MIHAI PRICOP (editor) Curs de obstetrica $i ginecologie Volumul 1 OBSTETRICA EBditia a Il-a revazuta si adaugita INSTITUTUL EUROPEANCursul redactat de un colectiv al disciplinei Clinica a 1V-a Obstetric’ $i Ginecologie a Universit&tii de Medicin3 si Farmacie ,Gr.T. Popa” lagi este destinat studengilor din anul VI, Facultatea de Medicin Fata de editia anterioar (1993), epuizata, cuprinsul a fost modificat prin actualizarea unor capitole si prin includerea de capitole noi. in mod deliberat, notiunile din acest curs depagesc baremul instruirii studentilor, ele find utile si pentru rezidentii in specialitatea noastr’, Redactatat in doud volume, Obstetrica, respectiv Ginecologia, cursul a fost realizat avand colahorarea cadrelor didactice ale discipline. Prof. Dr. Mihai PricopCuprins 1, CELULELE SEXUALE (GAMETH)/ 11 Fecundatia / 17 Placentatia / 26 Functiile placentei 33 Membranele oului / 45 Lichidul amniotic / 46 Cordonul ombilical / 47 2 MODIFICART ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN iN SARCINA, NASTERE $1 LEHUZIE / 49 Aparatul respirator / 53 Sistemul renal / 54 Aparatil digestiv / 55 Sistemul endocrin / 56 Metabolisme / $8 Modificari locale / 59 3. AFECTIUNI DIN PATOLOGIA GENERALA ASOCIATE SARCINII / 63 Cardiopatii /63 Diabetul zaharat / 66 lofectia urinara / 69 ‘Apendicita / 72 Infeetia perinatala cu H..V/ 74 Caneerul mamar / 75 Cancerul colului uterin in sarcina / 76 4, DETERMINISMUL NASTERILE/ 79 Dinamica uferina normala / 87 Mobilul fetal / 98 Prezentatii. varietati de prezentatii, pozitii / 104 Canalul obstetrical normal / 108 Mecanismul nasterii normale / 119Lehuzia fiziologica / 121 5, INCOMPATIBILITATILE SANGUINE MATERNO-FETALE / 131 Incompatibilitatea sanguin’ materno-fetala in sistemul Rh / 132 Incompatibilitatea sanguin materno-fetald in sistenmul ABO / 151 6. MALADIA TROFOBLASTICA / 155 7. PATOLOGIA LICHIDULUI AMNIOTIC / 169 Patologia cordonului ombilical / 175 8. AVORTUL SPONTAN / 187 Sarcina ectopica / 199 Sarcina gemelara /207 9, DISTOCIILE / 223 Distocia dinamica / 223 Distocia de canal dur / 230 10. PLACENTA PRABVIA / 237 11, RUPTURA UTERINA / 243 12. RUPTURA SPONTANA PREMATURA DE MEMBRANE / 249 13. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA IN SARCINA / 255 Preeclampsia (PE) / 256 Eclampsia / 265 Hipertensiunea arterial cronica / 270 Decolarea prematuri a placentei normal inserate [DPPNI] / 270 14. NOU-NASCUTUL CU GREUTATE MICA LA NASTERE /275 Intarzierea cresterii fetale intrauterine / 276 Reaetiile ovulare la schimburile placentare insuficiente / 280 ‘Nasterea prematura { 28415, SARCINA SUPRAMATURATA (PRELUNGITA, POSTMATURA) / 295 16. HEMORAGIILE DIN PERTOADA A TREIA A NASTERU $I LEHUZIA IMEDIATA /301 Hemoragiile din perioada a Ila a nasterii / 303 Hemoragiile din lehuzia imediats / 305 Infectille puerperale /313 Boala trombo-embolic’ puerperal / 322 Infectiile sanufui in puerperalitate / 332 17. CONSULTATIA PRENATALA / 339 18. SUFERINTA FETALA / 353 Moartea intrauterind / 363 Socul in obstetrica / 367CELULELE SEXUALE (GAMETID) Prof. Dr. Mihai Pricop Sunt celule germinale care posed& un set haploid de cromozomi. Prin fuzionarea cu un alt gamet, participa la generarea unui now individ. Spermatozoidul este celula sexualé masculind, formati la nivelul epiteliului tubilor seminiferi (testicul) urmare a unor transformari ce poarti denumirea de spermatogenezi. Acest process necesit’ 74 de zile si este continu. CELULA GERMINALA PRIMORDIALA SPERMATOGONIA 2N (46X¥) SPER MERI PUSRISINY TOF ORDIN IL Sa 23Y srfewaribe 23x BY 23¥ pag Celula germinala primordialé se divide si produce spermatogonia, celula precursoare, la randul ci prin mitoza, duce la spermatocitul de ordinul 1 Prin diviziune meiotick rezult’ doi spermatociti de ordinal [1. UrmeazaCURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE diviziunea reductionala care duce Ja formarea a 4 spermatide. Prin metamorfozare, se farmeaza 4 spermatozoizi. Structura tubului seminifer adult include: © perete fibro-muscular; * celule Sertoli (celule suport); * celule germinale. In spatiile dintre tubi se afl vase nutritive si celule Leydig (elemente endocrine). Functiile gonadei masculine sunt dirijate de hipofiza anterioart. FSH detine controlul spermatogenezei. Eliberarea FSH se face sub un control la care participa. GnRH, hormonii steroizi, imhibina (peptidd eliberata la nivelul gonadei, cu efect inhibitor selectiv asupra FSH). aetivina (proteina gonadala de tip FSH-releasing). Steroidogeneza se desfigoari in urmatoarele etape: La CALEA = PREGNENOLON—»PROGESTERON—e [70HP—eAd DELTA4 COLESTEROL (cireulatie) | tineble Lebo) ae = DHEA—PANDROSTENDIOL > T —-DIHIDROT PREGNENOLON (predominant) SaREDUCTAZA Principalul androgen circulant este testosteronul (T). Alti androgeni: DHEA (dehidroepiandrosteron), Ay (androstendion), 5 alfa dihidrotestosteron (active la nivelul organului tints). Testiculul produce si alte categorii de steroizi: estradiol (E2), 1TOHP (17-hidroxi-progesteron). Testosteronul este esential pentru inilierea diviziunilor spermatogoniilor si realizarea diviziunii meiotice a spermatocitelor.Celulele sexuale Morfologia spermatozoizilor (elemente ultramicroscopice) Segmentul cefalie confine acrozomul si nucleul. Acrozomul posed& enzime hidrolitice (acrozina, hialuronidaza). Participarca la fertilizare sear realiza prin penetrare fizied, recuncastere gi legare de zona pellucida, eliberare enzimatica prin exocitoza. tee zomul Nucleul este format din ADN si proteine de bazi. Pe parcursul tranzitarii tractului genital feminin asigura protectia patrimoniului genomic. Piesa de legatura, cel mai cranial segment al flagelului, are rol in coordonarea miscarilor si ca sursi de energie.CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE, Flagelul este un complex microtubular (9 tubuli periferici si 2 microtubuli centrali) inconjurat de fibre dense. Flagelul este efectorul migcarii prin alunecarea microtubulilor (oarecum similar miscarii filamentelor de actin’ si miozina). Migcarea se face prin intermediul unei unde formate in zona proximal si propagata spre extremitatea distala. La nivelul tubilor seminiferi, spermatozoizii sunt imobili. Ei parcurg traseul: tubi drepti, rete testis, canale eferente, epididim Capacitatea fertila este perfectata in epididim gsi canalul deferent iar mobilitatea in contact cu fluidul seminal. Capacitarea reprezinti modificarile fiziologice pe care le suporta spermatozoizii in perioada in care se afl in tractul genital feminine gi care fi confera potentialul participarii la conceptie. Materialu! de la nivelul acrozomului este indepartat si receptorii sunt expusi la interactiuni specifice. Pana la 1/3 extern a trompei, spermatozoizii parcurg (in interiorul tractului genital feminin) 30-40 cm. Timpul necesar parcurgerii acestui traseu variaz& intre 5 si 68 minute. in tromp’ ajung circa 1000 de spermatozoizi (in vagin sunt depusi 200-300 milioane) iar in zona ampulara, numarul lor mu depaseste cfteva sute. Perioada maxima in care isi mentin mobilitatea este de 85 de ore. Limita capacit&tii lor fertile nu este cunoscuta. Etapele pasajului prin caile genitale feminine: 1/3 superioara a vaginului pH-ul spermei este 7, cel vaginal 5. Deplasarea cdtre colul uterin trebuie si se desfasoare in mai putin de 30 minute. In caz contrar, mediul acid afecteazi capacitatea functionala, vitalitatea $i motilitatea spermatozoizilor. Transportul este posibil prin asocierea mai multor mecanisme: * autopropulsia; = presiunea intrauterind negativa (dupa orgasm); ® diferentele de pH intre vagin si col; * activitatea unor proteaze seminale. Canalu! cervical define roluri de rezervor si filtru. Circa 200.000 de spermatozoizi sunt stocati aproximatiy 24 de ore. Mucusul produs de glandele endocervicale-are o structura asemanatoare unei tesituri textile. in perioada imediat preovulatorie, spatiile dintre filamentele macromoleculare au dimensiuni maxime. Jonctiunea utero-tubara reprezinta un filtru foarte sever si un regulator al sincronizarii intalnirii gametilor. Epiteliul tubar contine doua tipuri celulare: ciliate, active, mai ales in faza luteal si secretorii, care produc 0 secrefie ce se adauga transudatului tubar.Celulele sexuale Fluidul tubar contine proteine, glucozd (substrat energetic), K, Cl, Ca, Na, Mg, amilazi, Inctat dehidrogenaza (care produc glucozé si piruvat, implicate in clivaj si cresterea precoce a oului) Dupa capacitare, se produc contactul cu elementele foliculare (cumulus si corona radiata) si reactia acrozomului (0 maturare final) ce consti in fuzionarea membranelor si cliberarea principalelor enzime, acrozina si hialuronidaza). Ovulatia este procesul prin care gametul femel este transferat de la nivelul ovarului intr-un mediu unde poate fi fertilizat. Are loc in 40 pana la 60 ore de la varful secretiei Ep) in sangele periferic. Acest varf de secretie se produce cu circa 24 de ore inaintea celui de LH. Deci, ovulatia se produce in 16-40 ore dupa varful secretiei de LH Efractia la nivelul suprafetei ovarului se face prin conul tecal, rezultat in urma unei cresteri asimetrice a tecii externe in directia suprafetei ovarului, Efractia se insotesste de fenomene mecanice (ruptura membranei pellucida, formarea stigmei), histologice, citologice gi citoplasmatice ovocitare). Ponta ovularé duce la expulzia ovocitului de ordinul II, celule din cumulus gi lichid folicular. Varful secretiei LH controleaza: © reluarea meiozei; © eliminarea I globul polar; © inhibarea OMI si AMPe; © eliminarea ovulului: © futeinizarea. O sistematizare a proceselor descrise arati ci in perioada periovulatorie, sub influenta gonadotrofinelor se produc 3 procese esentiale: * maturarca ovocitului: © ruptura folioulului: * constituirea corpului progestativ. Maturarea ovocitului, nuclear3 gi citoplasmatica, este initiath de varful secretiei gonadotrofinelor. Intervin si E>, EGF, TGFa. Ruptura foliculului intereseaza (la nivelul apexului): * piteliul de suprafata (unistratificat); © teaca externa; * teaca interna; ¢ granuloasa.URS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE © angajat’, cand marea circumferinti a prezentatiei a trecut dincolo eimetel strmtorii superioare: * coboriti, cand prezentatia a pitruns in intregime in excavatia geieina si ajunge la planseul pelviperineal. Prezentatia se numeste primitiva dacd la nastere se mentine aceeagi din akimul trimestru, si secundara daci se modifici cu ocazia declanstrii mavaliului. Prezentatia este normali, eutocicd sau fiziologic’ dacA mecanismul de nastere se desfasoara fara nici o dificultate. Prezentafia este anotmala, distocicA sau patologica daca in mecanismul de nastere intervin dificultiti create de prezentatie. Singura prezentatie cutocicA este prezentatia craniana, toate celelalte prezentafii sunt (mai mult sau mai putin) distocice. Pozitii Prin pozitie se intelege raportul dintre un punct fix de pe prezentatie -fati de un punct de pe conturul st4mtorii superioare. Punctul de reper fix este variabil in functie de prezentalie: - in prezentatia craniana este protuberanta occipitala externa (occiputul); - tn prezentafia bregmatici este bregma (situat la unirea celor doud diametre ale fontanelei anterioare); - in prezentatia frontald este varful nasului: - in prezentatia faciala este varful barbiei (mentonul); - in prezentatiile pelvine este varful sacrului: - in prezentatiile humerale este virful acromionului. Punctul de reper al unei prezentatii poate fi pe cadranul drept sau sting al stramtorii superioare, corespunzator: a) eminentei ileopectinee, situatd la extremitatea anterioari a diametrelor oblice (pozitii anterioare); b) mijlocului Tiniei nenumite, situati la extremititile diametrului transvers (pozitii transversale) si c) simfizei sacroiliace, situaté la extremitatea posterioari a diametrelor oblice (pozitii posterioare). Exist asadar trei varietdti de pozitie pentru fiecare cadran, drept sau stang, al stramtorii superioare. In situatiile in care punctul de reper se afld la extremitatea anterioara (pubis) sau la cea posterioara (sacru) a diametrului anteroposterior al strémtorii superioare, rezulté pozitiile pubiana respectiv sacrata, pozitii rar intalnite ca primitive de angajare (in bazinele platipeloide), dar care survin pe parcursul mecanismului de nastere la sfargitul coborarii dup executarea rotatiei. Sintetizand, pozitiile pot fi: 106CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE CELULA GERMINALA PRIMORDIALA OVOGONIA mitozai OVOCIT ORDIN I meiozi blocati in profaza PUBERTATE completarea meiozei PRIMUL. OVOCIT GLOBUL POLAR ORDIN II AL DOILEA OVULUL GLOBUL MATUR POLAR 23X Se produc modificiri biofizice si mecanisme vasculare i proteolitice. Volumu! folicular creste, de asemenea fluxul sanguin, presiunea si perme- abilitatea vasculara. in producerea acestor fenomene intervin renina, All, PAF, bradikinina, histamina. Activatorul plasminei si colagenaza sunt enzimele mai intens implicate. Transformarea foliculului rupt in corp progestativ este esentialii. Acest corp are privilegiul secretiei de progesteron. Granuloasa este vascularizatd. 16Celulele sexuale Luteinizarea celulara se caracterizeazA prin cresterea taliei celulelor granuloase si diferentierea lor in celule producatoare de progesteron. Transferul masei ovocitare de la suprafata ovarului in tromp’ este asigurat prin 3 mecanisme: + presiuntea negativa creat de contractiile musculaturii tubare: - actiunea franjurilor pavilionari (aspiratie si dirijare); - contactul cililor pavilionari cu masa cumulus-ului. Dupa ce parcurg segmentele descrise, spermatozoizii ajung in portiunea externd a trompei, Este posibil ca penetrarea ovulutui si fie realizati de mai multi spermatozoizi dar numai unul este fecundant. Fecundatia Const& in p&trunderea spermatozoidutui in ovulul matur, fuzionarea elementelor nucleare si citoplasmatice, constituirea unui ou diploid (zigot), Are loc in 1/3 externa a trompei, in general, la scurt timp de la ovulatie Pentru a fi penctrate celulele granuloase ce inconjoara ovulul intervine 0 rezorbfie produsa de fibrinolizine secretate de mucoasa tubara. Fertilizina (glicoproteina produs& de zona pellucida) si enzime eliberate la nivelul extremitatii cefalice a spermatozoidului, favorizeazi acolarea la zona pellucida, pe care o penetreaza. Procesul este insuficient cunoscut, favorizat de neregularitatea suprafetei externe a zonei. << Bavllonul “nghitet ansamblul format din continut folicular, AS ovul si celule foliculare S Continutul folleular are o structura "gelatinoasa” Si sarveste drept vehicul 7CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE Legarea spermatozoidului la aceasti suprafati se datoreazi unei interactiuni de tip receptor/ligand si reprezint& o conditie pentru completarea reactiei acrozomului. Dupa ce penetreazi, corpul spermatozoidului ajunge in spatiul perivitelin si va fi incorporat in vitelus, in continuare in citoplasma. Flagelul dispare si capul se transforma in pronucleul masculin, care se plaseazi in centrul citoplasmei. Dupa eliminarea celui de-al doilea globul polar, nucleul ovocitar se transform in pronucleul femel gi se acoleazé la cel masculin. Se formeazi celula diploida (44 autosomi + XX sau XY). La circa 30 de ore de la fecundatie se produce prima diviziune ecva{ionali. Migrarea. Segmentarea Transportul tubar (migrarea) este rezultatul contractilitatii musculare, completata de actiunile cililor si fluidului tubar. Musculatura neted& tubara se afl sub influente multiple: © hormonii steroizi (E si P): * catecolamine (trompa detine receptori adrenergici); * PG (PGF2« stimuleaza, PGE inhiba contractilitatea); + VIP (vasoactive intestinal peptide) si neuropeptida Y (inhibitor);Celulele sexuale * oxitocina si substanta P, efecte contractile; * nucleotide ciclice (AMPe, efect relaxant, GMPc efect contractil), in timpul migrarii prin tromp’, segmentarea trece prin ctapele de 2,4 si 8 celule, ulterior printr-o diviziune inegala. ExistA celule mici (micromere) clare, ce se multiplica rapid si constituie un strat periferic (trofoblast), A doua categorie, micromerele, vor forma embrionul propritezis. Blastomerele (12-16) formeazi morula, la periferia careia se mentine zona pellucida. intre celulele embrionare gi cele trofoblastice se formeaza cavitatea blastocistului, cu un continut lichidian, Zona pellucida dispare. Macromerele formeazi butonul embrionar, localizat la un pol al oului. Migrarea dureaza 3-4 zile. Implantarea (nidatia) (siptimana a 2-a) in cavitatea uterina, oul ramane liber circa 3 zile. Din momentul fertilizirti pana la nidafie tree aproximatiy 7 zile. Implantarea este perioada in cursul cdreia oul se fixeaza pe peretele uterin gi stabileste legaturi vasculare ce se vor finaliza cu formarea placentei. Implantarea se realizeaza in 4 etape: * preimplantarea — oul se afla in vecinatatea zonei de implantare; © atasarea —acolarea trofoblastului la epiteliul endometrial; ¢ nidatia (implantarea propriu-zisi) — blastocistul pitrunde in endometrul decidualizat; « placentatia — stabilirea circulatici sanguine intre cele doud compartimente. Preimplantarea Cele doua categorii tisulare, endometrul si trofoblastul, prezint& procese de proliferate si diferenticre. Implantarea va debuta dupa ce zona pellucida se va detasa, cele dou membrane apicale aderdnd (atasarea initiala avand loc in zilele 6 sau 7 din momentul ovulatiei), Blastocistul isi asigura nutritia pe baza secretiilor uterine. Pentru realizarea implantarii este necesari o sincronizare perfect intre modificirile endometrului si cele ale blastocistului. Implantarea este un fenomen complex si programat, in perioada preimplantirii, endometrul sc transforma secretor, modificare indispensabila nidatiei, Aceasta transformare const in: © incdrcare masiva cu glicogen si excretia sa in lumenul glandular; * diferentierea celulelor stromale in celule deciduale, cu functii endocrine, imunologice si de interactiune cu trofoblastul; * accentuarea vascularizatiei (spiralare, dilatare capilars);