Professional Documents
Culture Documents
Ruang rawat :
No. Rawat :
1. Nama/umur : Agama :
Pendidikan : Bahasa yg digunakan :
Pekerjaan : Status Perkawinan : M/S/D/J
Tanggal MRS : Tgl & Jam pengambilan data :
Diagnosa Medis :
2. Riwayat kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang :
Alasan MRS :
Keluhan utama :
3. Pemeriksaan fisik/biologis
Keadaan umum :
TTV : TD…………...mmHg Suhu………..°C
Nadi……….X/I P……………X/i
BB sebelum/setelah sakit : …………/…………Kg TB…………cm
Kesadaran : ……………………………………………………………………………………
Kepala : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Muka : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Mata : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Telinga : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Hidung : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Mulut : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Gigi : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Lidah : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Tenggorokan : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Leher : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Dada : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Abdomen : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Genital : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Integument : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Ekstremitas : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
1. Pemeriksaan Status Neurologis (Khusus Untuk Pasien dengan gangguan sistem
persarafan):
a. GCS : E…… M…… V……..
b. Perangsangan meningeal :
Refleks fisiologis (lingkari sesuai dengan hasil pemeriksaan)
Reflex patella : +/- reflex triceps : +/-
Reflex biseps : +/- reflex achiles : +/-
Refleks Patella : +/-
Reflex patologis
Gordon : +/- Schafer : +/-
Gonda : +/- chaddock : +/-
Babinsky : +/-
c. Koordinasi dan kekuatan otot :
Jenis Makanan
Frekuensi Makan
Makanan Pantangan
Diet
Eliminasi urine :
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi
Warna
Bau
Jumlah Urine
Eliminasi fecal :
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi
Warna
Bau
Konsistensi
Penggunaan Obat
Pencahar
Balance Cairan
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
Masukan Cairan
(1hari)
Kaluaran Cairan(1Hari)
Frekuensi
Jenis Cairan
IWL (1 Hari)
Aktivitas :
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
Aktivitas Ringan
Aktivitas Berat
Frekuensi
Istirahan dan tidur :
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
Gangguan Tidur
5. Terapi Medis
No Evaluasi
No Hari/Tanggal/Jam Implementasi
DX
10. Dischard Planning