PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN DIRUANG RAWAT INAP

Ruang rawat :

No. Rawat :

1. Nama/umur : Agama :
Pendidikan : Bahasa yg digunakan :
Pekerjaan : Status Perkawinan : M/S/D/J
Tanggal MRS : Tgl & Jam pengambilan data :
Diagnosa Medis :

2. Riwayat kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang :
 Alasan MRS :

 Keluhan utama :

 Riwayat keluhan utama :

b. Riwayat kesehatan yang lalu & riwayat kesehatan keluarga :

 c. Genogram (tiga generasi) JIKA DIPERLUKAN

3. Pemeriksaan fisik/biologis
 Keadaan umum :
 TTV : TD…………...mmHg Suhu………..°C
Nadi……….X/I P……………X/i
 BB sebelum/setelah sakit : …………/…………Kg TB…………cm
 Kesadaran : ……………………………………………………………………………………
 Kepala : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 Muka : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 Mata : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 Telinga : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 Hidung : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 Mulut : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 Gigi : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 Lidah : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 Tenggorokan : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 Leher : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 Dada : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 Abdomen : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 Genital : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 Integument : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 Ekstremitas : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
1. Pemeriksaan Status Neurologis (Khusus Untuk Pasien dengan gangguan sistem
persarafan):
a. GCS : E…… M…… V……..
b. Perangsangan meningeal :
 Refleks fisiologis (lingkari sesuai dengan hasil pemeriksaan)
Reflex patella : +/- reflex triceps : +/-
Reflex biseps : +/- reflex achiles : +/-
Refleks Patella : +/-
 Reflex patologis
Gordon : +/- Schafer : +/-
Gonda : +/- chaddock : +/-
Babinsky : +/-
c. Koordinasi dan kekuatan otot :

d. Saraf cranial I – XII :

NI: N VII :
N II : N VIII :
N III : N IX :
N IV : NX:
NV: N XI :
N IV : N XII :
e. Sensori klien
t.a.k anesthesia/hipoaesthesia hyperaesthsia/hyperalgesia
lain-lain……
2. Pola kebiasaan Klien
 Nutrisi :
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Jenis Makanan

Frekuensi Makan

Makanan Pantangan

Kebiasaan Sebelum Makan

Diet
 Eliminasi urine :
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi

Warna

Bau

Jumlah Urine

 Eliminasi fecal :
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi

Warna

Bau

Konsistensi

Penggunaan Obat
Pencahar

 Balance Cairan
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Masukan Cairan
(1hari)
Kaluaran Cairan(1Hari)

Frekuensi

Jenis Cairan

IWL (1 Hari)

 Aktivitas :
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Aktivitas Ringan

Aktivitas Berat

Frekuensi
  Istirahan dan tidur :
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Tidur Siang (Jumlah dlm jam)

Tidur Malam (Jumlah dlm jam)

Gangguan Tidur

Kebiasaan sebelum tidur

 Kebiasaan lainnya : merokok kafein alcohol obat

Lain-lain…..
3. Data psikologis, sosiologis, seksual dan spiritual :
 Psikologis : t.a.k gelisah takut sedih rendah diri
Hiperaktif acuh tak acuh/apatis marah
Mudah tersinggung lain-lain……
 Sosiologis : t.a.k menarik diri komunikasi inkoheren
 Seksual : t.a.k ↓libido impotensia lain-lain
 Spiritual : t.a.k perlu dibantu dalam beribadah lain2

4. Data Penunjang ( EKG, EEG, Laboratorium, pemeriksaan radiologi dan lain-lain) :

5. Terapi Medis

6. Rumusan Masalah (Minimal 2 Diagnosa Keperawatan)

7. Analisa Data

No Data Etiologi Problem

8. Intervensi Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi (NIC)

No Diagnosa Keperawatan
(NOC)
9. Implementasi & Evaluasi

No Evaluasi
No Hari/Tanggal/Jam Implementasi
DX
10. Dischard Planning

No Diagnosa Keperawatan Rencana Kegiatan di Rumah KET