FOTO DEL

ALUMNO/A BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN

DATOS DEL ESTUDIANTE

Nombre: _______________________________ Apellidos:________________________________________________
Fecha de Nacimiento:___/___/_____ Edad:___ Sexo: H M

País de Nacimiento:______________________________________ Nacionalidad:_____________________________

NIF:______________________ Nº Pasaporte:___________________________ Caducidad:_____/_____/__________

Dirección:_______________________________________________________________________________________

C.P.:___________ Localidad:______________________________________ Provincia:_________________________

Teléfono Fijo:_______________ Teléfono Móvil:______________ Email:____________________________________

Dietas Especiales:____________________ Tratamiento Médico:___________________________________________

Alérgias: _____________________________________________________________(Aportar Documentación Médica)

Colegio/Instituto:

DATOS DE LOS PADRES O TUTORES

Datos del Padre Datos de la Madre

Nombre:___________________________________ Nombre:______________________________________

Apellidos:__________________________________ Apellidos:_____________________________________

NIF:_______________________________________ NIF:__________________________________________

Profesión:__________________________________ Profesión:_____________________________________

Tel. Trabajo:__________ Tel. Móvil:_____________ Tel. Trabajo:__________ Tel. Móvil:________________

Email: Email:
DATOS DEL PROGRAMA
País y Ciudad donde se desarrolla: 1ª Opción:__________________________/_________________________________
2ª Opción:__________________________/_________________________________

Fechas del Programa: Desde ___/___/______ hasta ___/___/______ Nº de Semanas:______

Nivel de Inglés: Elemental Pre-Intermedio Intermedio Intermedio-alto Avanzado

En caso de habitación doble, me gustaría alojarme con:_____________________________________________________

Deseo Seguro de Cancelación: Sí No

INFORMACIÓN ADICIONAL
¿Cómo ha obtenido información de nuestros cursos?

Firma del Interesado Firma del Padre/Tutor Legal

__________________________ a_____ de__________________________ de ___________