Laporan Harian - Pelayanan Pasien

Puskesmas URUG
Tanggal 17-10-2019
No. Nama Pasien No. eRM Alamat Tempat & Tgl.Lahir Umur Tahun Poli/Ruangan Asuransi Resep

-Amlodipin 5 mg
Signa : 1x1
Jumlah : 10
- Antacida Doen Tablet Komb.
Signa : 1x1
Jumlah : 10
1 SOLEH 00505083 muara 07-08-1960 59 Tahun POLI LANSIA BPJS Kesehatan
- Meloksikam tablet 7.5mg
Signa : 3x1
Jumlah : 6
- Vitamin B Komplek
Signa : 2x1
Jumlah : 6

- Sefadroxil Kap 500 mg

Signa : 2x1
Jumlah : 10
Racikan : - - Antacida Doen Tablet Komb.
Signa : 2x1
Jumlah : 10
2 IKAH MISKARIAH 00316429 PICUNGREMUK 1/2 TASIKMALAYA, 01-06-1946 73 Tahun POLI LANSIA BPJS Kesehatan Racikan : - - Asam Mefenamat 500mg
Signa : 3x1
Jumlah : 10
Racikan : - - BPJS - NATRIUMBIKARBONAT
Signa : 3x1
Jumlah : 10
Racikan : -

- Sefiksim 100mg
Signa : 2x1
Jumlah : 10
Racikan : - - Vitamin B Komplek
Signa : 2x1
Jumlah : 6
3 DADAH 00304098 URUG LAPANG 2/1 TASIKMALAYA, 01-08-1967 52 Tahun POLI LANSIA BPJS Kesehatan Racikan : - - Paracetamol 500 mg tablet
Signa : 2x1
Jumlah : 10
Racikan : - - Betametason cream 0,1 %
Signa : 3x1
Jumlah : 1
Racikan : -
 - Antacida Doen Tablet Komb.
Signa : 3x1
Jumlah : 10
Racikan : - - Domperidon 10 mg Tablet
Signa : 3x1
Jumlah : 10
4 DIDIN 00465816 URUG TASIKMALAYA, 12-05-1953 66 Tahun POLI LANSIA Umum Racikan : - - Paracetamol 500 mg tablet
Signa : 3x1
Jumlah : 10
Racikan : - - Betametason cream 0,1 %
Signa : 3x1
Jumlah : 1
Racikan : -

- Ambroxol 30 mg
Signa : 3x1
Jumlah : 10
Racikan : - - Obat Flu tablet / Molexflu tab
Signa : 3x1
5 ASEP JAELANI 00308456 TAMPALAYA 04/04 TASIKMALAYA, 06-01-1982 37 Tahun POLI UMUM BPJS Kesehatan
Jumlah : 10
Racikan : - - Vitamin B Komplek
Signa : 3x1
Jumlah : 6
Racikan : -

- Antacida Doen Tablet Komb.

Signa : 3x1
Jumlah : 10
Racikan : - - Paracetamol 500 mg tablet
Signa : 3x1
6 DEDE HENI, NY 00316155 RANCA BEUREUM 3/13 TSM, 29-05-1981 38 Tahun POLI UMUM BPJS Kesehatan Jumlah : 10
Racikan : - - Pyridoxin HCl 10mg Tablet/
Vtamin B6
Signa : 3x1
Jumlah : 10
Racikan : -
 - Obat Saluran Nafas/ Combivent UDV
Signa : 1x1
Jumlah : 1
Racikan : - - Methylprednisolon tab 4 mg
Signa : 2x1
Jumlah : 6
Racikan : - - Salbutamol 2 mg
Signa : 3x0.5
7 LISTARI NURAFISAH 00450832 RANCABEUREUM TASIKMALAYA, 27-07-2013 6 Tahun POLI UMUM BPJS Kesehatan Jumlah : 5
Racikan : - - Ambroxol syrup 15mg
Signa : 3x1
Jumlah : 1
Racikan : - - Sefadroksil sirup kering 125 mg/5
ml
Signa : 2x1
Jumlah : 1
Racikan : -

- BPJS - YUSIMOX / AMOXICILLIN SYR

Signa : 3x1
Jumlah : 1
Racikan : - - Paracetamol 500 mg tablet
Signa : 3x1
Jumlah : 3
Racikan : R1 - Klorfeniramin Mal.4mg
tab/CTM
8 AFKARINA FAKHIROH 00505090 parungkadongdong 31-07-2016 3 Tahun POLI ANAK Umum Signa : 3x1
Jumlah : 3
Racikan : R1 - Ambroxol 30 mg
Signa : 3x1
Jumlah : 3
Racikan : R1 - Methylprednisolon tab 4 mg
Signa : 3x1
Jumlah : 2
Racikan : R1

- Paracetamol 500 mg tablet

Signa : 3x1
Jumlah : 10
9 DIDIN WINANTA 00322364 PICUNGREMUK 2/10 TSM, 18-06-1961 58 Tahun POLI GIGI BPJS Kesehatan Racikan : - - Amlodipin 5 mg
Signa : 1x1
Jumlah : 5
Racikan : -

- Anti Scabies/ Scabimite 10 g/Scacid

Signa : 1x1
Jumlah : 1
10 ADANG SETIAWAN 00463775 TANJUNG 01-12-1991 27 Tahun POLI UMUM BPJS Kesehatan Racikan : - - Ketokonazol 200 mg
Signa : 2x1
Jumlah : 10
Racikan : -
 - Domperidon 10 mg Tablet
Signa : 3x1
Jumlah : 10
Racikan : - - Paracetamol 500 mg tablet
Signa : 3x1
11 PARWATI 00505098 sukajaya TASIKMALAYA, 09-07-1972 47 Tahun POLI UMUM Umum
Jumlah : 10
Racikan : - - Betahistin mesilat 6 mg
Signa : 2x1
Jumlah : 6
Racikan : -

- Antacida Doen Tablet Komb.

Signa : 3x1
Jumlah : 10
Racikan : - - Domperidon 10 mg Tablet
Signa : 3x1
Jumlah : 10
12 LUKMAN 00505102 cibogo TASIKMALAYA, 01-01-1958 61 Tahun POLI LANSIA Umum Racikan : - - Paracetamol 500 mg tablet
Signa : 3x1
Jumlah : 10
Racikan : - - Vitamin B Komplek
Signa : 2x1
Jumlah : 6
Racikan : -

- Vitamin B Komplek
Signa : 2x1
Jumlah : 6
Racikan : - - Paracetamol 500 mg tablet
Signa : 2x1
Jumlah : 10
13 UKA KURNIASIH 00302650 GUNUNG GEDE 04/08 TASIKMALAYA, 05-09-1960 59 Tahun POLI LANSIA BPJS Kesehatan Racikan : - - Antacida Doen Tablet Komb.
Signa : 3x1
Jumlah : 10
Racikan : - - Kloramfenicol Tetes Mata
Signa : 3x1
Jumlah : 1
Racikan : -

- Kotrimoxsazol 240 mg/ 5 ml suspensi

Signa : 2x1 sdt
Jumlah : 1
Racikan : - - Obat Flu Batuk Kombinasi
14 ALTAF MAULANA 00505093 parungkadongdong 08-08-2018 1 Tahun POLI ANAK Umum
Sirup/Coparcetin
Signa : 3x1
Jumlah : 1
Racikan : -
 - Amlodipin 5 mg
Signa : 1x1
Jumlah : 10
Racikan : - - Paracetamol 500 mg tablet
Signa : 1x1
Jumlah : 10
15 HAMBALI 00505108 SINDANGSUKA TASIKMALAYA, 01-07-1948 71 Tahun POLI LANSIA Umum Racikan : - - Vitamin B Komplek
Signa : 3x1
Jumlah : 6
Racikan : - - Meloksikam tablet 7.5mg
Signa : 2x1
Jumlah : 6
Racikan : -

- Garam Oralit 200 ml air

Signa : 1x1 sdt
Jumlah : 5
16 AINUN 00317966 CIMADANG 2/11 TSM, 16-05-2017 2 Tahun POLI ANAK BPJS Kesehatan Racikan : - - Zink Syr 20 mg/ml
Signa : 1x1 sdt
Jumlah : 1
Racikan : -

- Amoxycillin 500 mg kaplet

Signa : 3x1
Jumlah : 15
Racikan : - - Obat Batuk Pilek tablet / Dextral
Signa : 3x1
17 ELA SARI 00314216 URUG TAIKMALAYA, 29-11-1996 22 Tahun POLI UMUM Umum
Jumlah : 10
Racikan : - - Paracetamol 500 mg tablet
Signa : 3x1
Jumlah : 10
Racikan : -

Paracetamol syr 120ml/5ml

Signa : 3x1
Jumlah : 1
18 M. RAFA ARDIANSYAH 00505116 sukamaju TASIKMALAYA, 27-05-2014 5 Tahun POLI UMUM Umum Racikan : - - Kalcium lactate 500 mg. tbl
Signa : 3x0.5
Jumlah : 5
Racikan : -
 - Domperidon 10 mg Tablet
Signa : 3x1
Jumlah : 10
Racikan : - - Antacida Doen Tablet Komb.
Signa : 3x1
Jumlah : 10
Racikan : - - Paracetamol 500 mg tablet
19 WATATI 00302122 CIMADANG 11/02 TASIKMALAYA, 28-04-1984 35 Tahun POLI UMUM BPJS Kesehatan
Signa : 3x1
Jumlah : 10
Racikan : - - Pyridoxin HCl 10mg Tablet/
Vtamin B6
Signa : 3x1
Jumlah : 10
Racikan : -

- BPJS - YUSIMOX / AMOXICILLIN SYR

Signa : 3x1
Jumlah : 1
Racikan : - - Obat Flu Batuk Kombinasi
Sirup/Coparcetin
20 RAIHAN NAFIS 00505124 urug babakan TASIKMALAYA, 16-01-2019 0 Tahun POLI ANAK Umum Signa : 3x1
Jumlah : 1
Racikan : - - Kloramfenicol salep kulit 2%
Signa : 3x1
Jumlah : 1
Racikan : -

- Paracetamol 500 mg tablet

Signa : 3x0.5
21 NURSIDAN 00495167 Bunter TASIKMALAYA, 06-10-2013 6 Tahun POLI GIGI Umum
Jumlah : 5
Racikan : -

- Amoxycillin 500 mg kaplet

Signa : 3x1
Jumlah : 15
Racikan : - - Obat Batuk Pilek tablet / Dextral
Signa : 3x1
Jumlah : 10
22 HAYATI 00303749 SINDANGSUKA 03/09 TASIKMALAYA, 04-11-1987 31 Tahun POLI UMUM BPJS Kesehatan Racikan : - - Glimepirid 1 mg
Signa : 1x1
Jumlah : 10
Racikan : - - Clozapine 25 mg
Signa : 1x1
Jumlah : 10
Racikan : -
 - Sukralfat Tab 500 mg Ulsidex 500mg
Signa : 3x1
Jumlah : 10
Racikan : - - Antacida Doen Tablet Komb.
Signa : 3x1
23 EPI SUPRIATNA 00302120 URUG LAPANG 04/01 TASIKMALAYA, 07-11-1977 41 Tahun POLI UMUM BPJS Kesehatan Jumlah : 10
Racikan : - - Pyridoxin HCl 10mg Tablet/
Vtamin B6
Signa : 3x1
Jumlah : 10
Racikan : -

- Ambroxol syrup 15mg

Signa : 3x1
Jumlah : 1
Racikan : - - BPJS - YUSIMOX /
AMOXICILLIN SYR
Signa : 3x1
Jumlah : 1
24 BILLY SANDIKA ADIWINANGUN 00430233 SERANG TASIKMALAYA, 07-03-2014 5 Tahun POLI ANAK BPJS Kesehatan
Racikan : - - Salbutamol 2 mg
Signa : 3x0.5
Jumlah : 10
Racikan : - - Methylprednisolon tab 4 mg
Signa : 3x0.5
Jumlah : 6
Racikan : -

- Attalpugit 600 mg
Signa : 3x1
Jumlah : 10
Racikan : - - Antacida Doen Tablet Komb.
Signa : 3x1
25 ILI SAHILI 00299519 MUARA 3/1 TASIKMALAYA, 15-05-1960 59 Tahun POLI UMUM BPJS Kesehatan
Jumlah : 10
Racikan : - - Scopma Plus
Signa : 3x1
Jumlah : 6
Racikan : -

- Clindamycin 300 mg
Signa : 3x1
Jumlah : 15
26 IJOH 00301948 URUG TASIKMALAYA, 01-01-1950 69 Tahun POLI GIGI Umum Racikan : - - Paracetamol 500 mg tablet
Signa : 3x1
Jumlah : 10
Racikan : -
 - Meloksikam tablet 7.5mg
Signa : 2x1
Jumlah : 6
Racikan : - - Methylprednisolon tab 4 mg
Signa : 2x1
Jumlah : 6
Racikan : - - Thyamin Hcl.50 mg tablet/ Seles
27 SUBANA 00315077 URUG TASIKMALAYA, 17-01-1954 65 Tahun POLI LANSIA BPJS Kesehatan
B1
Signa : 3x1
Jumlah : 10
Racikan : - - Paracetamol 500 mg tablet
Signa : 2x1
Jumlah : 10
Racikan : -

- Asam Mefenamat 500mg

Signa : 3x1
28 PERI IRAWAN 00502802 jajaway TASIKMALAYA, 22-04-1983 36 Tahun POLI GIGI Umum
Jumlah : 5
Racikan : -

- Kloramfenicol salep kulit 2%

Signa : 3x1
Jumlah : 1
Racikan : - - Allopurinol Tablet 100 mg
Signa : 3x1
Jumlah : 10
29 KH.IDIN MUHYIDIN 00319387 CITAMIANG 1/8 TASIKMALAYA, 11-09-1948 71 Tahun POLI LANSIA BPJS Kesehatan Racikan : - - Paracetamol 500 mg tablet
Signa : 2x1
Jumlah : 10
Racikan : - - Kloramfenicol Tetes Mata
Signa : 3x1
Jumlah : 1
Racikan : -

- Ibuprofen 400 mg
Signa : 3x1
Jumlah : 10
Racikan : - - Antacida Doen Tablet Komb.
Signa : 3x1
30 HJ EMUL 00305584 CITAMIANG 01/08 TASIKMALAYA, 01-07-1958 61 Tahun POLI LANSIA Umum
Jumlah : 10
Racikan : - - Vitamin B Komplek
Signa : 2x0.5
Jumlah : 6
Racikan : -
 - Methylprednisolon tab 4 mg
Signa : 2x1
Jumlah : 6
Racikan : - - Vitamin B Komplek
Signa : 2x1
31 ALBAR HIZBI 00308330 SUKAPALA 02/06 TASIKMALAYA, 25-05-2009 10 Tahun POLI UMUM BPJS Kesehatan
Jumlah : 6
Racikan : - - Kloramfenicol salep kulit 2%
Signa : 2x1
Jumlah : 1
Racikan : -

- Betahistin mesilat 6 mg
Signa : 2x1
Jumlah : 6
Racikan : - - Vitamin B Komplek
Signa : 2x1
32 ALIA NURYASIN 00302517 SUKAPALA 02/06 TASIKMALAYA, 28-12-1983 35 Tahun POLI UMUM BPJS Kesehatan
Jumlah : 6
Racikan : - - Antacida Doen Tablet Komb.
Signa : 3x1
Jumlah : 10
Racikan : -

- Paracetamol 500 mg tablet

Signa : 3x1
Jumlah : 10
33 IDA FARIDA 00306609 GUNUNG JAIDAN 1/1 TASIKMALAYA, 11-12-1975 43 Tahun POLI KB BPJS Kesehatan Racikan : - - Gliseril Guayacolat 100mg
Signa : 3x1
Jumlah : 10
Racikan : -

- BPJS- Obat Batuk Flu Kombinasi / Colfin Syr

/ Coldrexin Syr
34 DENISA 00302021 PARUNGSARI 03/03 TASIKMALAYA, 01-12-2011 7 Tahun POLI GIGI Umum Signa : 3x1
Jumlah : 1
Racikan : -

- Antacida Doen Tablet Komb.

Signa : 3x1
Jumlah : 10
Racikan : - - Kalcium lactate 500 mg. tbl
Signa : 3x1
35 LILIS CHOLISOH 00301843 PARUNGSARI 02/03 TASIKMALAYA, 28-03-1956 63 Tahun POLI LANSIA BPJS Kesehatan
Jumlah : 10
Racikan : - - Vitamin B Komplek
Signa : 3x1
Jumlah : 6
Racikan : -

- Tablet tambah darah/ferobion

Signa : 1x1
36 YAYU SRI RAHAYU 00321184 SUKAPALA 03/06 TSM, 20-06-1994 25 Tahun POLI KIA BPJS Kesehatan
Jumlah : 20
Racikan : -
 - Kloramfenicol sm.1%
Signa : 1x1
37 HAFIZA RAUDHATUS SYFA 00505249 SUKAPALA TASIKMALAYA, 10-10-2019 0 Tahun POLI ANAK Umum
Jumlah : 1
Racikan : -

- Antacida Doen Tablet Komb.

Signa : 3x1
Jumlah : 10
Racikan : - - Paracetamol 500 mg tablet
Signa : 3x1
38 YANTI NURYANTI 00481886 NANJUNGSARI 15-05-1987 32 Tahun POLI UMUM BPJS Kesehatan
Jumlah : 10
Racikan : - - BPJS - NATRIUMBIKARBONAT
Signa : 3x1
Jumlah : 10
Racikan : -

- Paracetamol syr 120ml/5ml

Signa : 3x1
Jumlah : 1
39 FAHIRA 00303639 URUG LAPANG 01/01 TASIKMALAYA, 29-08-2014 5 Tahun POLI UMUM Umum Racikan : - - Antacida Syrup
Signa : 3x1
Jumlah : 1
Racikan : -

- BPJS - YUSIMOX / AMOXICILLIN SYR

Signa : 3x1
Jumlah : 1
Racikan : - - Kloramfenicol salep kulit 2%
Signa : 3x1
Jumlah : 1
Racikan : - - Klorfeniramin Mal.4mg tab/CTM
Signa : 3x1
40 MUHAMMAD AFTAR 00319173 SUKAMAJU 4/3 TASIKMALAYA, 31-01-2017 2 Tahun POLI ANAK Umum
Jumlah : 4
Racikan : R1 - Dexamethason 0,5 mg tablet
Signa : 3x1
Jumlah : 4
Racikan : R1 - Kalcium lactate 500 mg. tbl
Signa : 3x1
Jumlah : 3
Racikan : R1

- Vitamin B Komplek
Signa : 2x1
Jumlah : 6
Racikan : - - Antacida Doen Tablet Komb.
Signa : 2x1
41 IWAN SUHERLAN 00311981 NUSALAKSANA 6/5 TASIKMALAYA, 24-10-1981 37 Tahun POLI UMUM BPJS Kesehatan
Jumlah : 10
Racikan : - - Paracetamol 500 mg tablet
Signa : 3x1
Jumlah : 10
Racikan : -
 - Paracetamol 500 mg tablet
Signa : 3x1
Jumlah : 10
Racikan : - - Kalcium lactate 500 mg. tbl
Signa : 3x1
42 ENOK SUNIARTI 00305829 NUSALAKSANA 6/5 TASIKMALAYA, 27-12-1984 34 Tahun POLI UMUM BPJS Kesehatan Jumlah : 10
Racikan : - - Thyamin Hcl.50 mg tablet/ Seles
B1
Signa : 3x1
Jumlah : 10
Racikan : -

- Simvastatin 10 mg
Signa : 1x1
43 AGUS HERYANA 00310405 RAHAYU 02/03 TASIKMALAYA, 14-08-1972 47 Tahun POLI UMUM BPJS Kesehatan
Jumlah : 10
Racikan : -

- Paracetamol 500 mg tablet

Signa : 3x0.5
Jumlah : 5
Racikan : - - Asiklovir 200 mg
Signa : 2x1
Jumlah : 10
Racikan : - - Asiklovir cream 5%
Signa : 2x1
44 AJAM 00312319 PAMIPIRAN 04/06 TASIKMALAYA, 01-05-2008 11 Tahun POLI UMUM BPJS Kesehatan
Jumlah : 1
Racikan : - - Klorfeniramin Mal.4mg tab/CTM
Signa : 2x1
Jumlah : 10
Racikan : - - Antacida Syrup
Signa : 2x1
Jumlah : 1
Racikan : -

- Vitamin B Komplek
Signa : 2x1
Jumlah : 6
Racikan : - - Paracetamol 500 mg tablet
Signa : 3x1
Jumlah : 10
Racikan : - - Antacida Doen Tablet Komb.
45 ROSA 00301602 TAMANSARI 01/02 TASIKMALAYA, 03-11-1998 20 Tahun POLI UMUM BPJS Kesehatan
Signa : 3x1
Jumlah : 10
Racikan : - - BPJS - DIONICOL /
THYAMFENIKOL
Signa : 3x1
Jumlah : 10
Racikan : -
 - Simvastatin 10 mg
Signa : 1x1
Jumlah : 10
Racikan : - - Meloksikam tablet 7.5mg
Signa : 2x1
Jumlah : 6
46 KOMALAWATI 00505506 kp sukajaya GARUT, 02-11-1975 43 Tahun POLI UMUM Umum Racikan : - - Dexamethason 0,5 mg tablet
Signa : 2x1
Jumlah : 6
Racikan : - - Antacida Doen Tablet Komb.
Signa : 3x1
Jumlah : 10
Racikan : -

Kalcium lactate 500 mg. tbl

Signa : 2x1
Jumlah : 10
Racikan : - - Vitamin B Komplek
Signa : 2x1
Jumlah : 6
47 Lilis 301843 PARUNGSARI 02/03 TASIKMALAYA, 28-03-1956 62 Tahun POLI LANSIA BPJS Kesehatan Racikan : - - Kalium diclopenak
Signa : 2x1
Jumlah : 6
Racikan : - - Antacida Doen Tablet Komb.
Signa : 3x1
Jumlah : 10
Racikan : -
Laporan Harian - Pelayanan Resep
Puskesmas : PUSKESMAS URUG
Tanggal : 17-10-2019
Poli/Ruangan : POLI UMUM, POLI GIGI, POLI KIA/KB, POLI MTBS/ANAK, POLI LANSIA
Total : 54 Data
No. Nama Obat Jumlah Obat
1 Obat Saluran Nafas/ Combivent UDV 2
2 Zink Syr 20 mg/ml 1
3 Obat Flu Batuk Kombinasi Sirup/Coparcetin 2
4 Paracetamol syr 120ml/5ml 2
5 BPJS - YUSIMOX / AMOXICILLIN SYR 4
6 Kloramfenicol Tetes Mata 2
7 Antacida Syrup 2
8 Kloramfenicol salep kulit 2% 4
9 Anti Scabies/ Scabimite 10 g/Scacid 1
10 Kloramfenicol sm.1% 1
11 BPJS- Obat Batuk Flu Kombinasi / Colfin Syr / Coldr 1
12 Ambroxol syrup 15mg 2
13 Betametason cream 0,1 % 2
14 Kotrimoxsazol 240 mg/ 5 ml suspensi 1
15 Sefadroksil sirup kering 125 mg/5 ml 1
16 Asiklovir cream 5% 1
17 Methylprednisolon tab 4 mg 32
18 Kalcium lactate 500 mg. tbl 28
19 Paracetamol 500 mg tablet 198
20 Klorfeniramin Mal.4mg tab/CTM 17
21 Ambroxol 30 mg 18
22 Dexamethason 0,5 mg tablet 10
23 Teosal 5
24 Amlodipin 5 mg 25
25 Salbutamol 2 mg 15
26 Asam Mefenamat 500mg 15
27 Garam Oralit 200 ml air 5
28 Betahistin mesilat 6 mg 12
29 Scopma Plus 6
30 Vitamin B Komplek 72
31 Meloksikam tablet 7.5mg 24
32 Glimepirid 1 mg 10
33 Thyamin Hcl.50 mg tablet/ Seles B1 20
34 Antacida Doen Tablet Komb. 160
35 Obat Flu tablet / Molexflu tab 10
36 Simvastatin 10 mg 20
37 Domperidon 10 mg Tablet 40
38 BPJS - NATRIUMBIKARBONAT 20
39 Clozapine 25 mg 10
40 Gliseril Guayacolat 100mg 10
41 Ibuprofen 400 mg 10
42 Sefiksim 100mg 10
43 Sukralfat Tab 500 mg Ulsidex 500mg 10
44 Obat Batuk Pilek tablet / Dextral 20
45 Ketokonazol 200 mg 10
46 Sefadroxil Kap 500 mg 10
47 Asiklovir 200 mg 10
48 Pyridoxin HCl 10mg Tablet/ Vtamin B6 30
49 Attalpugit 600 mg 10
50 Allopurinol Tablet 100 mg 10
51 BPJS - DIONICOL / THYAMFENIKOL 10
52 Amoxycillin 500 mg kaplet 30
53 Clindamycin 300 mg 15
54 Tablet tambah darah/ferobion 20
 DAFTAR TELAAH RESEP
PUSKESMAS URUG
Tanggal 17-10-2019

Variabel
No Nama Pasien
Tgl Resep nama dan SIP dokter asal unit pelayanan no resep

1 SOLEH √ √ √ √
IKAH
2
MISKARIAH √ √ √ √
3 DADAH √ √ √ √
4 DIDIN √ √ √ √
5 ASEP JAELANI √ √ √ √
6 DEDE HENI, NY √ √ √ √
LISTARI
7
NURAFISAH √ √ √ √
AFKARINA
8 FAKHIROH √ √ √ √
DIDIN
9 WINANTA √ √ √ √
ADANG
10 SETIAWAN √ √ √ √
11 PARWATI √ √ √ √
12 LUKMAN √ √ √ √
13 UKA KURNIASIH √ √ √ √
ALTAF
14 MAULANA √ √ √ √
15 HAMBALI √ √ √ √
16 AINUN √ √ √ √
17 ELA SARI √ √ √ √
M. RAFA
18
ARDIANSYAH √ √ √ √
19 WATATI √ √ √ √
20 RAIHAN NAFIS √ √ √ √
21 NURSIDAN √ √ √ √
22 HAYATI √ √ √ √
23 EPI SUPRIATNA √ √ √ √

BILLY SANDIKA
24 ADIWINANGUN √ √ √ √

25 ILI SAHILI √ √ √ √
26 IJOH √ √ √ √
27 SUBANA √ √ √ √
28 PERI IRAWAN √ √ √ √
 KH.IDIN
29 MUHYIDIN √ √ √ √
30 HJ EMUL √ √ √ √
Variabel
No Nama Pasien
Tgl Resep nama dan SIP dokter asal unit pelayanan no resep

32 ALIA NURYASIN √ √ √ √
33 IDA FARIDA √ √ √ √
34 DENISA √ √ √ √
35 LILIS CHOLISOH √ √ √ √
YAYU SRI
36
RAHAYU √ √ √ √
HAFIZA
37 RAUDHATUS √ √ √ √
SYFA

YANTI
38 NURYANTI √ √ √ √
39 FAHIRA √ √ √ √
MUHAMMAD
40 AFTAR √ √ √ √
IWAN
41 SUHERLAN √ √ √ √
42 ENOK SUNIARTI √ √ √ √
43 AGUS HERYANA √ √ √ √
44 AJAM √ √ √ √
45 ROSA √ √ √ √
46 KOMALAWATI √ √ √ √
47 LILIS √ √ √ √
AFTAR TELAAH RESEP
PUSKESMAS URUG
Tanggal 17-10-2019

Variabel
waktu
nama pasien no RM Tgl lahir/umur BB alamat pasien pelayanan

√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ X √ √

√ √ √ X √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ X √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
 √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
Variabel

nama pasien no RM Tgl lahir/umur BB alamat pasien waktu pelayanan

√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
waktu pelayanan
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT (PIO)
PASIEN RAWAT JALAN
PERIODE : .............................

PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS URUG

HARI/TANGGAL

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRA INDIKASI
PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO NAMA PASIEN UMUR POLI PETUGAS

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS