TERMO DE RESPONSABILIDADE

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO:

NOME:.....................................................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ................................... SEXO : .M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO: ......../......../............
ENDEREÇO......................................................Nº...........................APTO: ...........
BAIRRO:........................................................................CIDADE:...........................
CEP:.........................................TELEFONE: DD(............)......................................

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Me comprometo em zelar pelo sigilo e ética, compreendo que a aplicação das
Escalas são para viez pesquisa, não sendo utilizadas para cunho diagnóstico.

CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO

Declaro que, após compreender a finalidade a que se propõe, sou responsável

pelas informações que forneço e me comprometo com a veracidade das mesmas.

Itaperuna, de de 2020.

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assinatura do sujeito assinatura do psicólogo