SPO Pengajuan Pembayaran GFATM Untuk MTPTRO PDF

PETUNJUK
PENGAJUAN PEMBAYARAN DANA

GLOBAL FUND
DALAM KEGIATAN
MANAJEMEN TERPADU
PENGENDALIAN TB RESISTEN OBAT
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT
DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
@benHaziq
2014
DAFTAR SINGKATAN
Amk = Amoksilin
APD = Alat Pelindung Diri
BB = Berat badan
BBM = Bahan bakar minyak
B/BLK = Balai/Besar Laboratorium Kesehatan
BPJS = Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
BTA = Basil Tahan Asam
Cap = Caplet
Cl = Klorida
DOTS = Directly Observed Treatment, Short Course Chemoterapy
DPM = Dokter praktek mandiri
DST = Drug Sensitivity Testing
E = Etambutol
EKG = Elektrokardiogram
ESO = Efek Samping Obat
Faskes = Fasilitas Kesehatan
FKUI = Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
FU = Follow up
GFATM = The Global Fund to Fight AIDS Tuberculosis and Malaria
H = Isoniazid
HIV = Human Immunodeficiency Virus
Inj = Injeksi
JKN = Jaminan kesehatan nasional
K = Kalium
K1 = Kategori 1
K2 = Kategori 2
KIE = Komunikasi Informasi Edukasi
KK = Kartu Keluarga
Km = Kanamisin
KTP = Kartu Tanda Penduduk
Lfx = Levofloksasin
MDR = Multi Drugs Resistance
MoU = Memorandum of Understanding
M.TB = Mycrobacterium tuberculosis
MTPTRO = Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat
Na = Natrium
NPS = National Prevalensi Survey
OAT = Obat Anti Tuberkulosis
OJT = On The Job Training
PERDA = Peraturan daerah
PJ = Penanggungjawab
PMDT = Programmatic Management of Drug-resistant TB
PPO = Provincial Project Officer
R/Rif = Rifampisin
RS = Rumah Sakit
2 | Pengajuan Pembayaran dana Global Fund dalam Kegiatan MTPTRO
RSUD = Rumah Sakit Umum Daerah
RSUP = Rumah Sakit Umum Pusat
RT = Rukun Tetangga
RW = Rukun Warga
S = Streptomisin
SGOT = Serum glutamic oxaloacetic transaminase
SGPT = Serum Glutamic Piruvic Transaminase
SMF = Staf Medik Fungsional
SPO = Standar Prosedur Operasional
SPPD = Surat Perintah Perjalanan Dinas
SPTB = Survei Prevalensi TB
S/P = Sewaktu/pagi
Susp = Suspensi
Syr = Sirup
Tab = Tablet
TAK = Tim Ahli Klinis
TB = Tuberkulosis
TOR = Term of Reference
TSH = Thyroid stimulating hormone
TTD = Tanda tangan
Wasor = Wakil Supervisor (pemegang program TB)
XDR = Extensively drugs resistant TB

DAFTAR ISI
DAFTAR SINGKATAN ........................................................................................................... 2

DAFTAR ISI .............................................................................................................................. 4
PENJELASAN ........................................................................................................................... 5
KETENTUAN PEMBAYARAN KLAIM ................................................................................ 6
PETUNJUK PELAKSANAAN ................................................................................................. 8
1. Sputum Packing Cost (Biaya Pengemasan sputum) ........................................................ 8
2. Sputum Transportation from Health facility to Referral Hospital .................................. 8
3. Sputum Transportation from Referral Hospital to Referral Laboraturium .................... 9
4. Tahap Diagnosis (B03 004 Diagnostic) .......................................................................... 9
5. Follow up ....................................................................................................................... 13
6. Treatment....................................................................................................................... 14
7. Psychosocial/income generating support ...................................................................... 20
8. Patients Focus Group Discussion Meeting ................................................................... 20
9. Home Visit ..................................................................................................................... 21
10. Patient decentralization from treatment center............................................................. 21
11. Microtraining for TB staff in MTPTRO satellites ......................................................... 23
12. Supervisi MTPTRO ....................................................................................................... 23
DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................................................ 25

PENJELASAN
- Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat (MTPTRO) merupakan

bagian dari Program Pengendalian TB Nasional sejak terbitnya Peraturan Menteri
Kesehatan No 13 Tahun 2013.
- Program ini didukung dari dana Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah dan juga dari
Partner/donor, salah satunya adalah bantuan hibah dari The Global Fund.
- Program kegiatan yang berasal dari dana bantuan hibah dari The Global Fund
adalah sebagai berikut:
1. Pemeriksaan diagnosis
a. Rapid Diagnosis
b. Culture atau biakan, Uji kepekaan (DST) lini satu dan DST lini dua
2. Pemeriksan baseline penunjang
3. Pengobatan pasien di rumah sakit, terdiri dari:
a. Rawat jalan
b. Rawat inap.
4. Pengobatan efek samping
5. Follow up
a. Biakan
b. Pembayaran Lab/Rontgen dan lain-lain.
c. DST lini dua pada bulan ke 4 pengobatan (atau jika diperlukan)
6. Pengiriman Sputum termasuk pengemasannya
7. Desentralisasi pasien
8. Distribusi obat
9. Pelatihan Mikro untuk staff di Faskes satelit MTPTRO.
10. Patient Focus Group Discussion Meeting
11. Psychosocial/income generating support.
12. Pelatihan MTPTRO untuk staff TB di Sub-Treatment Centre.
13. Workshop of MTPTRO micro training for District team
14. Micro training to health center
15. MDR TB Drug Distribution
16. Sputum packing cost
17. MTPTRO Training for TB Staff in Sub-treatment centers

KETENTUAN PEMBAYARAN KLAIM
1. Berdasarkan perjanjian kerjasama (MoU) antara Dinas Kesehatan dan Rumah Sakit
untuk pelaksanaan MTPTRO di Propinsi
2. Sesuai dengan Undang – Undang no 24 tahun 2004 tentang Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (BPJS) dan Peraturan Presiden No.12/2013 tentang Jaminan
Kesehatan maka (sejak 1 Januari 2014) sebaiknya seluruh pasien TB Resistan Obat
diarahkan untuk menjadi peserta Jaminan Kesehatan. Pembiayaan yang tidak
ditanggung oleh BPJS dapat diajukan ke Program TB – Global Fund Komponen
TB di Dinas Kesehatan Propinsi.
3. Klaim kegiatan MTPTRO dilakukan setiap bulan atau setiap tiga bulan sekali,
tagihan dari Rumah Sakit, Faskes atau Laboratorium dilakukan setiap tanggal 5 -
10 pada awal triwulan berikutnya ke Dinas Kesehatan Kab/Kota, kemudian
diteruskan ke Dinas Kesehatan Propinsi (kecuali disepakati lain oleh pihak RS dan
Dinkes Provinsi)
4. Tagihan pemeriksaan geneXpert dilakukan setiap bulan sekali, ditagihkan setiap
tanggal 5 - 10 bulan berikutnya dengan dokumen pendukung yang diminta. Jika
tersedia 2 dokumen TB 04 MDR dan rekap eTB manager, maka data yang akan
digunakan adalah data yang diambil dari eTB manager
5. Tagihan paling lambat adalah 6 bulan, misal pasien yang dirawat inap pada Januari
2014 sudah harus ditagihkan pada bulan Maret 2014, dan paling lambat pada bulan
Juli 2014. Tagihan setelah 6 bulan akan melewati prosedur khusus, yaitu
melampirkan surat keterangan keterlambatan yang ditandatangani oleh kepala
instansi terkait
6. Untuk kegiatan operasional yang berhubungan langsung dengan target, misalkan :
a. Packing dan pengiriman dahak
b. Diagnosis
c. Treatment
d. Enabler
e. Desentralisasi pasien
f. Pemeriksaan lab mikrobiologi dan lab pendukung
Jumlahnya dapat melebihi anggaran yang dialokasikan, namun provinsi harus dapat
mengidentifikasi dari mana dana yang akan dimanfaatkan untuk menutupi kegiatan

operasional tersebut, dan hal tersebut harus dapat dijelaskan pada laporan analisis
varians keuangan. Hal ini tidak berlaku bagi kegiatan yang bersifat pertemuan,
pelatihan, office support dan lain sebagainya.
7. Dokumen utama yang harus dilampirkan pada saat pengajuan tagihan adalah
sebagai berikut:
a. Surat tagihan dari Koordinator pelaksana di unit terkait
b. Informasi tagihan, diperbaharui apabila ada pergantian rekening yang
ditetapkan oleh instansi terkait (Lampiran 3)
c. Hasil review tagihan oleh pengelola program di Dinas Kesehatan, dibuat setiap
akan memproses pembayaran (Lampiran 4)
d. Jika ada pemeriksaan laboratorium, tindakan atau pemberian obat yang tidak
sesuai dengan Juknis MTPTRO, maka harus disertai dengan justifikasi dari Tim
Ahli Klinis (TAK) sebelum memproses tagihan kepada Provinsi. Justifikasi
dapat berupa surat keterangan seperti lampiran 2.

PETUNJUK PELAKSANAAN
1. Sputum Packing Cost (Biaya Pengemasan sputum)

Adalah biaya pengemasan dahak dari Faskes untuk dikirim ke laboraturium geneXpert
(RS rujukan), sesuai dengan Standar Pengepakan Dahak yang sudah ditetapkan
(Lampiran 5)
Untuk pelaksanaannya, Faskes yang ditunjuk dapat menyediakan sendiri bahan habis
pakainya atau Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota dapat mengkoordinir
pengadaan bahan habis pakai (lampiran 5) pada pengemasan dahak tersebut dan
mendistribusikan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Faskes yang ditunjuk
sebagai Faskes pengumpul dahak (collecting center). Perhitungan kebutuhan bisa
dilakukan berdasarkan perkiraan jumlah terduga TB MDR dalam wilayah kerja dalam
periode tertentu misalnya 6 bulan.
Biaya pengepakan untuk setiap terduga TB MDR :

Pengadaan material : Rp. 40.000,-
Jasa petugas : Rp. 10.000,-
Dokumen yang harus disertakan untuk kelengkapan administrasi kegiatan ini, adalah:
a. Fotokopi formulir rujukan terduga TB MDR
b. Fotokopi buku bantu rujukan pasien terduga (terduga) MDR (Lampiran 1)
c. Rekap tagihan
*Catatan: Jika pengadaan material dikoordinasikan oleh Dinas Kesehatan

Provinsi/Kab/Kota maka pertanggungjawaban sesuai ketentuan pengadaan yang
berlaku di masing-masing wilayah.
2. Sputum Transportation from Health facility to Referral Hospital

Adalah biaya pengiriman sampel dahak terduga TB MDR dari Faskes ke Rumah Sakit
rujukan /fasilitas geneXpert.

*catatan :
Bagi propinsi yang belum memiliki fasilitas geneXpert atau dari kab/kota yang jauh
dari laboratorium geneXpert, maka dahak terduga/pasien TB MDR dikirim ke
laboraturium rujukan yang telah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, klaim
dilakukan dengan harga yang sebenarnya (real cost) pada invoice kurir.
a. Sesuai poin 1
b. Invoice asli dari kurir
*Jika tidak ada invoice asli dari kurir, maka biaya transportasi dibayar sesuai anggaran
yaitu Rp 25.000,-
Unit terkait : Puskesmas/ Faskes yang mengirim rujukan
3. Sputum Transportation from Referral Hospital to Referral Laboraturium

Adalah biaya pengiriman dahak dari Rumah Sakit Rujukan atau Fasilitas GeneXpert ke
laboraturium kultur dan DST yang ditunjuk (Lampiran 7)
a. Fotokopi TB 05 MDR masing-masing terduga/pasien TB MDR
b. Invoice asli dari kurir (real cost, wajar)
c. Fotokopi formulir TB.04 MDR yang menunjukan hasil rifampisin resistan dari
geneXpert
Unit terkait: Laboratorium di RS rujukan TB MDR

*catatan : Jika pengiriman dahak dilakukan bukan oleh kurir, misalnya oleh petugas
Dinkes atau RS. Maka bisa dibuatkan justifikasi dan biaya transportasi dapat
disesuaikan dengan real cost sesuai dengan bukti pembayaran BBM dan tol.
4. Tahap Diagnosis (B03 004 Diagnostic)

Pemeriksaan laboratorium untuk penegakkan diagnosis TB MDR, dilaksanakan di
laboratorium yang telah tersertifikasi untuk pemeriksaan sputum, biakan dan uji
kepekaan (DST). Pemeriksaan yang dilakukan harus mengacu kepada strategi
pemeriksaan laboratorium yang ditetapkan Kementerian Kesehatan. Biaya yang

dibayarkan berupa penggantian biaya layanan pemeriksaan laboratorium sesuai tarif
resmi yang berlaku di masing-masing laboratorium. Pada dasarnya pihak penyandang
dana mengganti biaya pemeriksaan yang ada hasilnya dan tidak bertanggung jawab atas
biaya pengulangan pemeriksaan yang disebabkan oleh kesalahan (error) selain force
majeur.
Unit yang terkait; Laboratorium rujukan pemeriksaan geneXpert, kultur dan DST.
Tahap diagnosis dikelompokkan sebagai berikut:
- Rapid test/Genexpert/Hain test

Rapid test dilakukan pada setiap terduga TB MDR yang memenuhi kriteria yang
ditentukan.
Unit cost pembiayaan pemeriksaan genexpert adalah Rp 30.000,- dengan
komponen:
a. Hand scoon
b. Pot dahak steril
c. Desinfektan
d. Masker
e. Biaya operasional
Dokumen yang diperlukan

a. Rekap nama pasien yang diperiksa genexpert pada triwulan terkait dari eTB
manager (Lampiran 6A)
Buka ”management” > ”report confirm MDR” atau menu ”laboratory”> ”List
hasil genexpert” atau ” List Hasil LPA” kemudian klik simbol ”print” pada
bagian kanan atas laman.
b. Laporan bulanan geneXpert, (lampiran 6B)
c. Fotokopi register TB.04 MDR (jika eTB manager belum bisa diakses)
d. Rekapan jumlah pembayaran dari laboraturium Rumah Sakit Rujukan/Fasilitas
geneXpert atau dari laboraturium rujukan (jika RS Rujukan tidak memiliki
fasilitas geneXpert)

- Initial smear, culture, first line DST
Terduga TB MDR dengan hasil geneXpert Rifampisin Resistan akan diperiksa
smear, biakan dan DST lini satu dan lini dua di laboratorium yang tersertifikasi yang
telah ditentukan. (Lampiran 7). Terduga TB MDR dengan hasil geneXpert M.TB
negatif atau MTB positif Rifampisin Sensitif tidak dilanjutkan ke pemeriksaaan
DST
- Initial smear – mikroskopis

Pemeriksaan mikroskopis yang dilakukan terhadap terduga TB MDR diklaim
sesuai pemeriksaan mikroskopis pada program TB, dengan melampirkan TB 04
MDR
- Culture – biakan
Pemeriksaan yang dilakukan terhadap terduga TB MDR yang hasil M.TB positif
Rifampisin Resistan, biaya yang dibayarkan sesuai dengan tarif resmi laboratorium
rujukan biakan. Uji kepekaan atau DST lini satu dan lini dua tidak dilakukan
kepada terduga TB dengan hasil biakan M.TB negatif (M.TB tidak tumbuh)
- First dan Second line DST

DST lini dua pada umumnya dilakukan bersamaan dengan DST lini satu. DST lini
dua juga dapat dilakukan pada pasien yang tidak konversi pengobatan sampai
dengan bulan ke 4 atau lebih, atau indikasi lain sesuai rekomendasi TAK.
Dokumen yang diperlukan:

a. Rekapitulasi nama pasien yang diperiksa Culture/DST pada triwulan terkait dari
eTB manager (Lampiran 6C)
Buka menu ”laboratory” > ”Culture Result List” dan ”List Hasil DST”
*diakses dan dicetak oleh petugas laboratorium yang melakukan penagihan
jika belum dapat mengakses e-TB Manager bisa melampirkan fotokopi register
TB 04 MDR
b. Rekapan tagihan dari laboratorium rujukan

- Pemeriksaan penunjang untuk baseline pengobatan.
Dukungan pembiayaan untuk laboratorium penunjang diberikan kepada pasien
yang telah menyetujui untuk menjalani pengobatan TB MDR. Pemeriksaan ini
dilaksanakan sebelum dimulai pengobatan, meliputi pemeriksaan :
a. Foto toraks
b. Ureum, kreatinin serum
c. Kimia darah (Elektrolit : Na, K, Cl)
d. Asam Urat
e. Albumin
f. TSH
g. Enzim hepar (SGOT, SGPT)
h. Tes kehamilan (bila perlu)
i. Darah rutin
j. Audiometri
k. Kadar Gula Darah
l. Test HIV
Dukungan berupa biaya pemeriksaan laboratorium penunjang tersebut diberikan

sesuai dengan besaran tarif resmi RS. Bila layanan pemeriksaan yang dimaksud di
atas tidak tersedia di RS, maka diperbolehkan untuk melakukan pemeriksaan di luar
RS dengan disertai justifikasi mengapa pemeriksaan tersebut dilaksanakan di luar
RS.
Untuk kelengkapan administrasi, dokumen yang harus disertakan adalah:

- Rekapitulasi biaya pemeriksaan yang ditandatangani pihak RS
- Kuitansi pembayaran dari RS rujukan/laboratorium lain
- TB 03 eTB manager (list nama pasien)
Buka menu ”managemen” > ” Pilih ” Laporan Kasus TB – MDR ” klik ”Report
TB-03”, kemudian pilih ” Provinsi – RS – Tahun – Bulan” dan klik perbarui
*Catatan :
- Kegiatan ini dapat dibiayai dengan anggaran ”treatment” bagian ”d” Follow up

- Pemeriksaan EKG meskipun belum terdapat pada rencana anggaran, akan tetapi
karena sudah terdapat pada Juknis MTPTRO sehingga bisa dibayarkan sebagai
pemeriksaan baseline/data dasar pasien TB MDR yang akan memulai
pengobatan
5. Follow up
Tahap Follow up terdiri dari:
- Kultur
Pemeriksaan monitoring kemajuan pengobatan pasien dengan pemeriksaan dahak
sesuai jadwal yang ditentukan yaitu satu bulan sekali pada tahap awal dan dua bulan
sekali pada tahap lanjutan, serta enam bulan sekali dalam waktu 2 tahun setelah
selesai menjalani pengobatan TB MDR (sembuh atau lengkap). Biaya yang
dibayarkan adalah pemeriksaan biakan satu sediaan dahak sesuai tarif yang berlaku
di masing-masing laboratorium rujukan.
Dokumen yang diperlukan

a. Rekap nama pasien yang diperiksa kultur pada triwulan terkait dari eTB
manager (Lampiran 6C)
Buka menu ”laboratory”> ”Culture Result List”
*diakses dan dicetak oleh petugas laboratorium yang melakukan penagihan
b. Fotokopi register TB.04 MDR triwulan tersebut jika belum dapat mengakses
eTB manager
c. Rekapan tagihan dari laboratorium rujukan
*Catatan :
- Pemeriksaan EKG tidak tertulis pada budget ini akan tetapi sudah terdapat pada
juknis MTPTRO bahwa EKG dapat dilakukan sebagai bahan monitoring sesuai
kebutuhan sehingga dapat dibayarkan.
- Untuk pasien-pasien yang mendapatkan obat Bedaquilin (di RS tertentu) akan
mendapatkan pemeriksan EKG lebih sering dan dapat dibayarkan juga sesuai
permintaan TAK

6. Treatment
Tahap diagnosis dikelompokkan sebagai berikut:
- Fase rawat inap

Kebijakan program dalam penanganan pasien TB MDR di Rumah Sakit Rujukan
MTPTRO adalah rawat jalan secara penuh. Pada beberapa situasi dan kondisi, Tim
Ahli Klinis (TAK) diberikan kewenangan untuk memutuskan melakukan rawat
inap terhadap pasien TB MDR yang diobati. Rawat inap tersebut bisa dilaksanakan
pada awal pengobatan maupun pada beberapa kesempatan lain selama tahapan
pengobatan, misalnya bila terjadi perburukan klinis maupun muncul efek samping
obat. Dukungan untuk rawat inap pada awal pengobatan diberikan maksimal selama
5 hari (bisa diperpanjang sampai dengan 14 hari sesuai kondisi klinis pasien atas
rekomendasi dari TAK). Lampiran 8
Biaya yang akan dibayarkan kepada Rumah Sakit meliputi :

- Biaya karcis/retribusi RS rujukan
- Biaya kamar kelas III selama perawatan sesuai tarif
- Biaya visit dokter, konsultasi dokter dan jasa keperawatan (termasuk biaya
tindakan medis sederhana yang terkait dengan pengobatan awal TB MDR,
termasuk alat kesehatan dan bahan-bahan habis pakai (misalnya untuk
pemasangan iv line, oksigenasi)
- Biaya untuk tindakan life saving terkait TB MDR
- Biaya pemeriksaan laboratorium penunjang lainnya berdasar rekomendasi
tertulis TAK untuk pemeriksaan yang belum termasuk dalam paket
pemeriksaan penunjang baseline dan follow up
- Untuk usulan hal-hal yang belum tertulis di sini akan dimintakan persetujuan ke
program nasional.
Kejadian ikutan/komorbid yang dialami pasien yang tidak berhubungan

dengan pengobatan TB MDR tidak ditanggung oleh program, agar bisa
diarahkan seluruh pasien TB MDR ikut dalam program JKN.

Untuk pelengkap administrasi dukungan rawat Inap, dokumen yang harus
disertakan adalah:
- Fotokopi formulir persetujuan Tim Ahli Klinis yang menyatakan bahwa pasien
tersebut harus menjalani rawat inap (Lampiran 8)
- Fotokopi TB 01 MDR
- Rincian tagihan Rumah Sakit (biaya rawat inap, visit, konsul, tindakan)
dilengkapi dengan kuitansi.
- Fotokopi surat permintaan tindakan medik, pemeriksaan laboratorium dan
penunjang lainnya sesuai indikasi (dari Tim Ahli Klinis) bila ada pemeriksaan
yg dilakukan.
- Rekap tagihan rumah sakit: Invoice dan rincian biaya Rawat Jalan/Rawat Inap
- Bukti transfer atau kuitansi tanda terima uang
- Fase rawat jalan

a. Pendaftaran pasien baru (+ konsultasi dokter)
Terduga TB MDR yang tidak mampu secara ekonomi, biaya pendaftaran dan
konsultasi pertama dokter dibiayai oleh program sesuai tarif yang berlaku di
Rumah Sakit tersebut.
Dokumen yang diperlukan :

- Karcis/kuitansi pendaftaran atau dapat berupa tabel registrasi pasien baru
atau terduga TB MDR  Diklaim oleh RS bersama dengan konsultasi
dokter
*Harap poin ini dibahas dalam MOU antara RS Rujukan dan Dinkes Provinsi
untuk membebaskan biaya pendaftaran bagi terduga TB MDR (tidak menagih
biaya karcis pada terduga dan pasien TB MDR), termasuk menyepakati
pembebasan biaya karcis bagi pasien yang datang setiap hari ke layanan TB
MDR di RS Rujukan/Sub Rujukan.
b. Pendaftaran (+ konsultasi dokter)

Biaya pendaftaran (+ konsultasi dokter atau Tim Ahli Klinis) bagi semua pasien
TB MDR yang memulai pengobatan yang dilakukan setiap bulan sekali pada

tahap awal dan tahap lanjutan. Di RS rujukan dan RS Sub rujukan atau RS yang
telah mendapatkan pelatihan untuk menangani pasien TB MDR (yang ditunjuk
oleh Dinkes Propinsi masing-masing). Pembiayaan ini juga berlaku untuk
konsultasi rujukan efek samping ke dokter TAK Ad Hoc.

- Fotokopi TB.01 MDR halaman 2 yang telah diisi lengkap, terutama nama
pasien dan bagian “catatan – kejadian khusus dan penting yang terjadi
selama masa pengobatan” atau lembaran tambahan jika kolom tersebut
sudah penuh.
- Formulir jasa konsultasi pasien (Lampiran 10 - formulir ini sebaiknya
dimiliki oleh masing-masing dokter yang menangani pasien TB MDR)
c. Jasa suntik
Selama tahap awal pengobatan TB MDR dilakukan penyuntikan pada pasien di
Fasilitas Layanan Kesehatan (Faskes) TB MDR. Penyuntikan dilakukan oleh
petugas kesehatan. Biaya yang akan dibayarkan meliputi jasa tindakan
menyuntik oleh petugas kesehatan di Faskes TB MDR dan penggantian alat
kesehatan/bahan habis pakai (jarum, spuit, akuades, kapas alkohol). Besaran
jasa suntik ini tergantung pada tarif (untuk RS) dan keputusan Dinas Kesehatan
(untuk Puskesmas). Jika tarif yang berlaku lebih tinggi dari budget yang ada,
mohon dapat melampirkan PERDA setempat yang menunjukan harga jasa
suntik.
Untuk pelengkap administrasi dokumen yang harus disertakan adalah:
- Fotokopi TB.02 TB MDR
- Formulir jasa suntik pasien TB MDR (Lampiran 11)
- Kuitansi pembayaran yang dibayarkan setiap 3 bulan.
- Pengobatan efek samping

Apabila ada pasien TB MDR yang diduga terkena efek samping maka untuk
penanganan pasien tersebut diberikan dukungan berupa:
- Biaya konsultasi kepada ahli sesuai dengan masalah efek samping obat (ESO)

- Biaya pemeriksaan laboratorium penunjang yang diperlukan untuk
memastikan kejadian efek samping obat
- Biaya perawatan efek samping berupa biaya rawat inap (sesuai standar rawat
inap pada pasien di atas).
- Obat-obatan yang digunakan untuk mengatasi efek samping dari pengobatan
TB MDR. Obat yang diganti oleh program adalah sesuai dengan daftar obat
yang ditanggung oleh program (Lampiran 12)
Semua bentuk dukungan tersebut diberikan bila ada rekomendasi tertulis dari Tim
Ahli Klinis (TAK).
Untuk kelengkapan administrasi dokumen yang disertakan adalah :

- Fotokopi surat rekomendasi pemeriksaan efek samping (misalnya lembar
konsultasi ke SMF lain, surat permintaan pemeriksaan penunjang)
- Fotokopi hasil konsultasi
- Kuitansi biaya konsultasi
- Kuitansi pemeriksaan penunjang (bila dilakukan).
- Fotokopi persetujuan Tim Ahli Klinis untuk penanganan efek samping,
termasuk rekomendasi untuk melakukan rawat inap
- Fotokopi biaya rawat inap (sesuai dengan ketentuan pelayanan rawat inap di
Rumah Sakit Rujukan)
- Untuk obat-obatan efek samping :
a. Surat tagihan dari apotik atau Rumah Sakit
b. Rekap tagihan Rumah Sakit atau Layanan Kesehatan
c. Kuitansi pembayaran atau bukti transfer
d. Surat pernyataan dari Koordinator Tim Ahli Klinis bahwa obat – obat yang
ditagihkan adalah berhubungan dengan pengobatan TB MDR (lampiran 2)
e. Lembar keterangan atau klarifikasi jika ada pemberian obat efek samping
yang tidak sesuai dengan list formularium obat efek samping OAT MDR
(Lampiran 12)

- Follow up (Kimia darah, radiologi)
Meliputi beberapa pemeriksaan penunjang seperti dijelaskan pada pemeriksaan
baseline yang dilaksanakan setiap bulannya pada tahap awal dan pada tahap
lanjutan sesuai jadwal pemantauan pengobatan (Lampiran 13). Pengaturan dan
mekanismenya sama dengan ketentuan pada Pemeriksaan penunjang untuk baseline
pengobatan.
Jenis pemeriksaan yang dilakukan, antara lain:

- Foto thorax
- Kreatinin serum
- Kalium serum
- TSH
- Liver function test
- Hematologi lengkap
- Ureum
- Audiometri
Untuk kelengkapan administrasi dokumen yang disertakan adalah:

- Tagihan laboratorium: invoice dan rincian biaya
- Formulir pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
- Fotokopi surat permintaan pemeriksaan laboraturium yang ditandatangani oleh
dokter Tim Ahli Klinis (Lampiran 14)
- Pelacakan pasien mangkir

Apabila pasien TB MDR yang tidak datang untuk pengobatan sesuai jadwal maka
akan dilakukan upaya pelacakan oleh petugas Puskesmas tempat pasien
berdomisili, dengan tujuan pasien bersedia melanjutkan pengobatan kembali.
Dukungan yang diberikan berupa biaya transport petugas pelacak sebesar Rp.
50.000 per kali kunjungan. Untuk kelengkapan administrasi Pelacakan Pasien
Mangkir, dokumen yang harus disertakan adalah:
- Surat tugas dari instansi yang bersangkutan
- Laporan hasil pelacakan

Bila proses pelacakan mangkir tidak berhasil dalam arti pasien belum bersedia
kembali datang ke Faskes layanan TB MDR, maka petugas Puskesmas melalui
pengelola program TB di Kabupaten/Kota bisa meminta pendampingan dari sosial
worker untuk membantu proses tersebut.
Dokumen yang harus disertakan adalah:

- Surat permintaan dari dinkes kab/kota
- Laporan hasil kunjungan.
- Contact tracing dan verifikasi rumah

Dilaksanakan untuk pasien terkonfirmasi TB MDR yang setuju dan memenuhi
syarat untuk menjalani pengobatan di Rumah Sakit Rujukan TB MDR. Petugas
Rumah Sakit rujukan akan memberitahukan kepada pengelola program TB di Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota terkait yang kemudian mengarahkan dan meminta
Puskesmas sesuai dengan tempat domisili pasien untuk melakukan kunjungan
rumah. Bila pasien berasal dari luar wilayah yang sudah tersosialisasi MTPTRO
maka petugas Rumah Sakit Rujukan akan menyampaikan kepada pengelola
program TB di Dinas Kesehatan Propinsi dan atau Dinkes Kabupaten/Kota untuk
memfasilitasi kegiatan contact tracing dan verifikasi rumah.
Besaran dukungan transport petugas untuk kegiatan contact tracing dan verifikasi
rumah maksimum Rp. 50.000 per kali kunjungan. Tujuan dari kegiatan ini:
- melakukan verifikasi alamat dan keadaan sosial ekonomi pasien
- mengidentifikasi kontak serumah dengan penderita MDR TB yang memiliki
gejala TB untuk melakukan pemeriksaan laboratorium
- melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) yang berkaitan dengan
proses pengobatan kepada keluarga.
Dukungan yang diberikan berupa biaya transport kepada petugas yang ditunjuk.
Sebagai pelengkap administrasi untuk proses contact tracing dan verifikasi,
dokumen yang harus disertakan adalah:
- surat tugas dari atasan masing-masing,

- formulir verifikasi sosial ekonomi dan identifikasi kontak, ditandatangani oleh
pasien/ keluarga (lampiran 16)
- tanda terima/kuitansi pengganti biaya transport
7. Psychosocial/income generating support

- Support room rent/transport allowance
Untuk pasien TB MDR yang tidak mampu secara ekonomi dan telah memulai
pengobatan TB MDR akan diberikan enabler berupa uang transport sejumlah Rp
400.000,- /bulan tiap pasien.
Dokumen yang harus dilengkapi:

- Fotokopi KTP
- Fotokopi TB.02 MDR pada bulan berjalan/bulan yang akan diklaim
- Tanda terima dukungan pasien TB MDR (Lampiran 15)
- Surat keterangan bahwa pasien membutuhkan dukungan pendanaan transportasi
untuk berobat ke RS Rujukan/Sub Rujukan (Lampiran 9)
Catatan:
- Surat keterangan dan Fotokopi KTP diberikan pada saat awal dilakukan klaim,
pada bulan selanjutnya pasien hanya menyertakan Fotokopi TB.02 MDR,
memperlihatkan KTP, dan tanda terima transport (kuitansi)
- Penyerahan uang transport kepada pasien yang berobat di RS rujukan sebaiknya
diberikan setiap bulan (bukan 3 bulan 1 kali).
8. Patients Focus Group Discussion Meeting

Kegiatan pertemuan pasien untuk melakukan dukungan kepada pasien agar pasien tidak
mangkir dalam berobat dengan cara berbagi pengalaman dan motivasi dari petugas ke
pasien atau sesama pasien.
Dokumen pendukung sama dengan dokumen pertanggungjawaban pertemuan:

- Kerangka acuan (TOR)
- Kuitansi dan pembayaran konsumsi
- Absensi kehadiran peserta
9. Home Visit
Kegiatan kunjungan rumah yang dilakukan oleh petugas puskesmas pada pasien TB
MDR yang telah berobat. Kunjungan dapat dilakukan lebih dari sekali, dengan jarak 6
bulan dari visit pertama atau jika diperlukan. Disarankan untuk melakukan kunjungan
beserta perangkat desa (RT, RW, dll) sekiranya memungkinkan
Dokumen yang harus disertakan adalah:

- Surat tugas dari instansi yang bersangkutan
- Laporan hasil home visit
10. Patient decentralization from treatment center

Kegiatan merujuk kembali pasien TB MDR untuk melanjutkan pengobatan dari Rumah
Sakit Rujukan ke Faskes satelit terdekat dengan domisili pasien. Petugas kesehatan di
Faskes satelit perlu mendapatkan informasi selengkapnya mengenai pengobatan pasien,
untuk itu diharapkan 1 orang dokter, 1 orang petugas TB dan 1 orang petugas farmasi
bisa ikut serta dalam kegiatan desentralisasi ini. Idealnya petugas Faskes tersebut
menjemput pasien ke RS rujukan MDR. Saat ini sudah terdapat pasien yang datang dari
wilayah propinsi lain, atau Kab/Kota yang jauh.
Biaya meliputi:
1. Transport pasien dan petugas kesehatan yang melakukan serah terima pasien bagi
pasien yang melanjutkan pengobatan ke Faskes dalam kota wilayah RS Rujukan
Dokumen pendukung:
- Surat tugas petugas dari atasan masing-masing
- Fotokopi formulir surat pengantar melanjutkan pengobatan (lampiran 19)
- Tanda terima pengganti biaya transport (kuitansi)
Biasanya yang dibayar adalah untuk 4 orang (3 orang petugas dan 1 orang
pasien TB MDR) untuk 1 kali desentralisasi.

2. Biaya pengiriman dokumen-dokumen pendukung dan OAT MDR pasien selama 3
bulan. (budget reprogramming GFATM komponen TB tahun 2014)
- Invoice asli dari kurir
Koordinasi untuk pasien pindah lintas provinsi maupun melanjutkan pengobatan

(mengacu pada SPO rujukan pasien terlampir):
- Pasien lintas provinsi maka statusnya agar pindah pengobatan ke RS Rujukan di
Provinsi tujuan
- Pasien dalam wilayah provinsi yang sama statusnya adalah melanjutkan pengobatan
- RS Rujukan asal pasien berobat mengirim surat permintaan pindah pasien ke Dinas
Kesehatan Provinsi asal, kemudian Dinas Kesehatan Provinsi asal meneruskan surat
tersebut ke Dinas Kesehatan Provinsi (jika antar provinsi) atau Dinas kesehatan
Kab/Kota (jika dalam provinsi yang sama) dan RS Rujukan tujuan pasien akan
pindah/melanjutkan pengobatan.
- Dinas Kesehatan Provinsi tujuan sebaiknya sudah melakukan pelatihan atau
workshop mengenai TB MDR kepada seluruh Dinas Kesehatan dan RSUD
Kab/Kota di wilayahnya
- Dinas Kesehatan Kab/Kota tujuan pasien dipindahkan mempersiapkan Faskes
(RSUD dan Puskesmas satelit) terdekat tempat tinggal pasien dengan microtraining
atau OJT TB MDR
- Jika pasien dipindahkan maka seluruh dokumen bisa dikirimkan atau disertakan
kepada petugas saat dilakukan microtraining atau OJT TB MDR, atau dititipkan
kepada petugas yang menjemput pasien. Dokumen (fotokopi TB 01 MDR) kembali
kepada RS Rujukan awal pasien diobati saat akhir pengobatan dan data pasien
dalam eTB manager harus dipindahkan
- Jika pasien didesentralisasi maka seluruh dokumen bisa dikirimkan atau disertakan
kepada petugas saat dilakukan microtraining atau OJT TB MDR, atau dititipkan
kepada petugas yang menjemput pasien. Dokumen yaitu TB 01 MDR dan informasi
stok obat harus kembali kepada RS Rujukan awal pasien setiap bulan atau maksimal
3 bulan sekali, untuk dilakukan update pencatatan dalam eTB Manager.

- TAK di RS Rujukan atau Dokter di Faskes satelit dan RSUD tujuan pasien
melanjutkan pengobatan, harus berkoordinasi dengan TAK RS Rujukan awal
pasien diobati.
11. Microtraining for TB staff in MTPTRO satellites

Microtraining bagi petugas puskesmas/Faskes untuk melanjutkan pengobatan pasien
MDR dari RS Rujukan. Kegiatannya yaitu pembekalan bagi tim puskesmas/Faskes
untuk melanjutkan pengobatan pasien MDR dari RS rujukan MDR oleh tim Kab/Kota
(jika sudah terbentuk), jika belum maka micro training dilakukan oleh tim RS rujukan
dan tim propinsi.
Kegiatan tersebut juga bertujuan untuk jejaring pengobatan MTPTRO, monitoring
pengobatan, KIE, efek samping obat, pengisian formulir, infection control, dan
sebagainya sehingga pasien tidak loss to follow up. Peserta terdiri dari 3 orang atau
lebih petugas puskesmas yang terlibat (1 orang dokter, 1 perawat dan 1 farmasi)
Kegiatan dilakukan 3 hari (termasuk perjalanan), terdiri dari 1,5 hari untuk
penyampaian materi dan 0,5 hari untuk menilai infection control.
Dokumen pendukung sama dengan dokumen pertanggungjawaban pertemuan :

- Kerangka acuan (TOR)
- Kuitansi penginapan
- Bukti pembayaran konsumsi
- Surat Tugas dan SPPD
- Absensi
12. Supervisi MTPTRO

Kegiatan supervisi yang dilakukan berjenjang, kegiatan dapat dilakukan oleh tim
Dinkes Provinsi ke Dinkes Kabupaten/kota dan Faskes TB MDR (RS Rujukan dan
Faskes Satelit TB MDR. Dapat juga dilakukan oleh Dinkes Kabupaten/kota ke
Puskesmas satelit atau Klinisi dari RS rujukan ke Faskes satelit. Tujuan dilakukannya
kegiatan tersebut yaitu dalam rangka memonitor dan evaluasi kegiatan pengobatan TB
MDR yang telah berjalan.

Total yang dibayarkan adalah uang saku, akomodasi dan biaya transportasi petugas
yang ditugaskan.
Dokumen yang harus disertakan antara lain:

- Surat tugas dari atasan masing-masing
- SPPD
- Tanda terima pembayaran kegaitan (kuitansi)
- Laporan kegiatan
- Kuitansi penginapan (jika supervisi luar kota)

DAFTAR LAMPIRAN
1. Buku rujukan pasien /specimen terduga TB resistan obat

2. Surat pernyataan Tim Ahli Klinis RS
3. Informasi tagihan
4. Review tagihan MTPTRO
5. Standar pengepakan dahak
6. Laporan hasil pemeriksaan dahak
6A. Rekap nama pasien yang diperiksa geneXpert berdasarkan data eTB manager
6B. Laporan bulanan geneXpert
6C. Rekap nama pasien yang diperiksa kultur/DST berdasarkan data eTB manager
7. Pembagian laboraturium rujukan tiap provinsi
8. Formulir persetujuan TAK untuk pasien rawat inap/ rujukan spesialistik dsb
9. Surat keterangan pasien membutuhkan bantuan transportasi
10. Jasa konsultasi Tim Ahli Klinis kepada Pasien
11. Formulir jasa suntik pasien
12. Daftar obat efek samping yang ditanggung oleh MTPTRO
13. Jadwal follow up pengobatan TB MDR
14. Formulir permintaan pemeriksaan laboraturium
15. Tanda terima dukungan pasien TB MDR
16. Formulir kunjungan rumah pasien TB MDR
17. SPO rujukan terduga TB MDR
18. SPO rujukan pengobatan TB MDR
19. Formulir surat pengantar melanjutkan pengobatan
20. Surat permohonan home visit pasien mangkir

Lampiran 1
BUKU RUJUKAN PASIEN/ SPESIMEN PASIEN TERDUGA TB RESISTAN OBAT
Nama Faskes Satelit :
UMUR KRITERIA
PASIEN
TERDUGA
NO TB TANGGAL FASKES TUJUAN BALASAN
No NAMA ALAMAT LENGKAP
TELPON RESISTAN MERUJUK RUJUKAN RUJUKAN
OBAT
(TULIS
L P NOMOR)
(1) (2) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Petunjuk pengisian
Kolom 1 - 9 : Sudah jelas
Kolom 10 : Tulis tanggal spesimen/pasien terduga TB resistan obat dikirim
Kolom 11 : Tulis nama Faskes rujukan TB MDR
Kolom 12 : Tulis tanggal balasan diterima dan jenis rujukan (pasien atau specimen)

Lampiran 2
SURAT PERNYATAAN TIM AHLI KLINIS RUMAH SAKIT

(RS. …………………………………….)
Bersama ini;
Nama :
Jabatan :
Menyatakan bahwa tagihan Rumah Sakit untuk pasien TB MDR yang ditagihkan ke
“Accelerating Progress Toward Universal Access To Quality DOTS” sudah memenuhi
kriteria sebagai berikut ;
1. Obat yang diberikan ke pasien TB MDR adalah obat untuk efek samping dari
pengobatan TB MDR
2. Biaya rawat jalan dan rawat inap sesuai dengan hasil pemeriksaan TB MDR
3. Biaya laboratorium dan biaya pemeriksaan penunjang lainnya adalah biaya yang
diperlukan untuk mendukung pengobatan pasien TB MDR
4. Biaya ini tidak dapat diklaimkan ke BPJS
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
(Tempat, tanggal dan tahun surat dibuat)

Koordinator Tim Ahli Klinis
RS. ……
(dr. )

Lampiran 3
- Kop Surat Instansi -
INFORMASI TAGIHAN
Dalam rangka penatalaksanaan pasien TB kebal obat, terutama Multiple Drug Resistan (MDR),
maka RS. ………………………., Propinsi ………………………… telah memulai layanan
manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat (MTPTRO) terhitung sejak tanggal …….
Bulan ……. Tahun ………..
Program MTPTRO di Indonesia mendapat dukungan pembiayaan oleh Global Fund

“Accelerating Progress Toward Universal Access To Quality DOTS” sesuai pedoman
implementasi (terlampir).
Untuk itu, tagihan layanan Rumah sakit/Faskes atas nama pasien TB MDR akan ditransfer ke
Rekening yang ditetapkan oleh Rumah Sakit atau Faskes sebagai berikut :
Nama : …………………………………………..
No KTP : …………………………………………
No Rekening : ………………………………………….
Nama Bank : ……………………………………………
Atas nama : ………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………
Nama Faskes : …………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Demikian informasi tagihan ini dibuat, terima kasih
(tempat, tanggal dan tahun surat dibuat)
( )
(Direktur Keuangan RS/Kepala Puskesmas)

Lampiran 4
REVIEW TAGIHAN MTPTRO

Rumah sakit..... Bulan ......
Klarifikasi Tim
Total Hasil Review Total Tagihan
No Nama Pasien Ahli Klinis jika
Tagihan (oke/catatan) Disetujui
ada
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Total
Dibuat oleh, Disetujui,
( ) ( )
Finance administrative Pihak Dinkes
(PPO/Wasor)

Lampiran 5
STANDAR PENGEMASAN DAHAK
Bahan-bahan yang diperlukan untuk pengemasan rujukan spesimen dahak, antara lain:
1. Pot dahak sesuai standar
2. Label: identitas sputum, pengirim, dan tanda panah
3. Formulir pemeriksaan
4. Absorban: 2-3 lembar tisu
5. Kantung plastik bersegel: untuk satu pot dahak dan 2-3 pot dahak seorang pasien
6. Cool box/kotak plastik/karton: ukuran sesuai jumlah pot dahak yang akan dirujuk
7. Ice pack beku/ice cubes dalam kantung plastik
8. Parafilm
9. Gunting
10. Lakban
11. Karet gelang
12. Spidol permanen
13. Amplop
Proses pengemasannya yaitu:

 Petugas memakai APD: sarung tangan dan jas laboratorium
 Pot dahak diterima dan desinfeksi dengan tisu beralkohol
 Buka sarung tangan sesuai cara keamanan kerja, buang sarung tangan dan tisu ke dalam
wadah limbah infeksius
 Labelling/penulisan identitas pada dinding pot dahak
 Lilitkan parafilm sekeliling tutup pot dahak
 Masukkan satu pot dahak S/P dan absorbans/tisu (2-3 lembar) ke dalam kantung plastik
kecil
 Kantung plastik kecil tersebut disegel, rapihkan dan ikat dengan karet gelang
 Masukkan 2-3 pot dahak dari seorang pasien kedalam kantung plastik besar, segel,
rapihkan, ikat dengan karet gelang
 Ice pack beku/ice cubes dalam kantung plastik dan diletakan dalam kotak pengiriman
 Letakan potongan koran diantara kantung es dan pot dahak, sedemikian rupa sehingga pot
dahak stabil
 Tutup kotak dan rekatkan lakban disekeliling tutupnya
 Tempelkan label tanda panah sesuai arah atas pot
 Formulir pemeriksaan: isi lengkap, masukkan ke dalam kantung plastik, masukan kedalam
amplop bertuliskan alamat laboratorium rujukan+kontak person+no.telepon/hp
 Tempelkan amplop di bagian atas kotak
 Tempelkan label: nama dan alamat pengirim (bungkus kotak dengan plastik tembus
pandang)
 Kemudian kirimkan ke Laboratorium rujukan

Lampiran 6A
REKAP NAMA PASIEN YANG DIPERIKSA GENEXPERT

BERDASARKAN DATA e-TB MANAGER

Lampiran 6B
Laporan Bulanan GeneXpert
Nama Laboratorium/Rumah Sakit :
Alamat :
Nama kontak yang dapat dihubungi :
No Telepon/HP :
Alamat email :
Tanggal pertama kali melakukan pemeriksaan GeneXpert :
Data Bulan______________ 2014

I. Jumlah specimen
1 Jumlah spesimen yang berasal dari suspek TB MDR : ………. spesimen
2 Jumlah spesimen yang berasal dari pasien positif HIV yang dicurigai menderita TB : ……… spesimen
3 Jumlah spesimen SPTB/NPS : …….. spesimen
4 Jumlah spesimen lainnya, sebutkan………………….. : ………. spesimen
II. Hasil Pemeriksaan GeneXpert
1. Dari suspek TB MDR

a MTB DETECTED, Rif resistance NOT DETECTED : ……….
b MTB DETECTED, Rif resistance DETECTED : ……….
c MTB NOT DETECTED : ……….
d Indeterminate : ……….
e Error : ……….
f Invalid : ……….
g No result : ……….
2. Dari suspek HIV TB
3. SPTB/NPS
4. Lainnya, sebutkan……………

III. Logistik
Jumlah ED
Jumlah sisa stok cartridge pada bulan sebelumnya (data diambil dari laporan geneXpert pada 1. 1.
1 :
bulan sebelumnya) 2. 2.
1. 1.
2 Jumlah cartridge yang diterima pada bulan pelaporan dari pusat/provinsi :
2. 2.
1. 1.
3 Jumlah cartridge yang direlokasi
2. 2.
1. 1.
4 Jumlah cartridge yang terpakai :
2. 2.
1. 1.
5 Jumlah cartridge yang rusak :
2. 2.
1. 1.
6 Jumlah cartridge kadaluarsa :
2. 2.
1. 1.
7 Jumlah sisa stok cartridge pada saat laporan ini dibuat :
2. 2.
IV. Kendala Teknis

1 Kegagalan perangkat keras modul (Module hardware failure) : kali
2 Modul tidak terdeteksi (Module not detected) : kali
3 Cartridge tersangkut di dalam module : kali

4 Aliran listrik terputus sehingga menyebabkan pemeriksaan GeneXpert gagal/sampel terbuang : kali
5 Error dengan kode 2008: Syringe pressure exceeds limit : kali
6 Error dengan kode 5006, 5007, 5008: Probe check failure : kali
7 Modul tetap dioperasikan padahal kalibrasi module sudah kadaluarsa : kali
8 Kendala teknis lain yang dihadapi (jelaskan permasalahannya beserta nomor kode error-nya)
.........................................................................................................................................................
.. : kali
.........................................................................................................................................................
.. : kali
.........................................................................................................................................................
.. : kali
V. Kendala Non Teknis

1 Kendala non teknis yang dihadapi pada implementasi GeneXpert
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Lampiran 6C
REKAP NAMA PASIEN YANG DIPERIKSA KULTUR (UJI BIAKAN)


REKAP NAMA PASIEN YANG DIPERIKSA DST (UJI KEPEKAAN)

Lampiran 7
(Surat Direktur Bina Pelayanan Penunjang Medik dan Sarana Kesehatan, tanggal 28 Oktober 2014 No. UK.02.16/V/1/2305/2014
Hal : Pengaturan alur rujukan Spesimen TB)
Tabel Pengaturan Alur Rujukan Laboratorium Biakan, Uji Kepekaan dan Xpert MTB RIF
Berdasarkan Akses tahun 2014
(Berubah secara periodik sesuai situasi dan kondisi)
Pengaturan Rujukan Diagnosis

Laboratorium
No. Provinsi MTB RIF Xpert Laboratorium
Laboratorium Laboratorium Laboratorium DST Laboratorium Biakan follow
Biakan DST I II DST I, II up
1 Aceh RS Zainoel Abidin RS Adam Malik BLK Jabar RS Adam Malik

2 Sumatera Utara RS Adam Malik RS Adam Malik BLK Jabar RS Adam Malik
3 Sumatera Barat RS Akhmad Muchtar RS Persahabatan RS Persahabatan RS Persahabatan
4 Bengkulu RS M. Yunus Mikrobiologi Mikrobiologi Mikrobiologi
FKUI FKUI FKUI
5 Jambi RS Mattaher RS Persahabatan RS Persahabatan RS Persahabatan
6 Sumatera Selatan RS Hoesin BBLK RS Persahabatan BBLK Palembang
7 Lampung RS Abdul Muluk Palembang
RS Persahabatan RS Persahabatan RS Persahabatan
8 Riau RS Arifin Ahmad Mikrobiologi Mikrobiologi Mikrobiologi
FKUI FKUI FKUI
9 Kepulauan Riau RS Embung Fatimah RS Persahabatan RS Persahabatan RS Persahabatan
10 Bangka Belitung RS Depati Hamzah BBLK RS Persahabatan BBLK Palembang
Palembang
11 Jawa Barat BLK Jabar BLK Jabar BLK Jabar BLK Jabar
RS Hasan Sadikin BLK Jabar BLK Jabar BLK Jabar
RSP Gunawan Mikrobiologi Mikrobiologi Mikrobiologi
FKUI FKUI FKUI
12 Banten Mikrobiologi FKUI Mikrobiologi Mikrobiologi Mikrobiologi
FKUI FKUI FKUI
13 DKI Jakarta RS Persahabatan RS Persahabatan RS Persahabatan RS Persahabatan
Mikrobiologi FKUI Mikrobiologi Mikrobiologi Mikrobiologi
FKUI FKUI FKUI
RS Pengayoman Mikrobiologi Mikrobiologi Mikrobiologi
FKUI FKUI FKUI
14 Jawa Tengah RS Moewardi BLK Jateng BLK Jateng Mikrobiologi FKUI BLK Jateng
RS Karyadi BLK Jateng BLK Jateng Mikrobiologi FKUI BLK Jateng
RS Cilacap BLK Jateng BLK Jateng Mikrobiologi FKUI BLK Jateng
RS Ario Wirawan BLK Jateng BLK Jateng Mikrobiologi FKUI BLK Jateng
RS Kudus BLK Jateng BLK Jateng Mikrobiologi FKUI BLK Jateng
15 DIY RS dr. Sardjito Mikrobiologi FK BBLK Surabaya Mikrobiologi
UGM FKU GM
16 Jawa Timur RS Soetomo BBLK Surabaya BBLK Surabaya BBLK Surabaya
RS Syaiful Anwar BBLK Surabaya BBLK Surabaya BBLK Surabaya
BBLK Surabaya BBLK Surabaya BBLK Surabaya BBLK Surabaya
RS Jember BBLK Surabaya BBLK Surabaya BBLK Surabaya
RS Soedono BBLK Surabaya BBLK Surabaya BBLK Surabaya
17 Bali RS Sanglah RS Sanglah BBLK Surabaya RS Sanglah
18 Nusa Tenggara RS Mataram BBLK Surabaya BBLK Surabaya BBLK Surabaya
Barat
19 Nusa Tenggara RS Johannes BBLK Surabaya BBLK Surabaya BBLK Surabaya
20 Timur
Kalimantan Barat RS Sudarso Mikrobiologi Mikrobiologi Mikrobiologi
FKUI FKUI FKUI
21 Kalimantan Tengah BBLK Surabaya BBLK Surabaya BBLK Surabaya BBLK Surabaya
22 Kalimantan Selatan BBLK Surabaya BBLK Surabaya BBLK Surabaya BBLK Surabaya
23 Kalimantan Timur RS AW Syahranie BBLK Surabaya BBLK Surabaya BBLK Surabaya
24 Kalimantan Utara RS AW Syahranie BBLK Surabaya BBLK Surabaya BBLK Surabaya
25 Gorontalo (Kaltim)
NHCR NHCR NHCR NHCR
26 Sulawesi Utara RS Kandou NHCR NHCR NHCR
27 Sulawesi Barat RS Mamuju NHCR NHCR NHCR
28 Sulawesi Tengah RS Undata NHCR NHCR NHCR
29 Sulawesi Tenggara RS Bahtera Mas NHCR NHCR NHCR
30 Sulawesi Selatan RS Labuang Baji NHCR NHCR NHCR
NHCR NHCR NHCR NHCR
31 Maluku Utara Mikrobiologi FKUI BBLK Jakarta BBLK Jakarta Mikrobiologi FKUI BBLK Jakarta
32 Maluku RS Haulussy BBLK Jakarta BBLK Jakarta Mikrobiologi FKUI BBLK Jakarta
33 Papua BLK Papua BLK Papua BLK Papua NHCR BLK Papua
34 Papua Barat RS Sorong BLK Papua BLK Papua NHCR BLK Papua

Lampiran 8
FORM PERSETUJUAN TAK BAGI PASIEN RAWAT INAP
FORMULIR PERSETUJUAN TIM AHLI KLINIS TB RESISTAN OBAT

No Reg. TB Resistan Obat:
A. Informasi Dasar
Nama Penderita :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : L P
Berat Badan awal :
Alamat : Kg
RS/Sub Rujukan MDR :

No.Reg. Terduga TB Resistan Obat :
Tgl/Bln Rejimen OAT Hasil
B. Resume Pasien
Riwayat Pengobatan TB :
Baru
Kriteria Suspek : Tipe Penderita :
Kasus Kronik/Gagal Pengobatan K2 Kambuh
Tidak Konversi pada Pengobatan K2 Putus berobat
Pernah diobati OAT TB MDR/non DOTS
Gagal Pengobatan K1 Gagal K1
Tidak konversi setelah sisipan pada Pengobatan K1 Gagak K2
Kasus Kambuh (K 1 atau K 2)
Pengobatan setelah lalai (loss to follow up) Pindahan
Kontak erat dengan pasien TB Lain-lain
Resistan Obat Koinfeksi TB HIV

Tempat Tes metode cepat :…………………………………………….
Hasil Genexpert :
M.TB Pos Sensitif Rifampisin
M.TB Pos Resistan Rifampisin Negatif
Tempat Biakan :
Hasil Biakan : Negatif MTB
Tempat Uji kepekaan :
Hasil Uji kepekaan : H R S E Km Amk Ofx
C. Pertemuan Tim Ahli Klinis

Pertemuan TAK ke- Tanggal Materi
1
2
3 21 Juli 2014 Rawat inap karena efek samping ………

Lampiran 9
Surat Keterangan
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
………………………………………
Menyatakan bahwa
Nama : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
…………………………………….
memerlukan dukungan pendanaan transportasi untuk berobat ke fasilitas kesehatan setempat
………….., ……………….. 20 …..
-cap RT/RW-
(ttd ketua RT)

Lampiran 10
JASA KONSULTASI TIM AHLI KLINIS AD HOC

RUMAH SAKIT...........................
BULAN ..................................., TAHUN.............
Nama TAK AD HOC :..................

Jabatan :..................
Poliklinik Spesialisasi :..................
Nama No. Register TTD TTD

Pasien TB Suspek Pasien TAK
No Tanggal Hasil Konsultasi
MDR AD
HOC
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Lampiran 11
JASA SUNTIK PASIEN TB MDR

RS. ..............................
BULAN ............, TAHUN ...................
Nama Pasien :
No. TB 02 :

Lampiran 12
FORMULARIUM OBAT EFEK SAMPING OAT MDR
No Kelas Terapi Nama Generik Sediaan

1. Analgetik,Antipiretik,anti Asam Mefenamat Tab 250 mg
inflamasi Non Steroid Tab salut 500 mg
Ibuprofen Tab 200 mg, 400 mg
Ketoprofen Tab 100 mg
Inj 100 mg
Na Diklofenak Tab 25 mg, 50 mg
Meloksikam Tab 7,5 mg, 15 mg
Suppositoria
Piroksikam Tab 10 mg, 20 mg
Kap 20 mg
Cap 10 mg
Parasetamol Tab 100 mg, 500 mg
Syr 120 mg/ 5 ml
Sup 120 mg/ 240 mg
Tramadol Tab 50 mg, Cap 50 mg
Injeksi 50mg/ml
2. Anti Pirai Allopurinol Tab 100 mg, 300 mg
Probenesid Tab 500 mg
3. Anti Alergi Klorfeniramin Maleat Tab 4 mg
Inj 5 mg
Cetirizine Tab 10 mg
Deksametason Tab 0,5 mg
Inj.iv 5 mg/ ml
Prednison Tab 5 mg
Metilprednisolon Tab 4 mg, 8 mg, 16 mg
Inj 500 mg
Hidrokortison Krim 1%; 2,5%

Difenhidramin Inj.im 10 mg/ml
4. Anti Anafilaksis Epinefrin Inj.sk/im 0,1%
5. Anti Epilepsi-Anti Diazepam Tab 2 mg, 5 mg
konvulsi Inj 5 mg
Fenitoin Tab 30 mg, 100 mg
Inj 50 mg
Fenobarbital Tab 30 mg, 100 mg
Asam Valproat Tab 150 mg, 300 mg
6. Antasida – Anti ulkus Antisida DOEN I Tablet kunyah
Antasida DOEN II Susp 60 ml
Ranitidin Hidroklorida Tab 150 mg
Inj 25 mg/ 2 ml
Omeprazol Cap 20 mg
Lansoprazol Tab 30 mg
Sukralfat Tab 500 mg
Susp 500 mg/5 ml
7. Anti emetik Metoklopramid Tab 5 mg, 10 mg
Syr 5 mg/ml
Inj 5 mg/ml
Prometazin Tab 25 mg
Difenhidramin Inj 10 mg/ml
Ondansetron Tab 4 mg
Domperidon Tab 10 mg
Susp 5 mg/ 5 ml
8. Diare Garam oralit Sachet
Loperamide Tab 2 mg
Norit Tablet
9. Anti spasmodik Atropin Tab 1 mg
Inj im/iv/sk 0,25 mg/ 1 mg
Ekstrak Belladona Tab 10 mg
10. Katartik Bisacodil Sup 5 mg/ 10 mg

Gliserin Susp 100 ml
11. Anti tusif Dekstrometorfan Tab 15 mg
Syrup 10 mg/ 5 ml
Kodein Tab 10 mg
12. Ekspektoran Gliseril guaiakolat Syr 25 mg/ 5 ml
Tab 100 mg
OBH Cairan 100 ml, 200 ml
13. Mukolitik Ambroxol Tab 30 mg
Syr 15 mg/ml
14. Anti ansietas – anti Diazepam Tab 2 mg, 5 mg
insomnia Inj im 5 mg/ml
Alprozolam Tab 0,25 mg; 0,5 mg; 1 mg
15. Anti depresi Amitriptilin Tab 25 mg
Fluoksetin Cap 10 mg, 20 mg
16. Anti psikosis Haloperidol Tab 0,5 mg, 1,5 mg, 2 mg,
5 mg
Klorpromazin Tab salut 25 mg, 100 mg
Inj im 25 mg/ ml
17. Gejala Ekstrapiramidal Triheksifenidil Tab 2 mg
18. Anti Vertigo Betahistin mesilat Tab 6 mg
19 Diuretik Furosemid Tab 40 mg
Inj 10 mg
Sprironolakton Tab 25 mg, 100 mg
HCT Tab 25 mg
20. Vitamin dan Mineral Asam askorbat Tab 50 mg
Kalsium glukonas Inj 100 mg/ml
Kalsium laktat Tab 500 mg
Nikotinamid
Piridoksin
Retinol
Anti hipotiroid Na Tiroksin Tab 0,1 mg

Syok
Anti Migren
Pengobatan efek samping ntuk pasien yang mendapatkan Bedaquilin akan dibahas tersendiri.

Lampiran 13
JADWAL PEMANTAUAN PENGOBATAN TB MDR
Bulan pengobatan
Pemantauan 1 1 1 1 1 2
0 1 2 3 4 5 6 8 22
0 2 4 6 8 0
Evaluasi Utama
Pemeriksaan apusan dahak dan Setiap bulan pada tahap awal, setiap 2 bulan pada tahap
√
biakan dahak lanjutan
Evaluasi Penunjang
Evaluasi klinis (termasuk BB) Setiap bulan sampai pengobatan selesai atau lengkap
Uji kepekaan obat √ Berdasarkan indikasi
Foto toraks √ √ √ √
Ureum, Kreatinin √ 1-3 minggu sekali
selama suntikan
Elektrolit (Na, Kalium, Cl) √ √ √ √ √ √ √
EKG √ Setiap 3 bulan sekali
Thyroid stimulating hormon √ √ √ √
(TSH)
Enzim hepar (SGOT, SGPT) √ Evaluasi secara periodik
Tes kehamilan √ Berdasarkan indikasi
Darah Lengkap √ Berdasarkan indikasi
Audiometri √ Berdasarkan indikasi
Kadar gula darah √ Berdasarkan indikasi
Asam Urat √ Berdasarkan indikasi
Test HIV √ dengan atau tanpa faktor risiko

Lampiran 14
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LAB (TB 05 MDR)

Lampiran 15
TANDA TERIMA DUKUNGAN TRANSPORTASI PASIEN TB MDR
Bersama ini ;
Nama Pasien :
No Register TB 02 MDR :
Alamat Pasien :
Memerlukan dukungan pengobatan TB MDR berupa transport dengan perhitungan sebagai

berikut ;
Transport :
Total tagihan :
Tanda Terima
Sudah terima dari : Accelerating Progress Toward Universal Access to Quality DOTS
Banyaknya uang : ……………………………………………………………………………………………
Untuk pembayaran : ……………………………………………………………………………………………
Jumlah
Diterima oleh,
( )

Lampiran 16
No. register suspek
PENGENDALIAN TB NASIONAL RS …………………………..
FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH PASIEN TB RESISTAN OBAT
Yang melaksanakan :
Nama : _____________________________No. HP : ________________________
Instansi : ___________________________ Jabatan : _______________________
Pada tanggal _____ bulan ______________ tahun ________ melakukan kunjungan rumah
untuk :
1. Memberikan penyuluhan kesehatan (KIE) pada pasien dan keluarganya
2. Memastikan tempat tinggal pasien TB MDR
3. Melakukan penilaian status sosial ekonomi pasien dan keluarga
4. Melakukan identifikasi kontak serumah pasien dan menentukan tindak lanjut terhadap
kontak yang memiliki gejala TB
terhadap pasien yang sudah terdiagnosis TB MDR, yaitu :

Nama pasien : ______________________ Jenis Kelamin : L / P Umur: ____ th
Alamat rumah :______________________________________________________
Rt. / Rw :__________Kelurahan : ____________________________
Kecamatan : __________________ No. Telp : __________________
HAL PENTING YANG HARUS DISAMPAIKAN KEPADA PASIEN (Bahan KIE)
1. Berdasarkan hasil pemeriksaan uji kepekaan lab, didapatkan hasil bahwa pasien
mengalami TB kebal obat (TB MDR) yang artinya kuman TB di dalam tubuh pasien
sudah kebal terhadap obat TB yang selama ini digunakan, tetapi pasien dapat sembuh
asalkan teratur menelan obat.
2. Setelah ini pasien disarankan untuk menjalani pemeriksaan lanjutan dan mendapatkan
pengobatan TB MDR jika memenuhi kriteria yang ditetapkan di RS Rujukan TB MDR
____________________
3. Untuk pemeriksaan dan pengobatan TB MDR akan dibiayai Pemerintah.
4. Pengobatan TB MDR akan berlangsung selama 19-24 bulan. Walaupun pengobatannya
berat dan membutuhkan waktu yang lama, namun petugas kesehatan akan membantu
dan mendukung pasien selama masa pengobatan dan berharap pasien juga bersedia
untuk mengikuti pengobatan hingga tuntas.
5. Untuk kelancaran proses persiapan pengobatan, pasien akan diminta untuk memberikan
informasi status sosial dan informasi lainnya yang dibutuhkan, misalnya tempat tinggal,
status sosial, identifikasi kontak.
KESIMPULAN KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH
1. Penyuluhan Kesehatan (KIE)

YA TIDAK
Pasien memahami penyakitnya (TB MDR)
Pasien bersedia datang ke RS Rujukan TB MDR untuk Kapan : Alasan :

pemeriksaan lebih lanjut dan pengobatan
2. Tempat tinggal
Pasien tinggal di alamat______________________________________________,
kelurahan __________________________ Kecamatan ______________________ Kota
_________________________ Propinsi ______________________________
dengan gambar denah lokasi rumah pasien ke puskesmas terdekat terlampir.
3. Status Sosial
a. Nama Kepala Keluarga (KK) : ............................................. Jenis kelamin : L / P
Umur : ..........th
b. Hubungan pasien dengan KK : ......................................................................
c. Jumlah Tanggungan KK : ........ orang
Nama Umur Hubungan dengan Pekerjaan

KK
1.
2.

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
d. Jumlah anggota keluarga yang memiliki penghasilan : .............. orang
e. Total penghasilan seluruh anggota keluarga : Rp. .................................... per bulan
f. Status kepemilikan rumah :  miliksendiri  milik keluarga  kontrak / sewa
g. Luas rumah : ................... m2
h. Jumlah penghuni : ................... orang.

3. Pemeriksaan kontak
Hasil identifikasi
Umur Hubungan
Nama Kontak (ada gejala TB / Tindak Lanjut
(tahun) dengan Pasien
tidak)
.........................., ......................20.....
Pasien, Petugas pelaksana,
(.............................................) (.......................................................)

Lampiran
Gambar denah rumah pasien :
Nama :............................................ No. Register suspek : ........./ ........ / ........ / .......... ke

Puskesmas Kecamatan / Puskesmas Kelurahan terdekat
Nama Puskesmas : __________________________
Alamat puskesmas : .....................................................................................................
Rt. / Rw. : ...................... Kelurahan : ..........................................

Paraf petugas :
(.................................)

Lampiran 17
SPO RUJUKAN SUSPEK TB MDR
1. Pengertian
Merupakan tatacara/urrutan langkah merujuk suspek TB MDR dari Faskes ke RS
Rujukan TB MDR
2. Tujuan
Untuk menegakkan diagnosis melalui pemeriksaan laboratorium
3. Kebijakan
a. Rujukan suspek TB MDR bisa dalam bentuk rujukan orang dan rujukan specimen.
b. Pengirim rujukan specimen adalah Faskes yang sudah dipersiapkan oleh Dinkes
Kab/Kota atau Provinsi, yang sudah terlatih untuk pengelolaan specimen.
c. Pasien yang dirujuk dilengkapi dengan surat rujukan suspek (sesuai alur MTPTRO)
d. Rujukan specimen dapat berupa dahak segar sebanyak 3 spesimen atau berupa isolate
Mtb
e. Pengiriman specimen harus dilengkapi dengan formulir TB05 MDR diisi dengan
lengkap dan jelas
f. Proses rujukan suspek TB MDR dilakukan sesuai regionalisasi
g. Pemeriksaan diagnosis dilakukan di RS Rujukan/RS Sub Rujukan MTPTRO yang
mempunyai layanan pemeriksaaan Xpert MTB/RIF atau LPA
h. Pemeriksaan lanjutan untuk mengetahui pola resistansi kuman menggunakan metode
konvensional dengan metode cair atau media padat.
i. Hasil pemeriksaan lab harus sudah diumpanbalikkan ke Faskes pengirim paling lama
1 minggu setelah hasil diketahui, menggunakan formulir TB05 MDR.
4. Prosedur
a. Faskes (Puskesmas, RS, DPM, dsb)
- Mengidentifikasi suspek TB MDR
- Merujuk suspek (specimen atau orang) ke Faskes Rujukan
- Mengelola dahak untuk rujukan spesimen
- Untuk pasien yang tidak memungkinkan datang langsung ke Faskes rujukan/Sub
Rujukan TB MDR, maka dilakukan mekanisme sebagai berikut :
1) Mengirimkan 3 sample dahak ke Faskes Rujukan/sub Rujukan TB MDR
terdekat/ mudah dijangkau yang memiliki Genexpert atau LPA, dengan
menyertakan surat rujukan suspek dan data dasar untuk dilakukan
pemeriksaan

2) Pengiriman dahak dilakukan sesuai standar pengelolaan dahak (waktu,
packing dsb)
b. Faskes Rujukan/ Sub Rujukan

- Mencatat data pasien ke dalam TB 06 MDR dan membuat TB05 MDR
- Mengirimkan specimen atau orang ke Lab RS
- Melakukan pemeriksaan diagnosis TB MDR dengan pemeriksaan Xpert atau LPA
- Bila RS Rujukan tidak memiliki fasilitas pemeriksaan DST, maka Lab RS
mengirim specimen ke Lab Rujukan
c. Lab Rujukan
- Lakukan pemeriksaan genexpert/LPA, bila hasil pemeriksaan dahak positif TB
maka dua sampel dahak dilakukan pemeriksaan biakan dan DST lanjutan
- Catat pemeriksaan di register TB 04 MDR dan eTB Manajer
- Memberikan umpan balik hasil pemeriksaan ke Faskes pengirim paling lambat 1
minggu setelah hasil pemeriksaan diketahui
- Berkordinasi dengan pihak pengirim dahak/ Dinas Kesehatan Propinsi mengenai
perkembangan pemeriksaan di Laboratorium segera (misal jumlah yang diterima
tidak sesuai surat pengantar, dahak tumpah, kontaminasi, dsb)
Catatan :
Bagi Faskes yang langsung mengirim sampel ke laboratorium tanpa tembusan

informasi ke RS rujukan TB MDR/tidak melalui program, maka perlu disampaikan
informasi (leaflet) mengenai TB MDR dan layanan pengobatan yang tersedia bersama
dengan penyampaian hasil pemeriksaan. Pemeriksaan metode rapid tidak dilakukan
pada prosedur ini.
5. Unit terkait
 Dinas Kesehatan Provinsi
 Dinkes Kab/Kota
 Faskes
 Faskes Rujukan/Sub Rujukan
 Laboratorium Rujukan
6. Lampiran:
- Formulir pengiriman dahak suspek TB MDR (TB 05 MDR), TB04, TB06 MDR
- Formulir data dasar
- Nama Laboratorium Kultur dan DST dan kontak person, serta metode yang dilakukan
oleh lab.
- Regionalisasi untuk rujukan ke lab mana
- Cara packing pengiriman specimen
- Leaflet tentang informasi TB MDR
Lampiran 18
SPO PENGOBATAN DAN FOLLOW UP PENGOBATAN TB MDR
1. Pengertian
Merupakan tatacara/urutan langkah dalam memulai pengobatan dan melakukan
follow up pengobatan pasien TB MDR di Faskes dan Faskes RS Rujukan/Sub Rujukan
TB MDR
2. Tujuan
Untuk memberikan pengobatan kepada pasien TB MDR sampai sembuh
3. Kebijakan
a. Penentuan regimen di RS Rujukan
b. Inisiasi pengobatan dapat dilakukan di RS Rujukan/Sub Rujukan
c. Desentralisasi pasien sesegera mungkin untuk melanjutkan pengobatan ke Faskes
satelit
d. Follow up pengobatan dilakukan di RS Rujukan/Sub Rujukan
e. Tatalaksana efek samping obat ringan dilakukan di Faskes satelit, tatalaksana efek
samping obat ringan sampai berat dilakukan di RS Rujukan/Sub Rujukan
f. Menentukan konversi dan hasil pengobatan dilakukan di RS Rujukan/Sub Rujukan
g. Koordinasi antar TAK dengan tim dokter di RS wilayah yang aksesnya sulit atau
tidak mempunyai RS Rujukan/Sub Rujukan jika ada kasus TB MDR
h. Dinkes tingkat Provinsi dan Kab/Kota merupakan penanggungjawab pelaksanaan
program MTPTRO

4. Prosedur
a. Alur Jejaring pengobatan pasien TB MDR di Provinsi yang sudah ada Pusat rujukan
termasuk untuk pemeriksaan follow up nya.
 Penentuan Regimen
RS Rujukan MTPTRO  Menentukan tempat pengobatan
 Inisiasi pengobatan
 FU pengobatan dan tatalaksana ESO
 Menentukan hasil pengobatan
 Inisiasi pengobatan sesuai dg instruksi

Dinkes Faskes Sub Rujukan dari RS Rujukan
Propinsi/Kota/Kab MTPTRO  FU pengobatan termasuk penanganan
ESO berkoordinasi dengan RS Rujukan
*jika sub rujukan memiliki TAK, bisa
menentukan hasil pengobatan
 Melanjutkan pengobatan sesuai instruksi dr RS

Faskes Satelit Rujukan / Faskes Sub Rujukan
 Melakukan inisiasi pengobatan berdasarkan
pertimbangan dan persetujuan dari RS
Rujukan/Faskes Sub Rujukan
 Tatalaksana ESO ringan dan sedang
Catatan :
-. Untuk daerah dengan akses yang sulit,
mempertimbangkan fasilitas yang tersedia.
-. Sub rujukan dengan fasilitas yang lengkap, bisa
melakukan pemeriksaan baseline
Diskusi :
Untuk RS sub rujukan yang sudah ada dokter spesialis pasien tidak perlu datang ke RS
rujukan untuk konsultasi baseline

b. Jejaring Pasien/pengobatan berasal dari Provinsi yang belum ada Pusat rujukan
MTPTRO, termasuk untuk pemeriksaan follow up nya
Dinkes Propinsi RS RS Rujukan MTPTRO  Penentuan Regimen

 Menentukan tempat pengobatan
Rujukan (luar provinsi )  Inisiasi pengobatan
 FU pengobatan dan tatalaksana ESO
 Menentukan Hasil pengobatan
Dinkes Propinsi  Inisiasi / melanjutkan pengobatan sesuai dg

Wilayah Pasien instruksi dr RS Rujukan
 FU pengobatan termasuk penangan ESO
berkoordinasi dengan RS Rujukan
 jika sub rujukan memiliki TAK, bisa menentukan
hasil pengobatan
Dinkes Kota/Kab Faskes Sub Rujukan * Untuk pasien yang tidak bisa dikirim ke RS rujukan
Wilayah Pasien pemeriksaan baseline di RS setempat yang ditunjuk
dinkes provinsi. Koordinasi antar TAK dan Tim dokter
di RS setempat
Faskes Satelit
 melanjutkan pengobatan sesuai dg instruksi dr
Faskes Sub Rujukan
 Penanganan ESO ringan dan sedang
berkoordinasi dengan Faskes Sub Rujukan
Catatan :
Dinkes menyiapkan Faskes Sub Rujukan di
prioritaskan RSU untuk mempermudah
tatalaksana ESO - FU pengobatan dan
satelit jika wilayah pasien jauh dari Faskes
sub rujukan

c. Alur Jejaring pengobatan pasien yang berasal dari daerah perbatasan antara 2 Provinsi
yang sudah ada Pusat rujukan MTPTRO
- RS Rujukan/Faskes Sub Rujukan menentukan tempat pengobatan pasien dengan
mempertimbangkan keberlangsungan pengobatan sesuai pendekatan tanpa batas
wilayah (borderless approach).
- Koordinasi antar dinas kesehatan provinsi dilakukan secara intensif untuk
menjamin keberlangsungan pengobatan pasien.
Langkah1 : inisiasi pengobatan pasien :

 Pasien memilih pengobatan di luar wilayah provinsi.
 RS Rujukan memberi informasi ke dinkes provinsi RS rujukan.
 Dinkes provinsi RS Rujukan memberi informasi ke dinkes prop wilayah
pasien.
 Pasien memilih pengobatan di propinsi wilayah pasien.
 RS Rujukan yang menemukan pasien berkoordinasi dengan RS Rujukan yang
menjadi tujuan.
 RS Rujukan yg baru memberikan informasi ke dinas kesehatan provinsi yang
bersangkutan
Langkah2 : pindah pengobatan pasien :
Pasien pindah pengobatan ke RS Rujukan luar wilayah :

 RS Rujukan memberi informasi ke RS Rujukan yg menjadi tujuan.
 Fotokopi kelengkapan dokumen dan surat rujukan diberikan pada pasien untuk
di serahkan ke RS Rujukan (obat tidak disertakan).
 Frekuensi pengobatan menyesuaikan keputusan TAK setempat.

Lampiran 19
Formulir Surat Pengantar Melanjutkan Pengobatan TB MDR

Lampiran 20
SURAT PERMOHONAN HOME VISIT PASIEN MANGKIR

RS RUJUKAN / SUB RUJUKAN TB MDR : ……………………………….
Yth. : ……………………………………………(Jabatan : …………………...……………………)

Mohon kunjungan rumah untuk pasien mangkir berikut :
Nama Pasien :
Alamat Pasien :
Tanggal Mulai Pengobatan :
Tanggal Mulai Mangkir :
…………………, ……….
20……
Tim Ahli Klinis RS ….
( )
"-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------"
UMPAN BALIK HASIL HOMEVISIT
Telah kami lakukan homevisit untuk pasien pada tanggal …………………………….
Nama Pasien :
Alamat Pasien :
Tanggal Mulai Pengobatan TB MDR :
Tanggal Mulai Mangkir
:
dari Pengobatan TB MDR
Identifikasi masalah klinis
:
(terkait obat) penyebab mangkir
Identifikasi masalah psikososial
:
(terkait obat) penyebab mangkir
Saran dan RTL
Kesimpulan *:
□ Pasien bersedia melanjutkan pengobatan pada tanggal : ……………………………...
□ Pasien tidak bersedia melanjutkan pengobatan karena : ……………………………...
Mengetahui, ……………………,…….20……
Tim Ahli Klinis RS …. Yang melakukan home visit,
( ) ( )
* beri tanda rumput (v) dan lengkapi keterangannya

** informasikan hasil homevisit kepada petugas di tempat pasien mendapat pengobatan segera

SPO Pengajuan Pembayaran GFATM Untuk MTPTRO PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

SPO Pengajuan Pembayaran GFATM Untuk MTPTRO PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PETUNJUK

PENGAJUAN PEMBAYARAN DANA

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

3 | Pengajuan Pembayaran dana Global Fund dalam Kegiatan MTPTRO

DAFTAR SINGKATAN ........................................................................................................... 2

4 | Pengajuan Pembayaran dana Global Fund dalam Kegiatan MTPTRO

- Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat (MTPTRO) merupakan

5 | Pengajuan Pembayaran dana Global Fund dalam Kegiatan MTPTRO

6 | Pengajuan Pembayaran dana Global Fund dalam Kegiatan MTPTRO

7 | Pengajuan Pembayaran dana Global Fund dalam Kegiatan MTPTRO

1. Sputum Packing Cost (Biaya Pengemasan sputum)

Biaya pengepakan untuk setiap terduga TB MDR :

*Catatan: Jika pengadaan material dikoordinasikan oleh Dinas Kesehatan

2. Sputum Transportation from Health facility to Referral Hospital

8 | Pengajuan Pembayaran dana Global Fund dalam Kegiatan MTPTRO

3. Sputum Transportation from Referral Hospital to Referral Laboraturium

Unit terkait: Laboratorium di RS rujukan TB MDR

4. Tahap Diagnosis (B03 004 Diagnostic)

9 | Pengajuan Pembayaran dana Global Fund dalam Kegiatan MTPTRO

Tahap diagnosis dikelompokkan sebagai berikut:

- Rapid test/Genexpert/Hain test

Dokumen yang diperlukan

10 | Pengajuan Pembayaran dana Global Fund dalam Kegiatan MTPTRO

- Initial smear – mikroskopis

- First dan Second line DST

Dokumen yang diperlukan:

11 | Pengajuan Pembayaran dana Global Fund dalam Kegiatan MTPTRO

Dukungan berupa biaya pemeriksaan laboratorium penunjang tersebut diberikan

Untuk kelengkapan administrasi, dokumen yang harus disertakan adalah:

12 | Pengajuan Pembayaran dana Global Fund dalam Kegiatan MTPTRO

Dokumen yang diperlukan

13 | Pengajuan Pembayaran dana Global Fund dalam Kegiatan MTPTRO

- Fase rawat inap

Biaya yang akan dibayarkan kepada Rumah Sakit meliputi :

Kejadian ikutan/komorbid yang dialami pasien yang tidak berhubungan

14 | Pengajuan Pembayaran dana Global Fund dalam Kegiatan MTPTRO

- Fase rawat jalan

Dokumen yang diperlukan :

b. Pendaftaran (+ konsultasi dokter)

15 | Pengajuan Pembayaran dana Global Fund dalam Kegiatan MTPTRO

Dokumen yang diperlukan:

- Pengobatan efek samping

16 | Pengajuan Pembayaran dana Global Fund dalam Kegiatan MTPTRO

Untuk kelengkapan administrasi dokumen yang disertakan adalah :

17 | Pengajuan Pembayaran dana Global Fund dalam Kegiatan MTPTRO

Jenis pemeriksaan yang dilakukan, antara lain:

Untuk kelengkapan administrasi dokumen yang disertakan adalah:

- Pelacakan pasien mangkir

18 | Pengajuan Pembayaran dana Global Fund dalam Kegiatan MTPTRO

Dokumen yang harus disertakan adalah:

- Contact tracing dan verifikasi rumah

19 | Pengajuan Pembayaran dana Global Fund dalam Kegiatan MTPTRO

7. Psychosocial/income generating support

Dokumen yang harus dilengkapi:

8. Patients Focus Group Discussion Meeting

Dokumen pendukung sama dengan dokumen pertanggungjawaban pertemuan:

Dokumen yang harus disertakan adalah:

10. Patient decentralization from treatment center

21 | Pengajuan Pembayaran dana Global Fund dalam Kegiatan MTPTRO

Koordinasi untuk pasien pindah lintas provinsi maupun melanjutkan pengobatan

22 | Pengajuan Pembayaran dana Global Fund dalam Kegiatan MTPTRO

11. Microtraining for TB staff in MTPTRO satellites

Dokumen pendukung sama dengan dokumen pertanggungjawaban pertemuan :