ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny..................

DENGAN.........................................
DI RUANG..........................
RS………………………..
TANGGAL..........

A. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG/ SUAMI
Nama : ............ Nama : ...................
Umur : ............ Umur : ……………
Pendidikan : ............ Pendidikan : ……………
Pekerjaan : ............ Pekerjaan : …................
Status perkawinan : ............ Alamat : .................................
Agama : ............ ………………………………………………
Suku : ............
Alamat : ............
No. CM : ............
Tangal MRS : ............
Tanggal Pengkajian : ............
Sumber informasi : ............

B. ALASAN DIRAWAT
1. Alasan MRS
...........................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

2. Keluhan saat dikaji

..........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

C. RIWAYAT OBSTERTRI DAN GINOKOLOGI

a. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : Umur .......... Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya : .................... Lamanya : .....................................
 Keluhan : ....................
 HPHT : ....................

b. Riwayat Pernikahan :
 Menikah : ....................kali Lama ................................. tahun.
 c. Riwayat kelahiran, persalinan, nifas yang lalu :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No Tahun Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Lase Infeksi Pedarahan Jenis BB Pj
kehamilan rasi kelamin
 d. Riwayat Keluarga Berencana :
 Akseptor KB : jenis ............... Lama : ..................
 Masalah : .......................
 Rencana KB : .......................

D. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
2. Pola Metabolik-Nutrisi
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

3. Pola Eleminasi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

4. Pola Aktivitas-Latihan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

5. Pola Istirahat-Tidur
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

6. Pola Persepsi-Kognitif
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

7. Pola Konsep Diri-Persepsi Diri

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
8. Pola Hubungan-Peran
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 9. Pola Reproduktif-Seksualitas
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

10. Pola Toleransi Terhadap Stres-Koping

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

11. Pola Keyakinan-Nilai

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

E. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
- GCS : ......................................
- Tingkat kesadaran : ......................................
- Tanda-tanda fital : TD ............. N .............. RR .............. T ...............
- BB : ................... TB : ............... LILA : ........

Head to toe
Kepala Wajah
o Inspeksi : .............................................................
o Palpasi : .............................................................

Leher
o Inspeksi : .............................................................
o Palpasi : .............................................................

Dada
o Inspeksi : .................................................
o Palpasi : .................................................
o Perkusi : .................................................
o Auskultasi : …………..............................................

Abdomen
o Inspeksi :.............................................................
o Auskultasi : ............................................................
o Perkusi :.............................................................
o Palpasi : .............................................................
 Genetalia
o Kebersihan : ......................................
o keputihan : .....................................

Perineum dan anus

o Perineum : .....................................
o Hemoroid : ......................................

Ekstremitas :
Atas : ......................................
Oedema : ......................................
Varises : ......................................
CRT : ......................................

Bawah
Oedema : ......................................
Varises : ......................................
CRT : .......................................
Pemeriksaan Reflek : ............................

F.DATA PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium :

 Pemeriksaan radiologik :
 G. DIAGNOSA MEDIS
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

H. PENGOBATAN

1. ANALISA DATA

DATA FOKUS ANALISIS MASALAH

 Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :
a. ………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
b. ………………………………………………
……………………………………………….
c. ………………………………………………
………………………………………………
2. RENCANA KEPERAWATAN

No Tgl / Nomor Rencana Keperawatan

jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
 III. IMPLEMENTASI

Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon Paraf/Nama

 d. EVALUASI

Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil Paraf

 Denpasar, …………………….20…..

Mengetahui Mahasiswa
Pembimbing Klinik/ Cl

(…………………………………………….) (…………………………………………………..)
NIP. NIM.

Clinical Teacher/ CT 1

(………………………………………..)
NIP.