimiento prolongado de la posicién erguida, Cailliet sugiere flexionar un miembro inferior, apoyando el pie sobre un resalte, para atenuar la acci6n ejercida por el psoas sobre la columna lumbar (fig. 142). Oo Dv 0 oOo a 5 | Figura 142 (por Cailliet) En los movimientos En la flexién hacia adelante del tronco, la lordosis lumbar debe invertirse. Por otro lado, es aconsejable que las rodillas estén flexio- nadas de manera que los misculos posteriores de los muslos en esta posicién relativamente extendida no obstaculicen la inversién de la lordosis que se determina precisamente con la rotacién pélvica. Esto evita una excesiva flexién de la columna lumbar, ademas de los limites de la excursién fisiol6gica. Tanto Seze como Renier observan a este propésito que cuanto mds aumenta la inclinacién del tronco hacia adelante, mds elevada resulta la presién sobre el disco (fig. 143).348 3 a zs 3 4 Figura 143 (por Nachemson, rep. por Pivetta) EI valor de compresién sobre el niicleo de L5-S1, segtin Herbert, como sefiala Troisier, serfa: - 15 kg/cm?, si el individuo estd de pie; - 58 kg/cm’, si esta flexionado hacia adelante; - 158 kg/cm’, si est4 flexionado hacia adelante, con un peso de 100 kg y parado; - 346 kg/cm’, si esté flexionado hacia adelante, con un peso de 100 kg pero en movimiento. Es interesante observar, como indica Pivetta, que también los ata- ques de tos y los sobresaltos provocados por una carcajada contribuyen a elevar el peso. En los ejercicios Nachemson ha demostrado que la mayorfa de los ejercicios aumenta el peso de la columna lumbar. No obstante, es importante observar que las presiones intracavitarias (intratordcica e intrabdominal) ofrecen una proteccién eficaz en la fase cinética. Por tanto, la contraccién de los misculos abdominales hace disminuir los valores de partida. Segin Maigne la presi6n intrabdominal absorbe el 30% del peso. Gracias a un mecanismo reflejo, cuando se aplica un peso a la columna se determina autométicamente una contraccién generalizada de los misculos del tronco que reduce el peso, como ya se ha dicho, en un 30% (fig. 144).349 Presion intratorécica Presién intradiscal Presion intrabdominal Figura 144 (por Cailliet) Es oportuno observar que el peso menor se verifica en la posicién en decibito supino con los miembros inferiores semiflexionados y con las piernas sobreelevadas y apoyadas en una banqueta. Los valores del peso de los otros ejercicios subraya la importancia de una prdctica motora racional (fig. 145). Figura 145 (por Nachemson, rep. por Pivetta) En el levantamiento y transporte de peso «La columna lumbosacra est4 en condiciones de soportar un cierto peso en un determinado perfodo de tiempo, en virtud de la contractili- dad isométrica de la musculatura paravertebral que atentia las solicita-350 Gimnasia correctiva ciones que inciden en el aparato ligamentoso». El efecto de la distancia del peso respecto al cuerpo ejerce una considerable influencia sobre la columna vertebral. Cuando un peso se sujeta lejos del cuerpo, la resistencia muscular se agota al cabo de poco tiempo y el peso se experimenta sobre las estructuras ligamentosas de la columna y sobre las articulaciones. Por tanto, el brazo de resistencia del cuerpo, es decir, la distancia del peso al eje longitudinal del cuerpo, para ser soportado sin excesivas lesiones debe ser igual al brazo de potencia de la palanca, es decir, de los mdsculos posteriores (fig. 146). EFECTO DE LA DISTANCIA DEL PESO RESPECTO AL CUERPO <= Figura 146 (por Cailliet, mod.) e a; actividad mioeléctrica en L3 b: presién abdominal c: presién del disco Figura 147 (por Nachemson, rep. por Pivetta)351 Asimismo, la presién sobre el disco varia positivamente si se levanta el peso con la espalda recta y las piernas flexionadas (fig. 148). Registro dinémico de las presiones del disco (MPa) en un individuo que levanta 20 kg oP ‘ A: con las piernas rectas B: con las piemnas flexionadas Figura 148 (por Nachemson, rep. por Pivetta)17.7 Examen radiografico, clinico y kinesiolégico En los casos de algias, el examen clinico es mds importante que los exdmenes radiogréficos, ya que la mayorfa los pacientes comprendidos entre 30 y 50 afios poco nos muestran que ya no se haya mostrado o sospechado con el examen clinico. Asimismo, debemos tener en la debida consideracién que «la mayorfa de las veces la localizacién de la algia no corresponde al cuadro radiogrdfico». Basta un solo ejemplo para aclarar dicha situacién: una evidente discopatfa dorsal no causa alteraci6n alguna en la zona afectada mientras que la algia se presenta a nivel lumbar, zona donde radiogrdficamente los espacios dorsales estén bien conservados. En el examen funcional del individuo, se daré una importancia especial a la profesién y a los movimientos relativos mas corrientes, la funcionalidad de Ja columna vertebral, las posibles contracciones mus- culares y los movimientos que producen dolor. Una vez finalizada la inspeccién puede establecerse si el dolor, perfectamente localizado, es un hecho dependiente de la actividad ocupacional o de la estructura biotipolégica del individuo.352 En el primer caso, es conveniente tratar toda la columna vertebral, pelvis incluida, En el segundo caso, por el contrario, sélo se moveré la parte rigida debida a posturas 0 movimientos incorrectos. EI tratamiento quirdrgico Las soluciones quirtirgicas en las cervicalgias son poco frecuentes y se proponen cuando se trata de cervicobraquialgias persistentes, en caso de fracasar el tratamiento médico o bien si se trata de cervico- braquialgias paral{ticas de aparicidn repentina. Se interviene con una cirugia vertebral: — de descompresién de elementos nerviosos y vasculares, en caso de hernia cervical aguda, de neuralgia braquial rebelde o paralizante, de mielopatfas cervicoartrésicas 0 de lesién de la arteria vertebral; — de estabilizacién de las vértebras en casos postraumaticos 0 en algunas intervenciones de descompresién que comprometen la estabili- dad vertebral cervical. Las vias de acceso quirirgico pueden ser posteriores (laminectom{a y osteosintesis con placas), anterolaterales (trasplantes dseos), 0 bien mixtas. En las umbalgias de origen dorso lumbar, el tratamiento quirirgico, que se realiza en caso de fracaso del tratamiento médico, recurre a la capsulotomia en las articulaciones superiores ¢ inferiores (H. Judet). El tratamiento quirdrgico se efecttia también en las Jumbosacralgias hiperdlgicas o en las ciatalgias paralizantes. EI tratamiento ortopédico En las cervicalgias se aplica generalmente la minerva para evitar el movimiento doloroso, o el collar de Sayre para evitar la presién en las cabezas articulares. En las dorsalgias, troncos y corsés se adoptan con el doble objetivo de mantener y corregir. En las lumbalgias, la adopcién del lumbostato sirve para evitar el movimiento doloroso. Tratamiento fisioterapico En relacién con la mejora de los conocimientos cientfficos se ha observado una revaloraci6n, como afirma Coplans, de muchos concep-353 tos fisioterdpicos y una revisién de las técnicas antes utilizadas empi- ricamente. Manipulaciones Las manipulaciones actéan sobre la articulacién intervertebral, seg- mento mévil de la columna vertebral. En una lesién funcional, con estructuras relativamente integras por acci6n mecdnica sobre las c4psulas o los discos, o por acci6n refleja sobre los receptores propioceptivos articulares, las manipulaciones determinan una recuperacién de la funcién articular y muscular normal. En las manipulaciones se aplica Ja regla del no dolor y del movi- miento contrario de Maigné; es decir, la manipulacién se efecttia en la direccién contraria a la dolorida. Las manipulaciones tienen precisas indicaciones clinicas y deben ser efectuadas por médicos que conozcan la técnica. Para la recuperacién funcional en general son suficientes de 4 a 8 sesiones de terapia. Tracci6n vertebral La tracci6n, asociada al reposo, es un método de antigua aplicaci6n. Esta técnica, debido a las solicitaciones axiales que produce en la columna, determina su estiramiento; la descompresién que deriva de ella permite la disponibilidad de un mayor espacio (til para la reab- sorcién del material discal y un alejamiento radicular del ligamento posterior. La tracci6n puede realizarse de forma continua o intermitente. La tracci6n continua se efectia con el individuo dispuesto en po- sici6n de dectibito supino, con la pelvis en retroversi6n y con las piernas flexionadas, al que se aplica un peso que representa el 10% del suyo corporal. La tracci6n intermitente se efectéa con el individuo dispuesto sobre el traxer, al que se le aplica un motor que desarrolla una fuerza periddica de 12 tracciones por minuto. Generalmente, se aplican tracciones intermitentes de 30-40 kg, en un perfodo de 10 minutos. La traccién sobre la mesa dinamométrica se efecttia aumentando gradualmente la fuerza de traccién hasta un «pico notorio» y, a continuaci6n, se disminuye proporcional y lentamente para evitar un354 espasmo muscular. La inclinacién de la mesa varia de 20° a 45°. El valor 6ptimo es sobre los 30°. Hay distintas opiniones sobre el peso 6ptimo. Cyriax sostiene que son Utiles pesos de hasta 90 kg. Coplans, considerando que una columna hipertraccionada e hipersolicitada exista a menudo en un dorso rigido, aconseja pesos variables de 30 a 60 kg. Las tracciones pueden ser efectuadas también en posicién sentada con una mentonera aplicada en la cabeza. En este tipo de traccién es Gitil adoptar, tal como hacemos nosotros, unos tirantes eldsticos que permiten la posibilidad de regular la carga de traccién. Antes de liberar al individuo del aparato de traccién, es importante hacerle efectuar una tensién muscular voluntaria para evitar reacciones vasculares y nerviosas perjudiciales. Electroterapia La electroterapia, a excepcién hecha de las lumbalgias sobre base psicosomatica, es de escasa eficacia. Segtin Coplans, la terapia ultras6- nica, til en el tratamiento de las tilceras superficiales, en las cicatriza- ciones hipertr6ficas y en el tratamiento de las laceraciones ligamentosas y tendinosas, es una terapia que «no ha demostrado ser superior a otra variedad de calor profundo». Tanto la corriente galvénica (iontoforesis) como la corriente perié- dica de baja frecuencia (diadindmica de Bernard), se utilizan en las algias para introducir y transportar sobre el tejido cutdneo sustancias medicamentosas. Termoterapia EI calor, ya sea suministrado de forma himeda o seca, aporta un beneficio temporal no permanente. Segiin Coplans, la diatermia, el calor radiante y los rayos infrarrojos no son indicados en el tratamiento del dolor en un lugar profundo. Un determinado beneficio en el tratamiento de las algias se reconoce en la aplicacién de los fangos parafinados. Masoterapia El masaje superficial no aporta un beneficio auténtico y propio en el tratamiento de las algias. El masaje profundo, en cambio, permite355 romper las adherencias mds pequefias y aumentar la vascularizacién local, aunque es necesario estar muy atento para no provocar laceracio- nes de tejidos locales. Ademés del masaje clésico, en el tratamiento de las algias se practica: — masaje profundo de Cyriax; — masaje conectivo reflexégeno; — masopuntura china; — masaje de drenaje hemolinfatico; — auriculoterapia La relajacién muscular Un aspecto importante de método de trabajo es la valoracién psico- l6gica del paciente y de los aspectos de rehabilitacién. Para tal objetivo se utilizan las técnicas de relajacién ya conocidas. El tratamiento kinesiolégico No existe una curaci6n radical de las algias. La mejor terapia es la prevencién y, con ella, la ayuda que puede darse al individuo, ya sea para defenderse del dolor o bien para preparar el raquis para recibir los estimulos algogénicos de la forma més correcta posible. En Italia se hace poco en favor de la prevencién. Una educacién sanitaria precoz desarrollada en el 4mbito de la escuela, habitat natural de trabajo de la edad juvenil, serviria entre otras cosas para acostumbrar al individuo a un cuidado de la columna vertebral, a no maltratarla utiliz4ndola en beneficio del crecimiento. «La mejora de los conocimientos cientfficos ha hecho aumentar el interés por Ja gimnasia y la reeducaci6n postural, eliminando técnicas tradicionales, extensamente usadas, aunque carentes de un sustrato cientifico». A la gimnasia se le ha atribuido un papel importante, sobre todo en las raquialgias estdticas o funcionales y en las primeras fases de degeneraci6n discal. El tratamiento reeducativo y rehabilitador debe servir para eliminar el dolor mediante un movimiento preciso realizado de forma eldstica y ritmica, trabajando en decontraccién para el aparato musculoligamentoso y en descompresi6n para los discos intervertebrales356 y, ademds, debe intentar limitar las recafdas, mediante la reeducaci6n postural-comportamental. En las cervicalgias Una vez eliminadas las posibles contracciones musculares, lo prime- ro que hay que hacer es la ejecucién del ejercicio en doble barbilla para que la regién cervical vuelva a la normalidad fisiolégica. En la fase aguda se aconseja generalmente un reposo absoluto. No obstante, puede realizarse ademas del masaje: —movimientos de rotacién y de inclinacién contrarresistencia de la cabeza por la parte no contraida; — tracciones manuales con la cabeza por la parte no contraida. En la fase subaguda se puede realizar, ademés de la kinesiterapia: —movimientos de movilizaci6n activa y contrarresistencia; — movimientos de elasticidad de los misculos extensores del cuello y de los misculos aductores de los brazos. La inspiraci6n en posicién de descarga en dectbito supino, facilita un estiramiento prudente de los pectorales a nivel de las inserciones claviculares, esternales y costales. Para dar elasticidad a las inserciones de los pectorales sobre el hiimero, se efecttian, en posicién de dectbito supino, unas abducciones hacia afuera-arriba de los brazos. En las cervicobraquialgias En la fase aguda se puede utilizar la traccién discontinua en la cama, con 35° de anteflexién, 2-3 veces al dia durante 2 horas, con una intensidad de tracci6n segén la tolerancia. En la fase subaguda, ademas del masaje: - la traccién continua en el gimnasio. En la fase crénica: - gimnasia, realizada en un primer momento de forma pasiva, con movimientos de la cabeza, conducida de modo suave, eldstico y ritmi- co. A continuacién, movilizaci6n activa y contrarresistencia, efectuada en las posiciones de deciibito, supino y prono, y en cuadrupedia; - reequilibrio de toda la columna vertebral, teniendo en cuenta sobre todo los pectorales, el trapecio, el angular de la escdpula y los cervica- les.357 En las lumbalgias En la diversidad de procedimientos, son diversos los métodos pro- puestos para la curacién de las lumbalgias. Muller y Ricard intervienen, ademas de con masajes y fisioterapia, con: — movimientos para normalizar las tensiones musculares con una finalidad osteobiomecdnica: trabajo del piramidal, psoas, cadena mus- cular posterior, intertransversos espinosos; ~— higiene general de vida, aconsejada para el lumbilgico. Troisier interviene con una «reprogramacién neuromuscular», susti- tuyendo el programa erréneo por uno correcto. El trabajo esté dividido en tres fases: — 1* fase: toma de conciencia corporal, mediante la propiocepcién, es decir, experimentando lo que sucede de los pies a la cabeza en posicién supina, sentada y erguida; — 2* fase: control corporal mediante movilizacién separada para ensefiar a asumir con facilidad una posicién correcta, es decir, sin compensaciones, libre, tratando a un solo segmento mientras que los otros realizan otros movimientos; controlada y repetida correctamente si es necesario; — 3* fase: automatismo corporal en el sentido de control e integra- cién del movimiento correcto, en el tiempo y el lugar, para realizar sisteméticamente en la vida cotidiana la clase de movimiento ensefiado. Es en esta fase cuando tiene lugar la reprogramacién. Invernici interviene con: — toma de conciencia corporal, con especial atencién a la posicién de la pel — movilizacién articular, sobre todo de las coxofemorales; —estiramiento muscular, prestando una atenci6n especial a la regién lumbar y a los misculos posteriores del muslo, aunque «los potentes extensores de la columna lumbar baja requieren raramente ejercicios de estiramiento»; —tonificacién muscular y especialmente de los gliiteos, los abdomi- nales y la zona lumbar. E] trabajo debe ser desarrollado trisemanalmente de forma gradual, con sesiones breves de una duracién de media hora alternadas con largos descansos.358 Mariotto sugiere: En la fase aguda reposo en la cama en posicién antalgica. En la fase subaguda incluir también el masaje y la termoterapia: — la bisqueda de la posicién antdlgica; — la relajacién muscular y la educacién respiratoria; —un trabajo de ablandamiento articular, de movilizacién, de sensi- bilizacién propioceptiva y de reeducacién de la funcién muscular, entendida esta Gltima como el mejoramiento de Ja armonia funcional del aparato muscular y no como desarrollo de la fuerza; — la reeducacién postural funcional-comportamental. Las terapias actuales sobre el trabajo fisico son: — la teorfa de Cyriax de gimnasia en aplanamiento lumbar en extensi6n para reducir la lordosis. El autor, conforme con la tesis propugnada por De Seze y Lapierre, parte del supuesto que el dolor originado por la matriz depende generalmente de la presién del nticleo que presenta mediante la fisura del anillo fibroso contra el ligamento longitudinal posterior y, por tanto, sugiere un trabajo en lordosis; —la teorfa de Williams, introducida en Francia por Merle d’ Aubigné, sugiere un trabajo en cifosis lumbar en flexién, para impedir las contracciones reflejas de los mésculos lumbares. Segiin el autor, en dicha posicién se produce un fenémeno andlogo al que se obtiene con las tracciones vertebrales: el espacio vertebral posterior se abre progresivamente, el ligamento comtin vertebral poste- rior y las fibras posteriores del anillo fibroso se extienden, lo que favorece el retorno del niicleo pulposo hacia adelante.CAPITULO XVIII El miembro inferior LA CADERA La estatica de la cadera La forma de la cavidad isquidtica, el Angulo del cuello del fémur y la accién de los mtisculos contribuyen a mantener la cadera in situ. En caso de que uno de estos elementos sufra una variacién fisiolégica notable, se prescribe una malformacién de la cadera. EI dngulo de Hilgenreiner Est4 formado por la base de la cavidad isquidtica y por la tangente al techo isquidtico, con un valor que oscila normalmente entre los 5 y los 30 grados (fig. 149), ANGULO DE HILGENREINER Normal 35° Patol6gico Figura 149 (por Kapandji, rep. por Pivetta, mod.)360 El dngulo del cuello femoral Est4 formado por el cuello del fémur y por su didfisis y tiene un valor medio de 125 grados (fig. 150). ANGULO DEL CUELLO DEL FEMUR coxa valga coxa vara Res Figura 150 , (por Pivetta, mod.) \ La musculatura La que transcurre paralela al cuello femoral mantiene la cabeza del fémur contra la cavidad isquidtica; la que transcurre vertical tiende a dislocar, es decir, a separar los extremos de la articulacién, lo que produce a una modificacién de sus proporciones. Las malformaciones de la cadera Las que més afectan el campo de accién de la kinesiologia son: — Luxaci6n congénita de la cadera; — coxa valga — coxa vara Otras deformidades de la cadera son: — Coxa anteversa, que puede asociarse a una coxa valga y que consiste en un anteversién exagerada del cuello del fémur; —coxa magna, generalmente bilateral, caracterizada por un aumento anémalo del volumen de la cabeza del fémur asociado a la brevedad del cuello; — Displasia o insuficiencia isquidtica.361 La luxacién congénita de la cadera Es una malformaci6n frecuente que se presenta sobre todo en el sexo femenino. Si la cabeza del fémur es unilateral tiende a salirse de la cavidad isquidtica, si es bilateral provoca una anteversién de la pelvis. En la mayorfa de los casos se debe a malformaciones congénitas hereditarias del cétilo, de la cabeza femoral, de las cApsulas y de los ligamentos. Las diversas situaciones de gravedad que pueden presentarse al nacer son: — Cadera laxa — Cadera subluxada — Cadera luxada Una diagnosis precoz en el lactante permite un tratamiento simple que, a menudo, es suficiente, y consiste en una abduccién no forzada mediante ensanchador. Una diagnosis tardfa comporta un retraso en el inicio de la deambulacién y también una posterior cojera. Las luxaciones no diagnosticadas precozmente o no reducidas en su momento estén, ademas, sujetas a tratamientos quirdrgicos u ortopé- dicos, Tratamiento El tratamiento quirirgico, siempre precedido de un perfodo de traccién para preparar y facilitar la intervencién, consiste o en una reduccién cruenta cuyo objetivo es apartar los obstéculos que impiden la penetracién de la cabeza en el cétilo, o en un ensanchamiento del mismo. El tratamiento ortopédico, que antes consistfa en una reduccién manual con anestesia seguida de una inmovilizacién con yeso en tres tiempos, se ha abandonado ya que muy a menudo originaba una osteocondritis. Actualmente se prefiere un método de traccién lenta y progresiva para hacer descender la cabeza femoral a nivel del cétilo. Con el tratamiento kinesiolégico, efectuado en las luxaciones leves, caracterizadas por un andar defectuoso, se puede intentar la reeducacion de la deambulaci6n, dirigida por lo menos a mejorar el lado estético. Los miisculos mas afectados y que por tanto deben potenciarse, son los abductores (gliiteos, tensores de la fascia lata y, ademés, piriforme, sartorio y recto femoral).362 La coxa valga Es una deformacién bilateral de la cadera, la mayorfa de las veces monolateral y que se caracteriza por un aumento del Angulo del cuello del fémur con la didfisis superior a 130 grados (fig. 150). En esta deformidad no se observa ninguna tendencia a la autocorrec- cién. Tratamiento El tratamiento quirtirgico se realiza en caso de luxacién o su- bluxacién. En el tratamiento kinesiolédgico se procuraré especialmente re- forzar los misculos de la cadera y, dada la sobrecarga que se determina en el borde interior del pie y el hueco relativo del arco plantar, seré conveniente efectuar el tratamiento del pie plano ad- quirido. La coxa vara Es una deformacién mono o bilateral de la cadera, caracterizada por una disminucién del 4ngulo del cuello del fémur con la didfisis, inferior alos 110 grados, y puede dar lugar a diversas deformaciones estaticas. Se puede dar una curacién esponténea (fig. 150). Tratamiento El tratamiento quirtirgico, efectuado en casos graves, consiste en una osteotomia de valquizacién. El tratamiento kinesioldgico tiene como objetivo principal «dismi- nuir las sobrecargas funcionales, equilibrar al maximo las tensiones musculares y prevenir o corregir las deformaciones estéticas sobre y subyacentes». Puesto que «el retropié tiende al equinismo y est4 compensado por la pronacién del antepié para restablecer el apoyo», sera conveniente contrastar esta tendencia. Ademés, es necesario reforzar la musculatura pelvitrocantérica debido a la insuficiencia que a menudo se encuentra en la misma.363 EL MUSLO Presiones y lineas de fuerza El inminente peso corporal que soporta el muslo se transmite a la tibia. El eje del fémur sobre el plano frontal al no ser perfectamente perpendicular y formar con el eje vertical de la tibia un Angulo de aproximadamente 170 grados, determina un valquismo fisiolégico de 10-15 grados (fig. 151 A). Sobre el plano sagital forma, con la linea de Roser y Nelaton (que une el gliiteo a la EJAS), el angulo de Delitala de 45 grados (fig. 151 B). La articulacién de la cadera, que es una enartrosis, une la pelvis con el muslo, el cual puede efectuar movimientos de flexién, extensién, abduccién, rotacién interna y rotacién externa. PRESION Y L{NEAS DE FUERZA A: SOBRE EL PLANO FRONTAL B: SOBRE EL PLANO SAGITAL, Figura 151 (por Forni-Cappellini, rep. por Pivetta, mod.)364 Las anomalias del muslo Generalmente se trata de dismetrfas de desarrollo del fémur con- tralateral debidas a la ley de las alternancias de Godin, 0 mas excep- cionalmente a falta o detencién del desarrollo. En ambos casos se originarén desequilibrios de la pelvis que reper- cutirén en la est&tica corporal. Pipino ha verificado un acortamiento que oscila entre los 4mm y los 13 mm del miembro inferior izquierdo en el 61% de los casos y del derecho en el 39% de los casos. Tratamiento En los casos menos graves se intervendr4 con tratamiento ortopé- dico disponiendo un alza en el miembro més corto, prescrito por el médico, procurando evitar curvas de compensacién. En los casos més graves se efectuara un tratamiento quiriirgico. El tratamiento kinesiolégico tendré como principal objetivo prevenir una posible escoliosis de naturaleza estética y reeducarlo para una correcta deambulacién eliminando la causa. LA PIERNA Presiones y lineas de fuerza «La pierna recibe el peso del fémur y lo transmite sobre un eje perpendicular, mediante la tibia, al pie». Si el eje de la tibia se desvia hacia el exterior se origina un valgo, si se desvia hacia el interior determina un varo. (fig. 151 A) La pierna puede realizar movimientos de flexion, extensién, rotacién interna y rotacién externa. Las malformaciones de las piernas y de las rodillas También en el caso de la pierna, como en el muslo, se puede hablar de desigualdad de desarrollo unilateral que obliga a indicar un alza en el miembro defectuoso, prescrito por el médico después de un control radiolégico.365 Las malformaciones més importantes son: — Genu valgo, si las rodillas convergen hacia dentro, hasta tocarse; — Genu varo, si las rodillas estén a la misma distancia y asumen la forma de un paréntesis redondo; — Genu recurvatum, si la pierna esté hiperextendida sobre el muslo; — Genu flexum, si la rodilla no puede estirarse completamente; — Rodilla laxa, si hay una ausencia de estabilidad de la rodilla. EI genu valgo Es una desviacién sobre el plano frontal, inferior a 170 grados, donde los céndilos tienen tendencia a tocarse y los maléolos, por el contrario, guardan una distancia m4s o menos significativa. Es un fenémeno, en general, circunscrito a la articulacién (fig. 152 A). A. VALGO B. VARO Figura 152 Nuestro interés se dirigiré al genu valgo de la infancia, que se da con cierta frecuencia y que, generalmente, no es motivo de preocupacién368 TRATAMIENTO QUIRURGICO: VALGO EPIFISIODESIS OSTEOTOMIA Figura 154 (por Debrunner, Leliévre, rep. por Pivetta, mod.) El genu varo El genu varo, aparte de ser una deformidad totalmente opuesta a la anterior, es un fenémeno que afecta, ademds de la articulacién, la didfisis del fémur y de la tibia. Leliévre insiste en que se trata mds bien de un encurvamiento de convexidad externa que no de una auténtica angulaci6n. Esto significa que las posibilidades de reducir la malfor- maci6n son muy limitadas (fig. 152 B). Como sefiala Pivetta, el pie obligado a apoyarse sobre su zona externa se presenta, en un primer momento, completamente varizado y, posteriormente, por un mecanismo de compensacién, el retropié tiende a valguizarse. La etiologia es comparable al genu valgo. Tratamiento El genu varo benigno no dificulta la deambulacién y, a menudo se corrige espontdéneamente. En estos casos la terapia es basicamente preventiva: vitamina D, retraso de la deambulaci6én.369 El genu varo grave, «frecuentemente asociado a una torsi6n interna de la tibia, requiere un tratamiento ortopédico consistente en la apli- cacién de canales correctivos fabricados con el sistema de los tres puntos, en los que las fuerzas de presién y las fuerzas de desviacién producen un efecto opuesto al genu varo (fig. 153). La intervencién quirtrgica se efectia segin las técnicas del genu valgo, aunque aplicadas por el lado opuesto (fig. 155). TRATAMIENTO QUIRURGICO:VADO EPIFISIODESIS OSTEOTOMIA Figura 155 (por Debrunner, Leliévre, rep. por Pivetta, mod.) El genu recurvatum El genu recurvatum se caracteriza por una hiperextensién de la pierna sobre el muslo. La deformidad se tolera bien hasta los 5-10 grados y, en el caso de un aumento anormal, el tratamiento es orto- pédico; éste consiste en la adopcién de una ortesis con dispositivo de detencién para la rodilla. Los casos graves y dolorosos necesitan tratamiento quiriirgico, que consiste en una osteotomia horizontal anterior (técnica de Lexer), seguida de la insercién de una cufia ésea.370 En los casos leves se realiza una terapia preventiva dirigida a modificar las condiciones estaticas que podrfan favorecer la hiperexten- sién. Afortunadamente el genu recurvatum no origina repercusiones importantes en los pies y el tratamiento kinesiolégico «debe dirigirse a potenciar los mtisculos flexores de la pierna sobre el muslo y viceversa, trabajados en acortamiento» y a tonificar los isquiocrurales. El genu flexum Es una deformidad que conlleva la imposibilidad de una extensién completa de Ia rodilla, lo que supone un importante factor de inestabilidad. Su etiologia es diversa: desequilibrio funcional mésculo-ligamento- so, congénita, fracturas, inmovilizacién en yeso, actitud antidlgica, asimetria de los miembros inferiores, lesiones paraliticas. El defecto da lugar al clésico «caminar sentado». El tratamiento kinesiolégico se dirige a la realizacién de ejercicios de estiramiento de los isquiocrurales, de la musculatura posterior del muslo, con movimientos de extensién de la pierna, andar sobre los talones, flexiones del tronco hasta los miembros inferiores y rodillas bloqueadas, movimientos de hiperextensién de las piernas y tonifica- cién del cuddriceps contrarresistencia. En el caso de una rodilla flexionada grave, podr4 ser indispensabie la intervenci6n quirtrgica, que consistiré en capsulotomf{a posterior con posible adelantamiento del tendén de la rotula o los estiramientos del semitendinoso o del semimembranoso. GENU RECURVATUM GENU FLEXUM Foto n.19 Foto n, 20371 La rodilla laxa Se caracteriza por la «rodilla bailante», motivada por causas diver- sas, donde la solidez de la articulacién de Ja pierna es menor. Su etiologia puede ser constitucional, aunque generalmente es de origen traumatico. La relativa laxitud favorece las distorsiones, los derrames y la lesién de ligamentos. El tratamiento ortopédico se basa en la adopcién de aparatos de sostén. En los casos graves y en individuos jévenes es preferible el tratamiento quirirgico, en el que se llevard a cabo la reconstruccién de los ligamentos herniados. Los casos leves se atienden con el tratamiento kinesioldgico, en el que se practicaran unos ejercicios de potenciacién con pesos cada vez mayores. La apofisitis tibial anterior o enfermedad de Osgood-Schlatter Es una osteodistrofia del crecimiento. Algunos la consideran una osteocondritis, otros una osteonecrosis y se da sobre todo en los nifios comprendidos entre los 10 y los 15 afios que practican deporte. El dolor de tipo mec4nico, agravado por la presién local y por el movimiento (deambulaci6n, correr y bajar escaleras) est4 asociado a una tumefaccién. La osificacién de la tuberosidad anterior (que sale de la extremidad proximal de la tibia donde se inserta el tendén rotuliano, fig. 156), proviene de un nticleo independiente de origen apofisario o epifisario, y ocurre entre los 11-13 afios. La completa sinostosis de la epffisis y de la didfisis se da generalmente entre los 17-18 afios e incluso mas tarde. El fenémeno afecta la apéfisis tibial anterior, aunque también puede ser bilateral, y aparece con contornos irregulares que subdividen la tuberosidad en numerosos fragmentos con distintos estados de osificaci6n. Si afecta la rétula se llama enfermedad de Larsen - Jo- hannson. Su etiologia ha generado discusi6n. La més actual la cree depen- diente de la acci6n de microtraumatismos repetidos provocados por contracciones enérgicas del cuddriceps femoral. La evolucién es casi siempre esponténea y favorable, ya que se trata de una simple incidencia que se produce en el perfodo del crecimiento.372 Tratamiento El tratamiento quirtirgico, efectuado con perforaciones o extirpa- ciones de la tuberosidad, se practica en casos excepcionales cuando persisten dolores molestos una vez finalizado el crecimiento. En algunos casos rebeldes se sugiere, aunque algunos autores estan en contra, la infiltracién local de un preparado corticoesteroideo. En casos graves se puede llevar a cabo un tratamiento ortopédico mediante aparatos de yeso en extensién durante 1-2 meses, que debe ir seguido de una recuperacién articular y muscular progresiva de la rodilla. El tratamiento kinesioldgico, casi siempre el tinico que se indica, consiste en intentar mantener en reposo el tend6n rotuliano y evitar, por consiguiente, las carreras, los saltos, las flexiones extremas de la rodilla y, l6gicamente, todas las contracciones del cuddriceps femoral. Se dar prioridad a todos los ejercicios en extensi6n de la rodilla y se intentard trabajar con ejercicios de compensacién. Es fundamental abstenerse temporalmente de toda actividad deportiva. APOFISITIS TIBIAL ANTERIOR O ENFERMEDAD DE OSGOOD -SCHLATTER a - rotula b - ligamento de la rétula ¢ - tubéreulo tibial anterior Figura 156a EI sindrome de hiperpresién externa de la rodilla Es el més frecuente de los desequilibrios de la rétula y se da en los nifios que realizan una intensa actividad motora. Se caracteriza por cuatro sintomas: — dolores anteriores espontdneos 0 provocados (por ej. subir y bajar escaleras); — defecto de la rodilla en flexién; — protuberancias y encurvamientos de la rétula; — hidrartrosis y amiotrofia del cuddriceps. A veces la inestabilidad relativa de la rodilla 0 la laxitud crénica de la misma debida a la relajacién capsuloligamentosa puede desorientar, ya que existe una estrecha relacién entre la inestabilidad rotatoria externa y la hiperpresi6n externa, es decir, un desplazamiento externo de la rétula puede originar una inestabilidad rotatoria y viceversa. Tratamiento E] tratamiento quirirgico, realizado en casos extremos, se propone el triple objetivo de estabilizar, descomprimir y efectuar la limpieza del cartflago. Las intervenciones quirirgicas son muy variadas y se efectia con trasplante exterior del m. vasto interno, transposicién hacia dentro de la tuberosidad tibial anterior, seccién del ligamento alar rotuliano externo, duplicacién del ligamento alar interno y transposicién anterior de la tuberosidad tibial. El tratamiento ortopédico se basa en la electroterapia (radar, co- rrientes excitomotoras), hidroterapia (bafios calientes, movilizacién activa subacudtica), termoterapia (fangoterapia). El tratamiento kinesioldgico tiene un objetivo conservador, antélgico y estabilizante y consiste en: - la ensefianza de la econom{a de la funcién, evitando todos los movimientos de flexién-extensién con carga; - la movilizacién de la rodilla en descarga, dando preferencia a la movilizacién activa subacuatica; - la tonificacién isométrica de la rodilla sin desplazamiento de la rétula, con el objetivo de mejorar el equilibrio femoropatelar. Ya sea por la presencia de cualquier pequeifia lesi6n cartilaginosa o bien por la tonificacién muscular, el trabajo, realizado en isometria, debe ser prudente, moderado y sin dolor.374 EL PIE Estatica y dinamica del pie En la posicién erguida (dindmica) todo el peso del cuerpo recibido por el astraégalo se transmite: — anteriormente, a los metatarsos si el apoyo en el terreno es sobre el antepié; — posteriormente al calcdneo si el apoyo en el terreno se realiza sobre el talén; : — el 57% al calcéneo y el 43% al antepié si el apoyo es sobre toda la planta del pie. Casi todos los autores coinciden en establecer que el apoyo del retropié se realiza sobre la tuberosidad del calcdéneo, por el apoyo antepodilico. Por el contrario, Meyer sostiene que es sobre la cresta del 3* metatarso, Strasser sobre los metatarsos, Weinert sobre tres ejes longitudinales. Segéin la teorfa de Farabeuf el pie se apoya en el suelo con tres pilares dseos de sostén, representados respectiva- mente por las grandes tuberosidades del calcéneo —posteriormente, por la parte superior del I* metatarso —anterior y medialmente-, y por la parte superior del V" metatarso -anterior y lateralmente (fig. 157). Segiin Valenti todas las partes superiores de los metatarsos en apoyo estético reciben una parte igual de carga. Los tres puntos de apoyo se retinen en tres arcos éseos que cons- tituyen y sostienen el arco plantar: - el arco interno que va desde el talén al I* metatarso; - el arco externo que va desde el tal6n al V° metatarso; ~ el arco anterior o transverso, inexistente segén algunos autores, que va desde el I* metatarso al V° metatarso (fig. 156). El arco plantar ejerce una funci6n amortiguadora en el ortostatismo y en la deambulacién.EL ARCO PLANTAR arco interior arco exterior Figura 157 (rep. por Nurra) La parte esquelética, representada por los pilares y los arcos, tiene la funci6n de sostener las fuerzas en compresién: por el contrario el aparato capsuloligamentoso debe sostener, en condiciones normales, las fuerzas en distensién. Cuando tales fuerzas superan el limite méximo de resistencia propio de este aparato, intervienen los grupos musculares, que mantienen el equilibrio normal del arco plantar en los distintos momentos de la marcha (fig. 158). MUSCULOS DEL ARCO PLANTAR triceps sural flexor largo del pulgar del pie || tibial posterior tibial anterior, vam, plantares cortoe apboourosis plantar, Figura 158 (por Lanz-Waschmunth, rep. por Zanasi, mod.)376 Anatémicamente distinguimos los mtsculos intrinsecos que tienen su origen ¢ inserci6n en el pie mismo, y los mésculos extrinsecos que tienen su origen en la pierna y se insertan en el pie. La accién dindmica de algunos grupos musculares permite el man- tenimiento del arco plantar. De los misculos intrinsecos del pie: — los mtsculos plantares cortos (flexores cortos de los dedos, flexores cortos, abductores y aductores del pulgar del pie, flexores cortos y abductores del V° dedo), tienen sus inserciones opuestas en los dos extremos del arco plantar o en el perfmetro del arco y, con su acci6n, tienden a mantener o disminuir el radio de curvatura del arco plantar mediante una accién ahuecante. De los misculos extrinsecos, que de la pierna Ilegan al pie con su inserci6n distal, los que actdan sobre el arco plantar son: — el misculo tibial anterior, que tiene una accién variable. Su fun- ci6n principal es la de flexor dorsal del pie, pero en algunas fases del andar (apoyo sobre la punta del pie) acttia asociado con los mtisculos plantares para oponerse a la acci6n antagonista aplanante del triceps sural. Es conveniente precisar que al insertarse en el extremo anterior del arco plantar y elevarlo, no es un mésculo aplanante. Como observa Albanese, su insercién distal realiza un brazo de palanca bastante largo, ineficaz por tanto, para una flexién dorsal enérgica, mientras que al estar muy cerca del centro de la curvatura del arco, determina un brazo de palanca muy corto y, por consiguiente, poco eficaz como accién aplanante; — el misculo tibial posterior es indiscutiblemente un mtsculo pro- tector del arco plantar gracias a su accién combinada sobre el arco mismo. En efecto, al insertarse distalmente en el tubérculo medial del escafoides y enviar expansiones fibrosas hacia el II° y III° cuneiforme, desarrolla la accién principal de aduccién y supinacién, y determina también la acentuacién del arco longitudinal medial, para aproximar el tarso medio al posterior, y del transverso, para aproximar el arco lateral al medial; —el misculo peroneo lateral largo, oblicuo del margen externo del pie al tubérculo lateral de la base del I* metatarso es considerado el musculo més importante del arco plantar (Duchenne) debido a la377 direccién de la tiltima porcién de su tend6n; puede ejercer una accién combinada, sobre el arco longitudinal medial y sobre el transverso, de aproximacién del tarso anterior al tarso medio (accién ahuecante) y de aproximacién del arco medial al lateral (mantenimiento del arco trans- verso). No obstante, el mtisculo peroneo lateral largo tiene una accién pronadora, perjudicial si se considera la pronacién como un componente de la forma aplanada. De todas formas esta accién pronadora es generalmente neutralizada por la eficacia de los mésculos supinadores (tibial anterior y tibial posterior). Desde el punto de vista funcional, el pie asume una importante funci6én motora de control antigravitario y una funcién sensorial de informacién a los centros espinales y encefalicos. Desde el punto de vista biomecdnico, el pie se subdivide actual- mente, en sentido longitudinal, en pie dindmico o astragalino, que asume la funcién de apoyo, y en pie est&tico o calcdneo, con una funcién de resistencia. Son muchas las semejanzas entre los autores para describir la morfologia del pie: — soporte de tres patas, segiin el cual serfan tres apoyos entre los que habrfan tres arcos; ~ medio cuenco con abertura medial de tal manera que al unirse los dos arcos formen una media esfera; —hélice, sugestiva imagen segin la cual si a un cuerpo s6lido de las mismas dimensiones del pie (espesor, altura y longitud) se le hiciese girar la parte anterior en pronaci6n y la parte posterior en supinacién, se obtendria el arco plantar. EI pie es ante todo una estructura tridimensional, érgano sensorial-motor-amortiguador y reflexégeno que presupone una linea media curvilfnea de concavidad medial, para permitir que la aplicacién fuerza-peso, sobre su agente mismo, caiga dentro del triéngulo de resistencia. El eje longitudinal del pie fisiolégico, por tanto, no co- rresponde a un eje rectilfneo sino a un arco de 21° 3" (Raimondi) de concavidad medial: puede, por consiguiente, considerarse fisiolégico un pie con un eje longitudinal curvilfneo de concavidad interna y con el peso centrado en el tridngulo de resistencia, mientras que puede con- siderarse plano-valgo un pie con un eje longitudinal de convexidad externa y con el peso fuera del triéngulo de resistencia (fig. 159). Como sefialan Romano y Salvatori, el pie tiene una rotacién externa tibial de 23°,378 PROYECCION DEL EJE TIBIAL: PUNTOS DE RES ISTENCIA pie fisiolégico A A’: Bje longitudinal D: Maléolo interno F: Maléolo externo BCG: Triéngulo de resistencia ET: Punto de resistencia pie plano-valgo Figura 159 (por Raimondi, mod.) Puede distinguirse un pie plano de grado I, II o III segin su deformidad y para valorar el grado de aplanamiento de la estructura del pie se puede utilizar: - Ja huella plantar, efectuada empiricamente (fig. 160 A). HUELLA PLANTAR pie cavo pie plano pie normal < ote Figura 160 A379 ~ la podografia, realizada con un fotopodograma. Para la podograffa, método utilizado universalmente, Raimondi su- giere un podégrafo, constituido por dos puntas que escriben inclinadas a 50 y 90 grados, que permita mostrar la desviacién sobre el plano o bien la desviacién sobre distintos planos frontales cruzando el plano sagital, y que indique no s6lo los valores de la superficie del pie sino también los del arco (fig. 160 B). TRAZADO PODOGRAFICO O O°: Grados de aplanamiento del arco medial M: Grado de valguismo del retropié M’: Grado de varismo del retropié A A’: Grado de posible aplanamiento del arco transversal Figura 160 B (por Raimondi, mod.) EI pie, tanto en accién de empuje como en accién de apoyo, se comporta como una palanca de segundo género en la que la resistencia, representada por el peso del cuerpo, estd en el centro entre el punto de apoyo y la potencia. El brazo de potencia, més largo en la fase de empuje que en la de apoyo, permite a los mtisculos actuar con ventaja mecdnica.380 Segiin Braus, la fuerza desarrollada por los misculos flexores planta- res es de 18,5 kg, mientras que la de los flexores dorsales es de 4,5 kg. En relacién a la resistencia, un pie fisiolégico de un individuo de 60 kg ejerce sobre el terreno una presi6n de aproximadamente 1 kg por cm, y la de un pie plano-valgo una de 4 kg que alcanzan los 8 kg si el individuo es obeso. Los movimientos del pie El pie puede efectuar movimientos de: — flexién plantar en el lenguaje anatémico, y extensién plantar en el lenguaje corriente, cuando el antepié se aleja anteriormente de la pierna; — flexién dorsal en el lenguaje anat6mico y flexién en el lenguaje corriente, cuando el antepié se acerca anteriormente a la pierna; — abduccién cuando los antepiés se sittan hacia afuera; —aduccién cuando los antepiés convergen hacia el interior; — pronacién cuando el maléolo interno desciende y el pie se apoya sobre su borde interno; — supinacién cuando el maléolo interno se eleva y el pie se apoya sobre su borde externo; — eversién cuando la abduccién se combina con la pronacién; — inversién cuando la aduccién se combina con la supinacién. Deformidades del pie Considerando finalidades prdcticas, los casos mas frecuentes de interés kinesiolégico son: - Pie plano: del nifio (paramérfico y congénito); del adolescente y del adulto. ~ Pie cavo; - Pie zambo: equino varo; valgo convexo; talo. Pie plano de la infancia Es una anomalfa caracterizada por un cedimiento del pie en su margen interno, cuya deformidad se manifiesta con una simple prona- ci6n o valguismo del retropié.381 Se distingue el pie plano paramGrfico 0 estatico y el pie plano valgo congénito. a — Pie plano param6érfico o estdtico Es un pie plano estético que cede globalmente, el calcdéneo se horizontaliza y se valguiza mientras que el arco interno se hunde y la relaci6n astrdlago-calcéneo permanece normal. El pie, que al afio de vida, es decir, al inicio de la deambulaci6n, tiene ya asumida una configuracién anat6mica bien definida cargado con el peso del cuerpo, aplana el arco como respuesta légica a estimulos que en un primer momento acttian sobre estructuras preparadas para una respuesta ade- cuada: la elasticidad de los ligamentos y de las c4psulas articulares, no ayudadas por el sostén muscular adecuado, produce un descenso inicial del arco. El desequilibrio, que se verifica entre los est{mulos del peso por un lado y la capacidad de respuesta funcional mioligamentosa por el otro, origina, por tanto, un pie plano que se considera fisiolégico. No obstante, si persiste la insuficiencia capsuloligamentosa muscular del I" afio de vida, superada la maduracién de las estructuras, se origina el pie plano paramérfico. La etiologia reconoce como momentos patogénicos causas fisio- légicas, es decir, alteraciones que radican no en la estructura mor- fol6gica de las funciones que constituyen el arco plantar, sino en sus actitudes funcionales, y se enmarca en un estado local y generaliz: do de atonfa muscular y de hiperlaxitud ligamentosa, a menudo subordinada a otras deformidades de interés ortopédico. Se tratarfa, por consiguiente, de una distonfa muscular frecuente en los nifios hiperlaxos con una predominancia de los mtsculos pronatorios sobre los supinadores. Ademas de la congénita laxitud capsuloliga- mentosa, Leliévre atribuye también la causa al peso y, sobre todo, al sobrepeso. Tratamiento La gran mayorfa de los casos de aplanamiento se resuelve sin consecuencia alguna en la vida del individuo. No obstante, es una anomalia que conviene tratar cuando resulta sintomati s decir, cuando produce dolores, limitaciones de la actividad cotidiana y un382 estado preartrésico. El estudio biomecdnico y clinico del pie ha puesto en evidencia el concepto de autocorregibilidad del paramorfismo, para lo cual es necesario la potenciacién de las estructuras que activamente estabilizan el arco y la amplificacién de las potencialidades sensoriales del pie. Para contribuir a un mayor éxito es conveniente iniciar el trata- miento muy precozmente, sobre todo en los casos graves, hacia los 3-4 afios de vida, y realizarlo con una continuidad, incluso en el domicilio. Es indispensable una atencién regular ya que las recafdas son frecuentes. La aportacién terapéutica se ayuda de rectores dinémicos (ortesis y kinesiologfa) con el objetivo de realizar no una correcci6n pasiva sino un estimulo de la autocorregibilidad del paramorfismo. El tratamiento ortopédico, realizado mediante ortesis, debe servir para: — mantener en una buena posicién pasiva el pie alterado en su equilibrio mec4nico; — crear en Ja psique del individuo la perspectiva de una actitud correcta. La forma de la plantilla ortopédica varfa con los afios. Antes, el arco se sujetaba con un soporte situado bajo el arco medial del pie; actualmente, prevalece el principio de la torsién helicoidal, segin la f6rmula «pronacién del talon m4s supinacién del antepié igual a desaparicién del arco». Leliévre sugiere situar el talén en ligera supinacion y el antepié en pronacién. Raimondi sugiere plantillas graduadas, construidas a la medida y copiadas segén los cdlculos sobre la podograffa. Cabe subrayar la ortesis neumodindmica de aire con dispositivos comunicantes dispuestos bajo la tuberosidad calcé- nea y bajo la articulacién astragaloescafoidea experimentada por Pipino. También los zapatos correctivos deberfan fabricarse con un soporte en forma de cufia supinadora dispuesta bajo el talén al retropié, asociada a una cufia pronatora dispuesta bajo el antepié de manera que provoque una torsién helicoidal. El pie es tratado activamente con la reeducacién de todo el conjunto mediante todos los movimientos de que es capaz. El princi- pio en que debe basarse la reeducacién es el de la correccién helicoidal (fig. 161).383 LA CORRECCION HELICOIDAL DEL PIE PLANO Figura 161 (por Muzzarelli, rep. por Pivetta, mod.) Serdn tiles los movimientos en oposicién para intervenir sobre los tibiales y el peroné y la elevacién de las puntas para la reeducacién de los flexores del pulgar del pie y del peroneo lateral largo, Deberén evitarse deambulaciones precoces y prolongadas. El andar se reeducar4 con la deambulacién con los pies paralelos y con el apoyo del calcéneo en el suelo y se utilizarén planos inclinados, desplazamientos laterales efectuados sobre el eje de equilibrio, andar descalzo sobre terreno accidentado e irregular y andar sobre el borde externo del pie con la punta en aduccién maxima. No es aconsejable efectuar la marcha correctiva de Hauser, con los pies en flexién dorsal y apoyo sobre los talones, ya que podria originar una acentuacién de la lordosis y una anteversion de la pelvis. La marcha con la punta de los pies que tedricamente reforzarfa la accién de los flexores del pulgar del pie, se realiza, no obstante, bajo la accién de un excesivo estiramiento de dicho miisculo y el tendén respectivo y una contraccién excesiva de la articulacién y del triceps sural. Por el contrario, serén eficaces los ejercicios de prensién podilica. La reeducacién propioceptiva y el equilibrio se tratarén mediante ejercicios de estabilidad o refuerzo postural, con cilindros o ejes méviles, inestables en el equilibrio (ej. platos de Freeman, banquetas oscilantes ete...) Para potenciar la musculatura y el orden estético del arco plantar se utiliza, junto a la reeducacién cinésica y los rectores ortopédicos, la384 electroestimulacién. Los miisculos tratados mediante este método son el tibial posterior y el peroneo lateral largo, ya que su distensién provoca un cedimiento del arco plantar y una pérdida del sinergismo muscular. La terapia que se usa actualmente utiliza un tipo de corriente sinusoidal a 2500 Hz con corriente portante a 50 Hz usada por Kotz. La metodologfa aplicada se efectéa con el individuo tumbado y aplicando dos electrodos en las inserciones proximales y distales del tibial posterior y del peroneo lateral largo, es decir, en los mtsculos con suficiente masa muscular importante. La musculatura intrinseca plantar medio superficial se estimula por contigiiidad, gracias a la particular posici6n distal de un electrodo estimulante. b — Pie plano valgo congénito y verdadero Es una malformacién congénita, caracterizada por un aumento no- table de la divergencia entre astrélago y calcdéneo (verticalizacién astragalina) con valguismo del calcdneo, por contraccién y anomalfas anat6émicas especiales, asociado a menudo a otras alteraciones de naturaleza endocrina. Aunque son diffciles de tratar, los casos no demasiado graves se sirven del tratamiento ortopédico. El tratamiento quirtrgico se lle- varé a cabo en los casos irreductibles que, hasta los 5 afios, se intervendré en las partes blandas y pasados los 5 afios también en las seas. En la infancia, también se dan el pie plano por sinostosis calca- neoescafoidea, que comporta contraccién y dolores durante la deam- bulaci6n, y el pie plano paralitico y espdstico que no entran en nuestro campo de intervencién. EI pie plano del adolescente Se denomina pie plano valgo y es la mas caracterfstica y frecuente de las anomalfas ortopédicas juveniles. Se manifiesta hacia los 14-15 afios, normalmente en los dos pies, aunque a menudo es més acentuada en uno solo, El mecanismo patogénico, totalmente aceptado en la actualidad, es causado por un desequilibrio muscular, o mejor un desequilibrio general38S del aparato locomotor. La causa es una hipoplasia de ciertos componen- tes del retropié (segtin Leliévre) y una supinacién primitiva del pie, por la necesidad de apoyar, al andar, las partes superiores de los metatarsos sobre el terreno, lo que condicionaria la abduccién del antepié y el valguismo del retropié (segtin otros autores). Cabe sefialar que incluso si un pie no soporta peso, la flexién plantar viene acompafiada de supinacién-aduccién-rotacién interna, y la flexién dorsal de la supinacién-abduccién-rotacién externa, el trabajo de parejas no es sinérgico sino complementario. El aplanamiento del arco plantar longitudinal es m4s frecuente en las mujeres, cuya pelvis es mds ancha que la del hombre, y en los individuos adiposos, ya que éstos tienen una acentuada anteversién del cuello femoral, dada la forma y la oblicuidad de la pelvis. En posicién erguida, la locomocién y el peso tienden a aplanar el arco plantar si la contraccién de los misculos de la pierna, principal- mente el peroneo lateral largo, no contrarresta esta tendencia. Los tibiales, al no poder luchar contra toda la accién del peso del cuerpo, ceden y el pie se desvia en valgo debido a la contraccién de los miasculos peroneo lateral corto y extensor de Jos dedos. Por lo tanto, esta debilidad constitucional musculoligamentosa de los adolescentes debe reforzarse con ejercicios fisicos adecuados para detener la deformidad del pie e impedir que se convierta en lesiones irreversibles en la edad adulta. El tratamiento es el mismo que el realizado en el caso del pie plano de la infancia, aunque dando una importancia especial a los ejercicios de estabilidad con refuerzo postural, la imagen del cual permanece en el individuo. EI pie cavo Se caracteriza por un aumento del arco plantar: se observa la desaparicién de Ja huella lateral y la acentuacién de la huella del antepié y del talén. A menudo es concomitante con un varismo del retropié y con una forma de «gancho» de los dedos del pie. En el nifio se presenta el pie cavo valgo y varo, esencialmente hereditario y evolutivo, y el pie cavo neurolégico. En el adolescente y el adulto el pie cavo, al principio flexible, llega a ser rigido con la caracteristica forma de «gancho» de los dedos del pie que comporta la aparicién de callos y callosidades a menudo dolorosos.386 Tratamiento El tratamiento quirlirgico de un pie cavo no rigido y doloroso en r4pida evolucién o también de un pie cavo neurolégico, utiliza técnicas muy diversas, asociando osteotom{as, estiramientos de los tendones, trasplantes, etc. El tratamiento ortopédico, que consiste sobre todo en la adopcién de plantillas correctivas bien fabricadas, debe utilizarse principalmente para atender el pie cavo valgo y cuando el pie tiene todavia ciertas expectativas de tratamiento, El tratamiento kinesiolégico, que tiene como objetivo principal alargar Jas zonas plantares blandas utiliza, al revés, el principio de la correccién helicoidal valida para los pies planos, efectuando movimien- tos de detorsién o torsién en sentido contrario. También serdn utiles ejercicios con el pie valgo para disminuir la cavidad plantar, ejercicios de flexién-torsién hacia el exterior y deambulaciones en plano inclina- do para alargar partes blandas plantares. EI pie zambo Es una malformacién congénita que consiste en una mala posicién del pie en relacién con la pierna. Puede ser mono o bilateral y afecta més frecuentemente al sexo masculino. La causa es una mala posicién y la compresién del feto en el interior del ttero. La deformaci6n, proporcional a la duracién de la constriccién stibita del feto, puede consistir en: —un simple vicio postural, reductible sin esfuerzo; — actitud no completamente reductible; — malformaci6n extrema, definitivamente rigida. Los tres casos principales de pie zambo son: A: Pie equinovaro; B: Pie valgo convexo; C: Pie talo. El tratamiento del pie zambo, sea cual sea la metodologia empleada, es muy largo y debe prolongarse y ser atendido durante todo el perfodo de crecimiento con la finalidad de evitar recaidas, siempre posibles. a — Pie zambo equinovaro Es el ms frecuente y rebelde de los tres casos de pie zambo. Se trata de una deformacién compleja del pie a la que se asocia un varo descom- ponible en aduccién y supinacién y un equinismo con los dedos del pie387 generalmente en flexién. Se caracteriza por una anémala posicién supinada y se observa, ademas de la forma céncava y de una fuerte rotacién interna, una fuerte retraccién musculoligamentosa en el lado medial. Si no se desea que evolucione hacia alteraciones articulares irreduc- tibles, debe tratarse precozmente. Tratamiento El tratamiento quirtrgico, con trasplantes y amputaciones de ten- don, se realiza en los casos precoces y en las recafdas. El ortopédico con canales y calzado correctivo, en los casos menos rebeldes. El tratamiento kinesioldgico, efectuado teniendo en cuenta las eta- pas de desarrollo psicomotor del nifio, consiste en: — movilizaciones pasivas y activas; — posturas prudentes y progresivas; — tonificacién muscular; — correccién de la deambulacién buscando el automatismo en la marcha. b — Pie valgo convexo Llamado también pie «en forma de picola» o «de péndulo», es una malformacién congénita caracterizada por anomalfas anat6micas par- ticulares asociada a menudo con otras alteraciones de naturaleza en- docrina. El aspecto pequefio, convexo y ligeramente astragalino es debido a menudo a una verticalizacién del astrélago. Se reconoce por la contracci6n y el aplanamiento de la planta que se presenta convexa y girada hacia el exterior en pronacién. Es dificil de tratar. Tratamiento El tratamiento quirirgico, efectuado en los casos reductibles, se realiza en las partes blandas, hasta los 5S afios de edad, y en las 6seas, pasada dicha edad. El tratamiento ortopédico, con resultados a menudo frustrados, con- siste en una fijacién, mediante aparato de yeso, de una reduccién manual. El tratamiento kinesiolégico, efectuado después de la intervencién quirdrgica u ortopédica, tiene escasas indicaciones que se limitan al restablecimiento de la movilidad mediante movimientos pasivos en los mas pequefios y mediante reeducacién al andar en los mds mayores.388 c — Pie talo Se caracteriza por una deformidad ligada a una exageracién de la flexién dorsal del pie. Generalmente es dificil encontrarlo en estado puro, es decir, con el nico contacto del talén en el suelo, en cambio es mas facil que se presente asociado a una deformidad en valgo con la planta del pie rotada hacia afuera, y raramente asociado a pie varo. EI tendén de Aquiles es alargado, los misculos insertados en la zona dorsal del pie se oponen a la flexién plantar, por tanto, se presentan acortados y contrafdos, mientras que el triceps sural es alargado y laxo. Tratamiento El tratamiento quirérgico, efectuado en los casos muy graves, con- siste en una artrodesis astragaloescafoidea, astragalocalcdneo posterior y calcaneocuboidea. Leliévre aconseja en el nifio la intervencién en los mtisculos ex- tensores (flexores dorsales) retrafdos. EI tratamiento ortopédico prevee la reduccién manual seguida de inmovilizacién con aparato de yeso. El calzado debe servir para man- tener el pie en ligero equinismo. El tratamiento kinesiolégico se realiza cuando el pie es ligeramente astragalino, es decir, en flexién dorsal aunque no rigida ya que requerirfa otra intervencién. Afortunadamente el astragalismo es, en general, senci- Ilo de reducir. En este caso son vélidas las manipulaciones. Se trata de estirar el tibial anterior y potenciar los flexores plantares. Si el tratamiento se inicia precozmente puede dar buenos resultados. La técnica es simple y consiste en situar el pie en flexi6n plantar. Para no provocar la concavidad, L. Michel aconseja aplicar el indice de la mano, como si se tratara de una tablilla, en el arco plantar, mientras que los dedos presionan en el dorso del pie. El pie, mantenido firme al tobillo con la otra mano, se sitGa en flexién plantar. Es conveniente dedicar una atenci6n especial a la reeducacién del triceps sural. Las técnicas propioceptivas en la reeducacién de las distensiones del pie y de la rodilla La técnica de reeducaci6n propioceptiva se inspira en los trabajos de Freeman, segtn el cual las causas iniciales sobre las que recae la responsabilidad de las distensiones deben buscarse sobre todo en la