KOMIS! PEMBERANTASAN KORUPS! REPUBLIK INDONESIA PERATURAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 07 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENDAFTARAN, PENGUMUMAN, DAN PEMERIKSAAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a. bahwa kebutuhan proses pengelolaan pendaftaran, pengumuman, dan pemeriksaan arta kekayaan Penyelenggara Negara semakin berkembang sehingga perlu dikelola secara lebih efisien dan efektif; b. bahwa Keputusan Nomor KEP-07/KPK/02/2005 tentang ‘Tata Cara Pendaftaran, Pengumuman dan Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara perlu disesuaikan dengan perkembangan dan tuntutan kebutuhan pengelolaan pendaftaran, pengumuman dan pemeriksaan harta kekayaan Penyelenggara Negara schingga perlu diganti; c. bahwa berdasarkan _pertimbangan _sebagaimana imaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Komisi Pemberantasan Korupsi tentang Tata Cara Pendaftaran, Pengumuman, dan Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara;Mengingat Menetapkan ee Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851); Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 137, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4250), sebagaimana diubah dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2015 tentang Penctapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Korupsi menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5661); Peraturan Komisi Pemberantasan Korupsi Nomor 01 Tahun 2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja Komisi Pemberantasan Korupsi; MEMUTUSKAN: PERATURAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPS! TENTANG TATA CARA PENDAFTARAN, PENGUMUMAN, DAN PEMERIKSAAN LAPORAN HARTA, KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA. BABI KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Komisi ini yang dimaksud dengan : 1. Komisi Pemberantasan Korupsi yang selanjutnya disebut KPK adalah sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi.ee 2. Penyelenggara Negara adalah Pejabat Negara yang menjalankan fungsi eksekutif, legislatif, atau yudikatif, dan pejabat lain yang fungsi dan tugas pokoknya berkaitan dengan penyelenggaraan negara atau pejabat publik lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 3. Harta Kekayaan adalah harta benda berupa benda bergerak atau tidak bergerak, berwujud atau tidak berwujud, termasuk hak dan kewajiban lainnya yang dapat dinilai dengan wang yang dimiliki oleh Penyelenggara Negara beserta istri/suami dan anak yang masih dalam tanggungan Penyelenggara Negara, baik atas nama Penyelenggara Negara atau orang lain, yang diperoleh sebelum dan selama Penyelenggara Negara memangku jabatannya. 4. Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara untuk selanjutnya disebut dengan LHKPN adalah laporan dalam bentuk cetak dan/atau bentuk lainnya tentang uraian dan rincian informasi mengenai Harta Kekayaan, data pribadi, termasuk penghasilan, pengeluaran dan data lainnya atas Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. 5. Pendaftaran adalah penyampaian LHKPN oleh Penyelenggara Negara kepada KPK. 6. Pengumuman adalah pengumuman LHKPN oleh Penyelenggara Negara kepada publik. 7. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk menguji kepatuhan, kelengkapan, keberadaan, dan kewajaran Harta Kekayaan yang dicantumkan di dalam LHKPN. Pasal 2 Peraturan KPK ini dimaksudkan sebagai pedoman pelaksanaan Pendaftaran, Pengumuman, dan Pemeriksaan LHKPN.Pasal 3 LHKPN yang telah diumumkan tidak dapat dijadikan dasar baik oleh Penyelenggara Negara maupun pihak manapun juga untuk menyatakan bahwa Harta Kekayaan Penyelenggara Negara tidak terkait tindak pidana. q) (2) ()) (2) BAB Il PENDAFTARAN LHKPN Bagian Pertama Penyampaian LHKPN Pasal 4 Penyelenggara Negara wajib menyampaikan LHKPN kepada KPK yaitu pada saat: a. pengangkatan sebagai Penyelenggara Negara pada saat pertama kali menjabat; b. pengangkatan kembali sebagai Penyelenggara Negara setelah berakhirnya masa jabatan atau pensiun; atau c. berakhirnya masa jabatan atau pensiun sebagai Penyelenggara Negara. Penyampaian LHKPN sebagaimana dimaksud pada ayat 1 disampaikan dalam jangka waktu paling lambat 3 (tiga) bulan terhitung sejak saat pengangkatan pertama/pengangkatan kembali/berakhirnya jabatan sebagai Penyelenggara Negara. Pasal 5 Penyampaian LHKPN selama Penyelenggara Negara menjabat dilakukan secara periodik setiap 1 (satu) tahun sekali atas Harta Kekayaan yang diperoleh sejak tanggal 1 Januari sampai dengan tanggal 31 Desember. Penyampaian LHKPN sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan dalam jangka waktu paling lambat tanggal 31 Maret tahun berikutnya.(Q) (2) (3) (4) ie) (2) Pasal 6 Penyampaian LHKPN sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 dan Pasal 5 dapat diserahkan secara langsung atau melalui media lain yang ditentukan oleh KPK. Format LHKPN sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh KPK yang sekurang-kurangnya memuat: a. nama; b. — jabatan; c. — instansi; d. tempat dan tanggal lahir; e. — alamat; f, identitas istri atau suami; & identitas anak; h, jenis, nilai dan asal usul perolehan Harta Kekayaan yang dimiliki; i, besarnya penghasilan dan pengeluaran; surat kuasa mendapatkan data keuangan; k. surat kuasa mengumumkan Harta Kekayaan; dan 1. surat pernyataan. Format LHKPN sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam Lampiran | yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan KPK ini. LHKPN merupakan dokumen milik negara. Bagian Kedua Penerimaan LHKPN Pasal 7 KPK akan melakukan verifikasi administratif atas LHKPN yang disampaikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6. Verifikasi administratif dilakukan dengan meneliti ketepatan pengisian LHKPN serta kelengkapan bukti pendulung yang dilampirkan sesuai dengan petunjuk pengisian formulir LHKPN.(3) Q) (2) (3) -6- Bukti pendukung yang harus dilampirkan oleh Penyelenggara Negara paling sedikit memuat salinan dokumen yang menerangkan kepemilikan Harta Kekayaan pada lembaga keuangan. Pasal 8 Apabila hasil verifikasi administratif menyatakan penyampaian LHKPN belum lengkap maka KPK akan menyampaikan pemberitahuan kepada Penyelenggara Negara mengenai bagian-bagian dari Formulir LHKPN dan bukti pendukungnya yang masih harus diperbaiki dan/atau dilengkapi oleh Penyelenggara Negara. Penyelenggara Negara wajib menyampaikan perbaikan atau kelengkapan LHKPN paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya pemberitahuan scbagaimana dimaksud dalam ayat (1). Dalam hal Penyelenggara Negara tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) maka Penyelenggara Negara dianggap menyampaikan LHKPN secara tidak lengkap. Pasal 9 Dalam hal hasil verifikasi administratif menyatakan penyampaian LHKPN telah lengkap, maka KPK memberikan tanda terima kepada Penyelenggara Negara. () BAB Ill PENGUMUMAN LHKPN Pasal 10 Pengumuman wajib dilaksanakan oleh Penyelenggara Negara dalam waktu paling lambat 2 (dua) bulan setelah Penyelenggara Negara menyampaikan LHKPN kepada KPK.~He (2) Pengumuman sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan menggunakan format yang ditetapkan oleh KPK melalui media elektronik maupun non elektronik sebagai berilcut: a, media pengumuman KPK; b. media pengumuman resmi instansi; dan/atau c. surat kabar yang memiliki peredaran secara nasional. (3) Format Naskah Pengumuman Harta Kekayaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam Lampiran Il yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan KPK ini. Pasal 11 Penyelenggara Negara dapat memberikan kuasa secara tertulis kepada KPK untuk melakukan pengumuman atas Harta Kekayaannya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10. BAB IV PEMERIKSAAN LHKPN Pasal 12 (1) Pemeriksaan LHKPN dilakukan oleh KPK sebelum, selama dan setelah Penyelenggara Negara menjabat. (2) Pemeriksaan LHKPN terhadap Penyelenggara Negara yang telah berakhir masa jabatannya atau pensiun, dilakukan sampai dengan batas waktu paling lama 5 (lima) tahun terhitung sejak berakhirnya masa jabatan atau pensiun Penyelenggara Negara. (3) Pemeriksaan LHKPN dilaksanakan atas inisiatif sendiri berdasarkan hasil analisis atau atas permintaan pihak tertentu. (4) Pemeriksaan yang dilaksanakan atas inisiatif sendiri didasarkan pada: a. _adanya penambahan harta yang lebih besar atau lebih kecil dibandingkan dengan penghasilan bersih yang dilaporkan;-8- b. adanya penambahan atau pelepasan harta yang sumber _perolehannya —berasal ~— dari hibah/hadiah/warisan dalam jumlah yang signifikan dari total harta kekayaan yang dilaporkan; c. adanya jumlah harta kekayaan lebih kecil dibandingkan dengan hutangnya; dan/atau d. analisis lainnya yang berkaitan dengan profil jabatan, harta kekayaan dan penghasilan. (6) Pemeriksaan LHKPN yang dilaksanakan tas permintaan pihak-pihak tertentu_sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dalam rangka upaya penegakan hukum, pengawasan internal dan pencegahan tindak pidana korupsi. (6) Pihak tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak dapat menggunakan hasil pemeriksaan LHKPN untuk tujuan selain dari alasan _ permintaan Pemeriksaan. Pasal 13 KPK melakukan Pemeriksaan terhadap nilai, jumlah, jenis, dan asal usul Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang diperoleh sebelum, selama, dan setelah Penyclenggara Negara menjabat. Pasal 14 Pemeriksaan dilakukan antara lain dengan cara menghimpun, mengidentifikasi, menganalisis, mengonfirmasi, mengklarifikasi, mengevaluasi data dan informasi serta melakukan pengecekan lapangan. Pasal 15 (1) Dalam melakukan Pemeriksaan, KPK dapat meminta data/informasi atau keterangan kepada: a. _ Penyelenggara Negara yang bersangkutan; b. _ kementerian/lembaga/instansi pemerintah, lembaga negara atau swasta;(2) (3) @ (2) () (2) (3) -9- c. penyedia jasa keuangan, antara lain bank, perusahaan pembiayaan, perusahaan asuransi, perusahaan efek, pedagang valas; d. _ penyedia barang dan jasa lainnya antara lain perusahaan properti, pedagang kendaraan bermotor, pedagang permata/perhiasan/logam mulia, pedagang barang seni/barang antik, dan balai lelang; e. notaris/Pejabat Pembuat Akta Tanah; dan f. _ pihak lainnya. Permintaan data/informasi atau keterangan kepada penyedia jasa keuangan sebagaimana disebut pada ayat (1) huruf c dilakukan berdasarkan surat kuasa Khusus nasabah penyedia jasa keuangan yang bersangkutan. Dalam rangka Pemeriksaan, maka pihak-pihak sebagaimana disebut pada ayat (1) wajib memberikan data/informasi atau keterangan yang diminta oleh KPK. Pasal 16 Pemeriksaan oleh pegawai KPK dilakukan berdasarkan surat perintah tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan KPK atau pejabat lain yang ditunjuk. Dalam melaksanakan Pemeriksaan, KPK dapat meminta bantuan tenaga abli/profesional. Pasal 17 Setiap hasil Pemeriksaan wajib dituangkan dalam bentuk Laporan Hasil Pemeriksaan LHKPN. Tata Cara Pemeriksaan dilaksanakan dengan berpedoman pada prosedur pemeriksaan LHKPN yang ditetapkan oleh KPK. Laporan hasil pemeriksaan LHKPN bersifat rahasia dan hanya dapat digunakan sebagai data awal untuk kepentingan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (3).-10- Pasal 18 Dalam hal ditemukan adanya indikasi tindak pidana korupsi atau tindak pidana lainnya maka KPK wajib menindaklanjuti sesuai dengan kewenangan KPK atau berkoordinasi dengan instansi yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. BABV KERJA SAMA ANTARA KPK DAN LEMBAGA/INSTANSI Pasal 19 (1) KPK dapat = melakukan —kerjasama dengan lembaga/instansi terkait pelaksanaan Peraturan Komisi ini. (2) KPK membuka akses dan menerima informasi publik terkait Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang telah diumumkan sesuai dengan tata cara permintaan data yang ditetapkan oleh KPK. (3) Dalam menjalankan tugas dan fungsi pendaftaran dan pengumuman LHKPN, KPK dapat — meminta lembaga/instansi terkait untuk membentuk Unit Pengelolaan LHKPN. BAB VI PERAN SERTA MASYARAKAT Pasal 20 (1) Masyarakat dapat memberikan data/informasi atau keterangan kepada KPK terkait dengan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. (2) Data/informasi atau keterangan yang disampaikan kepada KPK sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan data/informasi atau keterangan yang dapat dipertanggungjawabkan. (3) | Masyarakat dapat memperoleh akses data/informasi terkait Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang4) Q) (2) (3) () -di.- telah diumumkan sesuai dengan tata cara permintaan data yang ditetapkan oleh KPK. KPK tidak ~—sbertanggung = jawab _—_terhadap penyalahgunaan informasi atas pemberian akses kepada masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (3). BAB VII KETENTUAN LAIN-LAIN Pasal 21 Dalam hal Penyelenggara Negara tidak melaporkan LHKPN atau tidak = memenuhi —_kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Komisi ini, maka KPK dapat memberikan rekomendasi kepada atasan langsung atau pimpinan lembaga tempat Penyelenggara Negara berdinas untuk memberikan sanksi administratif kepada Penyelenggara Negara yang bersangkutan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Penyelenggara Negara yang memberikan keterangan tidak benar mengenai Harta Kekayaannya dapat dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Peraturan Komisi ini juga berlaku bagi calon Penyelenggara Negara yang berdasarkan peraturan perundang-undangan diwajibkan untuk melaporkan Harta Kekayaannya sebelum menjadi Penyelenggara Negara. BAB VIII KETENTUAN PERALIHAN Pasal 22 KPK melaksanakan tugas dan wewenangnya berdasarkan Peraturan Komisi ini paling lambat 1 (satu) tahun sejak diundangkannya Peraturan KPK ini.-12- (2) Setelah KPK dapat menjalankan tugas dan kewenangan sebagaimana dimaksud dalam Bab I sampai dengan Bab Ill Peraturan KPK ini maka Bab I sampai dengan Bab III Keputusan Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi Nomor KEP-07/KPK/02/2005 tentang Tata Cara Pendaftaran, Pengumuman, dan Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. BAB IX KETENTUAN PENUTUP Pasal 23, Pada saat Peraturan KPK ini mulai berlaku, Bab IV sampai dengan Bab IX Keputusan Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi Nomor KEP-07/KPK/02/2005 tentang Tata Cara Pendaftaran, Pengumuman, dan Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi. Pasal 24 Peraturan KPK ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.~ ia. Agar setiap orang mengetahuinya, _ memerintahkan pengundangan Peraturan KPK ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 31 Mei 2016 KETUA KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI AGUS RAHARDJO Diundangkan di Jakarta pada tanggal | /} /IL DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, a wIDO! JAHJANA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2016 NOMOR 9) ©LAMPIRAN I PERATURAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 7 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENDAFTARAN, PENGUMUMAN, DAN PEMERIKSAAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA FORMAT NASKAH LHKPN KOWISI PENBERANTASAN KORUPSI REPUBLIKINDONESIA LH. Rasuna Said Kay. Ct, Kuningan ‘akarta 12920 ‘TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA, ‘tas Nama Jabatan Bidang Lembaga Tahun Pelaporan [Eksekutif/Legisiatif/Yudikatit/BUMN-D” Yang menerima, Yang menyerahkan, Jat Hasil Cnn 7 core yang tidak per dL Jabatan = Alamat : No.Telp. Lemtor untuk Penyelenggora Negara KOWISI PEMBERANTASAN KORUPS REPUBLIKINDONESIA NLR Rasa Said Kay. C2, Kuningan "kara 12920 TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA ‘Atas Nama : Jabaten Bidang Eksekutif/Legistatif/Yudikatif/BUMN-D” Lembaga ‘Tahun Pelaporan Yang menerima, ‘Yang menyerahkan, ‘ wl Jabatan : Alamat = Jabatan : 2 coret yang tik ertyLAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA JENIS LAPORAN Taporan Khusus ‘Tanggal Pelaporan [Calon Penyelenggara Negara (PN) Taporan Periodik JAwal Menjabat Jakhir Menjabat |Sedang Menjabat, -C- ‘Tahun Pelaporan 1. Nama Lengkap / Gelar 1 2. Lembaga Suggestion d KIOP/OKM, flea tidal ests Folom Feetent 3. Jabatan, “Suggestion dr KLOP/BRN, Fa ia Kolom Freetoxt| 4. Alamat Kantor ‘tomate dr 08 KLOP/BHN T. RINGKASAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 1 HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN) 2. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MEIN) 3, HARTA BERGERAK LAINNYA 4. SURAT BERHARGA 5. KAS DAN SETARA KAS 6. HARTA LAINNYA TOTAL HARTA 7. HUTANG ‘TOTAL HARTA KEKAVAAN Saya yang bertand tangan i bavah in menyatakan babwa terdapat hata kolay yo bereacia patil lmbar RlngkasanLaporan Harta Kekayaan Penyelengere Neg yong melaporkan, ‘ 4. Laporan Harta Ketayaan Penyelenggara Negara (LPN) in Saya buat dengan sebenar-benaraya dalam keadsan soda, tanga tetanan maupun paksaen dalam Bentuk apapun dan leh siepapun, Anata enambehan maupun pengurange)hartaKekoyaan Seva dan keluarga Saya, mak Saya waa melaporkan perubahan tersbut sesial dengan Ketentvan Hukum ‘Saya dn Kluarga Saye yang meniaditanggungan Sava tidak Saya loporkan, maka Saye bersed untuk bertanggungowab sesvai dengan stempattan dalam media pengumuman KPK dan atau ) “Taporan fara Ream in sesval dengan yang dlaportan oleh Panylanggara Neg ‘ereanghutantéakterkattindo pido” Sa Gen tidak dpa Siplean sar ol Penyelangyara Negara tau lapapun jga unk menyatalan bohwa hers YT Tabmanke 1 daa 12Nama Lengkep / Gelar NIK ewe Alamat Email Aktif No Telepon Rumah No Handphone Aktif . Jebatan Lainya/Rangkap Jabatan ” a. Eselon b, Unit Kerja Eselon I/Setara c. Lembaga Il. DATA PRIBADI Pas Foto PN. 1 3.11 4.1V 5. Non-eselon ‘eterangan 7) Apabila aca 77) Ungkar stan satu|. DATA KELUARGA LAINNYA ” Cru RUT Nia Z : Gran PCT ie pra | |Wantea Pria | [Wanita lena | Jwanita Jora | |wanita “Reve it yong tk terconum dalam Kru Kelvorg PN +e soon stu dengan member tan slongeentors arbor nage pabonga sexu inbabon Tiamanke 3 dav 12IV.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN) ver fn ee oy [Jalan/No... Tanah Jenis Bukti® 1 reyes seven | Nomor tt ipa Kecarmatan nnn van Bangunan ‘Atas Nama” a pani sateen JKAb/KOLE enrnnimnrnmnrnnneee seit we M2] Asal-usul Harta” | 1 Prov/Negara, Pemanfaatan”) 1 |Jalan/No. Tanah Jenis Bukti” 1 eves ie wat | nora eceaael ikecamatan. Bangunan ‘Atas Nama” 1 vo kab/Kota. M2 | Asabusul Harta” | 2 eee |Prov/Negare........ Pemanfaatan” 1 [Jalan /NOnnan Tanah Jenis Bukti?” 1 hase va | nanoc ests |Kecamatan. sane ‘Bangunan_ ‘Atas Nama” 1 |Kab/Kota..... M2 | Asabusul Harta” [1 |Prov/Negara. Pemanfaatan” a subroxayont | tp ® Jens Buke Kepemittan 1. Serta 2. tains 2 Atas nama. PAyang besagktan 2, Parangen/Anak 3. ays Lemon copat derbonyok sea kebtshon bus Hara: Hasi'Sendin 2, Warean 3, Wb dengan Aka 4. Hibs tana Alta 5. Hadi 6. talny2 enenstn 4. Tempet Ting 2, Osaka 3. Petanan/Perkebana/PerkaranPerambangan Laine Halaman ke 4 dari 121V.2.1, HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN) Git ann) Jenis Bukti a ‘Asal Usul Harta a. 6 eee TYPO seweretmnermntnre ‘Atas nama” a een Tehunpembuatan [7] Pemanfetan®” — [i cee i NOPOL (REGIS) nnn wes” PPLE Merek ‘Asal Usul Harta * 6 RD nenrnne Pies wascams [EE te ‘Tahun Pembuatan Pemanfaatan? 1 o ns sesna NOPOL PREIS) nnn Ket. Lanny : senis” [2] 2]3[4] 5 Jenis Bukti”” 1 Merek ‘Asal UsulHarta” [1 6 RP nee Ro. Type nasnons [i] a : Tahun Pembuatan Pemanfaatan ? 1 seen nese NOPOL/REESIES) nnn Ket Lan nen rrspota/Min 2 Mob 2. Motor 3 KaplLaut/Ferahe 4 PesaustTebang SLsnnya ed 2, Wars 3, Hibs dengan Aa 4 Lembor in dopo Sperbonyk sei ebutuhon ntanp Aka 5. Hash 6 Laine ates ma:1. FN yangberanghatan 2, Pasanet/Raak 3 Laine 1. Gigunatan Send 2 sk cewkan send & menphasizan 3. Tie igunokan end tsk menghashan 4, taka Halaman ke 5 dari a2IV.2.2. HARTA BERGERAK LAINNYA Ba Poem aG} SOs ue senis® [2] 2 [3[4]5 [6 Suma eee af2[s[«]s]s Rp Satuan ses . Ket. Lainnya Ket. Lainnya sumlah wocitmer | SQtUARN cennennnn Ket. Lalnnya SubTotal /Total_| Rp 1 Peraboten Rumah Tenge 2, Bran lle: 2 Perhiasan& Logea/atu Mua Soran Sen/An 5. erseciaan 6. Harta er 2 Worsan 3. Hib dengan Ata 4, bah arpa Akt 5, Hosa. anya Lemborin depot diperboaya esa labvthon Walaman ke 6 dari 12Cn IV.3. SURAT BERHARGA vas nama” [2] 2[3 Penerbit/Perusahaan Custodian/Sekuritas denis a2 arasnama” [1] 2[3 Penerbit/Perusahaan .. Custoclan/sekuritas Rp ‘Sub Total / Total. 2 peas nr: 4. PM yang bersangten2.Psanga/Aak3 Lanny Walaman ke 7 da 12IV.4. KAS DAN SETARA KAS Eee Riaeatre seois® [2 | 2] 3 Nomor Ket... 1f2]3f4|slé Ro ef Nama Bank/Lembags atesnama® | 1] 2] 3 af Ket on jens” | 2] 2/3] 4] 5 Nomor ee ~ ket. : es az[s3}a|sfe Rp Nama Benk/Lembage : Atasnama” | 2 | 2 | 3 on i ket. sens” [1] 2[ 3] 4[5 Nomer ket. 1[2[3]a|s]e BP ne Nama Bank/Lembaga Atasnama® | 1 | 2 | 3 a Ket a Sub Total /Totat_[_Rp anu eterongon:—Woslsaha/Sewe 1, Uang Tuna 2, Deposit 3. Gro 4. Tabungan 5 anny vl Har: Has Send 2, Warcan 3. bah dengan Alta 4. ba tanga Ata 8. adh 6. Lanna Lembo in dopa! diperbonyok esi bebvtvhon 2 pera: PM yang brsnghtan 2. Pasangan/Ana 3. talonsseis" (2) 2] 3] 4] s]o]7]s IV.5. HARTA LAINNYA, 1[2]3]fe[s[s Rp — seas” |2]2[3] 4] s[e[7[8 Keterangan 1]2[3[4[s[e Rp rj2[ale[s|el7|s Keterangan 1|2[3[4[s]e BP ns : Rp etrango 2 psabusul Mara: ast Sen, 2, Warn, 3. Fh dengan Lemtor ir dopo coeronyok ketutshon Tialamanke 9 dart 121V.6. HUTANG ia) RUIN Genitt Caner fies lrenis™ a[2[3 RD a Jatasnama” [2 [2 [3 = z Jens" 2]3 Ron lacseniama®” [2 [2 | 3 : len 1f2[3 — Jatesniama® [a [2] 3 Lene i[2[3 i a cssnama [2 [2] 3 es lenis ® i[2]3 ee latsnama” [2 [23 : fo 7 a 2 ens Huta 3. Hutang Konsum KPA, Kendoraar, Kar Ket Mulguna) 2, Hutang Kom esha Karpor 3. Hutang aly axas nama: 1. PM yang bersanglutan 2. Pasongen/Aak 3. Lanny ember i dopot dperbonyk sea kebuahon Walaman ke 10 dart 12\V. INFORMASI PENERIMAAN TUNAI Januari sd Desember Tahun JA. PENERIMAAN DARI PEKERIAAN Pazargan PR 1. [6ajidan tunjongen Ro RD as Rp = 2, |Penchssitn dari profes/keahlian Rp - zi BB ener PP nn 3. |Honorarium Te on a RP nnn : a Wes ee 1 rennet Ro = 5 BD enn I ree Re si SUBTOTAL a isis a fp : P. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN 1. | Hasitinvestasi datam surat berhargs Ap . 2. | Hasilusaha/Sewa RP nn soos 3. | Bunga tabungan/deposito, dan iaienva Rp 4 | Penjuatan atau petepasan harta % 5. | Penerimaan lainoya 1 cin jeleeccrene sup Toral| Rp. : [c_PENERIRARAR LANA 2. | Penerimazn hutang We ie e 2. | penerimaan warisan a 3. | Penerimasn hibeh/nadioh 1B ncn : 4, | aionra RO SUB TOTAL RP swesensnsnnnnnn TOTALPENERIMAAN (A+8 +) Taman te a aaVI. INFORMAS! PENGELUARAN TUNAI Januari s.d. Desember Tahun ... JENIS PENGELUARAN Seas sae ee [A._PENGELUARAN RUTIN 1 Baya rumah tangga (termasuk transport | pendidikan, Kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit) Biaya sosial (keagamaan, adat, zakat, infaq, sumbangan lain) Pembayaran Pajak (P88, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Rp Pengeluaran rutin lainnya Rp SUBTOTAL Re [B._PENGELUARAN NON-RUTIN 1 Pembelian/perolehan harta baru Pemeliharaan/modifikasi/rehabilitasi harta Pengeluaran non-rutin lainnya SUBTOTAL [c._PENGELUARAN LAINNYA L Biaya pengurusan waris/hibah/hadiah Pelunasan/angsuran hutang Pengeluaran Lainnya SUBTOTAL Rp ‘TOTAL PENGELUARAN (A+B +C) Rp Walamanke 12 dart 12LAMPIRAN 1 - INFORMASI PENJUALAN/PELEPASAN HARTA DAN PENERIMAAN/PEMBERIAN HIBAH DALAM SETAHUN Gece an sowo | Alamat senis” 1[2[3[4 Nama ORBAN xmenerentcnnnmttemnn | mem is Alamat Nama denis ® 1 RP as Alamat Keterangan Jeni a[2[s{+ Nama Keterangan lap Alamat Jenis™ 1f2]3[4 Nama Keterangan ... RD nnn rovenene | Abarat Xeeragae 1) Jeni: 3. Penualan Harts 2. Plaasen Harta 3, Penermaan Hitah 4, embarin Mb ember in dapat dperbory sess kebutvhon Talamanke | daaL Can) LAMPIRAN 2 - INFORMASI PENERIMAAN FASILITAS/BENEFIT DALAM SETAHUN Pace Keterangan senis® [a [2]a[a Keterangan senis® [a [afa]a Keterangan seal Keterangan erga ™ jens Fastas £2, Rah ins, 2. Sy ip, 3. Jaminan Kesehatan, 4 Mobil Dias, Sst pembel Lembarin depot dperbonyok ses bebutuhon sahamysurtberharg, 6 Laine Talamanke W dawLAMPIRAN 3 - SURAT KUASA MENGUMUMKAN Yang bertende-tangan oi bawah ini Nama ‘Tempat/Tanggal Lahir 7 Nomor KTP/NIK Alamat (Gelanjutnya disebut sebagai “Pember Kuasa") DDengen ini member kuasa dengan hak substitus! kepa Untuk dan ates nama Pembert Kuasa mengumumkan seluruh harta kekaysan Per! Negara Republik indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa Sehubungan dengan itu Penerime Kussa berweneng menghadap dan/atau menghubungi lembaga balk di tingkat pusat maupun daerah dan/ atau pelabet yang berwenang maupun pihak-pihak ig serta berguna bagi Penerima Kuasa sesual dengen peraturan perundang-undengan yang berlaku, seh sebdasiaie nalantialaiatl "Cor Redaksi surat kuasa ini tidak dapat dlubah| LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA ‘Yang bertande-tangan di bawah ini es Nara (sosuai dengan KTP) “Tempat/Tanggal Lahir : 7 Nomor KTP/NIK Alamat (selanjutnya disebut sebagal “Pemberi Kuasa")———-— Dengan inl memberi kuasa dengan hak substitus! kepada Pimpinan Korn senditi-sendici Pemberantasan Koruf uta disebut "er berada pads:——— 2, Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangai instansi pemerintah yang ‘¢ Badan usaha dan/ atau perusahaan. 2. Mengetahui dan memperclah laporan mengenai data kevangan Pemberi Kussa yang berada namun tidak terbatas pada: sk maupunlembaga keuany bank; ‘fe; instansi pemerintah yang, Badan usaha dan/ atau perusahaan. ‘Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa.berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga kevangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang. berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keteranger-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy) ember! Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesual dengan peraturan perundang-undangan yang berlakw—————— Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah S (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitung, ‘sejaktanggal berakirnya jabatan atau berada dl bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulls mengenai pencebutannya dari Penerima Kuasa.- *)Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. **) Covet yang tidak perlu Faleman ke W Gari KETUA KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSILAMPIRAN IL PERATURAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 7 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENDAFTARAN, PENGUMUMAN, DAN PEMERIKSAAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA FORMAT NASKAH PENGUMUMAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA emi Pommerantaean Kaup PENGUMUMAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA Jakarta, XXHXDOX BIDANG — : XXXAOXXXXIOK LEMBAGA : 110000000000 |. DATAPRIBADI 3 Name 309009000000000004 2 Jabatan 3000000000000 3. NHK 309009000000000000% 4 Tahun Pelaporan 30000900000000000004 Nl DATAHARTA ‘A. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Rp. OOXXO000000 1 300000000 2 7 i : 300000000 B. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN Rp. 1000000000000 1 pi 300000000 ee a ee YOOKOOKIK . HARTA BERGERAK LAINYA. Rp. 0030000000004 D. SURAT BERHARGA Rp. X00000000000 E, KAS DAN SETARA KAS Rp. 100000000000 F.HARTALAINNYA Rp._XXX0000000000 ‘TOTAL HARTA (I) Rp. XXXXXHIOOOK ul, HUTANG IV, TOTALHARTA KEKAYAAN (Il) Rp. OH0000000000 Cataten 4. Rincian harta kekayaan dalam pengumuman ini sesval dengan yang dilaporkan oleh Penyelenggara Negera dan tidak dapat dijadiken dasar oleh Penyelenggara Negara atau slapapun Juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkaittindak pidane 2. Pengumuman ini telah citempatkan dalam media pengumuman resmi KPK dalam rangka memfasilitasi pemenuhan kewajiban Penyelenggara Negara untuk mengumuman harta kekayaan sesual dengan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme. 3. Pengumuman ini tidak memerlukan tanda tangan karena dicetak secara komputerisasi KETUA KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI AGUS |ARDJO