Perihal : Permohonan Surat Tanda Kepada Yth. Registrasi TENAGA KESEHATAN Gubernur Jawa Timur BARU Di Surabaya Dengan Hormat, ‘Yang bertanda tangan dibawah ini : pat DAwuee ARI SANTO or Rtivace (989 Nama Lengkap Tempat & Tanggal Lahir 2 CAMPAME Lulusan (institusi) univerars BAEC ImtbONESIA BAN FOWUANET Tanggal Lulus (sesuai ljazah) rp Aa@stos 205 Nomor ljazah + ‘Alamat Rumah sesuai KTP dsn crtn Carat Pose befapang tor ,belapang Company - No. Telp./HP ; Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapatnya di terbitkan Surat Tanda Registrasi sebagai TENAGA KESEHATAN. ‘Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan sbb : . Fotokopi ljazah TENAGA KESEHATAN yang dilegalisir (Institusi Pendidikan) .. Fotokopi Transkrip Nilai Akademik yang dilegalisir (Institusi Pendidikan) . Fotokopi Lafal Sumpah Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter pemerintah . Pas Photo berwara Latar Belakang Merah terbaru 4 x 6 = 2 lembar . Fotokopi Sertifikat Uji Kompetensi disertai Daftar Kelulusan Fotokopi Rekomendasi OP Prov. dan Asti Rekomendasi MTKP Jatim 8. Alih jenjang melampirkan asli STR lama NOOROna Demikian permohonan ini saya buat atas perhatian Bapak saya sampaikan terima kasih. Surabaya, 27, . DUET... 229, Pemohon (ACH DAnURe feCN'TB - Catatan : 4. PERMOHONAN HARUS DI TULIS DENGAN HURUF BALOK YANG JELAS DAN LENGKAP DISERTA! MATERAI Rp. 6.000,- 2. HARAP DICEK KEMBALI KESESUAIAN DATA-DATA YANG TERTULIS PADA PERMOHONAN DENGAN DOKUMEN 3. P2T TIDAK BERTANGGUNG JAWAB ATAS KESALAHAN YANG TERTULIS DI PERMOHONAN 4, PEMOHON HARUS DATANG SENDIRI